היצרות חריפה וכרונית של הגרון וקנה הנשימה: טיפול

טיפול בהיצרות חריפה וכרונית של הגרון והקנה הנשימה מחולק לשמרנית וכירורגית. שיטות טיפול שמרניות משמשות לאיתור היצרות חריפה של דרגה בינונית עם ביטויים קליניים שאינם מבוטאים; פציעה חריפה, לא מלווה בנזק משמעותי לרירית; שינויי פוסט-אבלציה מוקדמים בגרון וב קנה הנשימה ללא נטייה לצמצום מתקדם של לומן. גם ניהול שמרני של חולים עם היצרות חריפה כרונית של I-II תואר מותר בהעדר תופעות קליניות חמורות.

לטיפול בהיצרות קוצנית של הגרון והקנה, הכולל מגוון רחב של פציעות בדרכי הנשימה העליונות מהשפל ועד לגרון לקרנה, קיימות שיטות שונות של טיפול כירורגי. כיום, ישנם שני כיוונים עיקריים של ניתוח שחזור של הגרון ואת קנה הנשימה: שחזור קנה הנשימה הגרון ואת כריתה מעגלית של האתר הפתולוגי. בחירת השיטה תלויה באינדיקציות של החולה ובהתוויותיו.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

אינדיקציות לאשפוז

אינדיקציות לאשפוז דחוף - נוכחות של היצרות חריפה של הגרון והקנה הנשימה, פירוק של היצרות כרונית. אשפוז מתוכנן לביצוע טיפולים כירורגיים סופניים.

מטרות הטיפול בהיצרות חריפה וכרונית של הגרון והקנה הנשימה

המטרה העיקרית של הטיפול היא שחזור המבנה והתפקוד של איברים חלולים של הצוואר על ידי שחזור כירורגי ו prosthetics של מבנים גרימת פגז-קנה הנשימה. השלב האחרון של הטיפול הוא decanulation של המטופל.

טיפול תרופתי עבור היצרות חריפה כרונית של הגרון ואת קנה הנשימה

טיפול תרופתי עבור היצרות חריפה של הגרון מיועד דיכוי מהיר של דלקת בצקת מופחתת של הגרון ואת קנה הנשימה. למטרות אלו, תרופות המפחיתות חדירת רקמות, לחזק את כלי הדם (הורמונים, antihistamines, סידן ההכנות, תרופות משתן) משמשים. הורמונים סטרואידים נקבעו בתקופה חריפה במשך 3-4 ימים תוך ורידי, ולאחר מכן - 7-10 ימים בעל פה, עם ירידה הדרגתית במינון עד דלקת מפסיק לנשום מנרמל נשימה.

עם מינוי של תרופות הורמונליות לאחר ניתוח שחזור, תהליכים reparative, היווצרות של רקמת גרגר, אפיתליזציה של משטח הפצע הם נוחים יותר; ההסתברות של engraftment של Auto- ו allografts מגביר.

שאלות האינדיקציות ועיתוי הטיפול בצורות שונות של היצרות צריכות להתייחס לנוכח האפשרות להשפיע על האיברים הפנימיים. הימצאותו של היצרות ממושכת נחשבת הבסיס לנקיטת אמצעים למניעת התפתחות או טיפול בפצעים שכבר פיתחו את האיברים והמערכות הרלוונטיים של הגוף. בהעדר אינדיקציות חירום, נערכת בדיקה מקיפה בתקופה הטרום - ניתוחית, על פי האינדיקציות, התייעצויות של מומחים (קרדיולוג, מטפל, אנדוקרינולוג, נוירוכירורג) ותיקון של הפרעות קיימות. אנטיביוטיקה מונעת נקבעת 48 שעות לפני הניתוח המתוכנן. כדי למנוע סיבוכים סובלניים- sptic וזיהום השתלות עם tracheostomy דחוף, אנטיביוטיקה מנוהלים תוך intraoperatively.

