המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
השתלת לב
סקירה אחרונה: 04.07.2025
כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
השתלת לב היא הזדמנות עבור חולים עם אי ספיקת לב סופנית, מחלת עורקים כליליים, הפרעות קצב, קרדיומיופתיה היפרטרופית או מחלת לב מולדת, הנמצאים בסיכון גבוה למוות ותסמינים כה חמורים עד שהם מונעים שימוש אופטימלי בתרופות ובציוד רפואי.
השתלת לב עשויה להיות אינדיקציה לחולים שלא ניתן להיגמל ממכשירי תמיכה זמניים לבביים לאחר אוטם שריר הלב או לאחר ניתוח לב שאינו מושתל, או בחולים עם סיבוכים לבביים עקב הפרעות ריאתיות הדורשות השתלת ריאה. התווית נגד מוחלטת היא יתר לחץ דם ריאתי; התוויות נגד יחסית כוללות אי ספיקת איברים (ריאתית, כלייתית, כבדית) והפרעות חדירה מקומיות או סיסטמיות (סרקומה לבבית, עמילואידוזיס).
כל האיברים נאספים מתורמים מגופות מתים מוות מוח, שחייבים להיות מתחת לגיל 60, בעלי תפקוד לב וריאה תקין, וללא היסטוריה של מחלת לב כלילית או מחלות לב אחרות. התורם והמקבל חייבים להיות בעלי סוגי דם וגודל לב תואמים. כ-25% מהמקבלים מתים לפני שנמצא איבר תורם מתאים. מכונות הנשמה ולבבות מלאכותיים מספקים תפקוד המודינמי זמני לחולים הממתינים להשתלה. עם זאת, אם מכשירים אלה נשארים במקומם לתקופות ארוכות, קיים סיכון לאלח דם, כשל במכשיר ותרומבואמבוליזם.
סטטיסטיקות עולמיות מראות כי לאחר עלייה מהירה באמצע שנות ה-80, מספר השתלות הלב השנתי הגיע לממוצע של כ-3000 ולא השתנה באופן משמעותי מאז עקב הזמינות המוגבלת של איברים מתורמים. העלייה במספר השתלות הלב לוותה בהצטברות טבעית של ניסיון בביצוע הניתוחים ובעלייה בהישרדות של מקבלי האיברים. לפני הכנסת ציקלוספורין, שיעור ההישרדות לשנה אחת היה כ-40%. הכנסת ציקלוספורין לפרקטיקה קלינית נרחבת, יחד עם ניטור אימונולוגי אינטנסיבי באמצעות ביופסיה אנדומיוקרדיאלית וטיפול פעיל בדחייה באמצעות נוגדנים חד שבטיים לימפוספיציפיים, הגדילה את שיעור ההישרדות של מקבלי האיברים ל-80% לאחר שנה ולמעלה מ-70% לאחר 5 שנות מעקב. מרכזים מסוימים דיווחו כי שיעור ההישרדות לאחר 4 שנים מגיע ל-90%. תוצאות מותנות אחרות, כגון הערכת איכות חייהם של החולים, נחשבות גם הן מעודדות מאוד.
להרדמה במהלך השתלת לב אורתוטופית יש מאפיינים מסוימים הקשורים לחומרת מצבו הראשונית של המטופל, לצורך לעצור את לב המקבל, לחבר אותו למכונת הלב-ריאה, להשפעה הספציפית של תרופות על הלב המנוטרל וכו'.
[ שינויים פתופיזיולוגיים באי ספיקת לב סופנית
רוב החולים הנכללים ברשימת ההמתנה להשתלת לב נמצאים בשלב הסופי של אי ספיקת לב, אשר כמעט ואינו ניתן לטיפול רפואי על רקע יכולות פיצוי מותשות. השלב הסופי של המחלה עשוי להיות תוצאה של מחלות מולדות או נרכשות של הלב או מערכת כלי הדם. הגורמים העיקריים הם מחלת לב איסכמית ומחלת מסתמי לב, כמו גם קרדיומיופתיה ראשונית. בהתאם לסיבה, תחילת הפירוק קודמות לתקופות של הסתגלות פיזיולוגית בעלות משך זמן משתנה, אשר בדרך כלל מסתיימת בביטוי של אי ספיקת לב. מרגע ביטוי תסמונת זו, הפרוגנוזה להישרדות של 5 שנים הופכת לפחות מ-50%, ובחולים עם התקדמות מהירה של תסמינים נתון זה נמוך אף יותר.
הופעת הפרעות קצב ונתונים המצביעים על כשל במשאבה (למשל, מקטע פליטה נמוך) הם בעלי השפעה שלילית ביותר מבחינה פרוגנוסטית. בנגעים של שריר הלב (LV), מנגנון הפיצוי העיקרי הוא עלייה בנפח הקצה-דיאסטולי של שריר הלב (V), מה שמגדיל את תקופת המנוחה של סיבי שריר הלב ומגרה את התכווצותם היעילה יותר. שינויים כאלה משקמים את נפח הפעימה במחיר של עלייה בלחץ של שריר הלב (LA) ועומס יתר ורידי ריאתי מוגבר. מנגנוני פיצוי אחרים כוללים עלייה ברמות קטכולאמינים וייצור מוגבר של רנין, מה שמוביל לאגירת מלחים ומים בגוף.
