הרדמה בעמוד השדרה

הרדמה בעמוד השדרה יכולה להיות שיטת בחירה עבור פעולות רבות מתחת לרמה של הטבור, כגון תיקון שבר, פעולות גינקולוגיות אורולוגיות, התערבויות על הנקבים או איברי המין. תחת הרדמה בעמוד השדרה, ניתן לבצע כל פעולה על הגפיים התחתונות. חריג יכול להיות רק קטיעה, שכן נוכחותו של מטופל במבצע כזה נחשבת לטראומה פסיכולוגית קשה. במצב דומה, שילוב של הרדמה בעמוד השדרה עם הרדמה שטחית אפשרי. הרדמת שדרה מועילה במיוחד בחולים מבוגרים עם מחלת broncho-חסימתית כרונית, סוכרת, כבד, כליות והפרעות אנדוקריניות. לווסודילטורציה המלווה בהרדמה יכולה להיות השפעה מועילה בחולים רבים עם אי ספיקת לב מתונה, למעט חולים עם היצרות בולטת של שסתומי הלב או אלה הסובלים מיתר לחץ דם חמור. הרדמה בעמוד השדרה ניתן להשתמש בחולים עם פרופיל טראומטי, בתנאי חידוש נאות של נפח הדם במחזור הדם. במיילדות, הוא כלי אידיאלי עבור תחזוקה הרדמה של הסרת ידני של שאריות שליה בתנאי שאין hypovolemia. יש יתרונות מסוימים בשימוש בהרדמה של ניתוח קיסרי, הן עבור האם והן עבור הילד.

[1], [2], [3], [4]

הרדמה בעמוד השדרה: סימנים

הרדמת שדרה הצביעה עבור פעולות מתחת לטבור (לדוגמא, תיקון בקע), פעולות גינקולוגיות אורולוגיות, התערבויות כלשהן על חיץ הנקבים, איברי המין ובגפיים תחתונים.

לנקב ברמה

הרדמה בעמוד השדרה כוללת ניהול של מנה קטנה של הרדמה מקומית ישירות לתוך הנוזל השדרתי. לנקב מתבצע ברמה של עמוד השדרה המותני מתחת לרמה של קצה חוט השדרה L2.

נקודות התייחסות:

הקו המחבר בין קודקודים של הקשתים של עצם האיליום מתאים לגבול של L3-L4. רמת ההרדמה בעמוד השדרה תלויה במינון, בחומרתו הספציפית של הפתרון ובמצב המטופל.

אנטומיה

חוט השדרה בדרך כלל מסתיים ברמה של L2 במבוגרים ו- L3 אצל ילדים. ניקוב של דורה mater מעל רמה זו קשורה עם סיכון קל של פגיעה בעמוד השדרה. נקודת ייחוס חשובה - הקו המחבר את ראשיהם של הקשתים האיליים, פועל במפלס L4 - L5. מבנים אנטומיים שדרכו המחט עוברת לפני קבלת הנוזל השדרתי - העור, הרקמה התת עורית, רצועה supraspinal, רצועה interspinous, רצועה צהובה, דורה מאטר, נואיד. ההרדמה המקומית מוזרקת לתוך החלל הסאבךאנואידי שמתערבב עם הנוזל השדרתי ומהר גורם לחסימת שורשים עצביים שהוא יכול להגיע אליהם. הפצה של הרדמה מקומית בתוך חלל השדרה מושפעת ממספר גורמים - חלקם של הרדמה מקומית או baricity, העמדה של המטופל, ריכוז ונפח של פתרון מוזרק, שיעור לנקב וקצב הזרקה.

הכנה לפני הניתוח. הרדמה גבוהה בעמוד השדרה גורמת לשינויים פיזיולוגיים משמעותיים, בעיקר על ידי מערכת הדם, מה שהופך את זה הכרחי כדי להבטיח ניטור תקין הכנה לפני הניתוח. המטופל צריך להיות מוכר מראש עם הטכניקה של הרדמה השדרה הקרובה. חשוב להסביר כי הרדמה בעמוד השדרה חוסמת את הכאב, תוך שמירה על רמה מסוימת של רגישות מישוש באזור הרלוונטי, אשר לא צריך ליצור אי נוחות. זה צריך להיות מוכן בכאב לביטוי של סגר מוטורי וחושי בגפיים התחתונות. אם יש תחושה של כאב, המעבר להרדמה כללית אפשרי. בשימוש premedication מסוים הוא בדרך כלל לא הכרחי.

אם החולה מודאג, זה עשוי להיות מספיק כדי לקבוע סדרה benzodiazepine (דיאזפם במינון של 5-10 מ"ג לכל OS) ערב המבצע. ניתן להשתמש בסמים של קבוצות פרמקולוגיות אחרות, בפרט תרופות, במינון של אנטיכולינרגי (אטרופין, סקופאמין) הוא בדרך כלל לא הכרחי.