הסיבות העיקריות reoperation בחולים עם היצרות laryngotracheal כרוניות - סיבוכים דלקתיים-Pyo, גרימת שתלי שחול, לומן laryngotracheal נוצר restenosis. הטיפול האתירופי והפתוגנטי נקבע בהתחשב בתוצאות המחקר המיקרוביולוגי של הפצע הניתן להסרה ורגישות של מיקרואורגניזמים לאנטיביוטיקה. התרופות ניתנות באופן פרונטאלי או תוך ורידי במשך 7-8 ימים. לאחר שיפור המצב, המטופלים עברו לאנטיביוטיקה אוראלית למשך 5-7 ימים. כל הפעילות באמצעות שתלים נחשבת "מלוכלכת", מלווה בסיכון גבוה של זיהום בתחום התערבות כירורגית. מנקודת המבט של יעילות ובטיחות של צפלוספורינים המתאים ביותר I-II דור (Cefazolin, צפורוקסים) ו ingibitorozaschischonnye aminopenitsiliny (אמוקסיצילין + clavulanic חומצה, sulbactam + אמפיצילין).

העיתוי של טיפול אנטי דלקתית מותאם בהתאם למחלות במקביל. לכן, בחולים עם הפטיטיס ויראלי, תכונות reparative של רקמות מופחתים באופן משמעותי. התקופה שלאחר הניתוח מסובכת בדרך כלל על ידי דלקת באזור הניתוח ויצירת צלקת מוגזמת. טיפול סימפטומטי בחולים אלה נקבע בהתאם לחומרתן של תופעות דלקתיות, במקביל למינויים של הפטופרוקטורים. כדי למנוע תהליך cicatricial בלתי מבוקרת, יש צורך להשתמש בתרופות הממריצות את יכולת ההתחדשות של רקמות ולמנוע היווצרות של צלקות ברוטו.

טיפול סימפטומטי מורכב מ 8-10 מפגשים של חמצון יתר, טיפול משקם. כדי לחסל את התופעות הדלקתיות באזור הניתוח באמצעות תרופות משחה אקטואלית חומצה פוסידית, mupirocin, heparinoids, וגם המכיל הפרין סודיום + nicotinate benzocaine או בנזיל + allantoin + + תמצית בצל נתרן הפרין. כדי לשפר את כושר ההתחדשות של הרקמות בגרון ואת קנה הנשימה לרשום תרופות המשפרות את זרימת הדם לרקמות (pentoxifylline, aktovegin), נוגדי חמצון (succinate ztilmetilgidroksipiridina, רטינול + ויטמין E meldonium) B קומפלקס הקבוצה vitaminok (מולטי ויטמין), אבקות גלוקוזאמין (10-20 ימים ) ופיזיותרפיה (phonophoresis ו electrophoresis, טיפול magnetolaser עבור 10-12 ימים).

במהלך 3 הימים הראשונים שלאחר הניתוח מבוצע קדמת endofibrotraheobronhoskopiyu מתקנת יומית של תרופות אנטיביוטיות mucolytic (gndroksimetilhinoksilindioksida 0.5% פתרון, acetylcysteine, טריפסין + chymotrypsin, Solcoseryl). לאחר מכן endofibrotraheobronhoskopiyu צריך להתבצע כל 5-7 ימים לטיפול ושיקום וניטור עד מלא שכך דלקת של עץ tracheobronchial.

[8], [9], [10], [11], [12]

טיפול כירורגי של היצרות חריפה כרונית של הגרון ואת קנה הנשימה

כאשר-קנה נשימת gortanpo שיקום ליישם התערבות, שמהותו היא לשנות את מבנה האלמנטים של שלד סחוסי צינורית ההנשמה, מבנים האפיתל החלפה הרירית קנו נשימה ומבני השתלה או העברת מתן קול תפקיד הגנתי.

הפיתוח של ניתוח שחזור של הגרון ואת קנה הנשימה כולל שני כיוונים עיקריים:

• שיפור טכניקות כירורגיות ומניעת סיבוכים;
• מניעת היצרות בתקופה המוקדמת והמאוחרת שלאחר הניתוח.

