השפעת פרופילקטיקה לסיבוכים תרומבואמבוליים על מהלך התקופה שלאחר הניתוח בחולים גרונטולוגיים עם פוליטראומה

ידוע שכ-75% מהחולים בקבוצות גיל מבוגרות יותר בתקופה שלאחר הניתוח סובלים מהפרעות במערכות הקרישה-נוגדי הקרישה של הדם בדרגות שונות, ואופיין נקבע על ידי נפח אובדן הדם, היקף הנזק לרקמות וסוג הטיפול. התעלמות מהגורמים המעוררים היווצרות פקקת, או פשוט אי-עמידה באלגוריתמים למניעתה, הם לעיתים קרובות הגורם למהלך קטלני בתקופה שלאחר הניתוח, במיוחד בחולים גרונטולוגיים, הנובע משינויים אנטומיים ופיזיולוגיים הקשורים לגיל. נקבע כי תדירות הסיבוכים התרומבואמבוליים מתואמת עם חומרת המצב, המוערך על ידי סולם APACHE II. יחד עם זאת, ההסתברות והעיתוי של פקקת תלויים ישירות בשיטות הטיפול בפציעות קיימות. הפרעת המוקואגליציה הנפוצה ביותר בחולים גרונטולוגיים בתקופה שלאחר הניתוח היא היפר-קרישה, אשר נצפית בדרך כלל עם שכיחות של רעילות אנדוגנית והיא מצב שבו, כתוצאה משינויים פתולוגיים מסוימים, יש הצטברות לא מספקת של טסיות דם או פיברין, מה שיכול בסופו של דבר להוביל לפקקת בכלי הדם. מצב זה מחמיר עקב גורמים שליליים כמו היפודינמיה כפויה, היעדר אפקט יניקה של בית החזה במהלך אוורור מכני על רקע הכנסת מרפי שרירים, ומצב לא פיזיולוגי (סיבוב מוגזם) של הגפה במצב של הרפיית שרירים.

בשנים האחרונות, ניתנה עדיפות בפרקטיקה הקלינית להפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך (LMWH), בעלי השפעה נוגדת תרומבוטית מובהקת ואפקט נוגד קרישה חלש, ובטיחותם אושרה על ידי מחקרים רבים. עם זאת, רלוונטי לחפש שיטות שנקבעו פתוגנית למניעה וטיפול בסיבוכי קרישת דם אצל חולים קשישים, שמטרתן האפשרות של טיפול יחיד בשלבים, הנחוץ בנוכחות פתולוגיה סומטית נלווית המחמירה את מהלך התקופה שלאחר הניתוח. זו הסיבה שבגישה המובחנת למניעת סיבוכים תרומבואמבוליים, נלקח בחשבון הפרופיל הפרמקולוגי של התרופות שנכללו בניתוח ההשוואתי שלנו.

בתורו, פנטוזן פוליסולפט SP 54, שאנו רואים גם כגרסה של חומר נוגד קרישה מניעתי בחולים גרונטולוגיים, מעכב את היווצרות פקטור Xa במערכת הקרישה האנדוגנית, ומונע היווצרות עודף תרומבין. ההבדל העיקרי בין LMWH ל-UFH הוא מנגנון הפעולה שלו על פקטור X, שאינו תלוי ב-AT-III. זה מאפשר שימוש בפנטוזן פוליסולפט למניעת סיבוכים תרומבואמבוליים לתקופה ארוכה יותר (עד 25 יום בצורת הזרקה) בניגוד להפרין לא מופרד ו-LMWH. נוכחותם של אמפולות וטבליות לשחרור מאפשרת מעבר לצורה אנטרלית על פי עקרון המניעה הדרגתית של סיבוכים תרומבואמבוליים אפשריים. התרופה מפעילה פיברינוליזה אנדוגנית על ידי שחרור מפעיל פלסמינוגן רקמתי מהאנדותל לדם. בנוסף, פנטוזן פוליסולפט מפעיל קליקריין וגורם קרישה XII, שהוא מסלול נוסף להפעלת פיברינוליזה; מעכב את הפעלת פקטור הפלזמה VIII, ומונע את המעבר שלו לצורה הפעילה ואת השתתפותו בהפעלת פקטור הפלזמה X; מפחית את פעילות פקטור הפלזמה V ביותר מ-50%; מעכב צבירה תוך-וסקולרית של אריתרוציטים, ובכך מונע קיפאון של אריתרוציטים; מסייע בהפחתת צמיגות הדם ומשפר את המיקרו-סירקולציה. פנטוזן פוליסולפט מפחית צבירה של טסיות דם המושרה על ידי קולגן, אך פחות מהפרין הלא מופרד, הגורם לפחות דימום מפני השטח של הפצע. הוא מפחית צבירה של אריתרוציטים בכלי הדם הסופיים על ידי שיפור גמישות הקרומים שלהם.