התקדמותם של מנגנונים פתופיזיולוגיים אלה מפחיתה בסופו של דבר את עוצמתו ויעילותו של דום הלב ומוביל לאי ספיקת לב חמורה, עמידה לטיפול תרופתי קונבנציונלי. בשלב זה, חלק מהחולים עדיין יכולים להיות מטופלים באופן אמבולטורי, בעלי עתודות תפקודיות קטנות, בעוד שאחרים לא יכולים להיות מטופלים באופן אמבולטורי עקב קוצר נשימה חמור או תלות בתרופות אינוטרופיות תוך ורידיות, תמיכה מכנית במחזור הדם ו/או הנשמה מכנית.
תקופות ממושכות של CO נמוך פוגעות בתפקודי איברים חיוניים אחרים, וגורמות לעומס יתר פסיבי בכבד ואזוטמיה טרום-כליתית. התקדמות הדרגתית של זרימת דם לא מספקת של הלב עצמו מגיעה לשיאה בירידה בלתי הפיכה בתפקוד הלב. השתלת לב עשויה להיות אינדיקציה בכל אחד משלבים אלה ואפילו לאחר שתמיכה מכנית במחזור הדם הפכה הכרחית. שיעורי ההישרדות הוכחו כגבוהים יחסית גם בחולים הזקוקים לתמיכה מכנית במחזור הדם כאמצעי זמני לפני ההשתלה, כמו גם באלו שקיבלו לב מלאכותי זמני.
אבחנות אופייניות להשתלה הן קרדיומיופתיה איסכמית עם מקטע חילוף פליטתי (LVEF) נמוך מ-20%, קרדיומיופתיה אידיופטית וויראלית, וכמה מומים מולדים. אינדיקציה להשתלת לב היא מצב של המטופל התואם לדרגה IV (חמורה ביותר) על פי איגוד הלב של ניו יורק ופרוגנוזה שלילית הנמשכת למרות טיפול תרופתי אינטנסיבי.
יתר לחץ דם ריאתי חמור עם ערכי PAP ממוצעים מעל 50 מ"מ כספית נחשב להתווית נגד להשתלת לב, ועלייה מתונה בלחץ הריאתי היא גורם המשפיע על תפקוד לקוי של לב התורם. התוויות נגד מוחלטות כוללות יתר לחץ דם ריאתי חמור, מכיוון שה-RV של לב תורם תקין אינו מסוגל להתמודד במהירות עם ההתנגדות המוגברת בחדות והמתבססת של כלי הדם הריאה ומתפרק במהירות.
בחולים כאלה, סיכויי ההישרדות הם השתלת לב-ריאה או השתלת לב-ריאה מורכבת.
השתלת לב או השתלת לב-ריאה היא השיטה המועדפת עבור חולים עם מחלות ריאה בשלב סופי המסובכות באי ספיקת חדר ימין, או בשלב סופי של מחלת לב מולדת עם מעורבות משנית של כלי הדם הריאתיים - תסמונת אייזנמנגר. קומפלקס התסמינים הפתולוגיים הספציפי אצל מקבלי השתלה פוטנציאליים כולל יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, אמפיזמה, תסחיף ריאתי מרובה, סיסטיק פיברוזיס, מחלות ריאה גרנולומטוטיות ופיברוטיות. איברי תורמים מתאימים כוללים את הלב והריאות, כולל מקטע קנה באורך מספיק.
בחירת תורמים פוטנציאליים עשויה להוות קשיים מסוימים הקשורים לזיהום אפשרי, פציעה, בצקת ריאות נוירוטוקסית ושאיבת תוכן קיבה. לשימור אופטימלי של הריאות, יש להימנע מהיפר-חמצן - רמת FiO2 לא צריכה להיות גבוהה מ-0.4-0.5, רמת רוויון החמצן בדם צריכה להיות 90-100%. עירוי מוגזם של קריסטלואידים מסוכן, מכיוון שחשוב להימנע מהצטברות נוזלים בריאות.
הכנה טרום ניתוחית
למרות העובדה שמועמדים להשתלת לב מקבלים טיפול תרופתי אינטנסיבי בתקופה שלפני הניתוח, לרובם יש סימנים של תפקוד לקוי של מערכות גוף שונות. CO2 נמוך יכול להוביל לעומס יתר פסיבי כרוני בכבד, הפטומגליה ונוכחות מיימת בחלל הבטן. מצד הריאות, נצפים עומס יתר ורידי ריאתי ובצקת אינטרסטיציאלית. סימני גודש ורידי מחמירים על ידי התפתחות אוליגוריה ואזוטמיה פרה-כליתית, עלייה ברמת הרנין וקטכולאמינים בפלזמה. הפרעות תודעה תקופתיות כתוצאה מ-CO נמוך אינן נדירות.