היקף התערבות כירורגית נקבע בכל מקרה ספציפי, בהתאם האטיולוגיה של המחלה הבסיסית, עם מצב של פעולה רדיקלית מקסימלית. אפשרית mioaritenoiddordectomy עם הגהה מאוחרת יותר של הקיפול ההפוך, דיכוי הסחוס cricoid, היווצרות של הגרון ואת קנה הנשימה מבנים בעזרת allochrug.

שחזור גורנו קנה הנשימה בחלופה העיקרית היא שילוב של מניפולציות, וכתוצאה מכך נוצרת קו נשימה מן הגרון שיווי המשקל אל קנה הנשימה החזה. טופס החלקים החסרים של הקירות של הגרון ואת קנה הנשימה (בשל auto-allotkane) ולבצע prosthetics תפקודית.

ישנן הדרכים הבאות לשחזר את הגרון ואת קנה הנשימה:

• כריתה של קשת הסחוס הקריקויד וחלקו הראשוני של קנה הנשימה עם אנסטומוזיס דירואי;
• היווצרות של גרון פגום ומבנים עם קנה הנשימה עם interposition של השתל cartilaginous;
• פגמים מפלסטיק עם דש חופשי וסקולרי;
• פלסטיק מבניים עם שתלי שרירים ואלוטקינים;
• פגמים מפלסטיק עם דשני periostal או perichondrial;
• כריתה עגולה עגולה עם אנסטומוסיס "מקצה לקצה";
• endonrothesis של הגרון משוחזר באמצעות סטנטים - תותבות של עיצוב שונים.

פיתוח ושיפור של אופטיקה מותר gibkovolokonnoy אנדוסקופיה בשימוש נרחב עבור אבחון לטיפול בהיצרות של הגרון לקנה הנשימה. בדרך כלל, התערבויות אלה המשמשים granulating הצלקת-היצרות יצרו, papillomatosis וגרון, עבור mioaritenoidhordektomii ואת החתך endolaryngeal צלקות היצרות עם אורך מוגבל לא יותר מ 1 ס"מ. בשנת התערבות אנדוסקופית ביותר משמש בשילוב עם אבן דרך רדיקלית וניתוחים פלסטיים שיקומיים.

כדי לשפר את היעילות של פעולות על הגרון ואת קנה הנשימה לדבוק במספר כללים. ראשית, המנתח צריך להיות מכיר את המידע על ניתוח קנה הנשימה גורגן ויש להם מספר מספיק של תצפיות מבחני בפעולות. חשיבות רבה מצורף לבדיקה קפדנית לפני הניתוח ובחירה של הגישה הכירורגית האופטימלית, המתוכננת צעד אחר צעד. ממצאים תוך-ניתוחיים משפיעים לעיתים קרובות על תוצאות הניתוח, ולכן יש לזכור כי הבדיקה אינה מספקת תמונה מלאה של המחלה.

בבדיקה של נגעים בגרון ובאזור צוואר הרחם של קנה הנשימה, הקריטריונים הבאים חשובים: המיקום, ההיקף, הגודל, הצפיפות וגבולות הנזק, מידת הצטמצמות עמוד האוויר ואופיו; ניידות של מיתרי קול; מידת הרס של טבעות סחוס; סילוק סחוס; מידת הפרעה של פונקציות.

שאלת היקף ההתערבות הכירורגית נקבעת באופן פרטני. המשימה העיקרית של השלב הראשון של טיפול כירורגי הוא שחזור של תפקוד הנשימה. לפעמים השלב הראשון מוגבל רק tracheostomy. אם מצבו של המטופל מאפשר, tracheostomy משולב עם פלסטיק tracheoplasty או laryngotracheal פלסטיק, השתלת allochrug, פלסטיות של המום על ידי דש העור העקורים, רירית הממברנה. מספר השלבים הבאים תלוי גם בגורמים רבים - מהלך התהליך הפצוע, אופי הצטלקות המשנית, התגובה הכוללת של האורגניזם.