בכל החולים אשר מתוכננים להרדים בעמוד השדרה, יש צורך להבטיח גישה תוך ורידי טוב. צנתרים תוך ורידי של קוטר גדול משמשים כדי להבטיח את ההקדמה של כמות מספקת של נוזל לפני הרדמה. נפח הנוזל בשימוש תלוי בגיל ובגובה של המצור. אינפוזיה בנפח של לפחות 1000 מ"ל ניתן להשתמש בכל החולים עם הרדמה השדרה גבוהה. ניתוח קיסרי דורש כ 1500 מ"ל.

[5], [6], [7], [8], [9]

כיצד מבוצעת הרדמה בעמוד השדרה?

בצע ניקוב מותני קל יותר עם הפיצול המרבי של עמוד השדרה המותני, הגדרת החולה על שולחן הניתוח והחלפת מתחת לרגליו שרפרף של הגובה הנדרש. באמצעות אמות על המותניים, החולה יכול לשמור על עמדה זו ללא מתח במשך זמן רב. כדי לספק נוחות נוספת על הברכיים שלך, אתה יכול לשים רולר או כרית בגודל המתאים. ניקור מותנה עשויה להתבצע ו במצב שכיבה על הצד שלה עם רגליים מתקפלות מקסימלית הברך ומפרקי ירך ( "ראש Bends") אשר מספק את ההפרש המקסימאלי של תהליכי spinous ומקל גישה לאתר של ניקור. לנוחיות המטופל והמרדים, ייתכן שיידרש סיוע של עוזר. מצב הישיבה עדיף בחולים שמנים, בחולים עם הפרעות נפשיות או סדיציה עמוקה. בנוסף, יש לשקול את ההשלכות של ההתפתחות המהירה של לחץ דם או רפלקסים של ורידים קלודיפרפרסיביים בחולה בתנוחת ישיבה. מרדים שמבצע את המצור לוקח עמדת ישיבה כדי להבטיח עמדה יציבה במהלך המצור.

איזה ציוד עושה הרדמה בעמוד השדרה?

• מערכת של חיתולים סטריליים ומפיות גזה;
• מחט לנקב בעמוד השדרה עם קוטר של 29-29 מדדים;
• מזרק 5 מ"ל עבור הרדמה מוזרק לתוך תעלת השדרה;
• מזרק 2 מ"ל לחדור את העור בנקודת הזרקת המחט;
• קבוצה של מחטים עבור דגימה הרדמה חדירת העור;
• קבוצה של פתרונות אנטיספטיים לטיפול בעור (chlorhexidine, אלכוהול);
• כדורי גזה סטריליים לטיפול בעור;
• טיח דבק עבור תיקון התחבושת בנקודת הזרקת המחט;
• פתרון של הרדמה מקומית עבור הממשל intrathecal.

תנאי הכרחי - פתרון של הרדמה מקומית מתאים הממשל intrathecal ארוז בחבילות חד פעמי. בבקבוקים המכילים כמה מינונים, חומרים משמרים מתווספים, אשר עלולים לגרום נזק לחוט השדרה כאשר מוזרקים לתוך הנוזל השדרתי.

• ערכת בטיחות לציוד ולתרופות להרדמה כללית;
• קבוצה של ציוד ותרופות להחייאה קרדיולוגית.

טכניקת ניקוב מותני

העור של הגב של המטופל מטופל עם חומר אנטיספטי (אתנול). חזור על ההליך מספר פעמים, שינוי כדור גזה, גרזן להתמודד עם משטח מספיק גדול.

לאחר חיטוי יש יבש, שטח interstitial מתאים הוא מקומי. מטופל עם שכבה בולטת של רקמת שומן עשוי להזדקק למאמץ ניכר כדי ללטש אותו. באתר ההזרקה המוצעת, כמות קטנה של הרדמה מקומית מוזרק תת עורית עם מזרק 2 מ"ל מחט דקה עבור כאבים. ואז, עם מחט stylet לייצר העור לנקב הרדמה הסתננו קשות מחט קו האמצע הוא התקדם בין תהליכים spinous עם שיפוע קל כלפי מטה (5-10 מעלות), את זווית ההטיה מחט באזור החזה באמצע עשוי להיות 50-60 מעלות. המחט היא מתקדמת אל flavum ligamentum, שבמהלכו יש עלייה התנגדות המעבר לאחר שהגיע בחלל האפידורלי יש תחושה של כישלון, אשר יכול לחזור על עצמו את זמן המעבר של דורה מאטר. אם קצה המחט נמצא במצב הנכון, לאחר הסרת stiletto צריך להופיע נוזל השדרה. אם המחט מוטלת כנגד העצם, משוך אותה 1 ס"מ, וודא שהיא נמצאת על קו האמצע ומנסה להחזיק אותה על ידי הגדלת זווית הנטייה במישור האנכי. בעת שימוש במחט דקה (24-25 gage), אתה צריך לחכות 20-30 שניות לפני נוזל השדרה מופיע. אם הנוזל השדרתי אינו מתקבל, הכנס את המנדל בחזרה למקומו המקורי והחזק את המחט קצת יותר.

