התמכרות - גורמים להתפתחות

גורמים להתמכרות

כאשר נשאלים מכורים לסמים מדוע הם נוטלים חומר מסוים, רובם עונים שהם רוצים להגיע ל"היי". הכוונה היא למצב תודעה שונה המאופיין בתחושות של הנאה או אופוריה. אופי התחושות החוות משתנה מאוד בהתאם לסוג החומר בו נעשה שימוש. יש אנשים שמדווחים על נטילת סמים כדי להירגע, להקל על מתח או להקל על דיכאון. נדיר ביותר שמטופל נוטל משככי כאבים במשך זמן רב כדי להקל על כאבי ראש כרוניים או כאבי גב ואז מאבד שליטה על השימוש בהם. עם זאת, אם מנתחים כל מקרה מקרוב, אי אפשר לתת תשובה פשוטה. כמעט תמיד ניתן למצוא מספר גורמים שהובילו להתפתחות התמכרות. ניתן לחלק גורמים אלה לשלוש קבוצות: אלו הקשורים לחומר עצמו, האדם המשתמש בו ("המארח") ונסיבות חיצוניות. הדבר דומה למחלות זיהומיות, שבהן האפשרות שאדם יידבק במגע עם הפתוגן תלויה במספר גורמים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים הקשורים לאופי החומר הפסיכואקטיבי

חומרים פסיכואקטיביים משתנים ביכולתם לגרום באופן מיידי לתחושות נעימות. כאשר משתמשים בחומרים הגורמים לתחושת הנאה עזה (אופוריה) מהר יותר, נוצרת התמכרות ביתר קלות. היווצרות ההתמכרות קשורה למנגנון החיזוק החיובי, שבגללו אדם מפתח רצון ליטול את הסם שוב ושוב. ככל שיכולתה של הסם להפעיל את מנגנון החיזוק החיובי חזקה יותר, כך הסיכון להתמכרות גבוה יותר. ניתן להעריך את יכולתה של הסם להפעיל את מנגנון החיזוק החיובי באמצעות מודל ניסיוני. לשם כך, חיות מעבדה מקבלות צנתרים תוך ורידיים שדרכם יש לתת את החומר. הצנתרים מחוברים למשאבה חשמלית, שאת פעולתה החיות יכולות לווסת באמצעות ידית מיוחדת. ככלל, בעלי חיים כמו חולדות וקופים מחפשים החדרה אינטנסיבית יותר של תרופות הגורמות להתמכרות בבני אדם, ויחס הפעילות שלהן זהה בערך. לפיכך, באמצעות מודל ניסיוני כזה, ניתן להעריך את יכולתה של הסם לגרום להתמכרות.

תכונות החיזוק של תרופות קשורות ליכולתן להעלות את רמות הדופמין באזורים מסוימים במוח, במיוחד בגרעין האקומבנס (NA). קוקאין, אמפטמין, אתנול, אופיואידים וניקוטין יכולים להעלות את רמות הדופמין החוץ-תאי ב-NA. ניתן להשתמש במיקרודיאליזה כדי למדוד את רמות הדופמין בנוזל החוץ-תאי של חולדות הנעות בחופשיות או נוטלות סמים. התברר כי גם קבלת מזון מתוק וגם ההזדמנות לקיים יחסי מין הביאו לעלייה דומה ברמות הדופמין במבני המוח. לעומת זאת, תרופות החוסמות קולטני דופמין נוטות לגרום לתחושות לא נעימות (דיספוריה); לא בעלי חיים ולא אנשים נוטלים תרופות אלו שוב ושוב מרצונם. למרות שקשר סיבה ותוצאה בין רמות דופמין לאופוריה או דיספוריה לא נקבע באופן סופי, קשר כזה נתמך על ידי תוצאות מחקרים של תרופות מסוגים שונים.