כדי לנרמל את הנשימה במקרה של חסימה חריפה של מערכת הנשימה העליונה, tracheostomy מבוצעת, וכאשר זה בלתי אפשרי לבצע את זה במקרים נדירים, conicotomy ישים. בהיעדר תנאים לאינטובציה, ההתערבות מתבצעת בהרדמה מקומית. עם שחזור של לומן בדרכי הנשימה בחולים עם היצרות חריפה, decanalization או סגירת tracheostomy על ידי אמצעים כירורגיים אפשרי. עם היצרות כרונית של הגרון ואת קנה הנשימה, tracheostomy הוא השלב הראשון של טיפול כירורגי. זה נעשה עם שמירה זהירה של טכניקות כירורגיות בהתאם לעקרון בטיחות מקסימלית של יסודות קנה הנשימה.

טכניקה של פעולת היווצרות טרכאוסטומיה

כאשר מבצעים הנשמה יש צורך לשקול את מידת היפוקסיה, מצבו הכללי של החולה, את הפרמטרים חוקתיים הפרט של גופו (hyper, a- או normosthenic), אפשרות הארכה של עמוד השדרה הצווארי לגשת הקיר הקדמי של קנה הנשימה.

קשיים במהלך tracheostomy עלול להתרחש בחולים עם צוואר קצר, עבה, כיפוף גרוע עמוד השדרה הצוואר.

העדפה ניתנת הרדמה כללית (zdotrachealny בשילוב הרדמה עם המבוא של שרירים relaxants), אבל לעתים קרובות יותר להשתמש בהרדמה מקומית 1% פתרון של לידוקאין. המיקום של המטופל בתנוחה טרנדלנבורג הפוכה הוא על הגב עם הראש המורחבת על הגב ואת רולר מתחת לכתפיים. הטיה מופרזת של הראש מובילה לערבוב של קנה הנשימה בכיוון הגולגולת ושינוי בציוני הדרך האנטומיים. במצב כזה, ניתן לבצע tracheostomy נמוך מדי (ברמה של 5-6 טבעות חצי). במקרה של צמיחת יתר בצוואר, גם תזוזה של גזע עורק הברכוכיפאלי מעל לגרד המפרק, גם היא מלווה בסיכון לנזק שלה עם הקצאת הקיר הקדמי של קנה הנשימה.

מייצר חתך קו האמצע של העור והרקמה התת עורית של הצוואר מרמות הסחוס cricoid לחיתוך הצוואר של החזה. מהדקים מעוקלים על ידי שביל קהה על ידי בידוד שכבת הקיר הקדמי של קנה הנשימה. אל תעשה זאת במידה רבה, במיוחד על הקירות הצדדיים, שכן קיימת אפשרות של הפרת אספקת הדם של חלק זה של קנה הנשימה ופגיעה עצבים חוזרים ונשנים. בחולים עם צוואר ארוך וארוך בתנוחה זו, האיזמוס של בלוטת התריס מוזז כלפי מעלה; בחולים עם צוואר קצר וסמיך וסחיטה של בלוטת התריס - לאורך החזה. אם זה בלתי אפשרי לעבור, isthmus בלוטת התריס הוא חצה בין שתי מלחציים ותפור עם פתילים סינתטיים absorbable על מחט atraumatic. Tracheostomy נוצר ברמה של 2-4 semicircles של קנה הנשימה. גודל החתך חייב להתאים לגודל של צינורית; גידול באורך יכול להוביל להתפתחות של אמפיזמה תת עורית, ירידה נמק של רירית הסחוס הסמוך. כדי ליצור tracheostomy, את הקצוות של העור ללא מתח מיוחד מובאים לקצוות של החתך ואת hemmed על פערים interchillage. ב לומן של קנה הנשימה, tracheostomy יחיד או כפול השרוול צינורות תרמופלסטיים של הקוטר המתאים מוכנסים. ההבדלים העיקריים בין צינורות אלה הם זווית שלהם הוא 105 °. עיקול אנטומי זה מאפשר לך למזער את הסיכון לסיבוכים הקשורים לגירוי הנגרם על ידי מגע של קצה Digal של הצינור עם גבעול קנה הנשימה.