מועמדים להליך כמו השתלת לב מקבלים בדרך כלל תרופות אינוטרופיות דרך הפה או דרך הווריד (למשל, דיגוקסין, אמרינון), מרחיבי כלי דם (קפטופריל), תרופות משתנות, ובמידת הצורך, תרופות נוגדות הפרעות קצב. חולים עם לב גדול ומורחב ותפוקת לב נמוכה נוטים להיווצרות פקקים תוך-לבביים ולכן זקוקים לתרופות נוגדות קרישה (וורפרין, LMWH). יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למניעת סיבוכים זיהומיים, מכיוון שהם מהווים כמעט מחצית ממקרי המוות לאחר השתלה ואף מסוכנים יותר מתסמונת דחיית השתל.
תרופה מקדימה
דיאזפאם תוך שרירי 10-20 מ"ג, פעם אחת 25-30 דקות לפני הבאת המטופל לחדר הניתוח או מידזולם תוך שרירי 7.5-10 מ"ג, פעם אחת 25-30 דקות לפני הבאת המטופל לחדר הניתוח
+
דיפנהידרמין 50-100 מ"ג, פעם אחת 25-30 דקות לפני לקיחת המטופל לחדר הניתוח או כלורופירמין IM 20 מ"ג, פעם אחת 25-30 דקות לפני לקיחת המטופל לחדר הניתוח
+
צימטידין תוך שרירי 200 מ"ג, פעם אחת 25-30 דקות לפני שהמטופל נלקח לחדר הניתוח
+
בטאמתזון תוך שרירי 4 מ"ג, פעם אחת 25-30 דקות לפני לקיחת המטופל לחדר הניתוח.
שיטות בסיסיות של הרדמה
אינדוקציה של הרדמה:
דיאזפאם תוך ורידי 0.15-0.2 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד או מידאזולם תוך ורידי 0.2-0.25 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד או פלוניטראזפאם תוך ורידי 0.02-0.025 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד
+
פנטניל תוך ורידי 4-5 מק"ג/ק"ג, מנה בודדת
+
אטראקוריום בסילאט תוך ורידי 25-50 מ"ג (0.4-0.7 מ"ג/ק"ג), מינון יחיד או פיפקורוניום ברומיד תוך ורידי 4-6 מ"ג, מינון יחיד או ציסאטראקוריום בסילאט תוך ורידי 10-15 מ"ג (0.15-0.3 מ"ג/ק"ג), מינון יחיד
+
קטמין דרך הווריד 1.5-1.1 מ"ג/ק"ג, פעם אחת.
מועמדים להשתלת לב נמצאים לעיתים קרובות ברשימת ההמתנה במשך תקופה ארוכה. בעת בחירת תרופות לטיפול מקדים ואינדוקציה, יש לקחת בחשבון את מידת האסתניה והיציבות הנפשית של חולים אלה, נוכחות סימנים של אנצפלופתיה. לכן, בעת מתן תרופות מקדים, יש להשתמש בסדציה טרום ניתוחית בזהירות, במיוחד מכיוון שתפקוד הלב הלא יעיל של חולים בשלב הסופי של אי ספיקת לב תלוי במידה רבה ברמה המוגברת של קטכולאמינים אנדוגניים. חולים אלה רגישים ביותר לתרופות המדכאות את פעילות מערכת העצבים המרכזית, עקב ירידה יחסית בנפח ההפצה, זרימת דם היקפית לקויה וריכוז גבוה של תרופות באיברים ורקמות בעלי זרימת דם טובה.
בין אם המטופל היה בבית חולים זמן רב או אושפז זה עתה כמקרה חירום, מסתבר שרוב המטופלים הללו אכלו לאחרונה, והמצב של קבלת לב תורם מחייב תחילת ניתוח מהירה. ריקון קיבה דרך צינור הוא הכרחי, אך יש לקחת בחשבון את רגע מתן אפשרי של ציקלוספורין דרך הפה, שנקבע לפני הניתוח.