גורמים בלתי תלויים מרובים המשפיעים על תחילת השימוש, ההתמכרות והתלות בחומרים והמשךם

"סוכן" (חומר פסיכואקטיבי)

• זְמִינוּת
• מְחִיר
• דרגת טיהור ופעילות
• דרך מתן
• לעיסה (ספיגה דרך רירית הפה) מתן פומי (ספיגה במערכת העיכול) תוך-אפי
• שאיפה פרנטרלית (תוך ורידית, תת עורית או תוך שרירית)
• קצב ההתחלה והסיום של השפעה (פרמקוקינטיקה) נקבע בו זמנית על ידי אופי החומר ועל ידי מאפייני חילוף החומרים האנושי.

"המארח" (האדם המשתמש בחומר הפסיכואקטיבי)

• תוֹרָשָׁה
• סובלנות מולדת
• קצב התפתחות הסבילות הנרכשת
• ההסתברות לחוות שכרות כהנאה
• תסמינים נפשיים
• ניסיון קודם וציפיות
• נטייה לעסוק בהתנהגות מסוכנת

יוֹם רְבִיעִי

• תנאים חברתיים
• יחסים בקבוצות חברתיות, השפעה עמיתים, מודלים לחיקוי
• זמינות של דרכים אחרות ליהנות או להנות
• הזדמנויות עבודה וחינוך
• גירויים מותנים: גורמים חיצוניים נקשרים לשימוש בסמים לאחר שימוש חוזר באותה סביבה.

חומרים בעלי תחילת פעולה מהירה נוטים יותר לגרום להתמכרות. ההשפעה המתרחשת זמן קצר לאחר נטילת חומר כזה עלולה ליזום רצף תהליכים שיובילו בסופו של דבר לאובדן שליטה על השימוש בחומר. הזמן שלוקח לחומר להגיע לקולטנים במוח וריכוזו תלויים בדרך מתן החומר, בקצב הספיגה, במאפייני חילוף החומרים וביכולת לחדור את מחסום הדם-מוח. ההיסטוריה של הקוקאין מדגימה בבירור כיצד יכולתו של אותו חומר לגרום להתמכרות יכולה להשתנות עם שינוי בצורתו ובדרך מתן החומר. השימוש בחומר זה החל בלעיסת עלי קוקה. זה משחרר את הקוקאין האלקלואיד, הנספג באיטיות דרך רירית חלל הפה. כתוצאה מכך, ריכוז הקוקאין במוח עולה לאט מאוד. לכן, ההשפעה הפסיכוסטימולנטית הקלה של לעיסת עלי קוקה הופיעה בהדרגה. במקביל, במשך אלפי שנים של שימוש בעלי קוקה על ידי אינדיאנים מהאנדים, מקרים של התמכרות, אם נצפו, היו נדירים ביותר. בסוף המאה ה-19, כימאים למדו להפיק קוקאין מעלי קוקה. כך, קוקאין טהור הפך לזמין. ניתן היה ליטול קוקאין במינונים גבוהים דרך הפה (כאשר הוא נספג במערכת העיכול) או להסניף את האבקה לתוך האף כך שתיספג ברירית האף. במקרה האחרון, הסם פעל מהר יותר, וריכוזו במוח היה גבוה יותר. לאחר מכן, החלה להינתן תמיסה של קוקאין הידרוכלוריד דרך הווריד, מה שגרם להתפתחות מהירה יותר של ההשפעה. עם כל התקדמות כזו, הושגו רמות גבוהות יותר של קוקאין במוח, ומהירות תחילת הפעולה גדלה, ובמקביל לכך, גדלה יכולתו של החומר לגרום להתמכרות. "הישג" נוסף בשיטות מתן קוקאין התרחש בשנות ה-80 והיה קשור להופעתו של מה שנקרא "קראק". קראק, שניתן היה לקנות בזול מאוד ממש ברחוב (תמורת 1-3 דולר למנה), הכיל אלקלואיד של קוקאין (בסיס חופשי), שהתאדה בקלות בעת חימום. שאיפת אדי קראק יצרה את אותם ריכוזי קוקאין בדם כמו הזרקתו דרך הווריד. הדרך הריאתית יעילה במיוחד בגלל שטח הפנים הגדול שלו לספיגת הסם לדם. דם עם תכולת קוקאין גבוהה חוזר לצד שמאל של הלב ומשם נכנס למחזור הדם הסיסטמי מבלי להיות מדולל על ידי דם ורידי מחלקים אחרים. לפיכך, נוצר ריכוז גבוה יותר של הסם בדם העורקי מאשר בדם הוורידי. בשל כך, הסם מגיע למוח מהר יותר. זהו דרך מתן הקוקאין המועדפת על ידי מתמכרים לניקוטין ולמריחואנה. לפיכך, שאיפת אדי קראק תגרום להתמכרות מהר יותר מאשר לעיסת עלי קוקה, בליעת קוקאין או הסניפת אבקת קוקאין.