ערכנו מחקר שמטרתו לבחון את יעילות המניעה הספציפית של סיבוכים טרומבוטיים בחולים גרונטולוגיים עם פוליטראומה באמצעות שימוש מובחן בתרופות בעלות תכונות נוגדות קרישה.

המחקר כלל ניתוח של בדיקות מעבדה ובדיקות אינסטרומנטליות מקיפות וטיפול נמרץ של 62 חולים גרונטולוגיים עם פוליטראומה שאושפזו במחלקת ההרדמה והטיפול הנמרץ לפוליטראומה בבית החולים הקליני לחירום ודחוף של חרקוב, על שם פרופ' איי. איי. משצ'אנינוב, בשנים 2006-2011. כל החולים בגילאי 65.19±4.74 שנים חולקו לריבוד על סמך אופי וחומרת הפציעות (APACHE II 17.5±3.2 נקודות) ונוגד הקרישה בו נעשה שימוש. תיקון כירורגי בוצע תוך 12 שעות מהקבלה לבית החולים. הערכת גורמי הסיכון לסיבוכים תרומבואמבוליים לפי טיביאנה דופררק (1961) ומידת הסיכון לסיבוכים תרומבואמבוליים ורידיים לאחר הניתוח לפי ש. סמאמה ומ. סמאמה במודיפיקציה (1999) הראתה שכל החולים שייכים לקבוצת הסיכון הגבוה. בהתאם לתרופה שקיבלו, החולים חולקו ל-4 קבוצות. בקבוצה I (n = 18), אנוקספרין שימש למניעת סיבוכים תרומבואמבוליים, בקבוצה II (n = 14) - דלטפרין, בקבוצה III (n = 16) - נדרופרין, בקבוצה IV (n = 14) - פנטוזן פוליסולפט. על פי התוכנית, החלו תרופות נוגדות קרישה ישירות כפרופילקטי 4 שעות לאחר הניתוח במינונים הבאים: אנוקספרין - 40 מ"ג, דלטפרין - 5000 יחב"ל, נדרופרין - 0.6 מ"ל, פנטוזן פוליסולפט - במינון של 100 מ"ג תוך שרירי 2 פעמים ביום במשך 5 הימים הראשונים לאחר הניתוח, לאחר מכן מהיום החמישי עד העשירי, 100 מ"ג פעם ביום עם מעבר לנטילת טבליות פנטוזן פוליסולפט במינון של 50 מ"ג של התרופה 2 פעמים ביום במשך 20 ימים, ולאחר מכן מעבר ל-50 מ"ג פעם ביום. לצד מחקרים קליניים וביוכימיים כלליים, נחקרה מערכת המוסטאזיס על ידי קביעת מספר טסיות הדם ותכונות הצבירה שלהן, זמן תרומבופלסטין חלקי מופעל ומדד פרותרומבין. המחקרים נערכו בימים הראשון, השלישי, החמישי, השביעי והעשירי לאחר הפגיעה. חישובים סטטיסטיים בוצעו באמצעות חבילת התוכנה Statistica 6.O. מהימנות ההבדלים בין הקבוצות הוערכה באמצעות מבחן t פרמטרי של Student עם תיקון Bonferroni להשוואות מרובות.

המחקר גילה כי המספר הגבוה ביותר של סיבוכים טרומבוטיים בצורת טרומבוז פרוקסימלי של הוורידים בגפיים התחתונות (על פי נתוני אולטרסאונד) נקבע בקבוצה בה נעשה שימוש בנדרופארין - 9 (19.6%). ורק בקבוצה זו אובחנה תרומבואמבוליזם של ענפים קטנים של עורק הריאה בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח ב-3 (6.5%) חולים. בקבוצות בהן נעשה שימוש באנוקספרין, דלטפרין ופנטוזן פוליסולפט, זוהו סיבוכים טרומבוטיים ב-5 (17.2%), 6 (17.2%) ו-2 (6.7%) מקרים, בהתאמה.