במהלך האינדוקציה, נעשה שימוש במינונים מופחתים של תרופות. מספר מחקרים מצביעים על כדאיות עירוי איטי של תרופות אינדוקציה ושיטות טיטרציה שלהן. החומרים העיקריים לאינדוקציה הם חומרי הרדמה תוך ורידיים (קטמין, אטומידאט), משככי כאבים (פנטניל), מרפי שרירים שאינם דה-פולריזציוניים (פיפקורוניום ברומיד, ציסאטראקוריום בסילאט וכו'). סוגים שונים של אטרלגזיה (דיאזפאם 0.15-0.2 מ"ג/ק"ג, מידזולם 0.2-0.25 מ"ג/ק"ג, פלוניטראזפאם 0.02-0.025 מ"ג/ק"ג) בשילוב עם משכך הכאבים פנטניל (4-5 מק"ג/ק"ג) ו/או קטמין (1.7-1.9 מ"ג/ק"ג) משמשים בהצלחה להשראת הרדמה לפני השתלת לב. תחזוקת הרדמה: (הרדמה כללית מאוזנת מבוססת איזופלוראן)
שאיפת איזופלוראן 0.6-2 MAC (במצב זרימה מינימלית)
+
תחמוצת דיניטרוגן עם חמצן בשאיפה 1:1 (0.25:0.25 ליטר/דקה)
+
פנטניל תוך ורידי בבולוס 0.1-0.2 מ"ג, תדירות מתן הפנטניל נקבעת על פי התאמה קלינית
+
מידזולם במנה תוך ורידית של 0.5-1 מ"ג, תדירות מתן התרופה נקבעת על פי התאמה קלינית או
קטמין תוך ורידי 1.1-1.2 מ"ג/ק"ג/שעה, תדירות מתן התרופה נקבעת על פי התאמה קלינית
+
דיאזפאם תוך ורידי 0.08-0.13 מ"ג/ק"ג/שעה, תדירות מתן התרופה נקבעת על פי התאמה קלינית.
+
פנטנגש 4-7 מק"ג/ק"ג/שעה, תדירות המתן נקבעת על פי התאמה קלינית.
הרפיית שרירים:
אטראקוריום בסילאט תוך ורידי 1-1.5 מ"ג/ק"ג/שעה או פיפקורוניום ברומיד תוך ורידי 0.03-0.04 מ"ג/ק"ג/שעה או ציסאטראקוריום בסילאט תוך ורידי 0.5-0.75 מ"ג/ק"ג/שעה. במהלך השתלה אורתוטופית בשלב שלפני חיבור משאבת לב מלאכותית, כל המניפולציות עם הלב צריכות להיות מינימליות כדי למנוע תזוזה של תרומבי תוך-לבביים. המשימה העיקרית של הרופא המרדים היא לשמור על יציבות המודינמית ולמנוע שימוש במינונים גדולים של תרופות אינוטרופיות, משאבת בלון תוך-אבי העורקים, חדר שמאל מלאכותי והפעלת משאבת לב מלאכותית בחירום. ניתן להימנע מדיכוי מחזור הדם בעת השגת הרדמה עמוקה אם נמנעים משימוש בחומרי הרדמה בעלי תכונות מדכאות לב ומרחיבות כלי דם בולטות, תוך מתן עדיפות לפנטניל או למינונים קטנים של קטמין. המינונים המחושבים של תרופות הניתנות באמצעות פרפוזור הם 1.1-1.2 מ"ג/ק"ג/שעה של קטמין, 0.08-0.13 מ"ג/ק"ג/שעה של דיאזפאם, 4-7 מק"ג/ק"ג/שעה של פנטניל, ו-0.03-0.04 מ"ג/ק"ג/שעה של פיפקורוניום ברומיד. רוב החוקרים מפנים את תשומת הלב לצורך בגישה זהירה מאוד להפחתת עומס לאחר הזרקה בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי ראשוני וקרדיומיופתיה היפרטרופית, מכיוון שהלב של חולים אלה אינו מסוגל להגביר את הפרודוקטיביות בתגובה להתרחבות כלי דם.
לאחר קנולציה רציפה של הווריד הנבוב והאאורטה, מתחילים ניתוח מעקף לב-ריאה חוץ-ריאתי, והמטופלים מקוררים כמו בניתוח לב שגרתי ל-26-28 מעלות צלזיוס. קצב הפרפוזיה הנפחי הוא 2.4-2.6 ליטר/דקה. אצל נבדקים עם חמצת מטבולית חמורה וחוב חמצן גבוה, ייתכן שיהיה צורך בפרפוזיה בקצב גבוה יותר עד שפרמטרים אלה מתנרמלים. במהלך תקופת ההיפותרמיה, הלב החולה מוסר. לאחר מכן מבוצעות אנסטומוזות כירורגיות בין דפנות העלייה של לב התורם לגדם העלייה של הנבדק. יש להקפיד במיוחד לשמור על הקיר הקדמי של לב התורם קר גם במהלך אנסטומוזה של הקיר האחורי, מכיוון שחימום מוקדם עלול לגרום לאחר מכן לתפקוד לקוי של עורק הריאה. הלב ממלאים בתמיסת מלח קרה כדי להוציא את רוב האוויר, מבוצעת אנסטומוזה של אבי העורקים, ולאחר הוצאת אוויר חוזרת, המלחציים משוחררים (סיום זמן איסכמיה). לעתים קרובות, הפעילות האלקטרומכנית משוחזרת באופן ספונטני, והחלק האחרון של ההליך הוא אנסטומוזה של עורק הריאה.
חולים רבים עם מחלת לב בשלב הסופי מקבלים טיפול תחזוקתי עם תרופות משתנות - מניטול או פורוסמיד.