מיד לאחר סיום tracheostomy, ברונכוסקופיה endopibrotraon מבוצעת כדי לטהר את לומן של קנה הנשימה ו ברונכי. כדי לשחזר את לומן של איברים חלולים של הצוואר להשתמש סוגים שונים של פלסטיק laryngotracheal ו prosthetics של הגרון ואת קנה הנשימה.

התערבויות שיקומיות על הגרון נבדלות במורכבות ובצורך בתמיכה טכנית בכל שלבי הניתוח. לתפקידים מסוימים יש תפקיד מיוחד בשיקום תפקודי הגרון.

בהתאם לשינויים הפתולוגיים הספציפיים ולתוכנית השיקום הכירורגי, כל האופציות לפרוסטטיקה מתחלקות לחלק התחתון של המין - זמני וקבוע.

המטלות העיקריות של תותבות:

• שמירה על לומן של הגוף החלול:
• הבטחת היווצרות של דרכי מערכת הנשימה ומערכת העיכול:
• התרחבות של הגרון נוצרה לומן קנה הנשימה. התותבת עכוז מחולק נשלף (לשימוש חוזר) וקבוע, אשר תפורים או מוכנס לתוך לומן של איברים חלולים מופק לאחר השגת התוצאה הפונקציונלית של הטיפול. הדרישות הבאות מיושמות על תותבות הגרון-קנה הנשימה בשימוש: היעדר רעילות; תאימות ביולוגית; עמידות בפני ההשפעות של רקמות ונוזלי גוף; האפשרות ליצור את הגיאומטריה הדרושה; צפיפות וגמישות: אטימות לאוויר, נוזלים ומיקרואורגניזמים; את האפשרות של עיקור מהיר ואמין. פונקציונליות prosthetics עבור היווצרות נכונה וריפוי של הפצע כירורגי כרוך בשימוש צינורות tracheotomy של חומרים תרמופלסטיים מודרניים של הגודל הנדרש. משך הלבשת הפרוטזה נקבע בנפרד, בהתאם לחומרת התהליך הפתולוגי ולנפח המבצע המשחזר. השלב של תותבות לאחר הניתוח נחשב שלם לאחר כיסוי מלא של כל משטחי הפצע. בשלב זה, הפונקציות הפיזיולוגיות הבסיסיות של האיברים החלולים של הצוואר פוצצו, או נדרשת פרוטזה זמנית ממושכת כדי להשיג זאת. לטווח ארוך prosthetics להשתמש בצורת T- צינורות סיליקון בגודל המתאים.

הטיפול בחולים עם שיתוק דו-צדדי של הגרון תלוי באטיולוגיה של המחלה, משך וחומרת הסימפטומים הקליניים, מידת ההפרעות הפונקציונליות, אופי המנגנונים ההסתגלותיים והמפצים. אין כרגע טקטיקה אחת לטיפול בשיתוק הגרון הדו-צדדי. שיטות כירורגי של טיפול שיתוק דו צדדי של הגרון מחולקים לשתי קבוצות.

שיטות שמטרתן הרחבה מתמדת של לומן של glottis

בהתאם לגישה לקול, יש:

• תרגום;
• endolaryngeal;
• אקסטראלנגל.

שיטות לשחזר את הניידות של מיתרי הקול

כאשר שיטות translaryngeal לגשת קמט קול מעושה מושפעת laringofissury, דיסקציה של הקרום הפנימי של הגרון, הסרת Submucosal של מיתרי הקול כדי מערך השרירים ואת הסרה חלקית או מוחלטת של הסחוס הקיתוני. אירוע כדי למנוע היווצרות צלקת באזור הניתוח כולל את השימוש-טמפונים רולר השונים לאחר ניתוח, מרחיבים, צינורות, ו פרוטזות, ביניהם הצינור בצורת T הנפוץ ביותר של חומרים שונים.

