הכנה לפני הניתוח והתקופה שלאחר הניתוח של מטופלות גינקולוגיות

כל ניתוח משפיע על התהליכים החיוניים של הגוף בכללותו. לצד הטראומה הפיזית, יש לקחת בחשבון גם את ההשפעה הפסיכולוגית, הכאב, השפעת התרופות על הגוף, אובדן נוזלים, אלקטרוליטים, חום וגורמים רבים אחרים. הצלחת הניתוח תלויה ב:

• הערכה נכונה של האינדיקציות והתוויות נגד להתערבות כירורגית;
• יסודיות הבדיקה של המטופל וההכנה לפני הניתוח;
• בחירת שיטת ההרדמה, זמן ואופי הניתוח;
• טכניקות לביצוע הפעולה;
• אמצעים טיפוליים ומניעתיים בתקופה שלאחר הניתוח.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אינדיקציות לטיפול כירורגי

האינדיקציות לניתוח יכולות להיות מוחלטות ויחסיות.

אינדיקציות מוחלטות הן מצבים המאיימים ישירות על חייה של אישה, מלווים בתמונה של בטן חריפה (דימום במהלך הריון חוץ רחמי, קרע או ניקוב של הרחם, פיתול גבעול ציסטדנומה בשחלות, קרע של מורסה של נספחי הרחם עם דליפת מוגלה לחלל הבטן והתפתחות דלקת הצפק וכו') או דימום חיצוני (עם גידולים ממאירים של איברי המין הנשיים, מיומה רחמית תת-רירית) עם אנמיה פוסט-דיממית.

דוגמאות לאינדיקציות יחסיות להתערבות כירורגית כוללות צניחת דפנות הנרתיק והרחם, מומים באיברי המין שאינם גורמים לסיבוכים נלווים וכו'.

בחירת שיטת הפעולה

בבחירת שיטה אפשרית והיקף הטיפול הכירורגי, נלקחים בחשבון הנתונים הבאים: אופי המחלה הבסיסית, נוכחות מחלות נלוות, גיל המטופלת, תנאי החיים והעבודה שלה והרגלים רעים. אצל נשים צעירות ללא גידולים ממאירים, מומלץ לבצע ניתוחים משמרי איברים. אצל נשים בגיל השיא ובגיל המעבר, מבוצעים ניתוחים רדיקליים יותר. מחלות חוץ-גניטליות נלוות, כמו גם גילה המבוגר של המטופלת, מהוות אינדיקציה לניתוח פשוט, מהיר וקל יותר. תוכנית הניתוח עשויה להשתנות במהלך הניתוח. הדבר תלוי בנתונים נוספים המתקבלים במהלך הניתוח, וכן בהופעת סיבוכים (דימום, קריסה, הלם, פגיעה באיברים סמוכים וכו').

להקלה על כאבים במהלך ניתוחים גינקולוגיים, משתמשים הן בהרדמה מקומית (כולל אפידורלית) והן בהרדמה כללית. קיים מספר רב של תרופות נרקוטיות, תרופות משככות כאבים, מרפי שרירים, נוירופלטיקה, חוסמי גנגליונים ואנטי-היסטמינים המאפשרים טיפול הרדמה מודרני במהלך מגוון רחב של ניתוחים ולניהול תפקודים חיוניים של הגוף במהלך ניתוח.

הכנה טרום ניתוחית

משך התקופה הטרום-ניתוחית נקבע על פי אופי המחלות הבסיסיות והנלוות. בניתוחי חירום, משך ההכנה טרום-ניתוחית הוא מינימלי. ובניתוחים מתוכננים, במיוחד בחולים עם מחלות נלוות קשות, הוא מחושב בימים, לפעמים שבועות.

