הפרעת התנגדות מתנגדת

הפרעת התנגדות מתנגדת היא התנהגות שלילית, סוטה או אפילו עוינת חוזרת או מתמשכת המופנית כלפי דמויות סמכות. האבחון מבוסס על ההיסטוריה. הטיפול בהפרעת התנגדות מתנגדת כרוך בפסיכותרפיה פרטנית בשילוב עם טיפול משפחתי (או מטפלים אחרים). לעיתים ניתן להשתמש בתרופות כדי להפחית עוררות.

השכיחות משתנה מאוד עקב האופי הסובייקטיבי מאוד של קריטריוני האבחון; שכיחות הפרעת התריסה המתנגדת (ODD) עשויה להגיע עד 15% בקרב ילדים ומתבגרים. לפני גיל ההתבגרות, ההפרעה שכיחה משמעותית יותר אצל בנים מאשר אצל בנות; לאחר גיל ההתבגרות, הבדל זה מצטמצם.

למרות שהפרעת מתנגדת נחשבת לעיתים ל"גרסה קלה" של הפרעת התנהגות, קיימים קווי דמיון שטחיים בלבד ביניהן. הסימנים הבולטים של הפרעת מתנגדת הם עוררות יתר והתנהגות סוטה. ילד עם הפרעת התנהגות, לעומת זאת, נראה חסר תחושת מצפון והגינות, ומפר בקלות את זכויותיהם של אחרים, לעיתים ללא כל עדות לעוררות יתר. הגורם להפרעת מתנגדת אינו ידוע, אך היא כנראה שכיחה ביותר בקרב ילדים ממשפחות בהן מבוגרים מדגימים מערכות יחסים עם ויכוחים קולניים וסכסוכים בין-אישיים. אין לראות את האבחנה כהפרעה חד משמעית, אלא כאינדיקציה לבעיות עמוקות יותר שעשויות לדרוש הערכה וטיפול נוספים.

תסמינים של הפרעת התנגדות מתנגדת

ילדים עם הפרעת מתנגדות נוטים לאבד את עשתונותיהם בקלות ובתדירות גבוהה, להתווכח עם מבוגרים, להתעלם ממבוגרים לעתים קרובות, לסרב לציית לחוקים, להפריע במכוון לאנשים, להאשים אחרים בטעויותיהם או בהתנהגותם הלא נכונה, להתעצבן ולכעוס בקלות, לשמור טינה ולהיות נקמנים. הפרעת מתנגדות מאובחנת אם לילד היו 4 תסמינים או יותר במשך 6 חודשים לפחות. התסמינים חייבים להיות גם חמורים ומתריסים. יש לנקוט משנה זהירות כדי להימנע מאבחון יתר של הפרעת מתנגדות במקרים של התנהגות מתנגדת קלה עד בינונית, אותה כמעט כל הילדים והמתבגרים הרגילים חווים מעת לעת.

חלק מהתרופות המשמשות לטיפול בהפרעה דו-קוטבית

הֲכָנָה	אינדיקציות	מינון התחלתי	מינון תחזוקה	הערות
לִיתִיוּם	טיפול בתקופה האקוטית ותחזוקה	300 מ"ג פעמיים ביום	300-1200 מ"ג פעמיים ביום	המינון עולה בהדרגה עד שרמת התרופה בדם מגיעה ל-0.8-1.2 mEq/l.

