הפרעת ריור: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

תחושת יובש בפה - קסרוסטומיה, היפו-ריור (מונחים אלה משמשים לרוב לציון מצבים של ירידה בהפרשה ללא ביטויים קליניים ברורים שזוהו בניסוי) - או עודף רוק (סיאלוריאה, היפר-ריור) - אפשרית הן בהפרעת הפרשה נוירוגנית (אורגנית או פסיכוגנית באופייה) והן במחלות סומטיות שונות. היפו-ריור והיפר-ריור יכולים להיות קבועים או התקפיים; חומרת ההפרעה, כמו גם מידת הריור, תלויים בדרך כלל במצבים התפקודיים של המוח במחזור שינה-ערות. נפח ההפרשה במהלך השינה נמוך משמעותית, והוא גם יורד עם תשומת לב מכוונת. בעת אכילה, ייצור הרוק עולה כתוצאה מרפלקסים מותנים ולא מותנים. רפלקסים לא מותנים נובעים מקולטני ריח, טעם ומישוש. בדרך כלל מיוצרים 0.5-2 ליטר רוק ביום.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

פיזיולוגיה קצרה של הפרשת רוק ופתוגנזה של הפרעותיה

השתתפותם של העצבוב הסימפתטי והפאראסימפתטי בוויסות הפרשת הרוק אינה זהה, התפקיד המוביל שייך למנגנונים פאראסימפתטיים. עצבוב פאראסימפתטי מקטעי מיוצג בגזע המוח על ידי גרעיני רוק מפרישים (n.salivate rius sup. et inf.). מגזע המוח, סיבים פאראסימפתטיים עוברים כחלק מעצבי הגלוסופריינגה VII ו-IX, הנקטעים סינפטית בגנגליון התת-לסתי והאוטי, בהתאמה. בלוטות הרוק התת-לסתיות והתת-לשוניות מקבלות סיבים פוסט-גנגליוניים מהגנגליון התת-לסתי, ובלוטות הפרוטידים - מהגנגליון האוטי. סיבים פוסט-גנגליוניים סימפתטיים יוצאים מהגנגליון הצווארי העליון ומסתיימים בכלי הדם ובתאי ההפרשה של בלוטות הרוק התת-לסתיות בלבד.

לעצבוב סימפתטי ופאראסימפתטי של בלוטות הרוק אין יחסי גומלין, כלומר הפעלה סימפתטית היקפית אינה גורמת לדיכוי היקפי של הפרשה. כל דיכוי של הפרשה, למשל במהלך לחץ, מתווך על ידי השפעות מעכבות מרכזיות על ידי הפחתת ההפעלה של מסלולים אפרנטיים. סיבים אפרנטיים הם חלק מהעצבים המעצבבים את שרירי הלעיסה ואת סיבי הטעם. בדרך כלל, הפרשת רפלקס של רוק מתבצעת עם דומיננטיות של דחפים פאראסימפתטיים, מה שגורם להפרשה מוגברת של רוק ולהרחבת כלי דם כחלק מתהליך ההפרשה. מתווכים בקצות העצבים הפאראסימפתטיים הם אצטילכולין, פוליפפטיד מעיים כלי דם אקטיבי (VIP) וחומר P. השפעת ההפעלה הסימפתטית מתבצעת על ידי המתווך נוראפינפרין, בעוד שאין גיוס נוזלים, אך הרכב החלבון של הרוק משתנה על ידי הגברת האקסוציטוזה מתאים מסוימים. סיבים סימפתטיים מסתיימים בעיקר באותם תאים המקבלים עצבוב פאראסימפתטי, המספק אפקט סינרגטי. למרות שחלק מהסיבים הסימפתטיים מווסתים את טונוס כלי הדם, הדבר תלוי במידה רבה בבקרה מרכזית עצמאית ואינו מעורב ישירות במנגנוני הפרשה רפלקסית.

פעילות הרפלקס של בלוטות הרוק יכולה להשתנות כאשר חלק כלשהו מהרפלקס מופרע (החלק האפרנטי, המרכזי או האפרנטי שלו), כמו גם כאשר איבר האפקטור ניזוק.

אפרנטציה לא מספקת משרירי הלעיסה מסבירה את קסרוסטומיה בגיל מבוגר ואת מה שמתרחש עם תזונה חסכונית ארוכת טווח. במקרים חמורים, ניוון של בלוטות הרוק אפשרי.