למרות שמאפייני החומר חשובים מאוד, הם אינם יכולים להסביר באופן מלא מדוע מתפתחים שימוש לרעה ותלות. רוב האנשים שמנסים סם אינם משתמשים בו שוב, קל וחומר מתמכרים. "ניסויים" אפילו עם חומרים בעלי אפקט מחזק חזק (לדוגמה, קוקאין) מובילים להתפתחות תלות רק במספר קטן של מקרים. התפתחות התלות, אם כן, תלויה גם בשתי קבוצות גורמים נוספות - מאפייני האדם המשתמש בסם ונסיבות חייו.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורמים הקשורים למשתמש בחומר ("מארח")

הרגישות של אנשים לחומרים פסיכואקטיביים משתנה במידה ניכרת. כאשר אותה מינון של חומר ניתנת לאנשים שונים, ריכוזו בדם אינו זהה. שינויים אלה מוסברים, לפחות בחלקם, על ידי הבדלים גנטיים בספיגה, חילוף חומרים והפרשה של החומר, כמו גם ברגישות הקולטנים עליהם הוא פועל. אחת התוצאות של הבדלים אלה היא שהשפעת החומר עשויה להיות מורגשת באופן שונה גם באופן סובייקטיבי. אצל אנשים, קשה מאוד להפריד בין השפעת התורשה להשפעת הסביבה. היכולת להעריך את השפעת גורמים אלה בנפרד ניתנת על ידי מחקרים על ילדים שאומצו מוקדם ולא היה להם קשר עם הוריהם הביולוגיים. צוין כי ילדים ביולוגיים של אלכוהוליסטים נוטים יותר לפתח אלכוהוליזם גם אם אומצו על ידי אנשים שאין להם התמכרות לאלכוהול. עם זאת, מחקרים על תפקידם של גורמים תורשתיים במחלה זו מראים כי הסיכון לפתח אלכוהוליזם אצל ילדים של אלכוהוליסטים מוגבר, אך קבוע מראש ב-100%. נתונים אלה מצביעים על כך שמדובר במחלה פוליגנית (רב-גורמית), שהתפתחותה תלויה בגורמים רבים. כאשר חוקרים תאומים זהים עם אותה מערכת גנים, שיעור ההתאמה לאלכוהוליזם אינו מגיע ל-100%, אך הוא גבוה משמעותית מאשר אצל תאומים זהים. אחד האינדיקטורים הביולוגיים המשפיעים על התפתחות אלכוהוליזם הוא סבילות מולדת לאלכוהול. מחקרים מראים כי לבנים של אלכוהוליסטים יש רגישות מופחתת לאלכוהול בהשוואה לצעירים באותו גיל (22 שנים) עם ניסיון דומה בשתיית משקאות אלכוהוליים. הרגישות לאלכוהול הוערכה על ידי לימוד ההשפעה של שתי מנות שונות של אלכוהול על תפקודים מוטוריים ועל ידי תחושת השיכרון הסובייקטיבית. כאשר גברים אלה נבדקו שוב 10 שנים מאוחר יותר, התברר כי אלו שהיו סובלניים יותר (פחות רגישים) לאלכוהול בגיל 22 היו בעלי סיכוי גבוה יותר לפתח תלות באלכוהול בהמשך. למרות שסבילות הגבירה את הסבירות לפתח אלכוהוליזם ללא קשר להיסטוריה משפחתית, שיעור האנשים הסובלניים היה גבוה יותר בקרב אנשים עם היסטוריה משפחתית חיובית. כמובן, סבילות מולדת לאלכוהול אינה הופכת אדם לאלכוהוליסט, אך היא מגבירה משמעותית את הסבירות לפתח מחלה זו.