תרופות אנטי-פסיכוטיות

כלורפרומזין	שלב אקוטי	10 מ"ג פעם אחת	50-300 מ"ג פעמיים ביום	לעיתים רחוקות בשימוש מכיוון שלתרופות חדשות יש פחות תופעות לוואי
אולנזפין	שלב אקוטי	5 מ"ג פעם ביום	עד 7.5 מ"ג פעמיים	עלייה במשקל עשויה להיות תופעת לוואי מגבילה אצל חלק מהמטופלים.
ריספרידון	שלב אקוטי	1 מ"ג פעם ביום	עד 3 מ"ג פעמיים ביום	מינונים גבוהים מגבירים את הסיכון לתופעות לוואי נוירולוגיות
קווטיאפין	שלב אקוטי	25 מ"ג פעמיים ביום	עד 200 מ"ג פעמיים	טשטוש עשוי להגביל את העלאת המינון
שילוב קבוע של אולנזפין/פלואוקסטין	דיכאון דו קוטבי	6 מ"ג/25 מ"ג פעם ביום	עד 12 מ"ג/50 מ"ג פעם ביום	ניסיון מוגבל בילדים
אריפיפרזול	שלב אקוטי	5 מ"ג פעם ביום	עד 30 מ"ג פעם ביום	הניסיון בשימוש בילדים מוגבל ביותר.
זיפרסידון	שלב אקוטי	20 מ"ג פעמיים ביום	עד 80 מ"ג פעמיים ביום	הניסיון בשימוש בילדים מוגבל ביותר.

תרופות אנטי-אפילפטיות

דיוואלפרוקס	שלב אקוטי	250 מ"ג פעמיים ביום	עד 30 מ"ג/ק"ג, מחולק ל-2 מנות	המינון עולה בהדרגה עד שרמת התרופה בדם מגיעה ל-50-120 מ"ג/מ"ל.
למוטריגין	טיפול תומך	25 מ"ג פעם אחת	עד 100 מ"ג פעמיים	יש להקפיד בקפדנות על המלצות המינון המופיעות בעלון לצרכן.
קרבמזפין	שלב אקוטי	200 מ"ג פעמיים ביום	עד 600 מ"ג פעמיים	עקב אינדוקציה של אנזימים מטבוליים, ייתכן שיהיה צורך בהתאמת מינון.

¹ טווחי המינונים הם משוערים. קיימת שונות ניכרת הן באפקט הטיפולי והן בתופעות הלוואי; יש לחרוג מהמינון ההתחלתי רק במידת הצורך. טבלה זו אינה מחליפה מידע מלא על השימוש בתרופות.

הערה: קיים סיכון נמוך אך חמור לפתח מגוון רחב של תופעות לוואי חמורות בעת שימוש בתרופות אלו. לכן, יש לשקול בזהירות את היתרונות והסיכונים הפוטנציאליים של מרשם תרופות כאלה.

תסמינים דמויי VOR שכיחים אצל ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז (ADHD) שלא טופלו. תסמינים דמויי VOR חולפים לעיתים קרובות עם טיפול הולם ב-ADHD. בנוסף, הפרעת דיכאון מג'ורי אצל ילדים עלולה להתבלבל עם VOR מכיוון שחלק מהילדים מציגים עוררות יתר ולא מצב רוח ירוד כתסמין הדומיננטי (הבחנה חשובה בין ילדים למבוגרים עם הפרעת דיכאון מג'ורי). מכיוון שעוררות יתר היא גם סימן היכר של VOR, אנהדוניה ותסמינים נוירו-וגטטיביים (למשל, הפרעות שינה ותיאבון) הם אבחנות מבדלות חשובות אצל ילדים עם הפרעת דיכאון מג'ורי; תסמינים אלה לרוב מתפספסים אצל ילדים.

פרוגנוזה וטיפול בהפרעת התנגדות מתנגדת

הפרוגנוזה תלויה בזיהוי וטיפול מוצלח בהפרעות מצב רוח, ADHD ובעיות ביחסים משפחתיים. גם ללא טיפול, רוב מקרי ה-VOR משתפרים בהדרגה עם הזמן.

טיפול הבחירה הוא בעיקר תוכנית לשינוי התנהגות המשתמשת בענישה ותגמולים ראויים על התנהגויות קודמות, שנועדה לעזור לילד לפתח התנהגות מקובלת יותר מבחינה חברתית. בנוסף, לילדים רבים עם הפרעות דיכאון (SAD) יש מעט מאוד מיומנויות חברתיות או ללא מיומנויות חברתיות כלל, ולכן טיפול קבוצתי שיעזור להם לפתח מיומנויות חברתיות עשוי להיות יעיל. לעיתים תרופות המשמשות לטיפול בהפרעות דיכאון עשויות להיות יעילות.