בדיקה טרום ניתוחית

במהלך ההכנה טרום הניתוחית, נקבע מצבו הכללי של המטופל, מתוארת האבחנה העיקרית ומזוהות מחלות נלוות. הבדיקה מתחילה במסגרת אשפוז חוץ, מה שמקצר משמעותית את שהות המטופל בבית החולים לפני הניתוח. ישנו מספר רב של בדיקות קליניות ומעבדתיות המבוצעות על המטופלים ללא קשר לאופי המחלה.

היקף הבדיקה של מטופלות גינקולוגיות לפני ניתוח

עבור פעולות קלות ואבחון

• בדיקת דם קלינית.
• ניתוח שתן קליני.
• בדיקת דם ל-RW.
• טופס בדיקת דם 50.
• בדיקת דם ל-HBAg.
• צילום רנטגן של החזה.
• ניתוח משטח נרתיק לביוכנוזיס.
• בדיקת משטח צוואר הרחם לאיתפיה.

עבור ניתוחי בטן

• בדיקת דם קלינית (טסיות דם + זמן קרישה).
• ניתוח שתן קליני.
• ניתוח יבולים על RW.
• טופס בדיקת דם 50.
• בדיקת דם ללא HBAg.
• צילום רנטגן של החזה.
• תעודת חיטוי חלל הפה.
• ניתוח משטח נרתיק לביוכנוזיס.
• בדיקת משטח צוואר הרחם לאיתפיה.
• בדיקת דם ביוכימית (חלבון כולל, בילירובין, גלוקוז, ALT, AST).
• קרישה (פרותרומבין).
• א.ק.ג.
• מסקנת מטפל כי אין התוויות נגד לטיפול כירורגי.
• נתוני גרידה אבחנתיים (עבור גידולי רחם)

אם מתגלות מחלות נלוות (דלקת שקדים כרונית, ברונכיט, עששת, קולפיטיס, אנדוצרוויקיטיס וכו'), על המטופל לעבור תחילה טיפול מתאים.

לבדיקת חולות גינקולוגיות, בנוסף לאלו הרגילות, נעשה שימוש בשיטות מחקר נוספות (בהתאם לאינדיקציות), שהיקפן נקבע על ידי המחלה הבסיסית.

בהתחשב בשינויים ההורמונליים המחזוריים המתרחשים בגוף הנשי, הימים הראשונים לאחר סיום הווסת נחשבים לזמן נוח לניתוח. אין לבצע ניתוחים מתוכננים במהלך הווסת.

הכנת המטופל לניתוח

משך ואופי ההכנה טרום הניתוחית עשויים להשתנות בהתאם למצבו הכללי של המטופל, למחלות הבסיסיות והנלוות ולגיל.

לפני הניתוח, נבדק מצבן התפקודי של המערכות החיוניות של הגוף ויכולות הרזרבה שלהן. הניתוח המתוכנן מתבצע על רקע פיצוי יציב והפוגה של מחלות נלוות.

הערכת מערכת הלב וכלי הדם כוללת ניתוח התכווצות שריר הלב, שינויים במערכת כלי הדם כולה ובאגנים הבודדים שלה (מחזור הדם הריאתי, כלי הדם המוחיים, שריר הלב). אם מתגלים שינויים פתולוגיים, מתבצעת הכנה טרום ניתוחית של המטופל בבית חולים (מחלקה) טיפולית.

בהערכת מערכת הנשימה, מוקדשת תשומת לב לביטוי של מחלות כרוניות. מניעת סיבוכים לאחר הניתוח כוללת אמצעים פיזיותרפיים שמטרתם לנרמל את הנשימה החיצונית. על פי האינדיקציות, מתבצע טיפול תרופתי שמטרתו לשקם את תפקוד הפטנטיות והניקוז של דרכי הנשימה.