הפרשת רוק רפלקסית נמצאת תחת שליטה מורכבת של אזורים גבוהים במוח, שהשפעתם מתבטאת, בפרט, בשינויים בהפרשת הרוק בהתאם למצב התפקודי של המוח במחזור שינה-ערות. דוגמאות להשפעות סופר-מגזריות על תפקוד הרוק עשויות להיות גם היפו-ריור והיפר-ריור פסיכוגני, דיכוי חד-צדדי של הפרשה בגידולים חצי כדוריים, הפעולה המרכזית של תרופות להורדת לחץ דם, חומרים אנורקסיגניים.

נזק למסלולים הווגטטיביים המוציאים מסביר קסרוסטומיה בתסמונת הכשל האוטונומי המתקדם; באופן דומה, יובש בפה נגרם על ידי דה-עצבוב תרופתי עם אנטיכולינרגיות. נזק לאיבר האפקטור, כלומר בלוטות הרוק, גורם ליובש בפה בתסמונת סיוגרן ובקסרוסטומיה לאחר קרינה. יובש בפה בסוכרת קשור לירידה בהפרשת החלק הנוזלי של הרוק עקב היפר-אוסמולריות בפלזמה, וכן בקשר לפוליאוריה.

ריור אפשרי לא רק עם הפרשת רוק מוגברת, אלא גם כאשר זרימתו הרגילה מופרעת. לפיכך, חוסר קואורדינציה של שרירי הפה גורם לריור אצל ילדים עם שיתוק מוחין; הפרעות בליעה תת-קליניות עקב טונוס מוגבר של שרירי הציר עלולות להוביל לסיאלוראה בפרקינסוניזם (עם זאת, במחלה זו אפשרי מנגנון נוסף - הפעלת מנגנונים כולינרגיים מרכזיים); אצל חולים עם תסמונת שדרות, ריור נגרם על ידי שיבוש בפעולת הרפלקס של הבליעה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

הַפרָשָׁת רִיר

ריור יכול להתרחש הן עם הפרשה מוגברת והן עם הפרשה תקינה של בלוטות הרוק; במקרה זה, בהתאם להפעלה השולטת של מנגנונים פארא-סימפתטיים או סימפתטיים, מתרחשת הפרשת רוק נוזלית או סמיכה, בהתאמה. ניתן להבחין בין צורות הריור הידועות ביותר הבאות.

ריור יתר פסיכוגני

נצפה לעיתים נדירות. מתרחש ללא סיבה נראית לעין, ללא סימנים לנזק אורגני למערכת העצבים. לעיתים הפרשת רוק דרמטית; המטופל נאלץ לשאת צנצנת כדי לאסוף רוק. פסיכואנמנזה, מאפיינים מדגימים בהצגת הסימפטום, שילובו עם ביטויים נוירולוגיים-תפקודיים אחרים או סטיגמות חשובים.

ריור יתר המושרה על ידי תרופות

רוב התרופות המשפיעות על הפרשת ריור גורמות לקיחת רוק קלה או בינונית. יחד עם זאת, השימוש בתרופות מסוימות עשוי להיות מלווה בתופעת לוואי בצורת הפרשת ריור. השפעה דומה תוארה עם ליתיום, ניטרזפאם - נוגד פרכוסים המשמש לטיפול בצורות שונות של אפילפסיה. במקרה האחרון, הפרשת ריור מתפתחת כתוצאה מהפרעה בתפקוד הרפלקס של בליעה. הפסקת מינון התרופה או הפחתה בדרך כלל מבטלת היפר-ריור של התרופה.

[ 13 ], [ 14 ]

ריור יתר בפרקינסון

הצורה הנפוצה ביותר של ריור יתר, שלעתים קרובות משולבת עם הפרעות אוטונומיות אחרות האופייניות לפרקינסון (סבוריאה, דמעות), יכולה להיות אחד הביטויים המוקדמים של המחלה. ריור יתר בפרקינסון בולט ביותר בלילה ובמצב שכיבה על הגב. ככלל, נטילת תרופות אנטי-פרקינסוניות (במיוחד אנטיכולינרגיות) מפחיתה את הריור.