מחקרים מראים כי גם האיכות ההפוכה - עמידות לאלכוהוליזם - יכולה להיות תורשתית. אתנול מומר לאצטאלדהיד בעזרת אלכוהול דהידרוגנאז, אשר לאחר מכן עובר מטבוליזם על ידי אלדהיד אצטאלדהיד מיטוכונדריאלי (ADCH2). מוטציה בגן ADCH2 נפוצה, שיכולה להפוך את האנזים לפחות יעיל. אלל מוטנטי זה נפוץ במיוחד בקרב אסייתים ומוביל להצטברות של אצטאלדהיד, תוצר רעיל של אלכוהול. נשאים של אלל זה חווים זרימת דם לא נעימה ביותר לפנים 5-10 דקות לאחר שתיית אלכוהול. הסבירות לפתח אלכוהוליזם בקטגוריה זו של אנשים נמוכה יותר, אך הסיכון שלה אינו מבוטל לחלוטין. ישנם אנשים עם מוטיבציה חזקה לשתות אלכוהול, אשר סובלים באופן סטואיש את תחושת הזרם כדי לחוות השפעות אחרות של אלכוהול - הם יכולים להפוך לאלכוהוליסטים. לפיכך, התפתחות האלכוהוליזם תלויה לא בגן אחד, אלא בגורמים גנטיים רבים. לדוגמה, אנשים עם סבילות תורשתית לאלכוהול ולכן נוטים לפתח אלכוהוליזם עשויים לסרב לשתות אלכוהול. לעומת זאת, אנשים שחווים זרם מאלכוהול עשויים להמשיך להשתמש בו לרעה.

הפרעות נפשיות הן גורם חשוב נוסף בהתפתחות התמכרות. חלק מהתרופות מספקות הקלה סובייקטיבית מיידית בתסמינים נפשיים. חולים הסובלים מחרדה, דיכאון, נדודי שינה או מאפיינים פסיכולוגיים מסוימים (כגון ביישנות) עשויים לגלות בטעות שחומרים מסוימים מספקים הקלה. עם זאת, שיפור זה זמני. עם שימוש חוזר, הם מפתחים סבילות, ועם הזמן, שימוש כפייתי ובלתי נשלט בסמים. תרופות עצמיות הן אחת הדרכים שבהן אנשים נופלים למלכודת זו. עם זאת, שיעור המכורים שאי פעם נטלו תרופות עצמיות נותר לא ידוע. למרות שהפרעות נפשיות נמצאות לעתים קרובות אצל מתמכרים לחומרים הפונים לטיפול, רבים מהתסמינים הללו מתפתחים לאחר שהאדם החל להתעלל בחומר. באופן כללי, חומרים ממכרים מייצרים יותר הפרעות נפשיות מאשר הם מקלים.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורמים חיצוניים

תחילתה והמשך השימוש בסמים בלתי חוקיים מושפעים במידה רבה מנורמות חברתיות ולחץ הורי. לעיתים מתבגרים משתמשים בסמים כצורה של מרד בסמכות הוריהם או המטפלים בהם. בקהילות מסוימות, משתמשי סמים וסוחרי סמים הם מודלים לחיקוי, מכובדים ומושכים עבור צעירים. חוסר גישה להזדמנויות בידור והנאה אחרות עשוי גם הוא להיות חשוב. גורמים אלה חשובים במיוחד בקהילות עם רמות השכלה נמוכות ואבטלה גבוהה. כמובן, אלה אינם הגורמים היחידים, אך הם מעצימים את השפעתם של הגורמים האחרים שתוארו בסעיפים הקודמים.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