במהלך הניתוח, ייתכן שיהיה צורך לשמור על דיאורזיס מספק, ולכן במקרים מסוימים יש צורך לחבר המופילטרציה או פלסמפרזיס. במקרה זה, חשוב לנטר כל הזמן את מאזן האלקטרוליטים, תוך התחשבות ברגישות המיוחדת של הלב המושתל לרמת האשלגן בפלזמה בדם. יש צורך לשמור על רמות אשלגן בפלזמה של לפחות 4.5 מילימול/ליטר למניעה יעילה והפחתה של תדירות הפרעות קצב לב.
במרכזים רבים, 500 מ"ג של מתילפרדניזולון ניתנים דרך הווריד מיד לפני הסרת מהדק העורקים כדי למנוע תגובה חיסונית "היפר-אקוטית":
מתילפרדניזולון תוך ורידי 500 מ"ג, מינון יחיד.
מיד לאחר שחרור מהדק העורקים, נצפה בדרך כלל קצב לב איטי עלייתי-חדרי או חסימת AV. בשלב זה, מתחילים לעיתים קרובות עירוי של איזופרוטרנול או קטכולאמין אחר בעל אפקט כרונוטרופי חיובי כדי לשמור באופן זמני על קצב הלב. רוב הפרעות הקצב חולפות, אך במקרים מסוימים הן נמשכות בעקשנות גם בהיעדר תגובת דחייה. בסופו של דבר, כ-5% מהמקבלים זקוקים להשתלת קוצב לב קבוע. אם קצב הלב נמוך מ-60-70 פעימות לדקה, ממוקמים לידים אפיקרדיאלים ומתחילים בקיצוב.
מיד לאחר ההשתלה, הלב לרוב אינו אופטימלי, ומרכזי השתלות רבים משתמשים באופן שגרתי בעירוי רציף של תרופות אינוטרופיות. התגובות לעירוי קטכולאמינים דומות בדרך כלל לאלו שנצפו אצל מטופלים אחרים שעברו ניתוח לב.
עלייה ניכרת ב-PVR מהווה התווית נגד להשתלה אורתוטופית. עם זאת, עווית כלי דם ריאתית חולפת עשויה להתרחש בזמן הגמילה מ-CPB אפילו בחולים עם PAP תקין בתחילה, מה שיגרום לאי ספיקת לב ימנית מסכנת חיים. עירוי של אלפרוסטדיל, PG E1 סינתטי, בקצב של 0.025-0.2 מ"ג/ק"ג/דקה עשוי להיות יעיל בפריקת לב ימין. עם זאת, על מנת לשמור על עמידות כלי דם מערכתית, לעיתים נדרש עירוי סימולטני של אלפרוסטדיל ונוראפינפרין:
Alprostadgsh IV 0.025-0.2 מ"ג/ק"ג/דקה
+
נוראפינפרין IV 10-20 ננוגרם/ק"ג/דקה.
עלייה ב-PVR במהלך הניתוח יורדת לעיתים קרובות, מה שמאפשר הפסקת עירוי אלפרוסטדיל. במקרים קריטיים ניתן להשתמש בשיטות תמיכה מכניות, אשר משמשות בהצלחה בשלבים שונים של הניתוח.
ניטור ואינדוקציה של הרדמה עבור הליך כגון השתלת לב או השתלת לב-ריאה זהים בדרך כלל לאלה של השתלת לב, אך חשוב לזכור כי הפסקה מוחלטת של האוורור במהלך ההליך ויתר לחץ דם ריאתי הם גורמים נוספים שיכולים להוביל לחוסר יציבות המודינמית. יש להכין את CPB להתחיל בכל עת. קשיים בחילוף גזים במהלך האינדוקציה עלולים להוביל להיפרקרביה או היפוקסיה ולהגביר את PVR. חולים עם מחלת לב כלילית עשויים לסבול משאנטים תוך-לבביים דו-כיווניים, בעיקר מימין לשמאל, המובילים להיפוקסמיה חמורה. שאנטים כאלה עלולים גם לגרום לתסחיף אוויר פרדוקסלי, לכן יש לנקוט משנה זהירות כדי להימנע מבועות בקווי העירוי. חולים ציאנוטיים כרוניים סובלים לעיתים קרובות מפוליציטמיה ניכרת (המטוקריט > 60%) ומראים הפרעות קרישה. צינורות אנדוטרכאליות גדולים עדיפים לכל המטופלים כדי להקל על ברונכוסקופיות טיפוליות. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לאמצעים למניעת נזק לרירית הקנה, להחדרת צינור האנדוטרכאליות לעומק מינימלי ולמקם את השרוול המתנפח מעל האנסטומוזה של הקנה.