לאחר שקיבלו את הנוזל השדרתי, לאחר שלא הוציאו את המחט, הצמידו את המזרק להרדמה המקומית. עדיף לתקן את המחט על ידי החזקת ביתן שלה בין האגודל לאצבע של יד חופשית, בתקיפות מנוחה האחורי של כף היד על הגב של המטופל. ביתן המחט מחובר היטב למזרק, לפתרון ההיבריברי יש צמיגות גבוהה ויש צורך בלחץ גבוה להזריק אותו דרך המחט הדקה. לשאוב כמות קטנה של נוזל מוחי כדי להבטיח כי המחט נמצאת במצב הנכון, ואז לאט להזריק פתרון של הרדמה מקומית. לאחר סיום הזריקה, להסיר את המחט, המנצח ואת המזרק כמו יחידה אחת ולתקן את ההלבשה סטרילית עם טיח באתר ההזרקה.

ניתן לבצע ניקור מותני משני גישות: חציון ופרה-רפואי.

הגישה החציונית המתוארת לעיל היא טכניקה של בחירה, שכן היא מניחה את הערכת היטל המחט בשני מטוסים אנטומיים בלבד. במקביל בדרכה לשכב כלי אנטומי יחסית עניים. במקרה של העברת המחט לאורך הקו האמצעי, חלופה אפשרית היא גישה פרה-רפואית. הוא אינו דורש את אותה רמה של שיתוף פעולה עם המטופל ואת כופף עמוק של עמוד השדרה בעמוד השדרה המותני.

גישה פרה-רפואיים כרוכה בהכנסת מחט בנקודה של כ 1 ס"מ לרוחב לקו האמצע ו 1 ס"מ מתחת לקצה התחתון של השיא של הקצה של תהליך ספיני של החוליה מעולה. לפני הכניסה של מחט או מנצח, הרדמה חדירה של העור ורקמות שוכב עמוק מבוצע. המחט מוכנס בזווית של כ 10-15 מעלות ביחס המטוס sagittal ואופקיים כפי שמוצג בתרשים 17. הטעויות הנפוצות ביותר הם מחדיר את המחט רחוק מדי קו האמצע ואת סטייה מופרזת של זה בכיוון הגולגולת. עם זאת, כאשר נפגשים עם העצם, מומלץ להדק מעט את המחט ולהגדיל מעט את זוויתו בכיוון הגולגולת. אם, לאחר מכן, מגע עם העצם מתרחשת שוב, אבל ברמה עמוקה יותר, את הנטייה של המחט שוב עולה מעט כדי לעקוף את הקצה העליון של קשת החוליה הבסיסית.

בדומה לשימוש בגישה המדיאלית, תחושה אופיינית יכולה להתרחש כאשר המחט עוברת דרך הרצועה הצהובה והדורה מאטר. עם זאת, בגלל המיקום העקום של המחט, הם נפגשים בעומק רב יותר. לאחר קבלת נוזל שדרתי, חסימה בעמוד השדרה מבוצעת באופן דומה לזה עם גישה חציונית.

בחירת הרדמה מקומית

תיאורטית, כל הרדמה מקומית ניתן להשתמש בהליך כגון הרדמה בעמוד השדרה. למשך פעולה לאחר מתן אל תעלת השדרה כל ההרדמה ניתן לחלק לשתי קבוצות: אלה עם 1-1.5 שעות קצרות (לידוקאין, mepivacaine, chloroprocaine) ו 1.5 -3 שעות בממוצע, משך פעולה (bupivacaine, ropivacaine). משך הפעולה תלוי במינון הכולל. בנוסף, תרופות המשתמשות בהרדמה בעמוד השדרה מתחלקות בהתאם לצפיפותן הספציפית ביחס לנוזל השדרתי. הם יכולים להיות hyperbaric, כלומר, יש להם צפיפות ספציפית גדולה יותר מאשר הנוזל השדרתי, isobaric או hypobaric. מאז הצפיפות הספציפית של הנוזל השדרתי הוא לא גבוה - על 1.003 ב 37 ° C, אי אפשר להכין פתרון זה יהיה הרבה יותר קל מזה. לכן, פתרונות איסו ו hyperbaric משמשים לעתים קרובות בפועל. פתרונות היפרביים מוכנים על ידי הוספת גלוקוז 5-9%, נותן צפיפות ספציפית ברמה של 1,020-1,030. הם נתונים לפעולה של כוח הכבידה והם מעורבים גרוע יותר עם נוזל מוחי. פתרונות איזובריים היפרבריים יכולים לגרום לחסימה חוזרת ואמינה. באמצעות פתרון יתר ולאחר מכן שינוי המיקום של המטופל הופך את הרדמה השדרה לניהול ביותר. בפועל, ההכנות הבאות משמשות לרוב:

לידוקאין זמין כפתרון של 5%, הפתרון ההיבריברי מוכן על גלוקוז של 7.5%, המינון שלו הוא 1-3 מ"ל. כמו כן 2/4 פתרון isobaric משמש נפח של 3-6 מ"ל. תוספת של 0.2 מ"ל של אדרנלין 1: 1000 לידוקאין יכול להגדיל את משך הפעולה שלה. לאחרונה, יש חשש לגבי בטיחות של פתרון 5% לידוקאין, במיוחד נוירוטוקסיטי שלה. Bupivacaine מוחל כפתרון בלחץ גבוה 0.5% ב 8% גלוקוז (במינון 2.4 מ"ל) ו 0.5% פתרון isobaric, וכן 0.75% פתרון בלחץ גבוה ב גלוקוז 8.25% (במינון 1-3 מ"ל).