תופעות פרמקולוגיות

למרות שהתמכרות ותלות הם מצבים מורכבים ביותר שביטוייהם תלויים בנסיבות רבות, הם מאופיינים במספר תופעות פרמקולוגיות נפוצות המתרחשות באופן עצמאי ללא קשר לגורמים חברתיים ופסיכולוגיים. ראשית, הם מאופיינים בשינוי בתגובת הגוף למתן חוזר של חומר. סבילות היא הסוג הנפוץ ביותר של שינוי בתגובה למתן חוזר של אותו חומר. ניתן להגדיר אותה כיחסת בתגובה לחומר כאשר הוא ניתן שוב. בשיטות רגישות מספיק להערכת פעולתו של חומר, ניתן לראות התפתחות סבילות לחלק מהשפעותיו לאחר המנה הראשונה. לפיכך, למנה שנייה, גם אם ניתנת רק מספר ימים לאחר מכן, תהיה השפעה מעט פחותה מהראשונה. עם הזמן, סבילות יכולה להתפתח אפילו למינונים גבוהים של חומר. לדוגמה, אצל אדם שמעולם לא השתמש בדיאזפאם בעבר, תרופה זו בדרך כלל גורמת להשפעה מרגיעה במינון של 5-10 מ"ג. אך אלו שהשתמשו בה שוב ושוב כדי לקבל סוג מסוים של "היי" עשויים לפתח סבילות למינונים של כמה מאות מיליגרם, ובמקרים מתועדים מסוימים נצפתה סבילות למינונים העולים על 1000 מ"ג ליום.

סבילות לחלק מההשפעות של חומרים פסיכואקטיביים מתפתחת מהר יותר מאשר לאחרות. לדוגמה, כאשר ניתנים אופיואידים (כגון הרואין), סבילות לאופוריה מתפתחת במהירות, ומכורים נאלצים להגדיל את המינון כדי "לתפוס" את ה"היי" החמקמק הזה. לעומת זאת, סבילות להשפעות האופיואידים על המעיים (היחלשות תנועתיות, עצירות) מתפתחת לאט מאוד. ניתוק בין סבילות להשפעה האופורוגנית לבין ההשפעה על תפקודים חיוניים (כגון נשימה או לחץ דם) יכול לגרום לתוצאות טרגיות, כולל מוות. שימוש לרעה בתרופות הרגעה כמו ברביטורטים או מתקוואלון נפוץ למדי בקרב מתבגרים. עם מתן חוזר, הם צריכים ליטול מינונים גבוהים יותר ויותר על מנת לחוות את מצב השכרות והנמנום שהם תופסים כ"היי". למרבה הצער, סבילות להשפעה זו של תרופות הרגעה מתפתחת מהר יותר מסבילות להשפעות של חומרים אלה על תפקודים חיוניים של גזע המוח. משמעות הדבר היא שהאינדקס הטיפולי (היחס בין המינון הגורם להשפעה רעילה לבין המינון הגורם להשפעה הרצויה) יורד. מאחר שהמינון הקודם כבר לא גורם לתחושת "היי", צעירים אלה מגדילים את המינון מעבר לטווח הבטוח. וכאשר הם מגדילים אותו שוב, הם עלולים להגיע למינון שמדכא תפקודים חיוניים, מה שמוביל לירידה פתאומית בלחץ הדם או דיכוי נשימתי. התוצאה של מנת יתר כזו עלולה להיות קטלנית.

"התמכרות יאטרוגנית". מונח זה משמש כאשר מטופלים מפתחים התמכרות לתרופה שנקבעה להם ומתחילים ליטול אותה במינונים מוגזמים. מצב זה נדיר יחסית, בהתחשב במספר הרב של מטופלים הנוטלים תרופות שעלולות לגרום לסבילות ותלות פיזית. דוגמה לכך היא מטופלים הסובלים מכאבים כרוניים הנוטלים את התרופה בתדירות גבוהה יותר מהמרשם על ידי הרופא. אם הרופא המטפל רושם כמות מוגבלת של התרופה, מטופלים עשויים, ללא ידיעת הרופא, לפנות לרופאים אחרים ולשירותי רפואה דחופה בתקווה לקבל כמויות נוספות של התרופה. עקב חששות מהתמכרות, רופאים רבים מגבילים ללא צורך את מרשם התרופות המסוימות, ובכך גוזרים על מטופלים, למשל, אלו הסובלים מתסמונות כאב, סבל מיותר. התפתחות סבילות ותלות פיזית היא תוצאה בלתי נמנעת של טיפול כרוני באופיואידים ובתרופות אחרות, אך סבילות ותלות פיזית כשלעצמן אינן בהכרח אומרות התפתחות התמכרות.