בתקופה שלפני ניתוח CPB, מניפולציות כירורגיות עלולות להסתבך עקב הידבקויות פלאורליות מרובות ודימום אפשרי. במהלך ניתוח CPB, מושתל חסימת לב-ריאה, שהיא פשוטה יחסית ומבוצעת על ידי אנסטומוזות קנה, עלייה ימנית ואאורטה עוקבות. ביצוע האנסטומוזה הקנה כרוך בטכניקה מסוימת למניעת סטייה בתפר, כגון עטיפת קו התפר באומנטום וסקולרי. על מנת להפחית את הסיכון לנזק לתפרים האנסטומוזיים, הלחץ בעץ הטראכיאו-ברונכיאלי מופחת על ידי הפחתת נפח הגאות עם עלייה בקצב הנשימה. בנוסף, חלק החמצן בתערובת גז ההרדמה מופחת, מה שמפחית את הלחץ החלקי של חמצן בריאות.
במהלך הניתוח, היענות הריאתית וחילוף הגזים עלולים להתדרדר עקב דימום ריאתי או הגנה לא מספקת, ולכן לעיתים קרובות נדרש PEEP. ברונכוסקופיה משמשת לניפוח הריאות המושתלות כדי להקל על חסימת הפרשה מכנית. ברונכוספזם לאחר הניתוח עשוי לדרוש טיפול אינטנסיבי עם מרחיבי ברונכודילטים, כולל אגוניסטים בטא-אדרנרגיים, אמינופילין והלותאן.
המאפיינים הייחודיים של התערבות כירורגית כוללים את העובדה שעצבים של הסרעפת, הואגוס ועצבים של הגרון החוזר עלולים להינזק הן על ידי חיתוך והן על ידי קירור מקומי. עקב דיסקציה נרחבת של המדיאסטינום והפלאורה, התקופה המוקדמת לאחר ניתוח CPB עלולה להיות מסובכת מדימום, מה שמוביל לקואגולופתיה.
מיד מרגע שיקום זרימת הדם דרך קומפלקס הלב-ריאה המושתל, מתחילה תמיכה אינוטרופית עם קטכולאמינים (איזופרוטרנול, דובוטמין, דופמין וכו'), אשר נמשכת בתקופה שלאחר הניתוח במשך מספר ימים. כדי למנוע בצקת ריאות, נשמר מאזן נוזלים שלילי.
טיפול אדג'ובנטי
הם תואמים לאלה בניתוחי השתלת איברים אחרים ובניתוחי לב.
השתלת לב בילדים
באמצע שנות ה-90, מספר השתלות הלב עבור מחלת לב כלילית עלה על זה עבור קרדיומיופתיה מורחבת, דבר שהיווה אינדיקטור ברור לשימוש בעדיפות גבוהה בהליך זה בילדים, מכיוון שרוב המושתלים היו מתחת לגיל 5. עם זאת, התמותה הכוללת של ילדים צעירים נותרה גבוהה יותר מזו של מתבגרים ומבוגרים (הישרדות לאחר שנה היא 76% לעומת 81%). רוב מקרי המוות המוקדמים נובעים מסיבוכים לבביים - הם מתרחשים בנוכחות אנטומיה וסקולרית מורכבת, עם PVR מוגבר, ועם ניתוח לב קודם. יתר לחץ דם ריאתי הוא התווית נגד מוכרת היטב להשתלת לב במבוגרים, אך לעתים קרובות קשה לכמת במדויק את עוצמת יתר לחץ הדם בילדים. אם ערכי PVR גבוהים, ה-RV של שתל רגיל אינו מסוגל להסתגל במהירות לעומס לאחר השתלת הלב, ומתפתחת אי ספיקת לב ימנית עמידה. הישרדות לטווח ארוך עשויה להיות מוגבלת על ידי הצורה המואצת של טרשת עורקים כלילית, כמו אצל מבוגרים.
בניגוד לנוהג המקובל עבור איברים אחרים הניתנים להשתלה, לילודים יש אינדיקציות מקובלות להליך כגון השתלת לב, המוגדר על ידי אטרזיה עורקית ותסמונת הלב השמאלי היפופלסטית. אם נדרש שחזור של קשת אבי העורקים, בדרך כלל יש צורך בהיפותרמיה עמוקה ודום במחזור הדם. חוסר התאמה במיקום או חוסר פרופורציה של כלי הדם הגדולים ומיקום חריג של הוורידים הסיסטמיים ו/או הריאתיים יכולים לסבך הליך זה, וגורמים אלה מונעים מהישרדות של יילודים שעוברים ניתוח לעלות על 66%.
הליך השתלת לב
לב התורם מאוחסן תחת היפותרמיה. יש להשתילו תוך 4-6 שעות. הנמען מחובר למכונת לב-ריאה; לב הנמען מוסר, תוך שמירה על הדופן האחורית של העלייה הימנית באתר. לאחר מכן, לב התורם מושתל באופן אורתוטופי תוך יצירת אנסטומוזות של אבי העורקים, עורק הריאה ווריד; אנסטומוזה פשוטה מחברת את הדופן האחורית הנותרת של העלייה לאיבר התורם.