ריור בתסמונת בולברית ופסאודובולברית

בתסמונת בולברית ופסאודובולברית מסיבות שונות (גידולים, סירינגובולביה, שיתוק ילדים, פתולוגיה של כלי דם, מחלות ניווניות), ניתן להבחין בהפרשת רוק, שמידתה תלויה בחומרת ההפרעות הבולבריות. הרוק עשוי להיות בשפע (עד 600-900 מ"ל/יום); הרוק סמיך. המטופלים נאלצים להחזיק מטפחת או מגבת ליד פיהם. רוב המחברים מסבירים את הסיאלוריאה כהפרה של רפלקס הבליעה, וכתוצאה מכך רוק מצטבר בחלל הפה, אם כי גירוי של מרכז הרוק הבולברי אפשרי גם כן.

ריור אצל חולים עם שיתוק מוחין

קשור לחוסר קואורדינציה של שרירי הפה וקושי בבליעת רוק, ולעתים קרובות זה מסבך משמעותית את חייהם של המטופלים.

ריור יתר בפתולוגיה סומטית

הפרשת רוק מוגברת נצפית בדלקת כיבית בסטומטיטיס, פלישה הלמינטית ורעילות הריון.

קסרוסטומיה, או יובש בפה

Xerostomia בתסמונת Sjögren

יובש מתמיד וחד בפה הוא אחד הביטויים העיקריים של תסמונת סיוגרן ("תסמונת היובש"). המחלה מתייחסת למחלות אוטואימוניות מערכתיות, הנצפות בתדירות גבוהה יותר אצל נשים מעל גיל 40. בלוטות הרוק של הפרוטידים מתנפחות מעת לעת. במקרה זה, קסרוסטומיה משולבת עם קסרופתלמיה, יובש ברירית האף, הקיבה וריריות אחרות, תסמונת מפרקים, ושינויים בתגובתיות.

קסרוסטומיה הנגרמת על ידי תרופות

נטילת תרופות היא הסיבה השכיחה ביותר לתפקוד לקוי של בלוטות הרוק. יותר מ-400 תרופות (אנורקסיות, אנטיכולינרגיות, תרופות נוגדות דיכאון, תרופות הרגעה והיפנוזה, אנטיהיסטמינים, תרופות להורדת לחץ דם, תרופות משתנות וכו') יכולות לגרום לתופעה זו. בדרך כלל, יש יובש קל או בינוני בפה - תלוי במינון, משך הזמן ואופן נטילת התרופה. תפקוד לקוי של בלוטות הרוק הוא הפיך.

קסרוסטומיה לאחר קרינה

נצפה לאחר הקרנה של בלוטות הרוק במהלך טיפול בקרינה לגידולי ראש.

קסרוסטומיה פסיכוגנית

תחושה חולפת של יובש בפה בעת דאגה או במצבי לחץ. נצפית בדרך כלל אצל אנשים חרדים ולא יציבים רגשית.

יובש בפה תואר גם במצבי דיכאון (עם זאת, יובש אינו קשור לנטילת תרופות).

קסרוסטומיה בדיסאוטונומיה טוטאלית חולפת חריפה

בשנת 1970 תוארה לראשונה פגיעה סלקטיבית בסיבים הווגטטיביים (סימפתטיים ופרה-סימפתטיים) בעלי אופי זיהומי-אלרגי עם החלמה לאחר מכן. תפקוד לקוי של הפריה סימפתטית, בנוסף לקסרוסטומיה, מתבטא בירידה בהפרשת דמעות, חוסר תגובה של האישונים לאור, ירידה בפעילות מערכת העיכול, דטרוזור של שלפוחית השתן, מה שמוביל לריקון לא מספק וכו'. תפקוד לקוי של הסימפתטית מתבטא בהרחבה לא מספקת של האישונים בחושך, לחץ דם אורתוסטטי עם עילפון, קצב לב קבוע, חוסר הזעה וכו'.

קסרוסטומיה בגלוסודיניה

הפרעות ריור נצפות ב-80% מהחולים עם גלוסודיניה; לרוב הפרעות אלו מתבטאות בהיפוסאליבציה, שיכולה להיות הביטוי הראשון של המחלה (לפני התפתחות תופעות אלגיות). יובש בפה לרוב מפריע בלילה.

קסרוסטומיה בהיעדר מולד של בלוטות רוק

היעדר מולד של בלוטות רוק הוא פתולוגיה נדירה שלעיתים משולבת עם ירידה בייצור הדמעות.