ניתוח מספר הסיבוכים הדימומיים, אשר באו לידי ביטוי בדימום של הפצע לאחר הניתוח, הראה כי בקבוצה I הוא היה מקסימלי - 10.3% (3 מקרים). בקבוצות II, III ו-IV הוא היה 5.7% (2 מקרים), 6.5% (3 מקרים) ו-4% (מקרה אחד), בהתאמה.

לפיכך, בהתבסס על תצפיות קליניות, ניתן לומר כי התכונות האנטי-תרומבוטיות הגדולות ביותר במניעת סיבוכים תרומבואמבוליים בחולים גרונטולוגיים עם פוליטראומה נמצאו בפנטוזן פוליסולפט. יחד עם זאת, על רקע השימוש בו, מספר הסיבוכים הדימומיים לא השתנה באופן משמעותי. הדינמיקה של תכונות קרישת הדם בעת שימוש ב-LMWH שיקפה עלייה מתונה בזמן תרומבופלסטין חלקי מופעל וירידה במדד הפרותרומבין, שהיו בולטים יותר בקבוצת האנוקספרין, אך לא היו מובהקים סטטיסטית.

התוצאות שהתקבלו במחקרינו אישרו שוב את דעתם של מחברים אחרים כי בשל ההשפעה הזניחה על פרמטרי הקרישה, השימוש ב-LMWH אינו דורש ניטור מעבדתי מתמיד. בתורו, ניתוח פרמטרי ההמוסטזיס של כלי הדם-טסיות הדם הראה כי LMWH אצל נפגעים גרונטולוגיים עם פתולוגיה כירורגית חריפה יכול לגרום לטרומבוציטופניה חולפת בינונית, מלווה בירידה ביכולת הצבירה של טסיות הדם (ההבדלים בפרמטרי מספר הטסיות ובתכונות הצבירה שלהן בין הקבוצות אינם אמינים).

בסיכום תוצאות המניעה הספציפית של סיבוכים טרומבוטיים בחולים גרונטולוגיים עם פתולוגיה כירורגית חריפה, ניתן להסיק את המסקנות הבאות.

התקופה שלאחר הניתוח בחולים גרונטולוגיים עם פוליטראומה מאופיינת בסיכון גבוה לסיבוכים תרומבואמבוליים, אשר עלולים להיות קטלניים. זאת לא רק בשל היקף ההתערבות הכירורגית והפתולוגיה הנלווית, אלא גם בשל תסמונת היפר-קרישה.

בהתחשב בהבדל בספקטרום האנטי-תרומבוטי של נוגדי קרישה ישירים ובסבירות הפוטנציאלית לסיבוכים דימומיים, השימוש בהפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך בחולים עם טראומה משולבת דורש גישה מובחנת וניטור מעבדתי של כל חוליות ההמוסטזיס.

בחולים גרונטולוגיים עם פוליטראומה, השימוש בצורת הזרקה של מלח נתרן פוליסולפט פנטוזן למניעת סיבוכים תרומבואמבוליים בתקופה שלאחר הניתוח ולאחר מכן המעבר לצורת טבליות מוצדק מבחינה פתוגנית.

פנטוזן פוליסולפט הוא נוגד הקרישה הישיר היחיד, תרופה למניעת סיבוכים תרומבואמבוליים, שיש לה שתי צורות שחרור, הקובעות את הטיפול הארוך והשלבי היעיל ביותר לסיבוכים לאחר הניתוח הקשורים להפרעות בתכונות הריאולוגיות של הדם.

על פי הסטנדרטים המקובלים למניעת סיבוכים תרומבואמבוליים, קבוצה של נוגדי קרישה ישירים היא חובה למתן בתקופה שלאחר הניתוח של ניהול המטופל. הופעתם של תכשירים חדשים להזרקה וטבליות למניעת סיבוכים תרומבואמבוליים במאגר הרופאים מאפשרת הרחבת האפשרויות לביצוע הטיפול הדרוש.

פרופ' חבר יו. ו. וולקובה. השפעת מניעת סיבוכים תרומבואמבוליים על מהלך התקופה שלאחר הניתוח בחולים גרונטולוגיים עם פוליטראומה // כתב עת רפואי בינלאומי - מס' 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]