הכנת מערכת העיכול דורשת תשומת לב מיוחדת. חלל הפה והאף והלוע מחוטאים מראש. התזונה בתקופה שלפני הניתוח צריכה להיות עשירה בקלוריות, אך לא בשפע. יש לרוקן את המעיים מדי יום. ערב הניתוח, כל המטופלים מקבלים חוקן ניקוי. כיום, חומרים משלשלים כמעט ולא ניתנים כהכנה לניתוח, מכיוון שפעולתם עלולה לגרום לחמצת ולשיתוק מעיים. בעת הכנת מטופלים לניתוח מעיים (קרעים בחיץ הנקבים דרגה III, פיסטולות מעיים-נרתיקיות), ניתן חומר משלשל יומיים לפני הניתוח, וחוקן ניקוי ניתן יום לפני הניתוח וביום הניתוח.

הכנת כבד. הגבלות תזונתיות ביום הניתוח ואחריו מובילות לצריכת גליקוגן משמעותית, לכן מומלץ לתת גלוקוז מיד לפני ובמהלך הניתוח. פגיעה מתמשכת בתפקודי הכבד העיקריים מהווה התווית נגד לניתוח.

הכנת מטופלות לניתוחים וגינאליים. הניתוח מתבצע עם נורמוצנוזיס או ביוצנוזיס וגינלית מסוג בינוני. במקרה של תהליכים דיסביוטיים ו/או דלקתיים, מתבצע טיפול שמטרתו להחזיר את המיקרופלורה התקינה. במקרה של פצעי לחץ, משתמשים בטמפונים עם משחות או אמולסיות שומניות, שמן אשחר ים, וניתנות צורות רפואיות המכילות אסטריול. מכיוון שהטיפול בפצעי לחץ אורך זמן רב, מומלץ לבצעו על בסיס אמבולטורי.

הכנה כללית. הרופא מחויב לבצע הכנה פסיכופרופילקטית של המטופלת, להסביר לה את אופי הניתוח הקרוב, ולחזק את הביטחון בתוצאה המוצלחת של ההתערבות הכירורגית. תערובת של בקטרב או תרופות הרגעה (טריאוקסזין, כלורדיאזפוקסיד או אלניום וכו') נקבעות מספר ימים לפני הניתוח. תוצאת ההכנה הטרום-ניתוחית הכללית היא קבלת הסכמה מדעת בכתב מהמטופל להתערבות הכירורגית. ערב הניתוח, מתחילים טיפול תרופתי מקדים בהמלצת הרופא המרדים.

למטופל יש את הזכות לסרב לניתוח עד לתחילתו.

התוויות נגד לטיפול כירורגי

כאשר מחליטים על טיפול כירורגי, יש לקחת בחשבון התוויות נגד לניתוח. אלה כוללות, בפרט, מחלות לב וכלי דם קשות, מחלות של מערכת הנשימה, הכבד, הכליות ואיברים ומערכות אחרים המשבשים באופן חד את המצב הכללי של הגוף ואת מנגנוני הפיצוי וההסתגלות שלו. עם זאת, במקרים מסוימים של טיפול חירום עבור אינדיקציות חיוניות, יש לבצע ניתוח למרות התוויות נגד הקיימות. התוויות נגד לניתוחים מתוכננים אצל חולים גינקולוגיים כוללות בדרך כלל מחלות זיהומיות חריפות במקביל (שפעת, מחלות נשימה חריפות וכו'), פיודרמה, פצעי לחץ בחלק הנרתיק של צוואר הרחם, דלקת ברירית הנרתיק (לפני ניתוחים בנרתיק).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