קסרוסטומיה עקב לעיסה מוגבלת

ריור לא מספק ותחושת יובש בפה עלולים להתפתח אצל אנשים הנמצאים בדיאטה ואוכלים רק מזון טחון ונוזלי, למשל, לאחר ניתוח לסת, אצל קשישים. עם הקפדה ממושכת על תזונה כזו, ניוון בלוטות הרוק אפשרי.

קסרוסטומיה בסוכרת

יובש בפה עשוי להיות אחד הביטויים הראשונים של המחלה; צמא, תיאבון מוגבר, פוליאוריה וביטויים אחרים של סוכרת מופיעים בו זמנית.

קסרוסטומיה במחלות במערכת העיכול

ניתן לראות היפוסאליבציה בדלקת קיבה כרונית ובדלקת כבד כולציסטיטיס.

היפוסאליבציה בכמה נגעים מוקדיים במוח

הפרשת הרוק בגידולים חצי כדוריים ואבצסים במוח פוחתת בצד הנגע, בעוד שבגידולים תת-גוניים יש דיכוי דו-צדדי של ההפרשה, בולט יותר בצד הגידול. הדיכוי הבולט ביותר של ההפרשה נצפה בחולים במצב קשה, ככל הנראה עקב השפעת הגידול על גזע המוח. דיכוי מוחלט של הפרשה הוא סימן פרוגנוסטי שלילי ביותר. עם זאת, יש לזכור כי הירידה בהפרשת הרוק שזוהתה בניסוי בתמונה הקלינית תופסת מקום צנוע מאוד על רקע פגמים נוירולוגיים גסים.

טיפול בהפרעות ריור

בחירת הטיפול בהפרשת ריור יתר והשפעתו תלויות במידה רבה בצורת ההפרשת ריור.

ריור יתר כתוצאה מתרופה דורש בדרך כלל רק הפסקה או הפחתה של מינון התרופה.

בהיפר-סבילציה פסיכוגנית, משתמשים בחומרים פרמקולוגיים (תרופות הרגעה, תרופות נוגדות דיכאון - אמיטריפטילין עדיף, מכיוון שיש לו פעילות אנטיכולינרגית), צורות שונות של פסיכותרפיה; בפרט, תוארה שיפור באמצעות היפנוזה.

הפרשת רוק בפרקינסון בדרך כלל פוחתת משמעותית עם טיפול אנטי-פרקינסוני (במיוחד בעת שימוש בתרופות אנטיכולינרגיות במינונים האופייניים למחלה זו), אך לעיתים קשה לטפל בה.

נוצרו תוכניות מיוחדות ללימוד ילדים לתיקון הפרשת רוק אצל ילדים עם שיתוק מוחין. במקרים חמורים, מומלץ טיפול כירורגי. שיטות טיפול כירורגיות שונות כוללות הסרה של בלוטות הרוק, ניקוד צינורות הרוק, טרנספוזיציה שלהן, ופרוצדורות שונות לדה-עצבוב של בלוטות הרוק.

טיפול בזרוסטומיה עשוי להיות מכוון ל:

1. כדי לחסל את הגורם לתפקוד לקוי של בלוטות הרוק (טיפול במחלה הבסיסית בתסמונת סיוגרן; הפחתת מינון, שינוי במשטר נטילת תרופות או הפסקתן; טיפול באינסולין בסוכרת; הרחבת דיאטה, תרגילים הכוללים את שרירי הלעיסה בזרוסטומיה חסרת אנרגיה);
2. כדי לעורר את תפקוד בלוטות הרוק: פילוקרפין (כמוסות של 5 מ"ג פעם ביום, לתת מתחת לשוני: במינון זה אין השפעה ניכרת על לחץ הדם וקצב הלב); חומצה ניקוטינית (0.05-0.1 גרם 3 פעמים ביום), ויטמין A (50,000-100,000 יחב"ל/יום), אשלגן יודיד (0.5-1 גרם 3 פעמים ביום כתערובת);
3. לשינוי מרקם הרוק: ברומהקסין (טבליה אחת 3-4 פעמים ביום).

כטיפול חלופי, משתמשים בתרופות הבאות: קומפוזיציות שונות של רוק מלאכותי כאשר צורות טיפול אחרות אינן יעילות (בעיקר עבור תסמונת סיוגרן, צורות חמורות של קסרוסטומיה לאחר קרינה).