משטרי טיפול מדכאים חיסוניים משתנים אך דומים לאלה המשמשים בהשתלות כליה וכבד (למשל, נוגדנים חד שבטיים נגד קולטן IL-2, מעכבי קלצינורין, גלוקוקורטיקואידים). לפחות אירוע דחייה אחד (בממוצע 2 או 3) מתרחש ב-50-80% מהחולים; רובם אסימפטומטיים, אך 5% מפתחים הפרעה בתפקוד האוורור הריאתי או הפרעות קצב פרוזדורים. שכיחות הדחייה החריפה מגיעה לשיא בחודש הראשון, יורדת במהלך 5 החודשים הבאים, ומגיעה לרמה קבועה לאחר שנה. גורמים המגבירים את הסיכון לדחייה כוללים גיל צעיר, מין המקבלת והתורמת, גזע תורם שחור וחוסר התאמה ב-HLA. זיהום בציטומגלווירוס מגביר גם הוא את הסיכון לדחייה.
מכיוון שפגיעה בשתל עשויה להיות בלתי הפיכה ואסוןית, ביופסיה אנדומיוקרדיאלית מבוצעת מדי שנה כדי להעריך את היקף ופיזור חדירת תאים חד-גרעיניים ואת נוכחותם של מיוציטים פגומים. האבחנה המבדלת כוללת איסכמיה פריאופרטיבית, זיהום ציטומגלווירוס וחדירת תאי B אידיופתית (שינויי Quilty). דחייה קלה (שלב 1) ללא ביטויים קליניים משמעותיים אינה דורשת טיפול; דחייה בינונית עד חמורה (שלבים 2 עד 4) או דחייה קלה עם ביטויים קליניים מטופלת באמצעות גלוקוקורטיקואידים וגלובולין אנטי-תימוציטים או, במידת הצורך, OTZ.
הסיבוך העיקרי הוא פגיעה בכלי הדם של השתל הלבבי, סוג של טרשת עורקים שבה מתרחשת היצרות מפושטת או מחיקה של לומן כלי הדם (ב-25% מהחולים). זוהי מחלה פוליאטיולוגית, והתפתחותה תלויה בגיל התורם, איסכמיה של קור או רפרפוזיה, דיסליפידמיה, שימוש בתרופות מדכאות חיסון, דחייה כרונית וזיהום ויראלי (אדנו-וירוס בילדים, ציטומגלווירוס במבוגרים). לאבחון מוקדם, מבחן מאמץ או אנגיוגרפיה כלילית עם או בלי אולטרסאונד תוך-וסקולרי מבוצעים לעיתים קרובות במהלך ביופסיה אנדומיוקרדיאלית. הטיפול מורכב מהפחתת שומנים בדם אגרסיבית, דילטיאזם, ואברולימוס 1.5 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום יכולים לשמש כאמצעי מניעה.
מהי הפרוגנוזה להשתלת לב?
שיעור ההישרדות לאחר שנה הוא 85%, והתמותה השנתית לאחר מכן היא כ-4%. גורמים מנבאים לתמותה לאחר שנה טרום השתלה כוללים את הצורך באוורור טרום ניתוחי או בדיקת ALV, קכקסיה, מין המקבלת או התורמת, ומחלות שאינן אי ספיקת לב או מחלת עורקים כליליים. גורמים מנבאים לאחר השתלה כוללים רמות גבוהות של CRP וטרופונין. הסיבות הנפוצות ביותר למוות בשנה הראשונה הן דחייה חריפה וזיהום; סיבות המוות לאחר השנה הראשונה הן כלי דם של השתל לבבי או הפרעות לימפופרוליפרטיביות. הפרוגנוזה למקבלי השתלה השורדים מעבר לשנה היא מצוינת; כושר הפעילות הגופנית נמוך מהרגיל אך מספיק לפעילויות יומיומיות ועשוי לעלות עם הזמן עקב עצבוב מחדש סימפתטי. יותר מ-95% מהחולים מגיעים לדרגה תפקודית I של איגוד הלב של ניו יורק (NYHA), ויותר מ-70% חוזרים לעבודה במשרה מלאה.
הערכת מצבו של המטופל לאחר השתלת לב
התקופה המוקדמת שלאחר הניתוח היא הקשה והקריטית ביותר בהסתגלות לב התורם לתנאי ניתוח חדשים. תוצאת הניתוח נקבעת במידה רבה על ידי הופעת אי ספיקת חדר ימין, ששכיחותה בשלב זה מגיעה ל-70%. למרות היעילות והעוצמה לכאורה של האיבר המושתל, על הרופא המרדים להימנע מהפיתוי להפסיק במהירות את עירוי האיזופרוטרנול בתקופה שלאחר הפרפוזיה או בתחילת הניתוח. כאשר התמיכה האינוטרופית כבויה, ייתכן שתופיע ברדיאריתמיה או חסימת פרוזדורים וייתכן שיהיה צורך בגירוי לב זמני. כמעט כל החולים בתקופה שלאחר הניתוח נמצאים עם הפרעות קצב (ב-81.2% - סופר-חדריים, ב-87.5% - חדריים). יחד עם הפרעות קצב של לב התורם, לחולים יש לעתים קרובות הפרעות קצב של העלייה הנותרת של המקבל, תסמונת חולשת קשרי הסינוס. חלק מהחולים זקוקים להשתלת קוצבי לב קבועים. נוכחות של CO נמוך באופן מתמשך עשויה להיות תוצאה של דחייה או פגיעה ברפרפוזיה. השיטה היחידה הסופית לקביעת האבחנה במקרה זה היא ביופסיה אנדומיוקרדיאלית.