סיבוכים בתקופה שלאחר הניתוח

הסיבוך החמור ביותר לאחר הניתוח הוא דימום. הוא עלול להתרחש כאשר הקשירה מחליקה מכלי הדם, מכלי שלא נקשר במהלך הניתוח, עם התכה מוגלתית של דופן כלי הדם, וגם מכלי דם קטנים עם הפרעה של מערכות הקרישה והנוגדות קרישה של הדם. התמונה הקלינית של דימום פנימי מאופיינת בחיוורון העור והריריות, קוצר נשימה, מצב של קריסה, דופק קטן תכוף וירידה בלחץ הדם. כדי להבהיר את האבחנה של דימום פנימי, יש צורך בבדיקה נרתיקית. אם יש דם נוזלי בחלל הבטן, בדרך כלל נקבעת בליטה של פורניקס הנרתיק האחורי. במקרה של דימום רטרופריטונאלי, מוחשים המטומה (לרוב בין שכבות הרצועות הרחבות של הרחם). כלי הקשה מגלים נוזל חופשי בחלל הבטן או עמימות של צליל מעל ההמטומה. ניתן להבהיר את האבחנה על ידי ביצוע אולטרסאונד ו-MRI של איברי הבטן, המגלים נוזל חופשי בחלל הבטן. נוכחות של דימום פנימי היא אינדיקציה ללפרוטומיה חוזרת לקשירת כלי הדם המדממים. דימום עם היווצרות המטומה יכול לנבוע מכלי הדם של דופן הבטן הקדמית: במקרה זה, מסומנים קשירת כלי הדם המדמם והסרת קרישי דם. במקרה של דימום לאחר ניתוחים בנרתיק, קל יותר לאבחן, מכיוון שיש דימום חיצוני. כדי לעצור אותו, מבוצעות קשירת כלי הדם או טמפונדה נרתיקית.

הלם וקריסה הם סיבוכים חמורים של התקופה שלאחר הניתוח. הלם מתרחש לאחר ניתוחים ארוכים וטראומטיים המלווים באיבוד דם מסיבי. בפתוגנזה של התפתחותו, התפקיד המוביל שייך להפרעות המודינמיות ולכל התפקודים החיוניים של הגוף. מבחינה קלינית, הלם מתבטא בדיכאון נפשי, אדישות תוך שמירה על הכרה, דופק קטן ותכוף, עור חיוור, זיעה קרה, ירידה בטמפרטורה ובלחץ דם; אוליגוריה או אנוריה עשויים להופיע. במקביל, חילוף החומרים מופרע, מתרחשת חמצת, מספר תאי הדם האדומות עולה ונפח הדם יורד.

קריסה נגרמת כתוצאה מנזק ראשוני למערכת כלי הדם ומלווה תחילה בהפרעות המודינמיות ולאחר מכן בשינויים במערכת העצבים המרכזית. קריסה מאופיינת בתסמינים הקליניים הבאים: אובדן הכרה, חולשה כללית, חיוורון חמור, ציאנוזיס, זיעה קרה, דופק תכוף וקטן, לעיתים הפרעות קצב, נשימה רדודה תכופה, ירידה בלחץ הדם.

יש להתחיל מיד בטיפול בהלם וקריסה. יש להניח את המטופל בתנוחת טרנדלנבורג (זווית הטיה של כ-15°). שיטת הטיפול העיקרית היא עירוי סילוני של נוזלים מחליפי דם כדי לייצב את ההמודינמיקה. מבין נוזלי החלפת הדם, עדיף לתת תמיסות מלח בעלות מולקולות נמוכות ותמיסה של עמילן הידרוקסיאתיל, מכיוון שהן נשארות במיטת כלי הדם זמן רב יותר ומייצבים את לחץ הדם. במקביל, מומלץ לתת קורטיקוסטרואידים. גליקוזידים לבביים משמשים לשיפור פעילות הלב. מומלץ לתת סודיום ביקרבונט תוך ורידי לחמצת לא מפוצה.

אנוריה היא סיבוך חמור של התקופה שלאחר הניתוח. הגורמים לה עשויים להיות הלם וקריסה, מלווים בירידה בלחץ הדם העורקי ועווית רפלקס של כלי הדם הכלייתיים, אנמיה פתאומית של המטופל, עירוי דם שאינו תואם לגורם Rh או למערכת ABO, זיהום ספטי, פגיעה או קשירת השופכנים. הטיפול באנוריה נקבע על פי האטיולוגיה שלה ויש להתחיל בו באופן מיידי.