התמכרות כמחלת מוח

מתן כרוני של חומרים ממכרים גורם לשינויים מתמשכים בהתנהגות שהם רפלקסים לא רצוניים, מותנים, ונמשכים זמן רב, אפילו עם הימנעות מוחלטת. רפלקסים מותנים אלה, או עקבות זיכרון המושרים על ידי חומרים פסיכואקטיביים, עשויים למלא תפקיד בהתפתחות של הישנות לשימוש כפייתי בסמים. ויקלר (1973) היה הראשון שהפנה את תשומת הלב לתפקיד הרפלקס המותנה בהתפתחות התמכרות. מספר מחקרים בחנו שינויים נוירוכימיים, כמו גם שינויים ברמת שעתוק הגנים, הקשורים למתן ארוך טווח של חומרים פסיכואקטיביים. תוצאות מחקרים אלה לא רק מעמיקות את הבנתנו את טבע ההתמכרות, אלא גם פותחות אפשרויות חדשות לטיפול בה ולפיתוח גישות טיפוליות דומות לאלו המשמשות במחלות כרוניות אחרות.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

העלויות החברתיות-כלכליות של שימוש בסמים

נכון לעכשיו, הבעיות הקליניות החשובות ביותר בארצות הברית נגרמות על ידי ארבעה חומרים - ניקוטין, אלכוהול אתילי, קוקאין והרואין. בארצות הברית לבדה, 450,000 איש מתים מדי שנה מניקוטין הכלול בעשן טבק. על פי הערכות מסוימות, עד 50,000 לא מעשנים מתים מדי שנה גם מחשיפה פסיבית לעשן טבק. לפיכך, ניקוטין הוא בעיית בריאות הציבור החמורה ביותר. בשנה אחת, אלכוהוליזם גורם לחברה הפסדים כלכליים של 100 מיליארד דולר וגובה את חייהם של 100,000 איש בארצות הברית, מתוכם 25,000 מתים בתאונות דרכים. סמים לא חוקיים כמו הרואין וקוקאין, למרות שהשימוש בהם קשור לעתים קרובות לזיהום HIV ולפשיעה, הם בתדירות נמוכה יותר סיבת המוות - הם מהווים 20,000 מקרים בשנה. אף על פי כן, הנזק הכלכלי והחברתי הנגרם משימוש בסמים לא חוקיים הוא עצום. ממשלת ארה"ב מוציאה כ-140 מיליארד דולר מדי שנה על תוכנית המלחמה בסמים, כאשר כ-70% מסכום זה מוקדש לצעדים משפטיים שונים (כגון מאבק בסחר בסמים).

מכורים מעדיפים לעיתים קרובות אחד מחומרים אלה, בין היתר על סמך זמינותו. אך לעתים קרובות הם פונים לשילוב של סמים מקבוצות שונות. אלכוהול הוא חומר נפוץ המשולב כמעט עם כל קבוצות החומרים הפסיכואקטיביים האחרות. חלק מהשילובים ראויים לאזכור מיוחד בשל ההשפעה הסינרגטית של החומרים המשולבים. דוגמה לכך היא שילוב של הרואין וקוקאין (מה שנקרא "ספידבול"), הנדון בפרק העוסק בהתמכרות לאופיואידים. בבדיקת מטופל עם סימני מנת יתר או תסמונת גמילה, על הרופא לשקול את האפשרות של שילוב, מכיוון שכל אחת מהתרופות עשויה לדרוש טיפול ספציפי. כ-80% מהאלכוהוליסטים ואחוז גבוה אף יותר ממשתמשי הרואין הם גם מעשנים. במקרים אלה, הטיפול צריך להיות מכוון לשני סוגי ההתמכרות. על הרופא לטפל בעיקר בבעיה הדחופה ביותר, שהיא בדרך כלל התמכרות לאלכוהול, הרואין או קוקאין. עם זאת, בעת ביצוע טיפול, יש לשים לב גם לתיקון התמכרות נלווית לניקוטין. לא ניתן להתעלם מהתמכרות חמורה לניקוטין רק משום שהבעיה העיקרית היא שימוש לרעה באלכוהול או בהרואין.