גורמים לתפקוד לקוי של חדר ימין (RV), שהוא סיבוך אופייני של התקופה המוקדמת שלאחר ההשתלה, עשויים לכלול אי ספיקת חדר ימין מבודדת עם PVR מוגבר ונורמלי ואי ספיקת חדר ימין בשילוב עם אי ספיקת חדר שמאל (LV). אי ספיקת חדר ימין מבודדת ניתנת לטיפול בהצלחה באמצעות סימפטומימטיקה בשילוב עם מרחיבי כלי דם.
השלילי ביותר הוא השילוב של אי ספיקת חדר ימין ושמאל, שעשוי להיות תוצאה של הפער בין גודל הלבבות של התורם והנמען, כמו גם חבלה בשריר הלב ונזק היפוקסי ומטבולי ללב בשלב ההשתלה על ידי התורם. טיפול נמרץ בחולים כאלה דורש שימוש במינונים גדולים של תרופות אינוטרופיות ומלווה בתמותה גבוהה.
תפקוד הלב חוזר בדרך כלל לערכים נורמליים תוך 3-4 ימים. טיפול תרופתי אינוטרופי מופסק לאחר ייצוב יציב של תפוקת הלב. תרופות תוך ורידיות מוחלפות בהדרגה בתרופות דרך הפה. בימים הראשונים לאחר ההשתלה, קצב הלב הנדרש לשמירה על תפוקת לב אופטימלית הוא 90-120/דקה. מאפיין ייחודי של לב מושתל הוא קומפלקס תסמיני דה-עצבובציה. זה כולל היעדר כאב בלב גם בנוכחות אי ספיקה כלילית, טכיקרדיה בינונית במנוחה, היעדר תגובה לאטרופין או לתמרון ולסלבה, נוכחות של שני גלי P, היעדר שינויים רפלקסיים בקצב הלב במהלך הנשימה, לחץ על הסינוס הקרוטידי ושינויים פתאומיים בתנוחת הגוף. הגורמים לשינויים אלה הם חוסר ויסות פעילות הלב על ידי מערכת העצבים המרכזית, ובפרט המערכת הפאראסימפתטית.
חולים שעברו בעבר ניתוח לב וטופלו בשיטות קונבנציונליות עלולים לפתח דימום משמעותי במדיאסטינום וקואגולופתיה. עם שמירה מתמשכת על יציבות המודינמית, תפקוד לקוי מתון של איברים לפני הניתוח נעלמים בהדרגה. עם זאת, אם תפקוד הלב המושתל לקוי, תפקודם של איברים עם תפקוד לקוי לפני הניתוח עלול להתפרק במהירות. מכיוון שהסיכון לסיבוכים זיהומיים גבוה, יש צורך במניעה אקטיבית ובזיהוי מקורות אפשריים לחום.
רוב החולים מקבלים משטר משולש של מדכא חיסון (ציקלוספורין, אזתיופרין, פרדניזולון), ובחלק מהמרכזים, מורומונב-CDS. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, דלקת ריאות חיידקית עם זנים אופייניים לבית חולים שכיחה יותר. בהמשך, עלול להתרחש זיהום אופורטוניסטי עם CMV, פנאומוציסטיס או לגיונלה.
בתקופה שלאחר הניתוח, לאחר הליכים כמו השתלת לב או השתלת לב-ריאה, מתרחשים מקרים של דחייה בתדירות גבוהה למדי, המלווים בחדירות, חום והידרדרות בחילוף הגזים. ניתן לדחות שתלי ריאות ללא חריגות משמעותיות בדגימות הביופסיה של האנדומיוקרדיאל, כך ש-CO נמוך אינו בהכרח סימן לדחייה. מקבלי השתלות רגישים מאוד גם לדלקת ריאות חיידקית, שיש לה תמונה קלינית של דחייה, ולכן ייתכן שיהיה צורך בשטיפה ברונכו-אלוואולרית או ביופסיה טרנסברונכיאלית כדי לקבוע אבחנה מדויקת. בעיה חמורה זמן קצר לאחר השתלת לב-ריאה היא כשל בקו התפר של קנה הנשימה, אשר יכול להוביל לדלקת מדיסטיניט קטלנית. בהמשך, מספר משמעותי של שורדים מפתחים ברונכיוליטיס מחשידה. האטיולוגיה שלה עדיין אינה ידועה, אך היא קשורה בבירור לירידה הדרגתית בסבילות למאמץ גופני.