דלקת ריאות לאחר ניתוח נצפית לאחר ניתוחים ממושכים, עם הצטברות כיח בסמפונות, שאיפת תוכן קיבה, אטלקטזיס וגודש בריאות, כמו גם אוטם ריאתי. דלקת ריאות מתרחשת לרוב אצל אנשים עם מחלות נשימה כרוניות, אצל קשישים מוחלשים וחולים סניליים. בטיפול בדלקת ריאות לאחר ניתוח, תפקיד חשוב ממלא מרשם נכון של אנטיביוטיקה (בהתאם לרגישות הפלורה המיקרוביאלית אליהם). מומלץ להשתמש בנוגדי קרישה עקיפים (נאודיקומרין, פנילין, סינקומר וכו') במינון שנבחר באופן אישי.

שיתוק מעיים, המתרחש ביום השני-שלישי של התקופה שלאחר הניתוח, וחסימת מעיים, המתפתחת ביום הרביעי-חמישי, מאופיינים בכאבי בטן מתכווצים, בחילות, הקאות, גזים ועצירת צואה. לאחר מכן, הפריסטלטיקה נעצרת, הדופק מואץ, הטמפרטורה עולה ומצבו הכללי של המטופל מחמיר. בצילום רנטגן של חלל הבטן במצב אנכי, מתגלות בועות גז עם מפלס נוזל אופקי מתחתיהן (כוסות קלויבר). בעת ביצוע טיפול בשיתוק מעיים, מומלץ לנקז ולשטוף את הקיבה, ולתת פרוזרין תוך שרירית. כדי לעורר פריסטלטיקה במעיים, ניתנים חוקנים היפרטוניים, ובמידת הצורך, חוקני סיפון. אם מאושרת האבחנה של חסימה מכנית במעיים, מומלץ ניתוח.

דלקת הצפק לאחר ניתוח מתפתחת כתוצאה מזיהום בחלל הבטן ומאופיינת בנוקשות וכאב בדופן הבטן הקדמית, תסמינים בולטים של גירוי הצפק, דופק מהיר, חום גבוה, בחילות, הקאות ומצב כללי חמור של המטופל. כיום, דלקת הצפק מאופיינת במהלך דלקת הצפק נמחק: מצבו של המטופל נותר משביע רצון יחסית, תסמיני גירוי הצפק נעדרים או מתבטאים חלשים, אין בחילות והקאות. ניתן לשמוע פריסטלטיקה במעיים, ייתכנו צואה עצמאית. נצפים לויקוציטוזיס, תזוזה שמאלה בנוסחת הלויקוציטים ועלייה ב-ESR בדם ההיקפי. דלקת הצפק מטופלת בניתוח - רלפרוטומיה, הסרת מקור הזיהום וניקוז רחב של חלל הבטן. מרכיבים חשובים בטיפול הם טיפול אנטיבקטריאלי, דה-סנסיטיזציה, נוגדי קרישה וחיזוק כללי. בדלקת הצפק מוגלתית חמורה, מבוצעת דיאליזה צפקית.

פקקת ותרומבופלביטיס בתקופה שלאחר הניתוח מתרחשות לרוב בוורידים של הגפיים התחתונות והאגן. התפתחות סיבוכים אלה מתאפשרת על ידי השמנת יתר, דליות של הגפיים התחתונות, תרומבופלביטיס קודמת, אי ספיקת לב וכלי דם. סימני פקקת הם כאבים בגפיים, נפיחות, חום, רגישות בעת מישוש לאורך כלי הדם. בטיפול בפקקת, מנוחה מוחלטת, תנוחת גפה מורמת, אנטיביוטיקה ונוגדי קרישה ישירים ועקיפים נחוצים.