מאז כניסתה של הרדמת הרדמת שדרה רק ברמה המותני, הפצת מצור נקבעה על פי הכמות של הפתרון המוזרק, ריכוזו, משקל סגולי ואת המיקום של החולה לאחר הזרקה במידה רבה יותר מאשר ברמה של החלל הבין החולייתי, שבו הנקב נעשה. כמויות גדולות של חומר הרדמה מרוכז יגרמו לחסימה עמוקה במידה רבה. לאחר כניסתה של כמות קטנה של פתרון בלחץ גבוה, ובלבד המטופל נשאר לזמן בתנוחת ישיבה, אפשר לקבל את "הבלוק הנשה" הקלסי מתייחס רק קטעי שדרת עצם העצה.

קצב כניסת הפתרון אינו משפיע על התפלגות הסגר. ניהול איטי משולב עם התפשטות צפויה יותר של הרדמה, ואילו הממשל המהיר יוצר זרמים נוספים בנוזל השדר, אשר יכול לגרום לתוצאות בלתי צפויות. בנוסף, גדל הלחץ התוך-בטני בשל סיבה כלשהי (הריון, מיימת, וכו ') גורמת נפיחות של ורידים אפידורל, דחיסה של שק dural והפחתת obema הנוזל השדרתי, עם אותה כמות של חומר הרדמה מקומי יגרום רמות גבוהות יותר של הרדמה השדרה. לא משנה את עמדתו של החולה במהלך לנקב את המצור היחיד הפצה ברמה הבסיסית עשויים להשתנות עם המיקום של גוף המטופל מעל 20 הדקות הבאות לאחר מתן הפתרון בלחץ גבוה.

[10]

הדינמיקה של המצור

במקרים רבים, המטופלים אינם יכולים לתאר במדויק את רגשותיהם, ולכן סביר להסתמך על סימנים אובייקטיביים. לכן, אם החולה לא יכול לקרוע את הרגל שלו מעל פני השטח של המיטה, המצור משתרע לפחות את החלקים המותניים באמצע. אין צורך לחקור רגישות בעזרת מחט חריפה, ולהשאיר מספר נקודות דימום. עדיף לקבוע את אובדן הרגישות לטמפרטורה עם טמפון לחה עם אלכוהול או אתר. להעריך את תחושת הקור על הזרוע, את פני החזה, שבו הרגישות לא מופרעת. לאחר מכן לבחון את השטח עורית של הרגל, הבטן. תן לחולה לציין את הרמה שבה הוא מתחיל להרגיש את הקור נוגע. אם המטופל מתקשה לתת תשובה מוגדרת, ניתן לבדוק את רגישות הכאב על ידי לחיצה עדינה על העור בעזרת מהדק כלי דם. באמצעות שיטה זו, קל להעריך את מידת המצור. אין להעריך את הרגישות המישושית. יש להזהיר את המטופלים ואת המנתחים כי עם סגר מוצלח, תחושה של מגע עשויה להתמיד, אבל לא תהיה שום כאב רגישות.

אם 10 דקות לאחר ההזרקה של פתרון ההרדמה המקומי, חוזק השרירים של הגפיים התחתונות ורמת הרגישות הרגילה נותרו ללא שינוי, הסגר נכשל, קרוב לוודאי בשל העובדה שהפתרון ההרדמתי לא הוזרק באופן אינטגרלי. נסה שוב.

במקרה של חסימה חד צדדית או גובה בלתי מספיק של הבלוק בצד אחד, כאשר נעשה שימוש בפתרון ההיבריברי, הנח את החולה בצד עם חסימה מספקת למשך מספר דקות והורד את קצה הראש של השולחן. אם נעשה שימוש בפתרון איזוברי, הניחו את החולה בצד שיש לחסום (כל סיבוב של המטופל במהלך 10-20 הדקות הראשונות לאחר הזרקת חומר הרדמה מקומי מסייע להגביר את רמת המצור).

אם רמת הבלוק אינה גבוהה מספיק (כאשר משתמשים בפתרון היפרטוני), הניחו את המטופל על גבו והורידו את קצה הראש של השולחן, כך שהפתרון להרדמה יכול לעקוף את עמוד השדרה המותני של עמוד השדרה. כדי לעשות לורדוס מותני שטוח יותר זה אפשרי, מבקש מהחולה לכופף את רגליו בחיקו. כאשר משתמשים בפתרון איזוברי, מעבירים את המטופל ל -360 מעלות (בצד שלו, ואז על בטנו, בצד השני ושוב על הגב).