שיטות endolaryngeal של טיפול של חציון שיתוק של הגרון כוללים שיטות שונות של קיבוע לרוחב של קפל ווק של larnoskolia ישיר. הסרה חלקית של הסחוס האריטנואי מותרת. היתרונות של ניתוח לב הם כי הם פחות טראומטיים לשמור על פונקציית ווקאלי גדול. ניתוח של ניתוח endolaryngeal אינו מצוין בחולים עם ankylosis של עמוד השדרה perinechnic, עם חוסר היכולת להקים laryngoscope ישיר (חולים שמנים עם צוואר קצר עבה). המורכבות של תותבים תוך-אנושיים לאחר הניתוח יכולה להוביל להיווצרותם של קרומים צרים ואדבק בחלק האחורי של דלקת גלוטטי ו צלקת של לומן שלה.

שיטות extralaryngeal לאפשר שימור שלמות הקרום הרירי של הגרון. גישה כירורגית לקטע הקול של הגרון מתבצעת באמצעות "חלון" שנוצר בצלחת של סחוס בלוטת התריס. המורכבות של השיטה נובעת בעיקר מהקושי ביישום התת - הצטברות של התפר התוואי לרוחב וקיבועו עם נסיגה מרבית של קפל הקול.

השיטות הנפוצות ביותר מבחינה מוצדקת מבחינה תפקודית של פלסטיקים מתורגמים. במקרה זה, חד פעמית myoartenoidodortectomy מבוצעת בשילוב עם קיבוע laterotrophic של קפל ווקאלי הפוכה, ואחריו prosthetics של לומן הגרון נוצר.

אם החולה לא יכול להיות decanalized לאחר מצב כללי, ניתוח פלסטי laryngotracheal אינו מבוצע. א tracheostomy מתמשך נוצר, החולה הוא לימד לשנות את צינור tracheotomy באופן עצמאי; במצב זה, הוא נשאר צינורית כרונית.

כאשר שכיחות מְצוּלָק היצרות מחסור לוקליזציה laryngotracheal יש תמיד לתמיכה ברקמת קיימא צמצום שטח או פגם איבר, ירידה חדה או בהעדר לומן אנטומי של הגרון לקנה הנשימה בשל ההרס של רכיבי סחוס atresia laryngotracheal התפתחותי ניוון רירי מְצוּלָק. זה דורש גישה אישית בבחירת השיטה של טיפול כירורגי prosthetics. כדי לשחזר את מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים של הגרון ואת קנה הנשימה לייצר ניתוח שחזור באמצעות aldotransplantatov ו פרוטזות laryngotracheal.

עם שילוב של נסיבות חיוביות, פעולה דו-שלבית מאפשרת לשחזר את האלמנטים המבניים של הגרון והקנה הנשימה. אלוכונדריה לשתול paratraheally במהלך המבצע המשחזר העיקרי. אם מסיבה כלשהי זה לא אפשרי (הפער בין קנה הנשימה של הגרון עם ס"מ אנזים 4 ועוד), הגרון נוצר מבנה שלב השיקום לבין הקיר האחורי לקנה הנשימה לאורך כל הדרך, ובהמשך - על הקיר בצד של קנה הנשימה. שחזור הנשימה באמצעות דרכים טבעיות תורם לנורמליזציה של הפונקציות ואת העבודה הפיזיולוגית של שרירי הנשימה דרך מחזור הנשימה המוחזר. השחזור המשוחזר במערכת העצבים המרכזית תורם להחלמה מהירה יותר של המטופל.

ניהול נוסף

לאחר השחרור מבית החולים, המטופל צריך להיות תחת פיקוח על ידי otorhinolaryngologist במרפאה במקום המגורים ומופעל על ידי מנתח, מעקב אחר מצב של דרכי הנשימה העליונות כל 2-3 שבועות. לחולים מוצגים תהליכים פיזיותרפיים, שאיפות, תרגילי פונופדיה והתעמלות נשימתית.

תנאי אי-הכושר על היצרות חריפה של הגרון והקנה הנכים תלויים באטיולוגיה של המחלה ובמידת הנזק לאיברים החלולים בצוואר וממוצע של 14-26 ימים.

חולים עם היצרות כרונית של הגרון ואת קנה הנשימה עם הפרה של אינדיקטורים אנטומיים ופונקציונליים יש מוגבלות מתמשכת במשך כל תקופת הטיפול והשיקום.