מוגלה בפצע כירורגי שכיחה יותר בקרב חולים שנותחו עקב גידולים ממאירים באיברי המין ותהליכים מוגלתיים של תוספת הרחם. כאשר מתפתח זיהום באזור הפצע הכירורגי, מופיעים כאב, חדירת רקמות, היפרמיה של העור ועלייה בטמפרטורה. במקרים כאלה, יש להסיר מספר תפרים כדי ליצור תנאים לניקוז ההפרשה, יש לטפל בפצע במי חמצן, ולהכניס ניקוז, להרטיב אותו בתמיסת נתרן כלורי 10%. יש לבצע חבישות ושירותי פצעים מדי יום.

סיבוך נדיר הוא סטייה מוחלטת של קצוות הפצע וצניחת לולאות המעי - אוונטרציה. כאשר מניחים תפרים משניים לצורך אוונטרציה, מוחדרים נקזים לחלל הבטן כדי לנקז את התוכן ולמתן אנטיביוטיקה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

מניעת סיבוכים זיהומיים

זיהומים בפצעים לאחר ניתוח מחמירים את תוצאות הטיפול הכירורגי, מאריכים את משך האשפוז ואת עלות הטיפול באשפוז. אחת הגישות היעילות להפחתת שכיחות המוגלות לאחר הניתוח, יחד עם שיפור הטכניקה הכירורגית ושמירה על כללי האספסיס והחיטוי, היא טיפול אנטיביוטי מונע. יישום רציונלי של טיפול אנטיביוטי מונע במצבים מסוימים מאפשר להפחית את שכיחות הסיבוכים הזיהומיים לאחר הניתוח מ-20-40% ל-1.5-5%. נכון לעכשיו, כדאיות הטיפול האנטיביוטי המונע בניתוחים היא מעל לכל ספק.

טיפול אנטיביוטי מונע, בניגוד לטיפול אנטיביוטי, כרוך במתן חומר אנטיבקטריאלי בהיעדר תהליך זיהומי פעיל וסיכון גבוה להתפתחות זיהום על מנת למנוע את התפתחותו. שימוש מונע באנטיביוטיקה הוא מתן שלה לפני זיהום מיקרוביאלי של הפצע הניתוחי או התפתחות זיהום בפצע, וכן בנוכחות סימני זיהום וזיהום, כאשר שיטת הטיפול העיקרית היא התערבות כירורגית, ומתן אנטיביוטיקה נועד למזער את הסיכון לזיהום בפצע.

בהתאם לסיכון לפתח סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח, כל ההתערבויות הכירורגיות מחולקות בדרך כלל ל-4 קטגוריות.

מאפייני סוגי הפעולות

מאפיין מותנה	מאפייני ההתערבות
"לְנַקוֹת"	ניתוחים אלקטיביים לא טראומטיים ללא סימני דלקת שאינם מערבים את הלוע, דרכי הנשימה, מערכת העיכול או מערכת השתן, וכן ניתוחים אורתופדיים, כריתת שד, כריתת סטרומקטומיה, הרניוטומיה, כריתת פלבק בחולים ללא הפרעות טרופיות, החלפת מפרקים, ארתרופלסטיקה, ניתוחים באבי העורקים ובעורקי הגפיים, ניתוחי לב.
"ניקיון מותנה"	ניתוחים נקיים עם סיכון לסיבוכים זיהומיים (ניתוחים מתוכננים באופרינקס, מערכת העיכול, איברי המין הנשיים, ניתוחים אורולוגיים וריאתיים ללא סימנים של זיהום נלווה), פלבקטומיה בחולים עם הפרעות טרופיות, אך ללא כיבים טרופיים, התערבות חוזרת דרך פצע "נקי" תוך 7 ימים, אוסטאוסינתזה פנימית לשברים סגורים, ניתוחים דחופים וחירום. לפי הקריטריונים הכלולים בקבוצה "נקייה", פציעות קהות ללא קרע באיברים חלולים.
"מְזוֹהָם"	התערבויות כירורגיות בדרכי המרה והשתן בנוכחות זיהום, בדרכי העיכול במקרה של זיהום גבוה, ניתוחים במקרה של כשל באספסיס או בנוכחות תהליך דלקתי (אך לא דלקת מוגלתית). ניתוחים לפציעות טראומטיות, פצעים חודרים, מטופלים תוך 4 שעות.
"מְלוּכלָך"	התערבויות כירורגיות באיברים ורקמות נגועים בבירור, בנוכחות זיהום מקביל או קודם, פצעים או ניקוב של מערכת העיכול, ניתוחים פרוקטוגינקולוגיים, פצעים חודרים ופצעים טראומטיים שטופלו לאחר 4 שעות, פלבקטומיה בחולים עם הפרעות טרופיות וכיבים, ניתוחים לדלקת מוגלתית ברקמות נגועות.