אם הבלוק גבוה מדי, המטופל יכול להתלונן על כך שקשה לו לנשום ו / או לעקצץ בידיו. אתה לא צריך להרים את קצה הראש של השולחן.

אם מתרחשת בחילות או הקאות, אשר עשוי להיות ביטוי אחד של בלוק גבוה או לחץ דם עורקי, למדוד את לחץ הדם ולפעול על פי התוצאה.

יש להקפיד על נשימה, קצב לב ולחץ דם. לאחר שהמצור מתפתח, לחץ הדם עלול לרדת לרמה קריטית, במיוחד בחולים קשישים עם hypovolemia.

סימנים קליניים של לחץ דם הם חום, זיעה קרה, בחילה, הקאות, תחושת חרדה וחולשה כללית. מתון לחץ דם הוא די מקובל כאשר אנשים צעירים מאומנים לחץ דם סיסטולי מצטמצם 80-90 מ"מ כספית, אצל קשישים - 100 מ"מ כספית. ואם המטופל נראה ומרגיש טוב ונושם כראוי. Bradycardia יכול להתרחש גם, במיוחד כאשר המנתח עובד על המעי או על הרחם. אם החולה מרגיש טוב - לחץ העורקים נשמר בתוך גבולות מקובלים, אין צורך להשתמש באטרופין. כאשר קצב הלב יורד מתחת ל -50 לדקה או תת לחץ דם מתפתח, מזריק תוך ורידי 300-600 מיקרוגרם של אטרופין. אם זה לא מספיק, אתה יכול להשתמש ephedrine.

במספר מקרים, רעד עלול להתרחש, במצב כזה, להרגיע את החולה ולתת לו חמצן דרך המסכה. שאיפת חמצן דרך מסכת הפנים בקצב של 2-4 l / min היא נוהג נפוץ בהרדשת עמוד השדרה, במיוחד אם הרגעה משמש.

התערבות כירורגית גורמת תמיד לתגובה מלחיצה מצד המטופל, גם אם הכאב נחסם לחלוטין על ידי הרדמה מוצלחת של עמוד השדרה. רוב החולים זקוקים לסדציה נוספת. הרמה האופטימלית, אשר לא כל כך קל לקבוע, כי הרגעה עמוקה מדי, עשוי להיות הגורם hypoventilation, היפוקסיה, או regurgitation בלי משים של תוכן קיבה. ככלל, חולה סם צריך להתעורר בקלות ולשמור על היכולת לשמור על קשר מילולי. במקרה והרדמה בעמוד השדרה אינה מספקת, עדיף להשתמש בסמים באופן סלקטיבי להרדמה כללית ולנטר את הפטנטיות של נתיב האוויר מאשר להשתמש במינונים גבוהים של בנזודיאזפינים ואופיסטים.

בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, כמו במקרה של הרדמה כללית, המטופל זקוק לניטור זהיר מתמיד של תפקידים חיוניים. הוא חייב להיות מועבר למשרד שבו ניטור פיקוח זמין תמיד יש צוות רפואי מאומן מסוגל לספק סיוע חירום במקרה של סיבוכים. זה יכול להיות מחלקה התעוררות או טיפול נמרץ יחידה. במקרה של תת לחץ דם, האחות צריכה להעלות את קצה הרגל של המיטה, לתת חמצן, להגביר את מהירות העירוי תוך ורידי ולהזמין את הרופא האחראי. זה עשוי להיות נחוץ כדי להציג vasoresurs נוספים, גידול בנפח של הנוזל מוזרק. המטופל צריך להכיר את משך המצור, הוא צריך להיות הורה בבירור על הצורך לא לנסות לקום עד כוחו של שרירי משוחזר במלואו.

הרדמה בעמוד השדרה לניתוח קיסרי

נכון לעכשיו, הרדמה בעמוד השדרה מזוהה ברחבי העולם כשיטה של בחירה עבור ניתוח קיסרי. הרדמה בעמוד השדרה יש יתרונות משמעותיים על פני ההליך הכללי של הלידה הקיסרית ומשלבת פשטות, מהירות ואמינות. זהו נטול סיבוכים חמורים כאלה, אשר הם הגורמים העיקריים לתמותת הרדמת יילוד, כשהאיפה של תוכן קיבה עם תסמונת מנדלסון לבין ההתפתחות של קושי אינטובציה לקנה הנשימה, מלווה היפוקסיה. שימוש כה רחב בהרדמה אזורית מוסבר על ידי העובדה שגורם הסיכון המחושב לסיבוכים קטלניים בהרדמה כללית ואזורית הוא 17: 1. בבריטניה, עם עלייה בתדירות מקרי המוות מ -20 מקרים לכל 1 מיליון ניתוח קיסרי בשנים 1979-1984. עד 32 בשנים 1985-1990. חלה ירידה בתחלואה בקרב אלו שהופעלו תחת הרדמה בעמוד השדרה מ -8.6 ל -1.9 מקרים. בנוסף, הרדמה השדרה יש השפעה חיובית יותר על מצב של תינוקות לעומת הרדמה כללית. ילדים שנולדים על רקע של הרדמה בעמוד השדרה אינם מקבלים תרופות הרגעה דרך השליה והם פחות רגישים לדיכאון נשימתי. הערכת מצב של תינוקות על אפגר בקנה מידה לאחר ניתוח קיסרי תחת הרדמה אזורית גבוה באופן משמעותי מאשר לאחר פעולות תחת הרדמה כללית. עם זאת, קיימים מספר קשיים אובייקטיביים. אישה בהריון היא מבחינה טכנית קשה יותר לבצע הרדמה בעמוד השדרה כי הרחם מוגדל מונע כיפוף של עמוד השדרה המותני. אם הפעילות הלידה כבר החלה, אישה לא תוכל לשבת באופן שווה במהלך הלידה. עד להרדמה בעמוד השדרה החלו להשתמש במחטים דקות מספיק (25 geydzh), התדירות של כאבי ראש לאחר לנקב היתה גבוהה באופן בלתי מתקבל על הדעת. הרדמה בעמוד השדרה לא צריכה להתבצע עם ניתוח קיסרי אם אין להרדמה ניסיון עבודה מספיק.

בהיעדר hypovolemia עקב דימום, הרדמה בעמוד השדרה יכול להיות שיטה פשוטה ובטוחה של הרדמה כדי להסיר באופן ידני שאריות שליה מהחלל הרחם, מבלי לגרום הרפיה.

בחירת הרדמה מקומית

בעוד בארץ, וממשיך לשמש לידוקאין בהרדמה המקומי פעיל, אבל הוא בהדרגה נותן דרך bupivacaine ו ropivacaine בקשר עם רמה גבוהה של בידול של הבלוק, כלומר, עם ירידה בריכוז של יחידת המנוע האחרונה מצטמצם תוך שמירה על רמה גבוהה של שיכוך כאבים.

[11], [12], [13], [14]

טכניקת המצור

מנקודת מבט טכנית, הרדמה בעמוד השדרה אצל אישה בהריון אינה שונה מזו שבפרקטיקה כירורגית כללית, אך היא דורשת לקחת בחשבון מספר גורמים. בדרך כלל, אצל נשים בהריון לפני ביצוע הרדמה זו, מומלץ לבצע preload אינפוזיה עם פתרונות קריסטלויד בהיקף של לפחות 1500 מ"ל או 500-1000 מ"ל של ההכנות עמילן hydroxyethyl. לאחר עירוי של האחרונים, נפח הדם במחזור הדם הפלט הוא גבוה יותר, תדירות של לחץ דם העורקי הוא נמוך יותר, ואת הזמן ליצירת preload הוא הרבה יותר קצר, אשר חשוב במצבי חירום.

למרות הרדמה בעמוד השדרה אינו התווית רעלת הריון של חומרת מתון, זכור כי רעלת הריון הוא בשילוב לעתים קרובות עם חוסר קרישה hypovolemia יחסית. בנוסף, קיים תמיד הסיכון להתפתחות פתאומית של תסמונת עוויתית, מה שהופך את הצורך להכין מראש קבוצה של נוגדות פרכוסים (דיאזפם, thiopental).

עדיף ביותר עבור לנקב הוא מרווחי L2-L3. כדי להבטיח ניתוח קיסרי, גובה הבלוק צריך להגיע לרמה של Thb (רמת הבסיס הקדמי). ברוב המקרים, זה מספיק כדי לנהל הרדמה מקומית בסכומים הבאים, עדיף באמצעות פתרונות היפרברי: 2.0-2.5 מ"ל של 0.5% bupivacaine hyperbaric פתרון, או 2.0-2.5 מ"ל של 0.5% bupivacaine פתרון isobaric , או 1.4-1.6 מ"ל של פתרון לידוקאין היפר 5%, או 2.0-2.5 מ"ל של תמיסת לידוקאין isobaric עם תוספת של אפינפרין (0.2 מ"ל של פתרון דילול ב 1: 1000).

ניטור חובה של הפרמטרים הבאים: ADSI, ADDIAS, HR, BH, Sa02, פעילות עוברית לב וצמצום הרחם.

מיקום החולה ההרה

חולה בהריון לא צריך להיות במצב שכיבה, כי הרחם גדול יכול לסחוט את הווריד הנבוב נחות תחת פעולת הכבידה, במידה פחותה זה חל על אבי העורקים, אשר מוביל לאובדן לחץ דם מאיים. זה הכרחי כדי להבטיח נטייה מספקת בצד, אשר ניתן להשיג על ידי הטיית שולחן הניתוח או על ידי הנחת הגליל מתחת בצד ימין. במקרה זה הרחם סוטה שמאלה ואת הווריד חלול התחתון אינו מתכווץ.

כמו בכל מקרה אחר, במהלך הניתוח תחת הרדמה בעמוד השדרה, החולה צריך להיות חמצן בשאיפה באמצעות מסיכת פנים. אם, למרות preload infusion, תת לחץ דם מתפתח, אתה יכול להשתמש vasopressors, ביניהם ephedrine הוא הבחירה, כפי שהוא אינו גורם לעווית של כלי הרחם. בהעדרו, ניתן להשתמש ווזופרסורים אחרים, שכן לחץ דם יכול לפגוע קשות בעובר. לאחר הלידה, בין ההכנות לסדרת האוקסיטוצין, עדיף להשתמש בסינתוקינון, שכן במידה פחותה גורם להקאה בהשוואה לארגומטרין.

סיבוכים לאחר הרדמה בעמוד השדרה

[15], [16], [17]

זיהום

זה קורה לעתים רחוקות מאוד עם הקפדה על כללי האספסיס.

Hypotension

זה תוצאה של vasodilation ו ירידה תפקודית נפח יעיל של הדם במחזור הדם. לחץ דם אימהי יכול להוביל להידרדרות של אספקת הדם ל מיומטריום, היחלשות של היפוקסיה עבודה בתוך הרחם של העובר, אשר דורש יישום מיידי של מספר צעדים:

1. בדוק את הלימות של הרחם לנוע שמאלה (מדרון בצד של שולחן הניתוח שמאלה או את הגליל תחת הישבן הימני, המדרון לרוחב המינימלי צריך להיות לפחות 12-15 מעלות).
2. כל החולים עם התפתחות של לחץ דם צריך להתאים את שאיפת החמצן עם מסיכת פנים עד לחץ הדם משוחזר. הרם את הרגליים, ובכך להגדיל את ההחזר הוורידי על ידי הרמת החלק התחתון של שולחן הניתוחים. על ידי הטיה של כל שולחן הניתוחים, אתה יכול גם להגדיל את ההחזר ורידי, אבל זה יוביל להתפשטות הפתרון הרדמה מקומית הרדמה דרך תעלת השדרה, להגדיל את רמת הבלוק להחריף את לחץ הדם. אם נעשה שימוש בפתרון איזוברי, שיפוע השולחן לא ישפיע באופן משמעותי על גובה הבלוק.
3. להגדיל את קצב הזרקת נוזל תוך ורידי עד למקסימום עד לחץ העורקים משוחזר לרמה מקובלת.
4. אם יש ירידה חדה בלחץ דם, ואין בתגובה טוען נוזל - להיכנס לוריד אפדרין, גורמת התכווצות של כלי דם היקפיים ומגבירה את תפוקת לב בשל תדירות כוח התכווצות שריר לב, מבלי להקטין את הדם הטבורי. תוכן אמפולה (25 מ"ג) דילול ל 10 מ"ל עם תמיסה פיזיולוגית מוזרק באופן חלקי לתוך 1-2 מ"ל (2.5-5 מ"ג), מונחה על ידי השפעה על לחץ הדם. זה יכול להיות הוסיף את הבקבוקון עם המדיום אינפוזיה, בעוד ההשפעה שלו מוסדר בשיעור אינפוזיה או מנוהל תוך שרירית, עם זאת, התפתחות אפקט i מאט. אולי ניהול שבר של אדרנלין (50 מיקרוגרם) או עירוי של נוראפינפרין במינונים המתאימים. אם מתוחזק לחץ דם, יש להשתמש ב - Vasopressors מיד, עם ברדיקרדיה הניתנת באטרופין.

כאבי ראש לאחר הרדמה בעמוד השדרה

אחד הסיבוכים האופייניים של הרדמה בעמוד השדרה הוא כאבי ראש לאחר לנקב. הם מתפתחים בתוך שעות ספורות לאחר הניתוח ויכולים להימשך יותר משבוע, בדרך כלל מתמקמים באזור העורקים, עשויים להיות מלווים בנוקשות של שרירי הצוואר. לעיתים קרובות קשורה בחילה, הקאות, סחרחורת, פוטופוביה. חשוב על כך שהסיבה שלהם קשורה ליציאת הנוזל השדרתי דרך חור הנקבים בדורה מאטר, שתוצאתו היא המתח של הקורמינג והכאב. הוא האמין כי מחט בעל קוטר קטן (25 או יותר G) ואת הצורה של נקודה, חדד כמו עיפרון, על מנת להפוך את דורת חור בקוטר קטן יותר והוא יכול להפחית את התדירות של כאבי ראש לעומת מחט קונבנציונלי עם חוד חנית.

חולים הסובלים מכאב ראש לאחר הליך כזה כמו הרדמה בעמוד השדרה, מעדיפים להישאר במצב נוטה. בעבר היה זה האמין כי על מנת למנוע כאבי ראש, החולה צריך להישמר במיטה במשך 24 שעות לאחר הרדמה בעמוד השדרה. לאחרונה, הוא האמין כי זה לא הכרחי, החולה יכול לקום אם אין מכשולים לתוכנית כירורגית.

אין להגביל אותם נוזלים, אם יש צורך, אתה יכול להוסיף אותו תוך ורידי כדי לשמור על רמה נאותה של הידרציה. משככי כאבים פשוטים כגון paracetamol, אספירין או קודאין יכולים להיות שימושיים באותה מידה כמו כל האמצעים הגדלים בתוך הבטן ועם זה לחץ אפידורל (להדליק את הבטן). מיגרנות יכולות להיות יעילות, כמו גם משקאות המכילים קפאין (קפה, קוקה קולה וכו ').

עיכוב ההשתנה יכול להתרחש, שכן סיבי עצב ויראליים מקיימים את תפקודם לאחר הרדמה בעמוד השדרה בקרב אלה. גלישה וכאב יתר של שלפוחית השתן עשוי לדרוש את זה להיות צנתור.

הבלוק הכולל מתפתח במהירות ויכול להוביל למוות אם בזמן האמצעים להחייאה אינם מוכרים ויוזמים. הרדמה בעמוד השדרה מסובכת על ידי מצב זה לעתים נדירות יחסית, לעתים קרובות יותר תוצאה של הזרקת intrathecal שגוי של הרדמה. ביטויים קליניים של הבלוק הכולל: אובדן רגישות או חולשה בידיים, קוצר נשימה ואובדן הכרה. האלגוריתם למתן טיפול חירום כולל:

1. פעילויות של החייאה לב וכלי דם.
2. Intubation של קנה הנשימה ואוורור מכני עם 100% חמצן.
3. טיפול בלחץ דם נמוך וברדיקרדיה עם עומס אינפוזיה תוך ורידי, אטרופין ווזופרסורים. אם הטיפול אינו בזמן, שילוב של היפוקסיה, ברדיקרדיה ויתר לחץ דם יכול להוביל במהירות לדום לב.
4. אוורור מלאכותי, אשר חייב להימשך עד לחסום מורשה, כאשר החולה יכול לספק את נפח הנדרש של אוורור דקה ללא סיוע. הזמן שיידרש עבור זה יהיה תלוי איזה הרדמה מקומית ניתנה ואת המינונים שלה.

הרדמה בעמוד השדרה: השלכות

נראה כי המחט נמצאת במצב הנכון, אבל נוזל המוח אינו מופיע. המתן לפחות 30 שניות, ולאחר מכן נסה להפוך את המחט 90 מעלות ולשים אותו שוב. אם נוזל עמוד השדרה אינו מופיע, לצרף מזרק ריק 2 מ"ל להזריק 0.5-1 מ"ל של אוויר כדי להבטיח את המחט לא נחסם, ואז לאט למשוך את המחט, כל הזמן שואף את התוכן עם מזרק. עצור ברגע נוזל השדרה מופיע המזרק.

הדם התקבל מהמחט. לחכות קצת, אם הדם מדולל ויש נוזל עמוד השדרה - הכל בסדר. אם הדם טהור מוקצה, סביר להניח קצה המחט הוא וריד האפידורל וזה צריך להיות מועבר קצת יותר כדי להגיע מאורה dura.

המטופל מתלונן על תפירה חדה ברגל. קצה המחט נשען על שורש העצב כי המחט עברה רוחבית.

להדק את המחט ולשנות את הכיוון המדיאלי שלה ביחס לצד פגום.

בכל מקום שבו המחט הולכת, היא נשענת על העצם. ודא כי החולה נמצא במצב הנכון, עמוד השדרה שלו הוא כפוף מקסימום באזור המותני, ואת נקודת הכניסה מחט ממוקם לאורך קו האמצע. אם אינך בטוח לגבי המיקום הנכון של המחט, שאל את המטופל מאיזה צד הוא מרגיש את הזין. אם אתה צריך להתמודד עם חולה גיל אשר לא יכול לכופף את הגב מספיק או אם הרצועה הבין intercostal שלו הוא מסויד מאוד, אז גישה פרמדיאלי יכול לשמש כחלופה. כדי לעשות זאת, להכניס את המחט 0.5-1 ס"מ לרוחב לקו האמצע בגבול העליון של תהליך ספיניוס הבסיסית ישיר גולגולתי המדיאלי. אם, כאשר מזיזים את המחט, היא נשענת על העצם, ואז, קרוב לוודאי, היא קשת החוליה. נסה, צעד אחר צעד נע לאורך העצם, כדי להגיע אל החלל האפידורלי ודרך זה לנקב את דורה מאטר. בעת שימוש בטכניקה זו, מומלץ להרדים תחילה את השרירים דרכם נשלחת המחט.

המטופל מתלונן על כאבים לאחר הרדמה בעמוד השדרה ובמהלך המחט. סביר להניח כי המחט עובר דרך השרירים לאורך צד אחד של הרצועה interstitial. להדק את המחט ולשנות את הכיוון המדיאלי שלה ביחס לצד שבו הכאב היה הרגיש כך המחט היה בקו האמצע, או להציג כמות קטנה של הרדמה מקומית להרדמה.