טיפול מונע אנטיביוטי מסומן לכל הניתוחים "נקיים בתנאי" ו"מזוהמים". בניתוחים נקיים, טיפול מונע מתבצע במקרים בהם זיהום פוטנציאלי מהווה איום חמור על חייו ובריאותו של המטופל, וכן בנוכחות גורמי סיכון להתפתחות זיהומים לאחר הניתוח אצל המטופל, הכוללים:

• גיל מעל 70 שנים;
• הפרעות תזונתיות (השמנת יתר או היפוטרופיה);
• שַׁחֶמֶת;
• אי ספיקת כליות, אי ספיקת לב;
• סוכרת;
• אלכוהוליזם או התמכרות לסמים;
• גידולים ממאירים;
• מצבי חוסר חיסוני מולד או נרכש;
• טיפול בקורטיקוסטרואידים או ציטוסטטיקה;
• טיפול אנטיביוטי לפני ניתוח;
• עירויי דם;
• אובדן דם;
• - משך הפעולה עולה על 4 שעות;
• אשפוז ארוך לפני ניתוח.

ניהול חולים בתקופה שלאחר הניתוח

לכל התערבות כירורגית יש השפעה מובהקת של לחץ על גוף המטופל. מרכיבי הלחץ הכירורגי הם:

• מצבו הרגשי והנפשי של המטופל;
• ניתוח הכרוך בכאב, השפעה מכנית ואובדן דם.

הטיפול לאחר הניתוח בחולים קובע במידה רבה את הצלחת הטיפול הכירורגי, שכן ידוע כי לא משנה כמה מיומן מבוצע הניתוח, תמיד קיימת אפשרות לסיבוכים, כולל תוצאות קטלניות. מניעת סיבוכים בתקופה שלאחר הניתוח צריכה להתבצע בחולים המאושפזים לטיפול כירורגי מתוכנן בשלב האשפוז החוץ, תוך מעורבות של מומחים בתחומים קשורים. "קבוצת הסיכון" לסיבוכים כוללת חולים עם השמנת יתר, אנמיה, דליות, עם סימנים קליניים של אי ספיקה של מערכות ואיברים לב וכלי דם, ריאתיות, כליות ואחרות, כמו גם נשים מבוגרות.

משך התקופה המוקדמת שלאחר הניתוח אצל מטופלות גינקולוגיות הוא 7-10 ימים. משך התקופה המאוחרת שלאחר הניתוח, אם היא אינה מסובכת, מוגבל לשלושה חודשים לאחר הטיפול הכירורגי.

התקופה המוקדמת שלאחר הניתוח מאופיינת בירידה בדיאורזה היומית, הנובעת מאגירת נתרן בסרום הדם ומהיפוקלמיה יחסית והיפרקליום בשוריה, הנמשכות עד היום השישי של התקופה שלאחר הניתוח. היפופרוטאינוריה, חוסר איזון של שברי חלבון בדם, מתבטא גם הוא עד סוף השבוע הראשון של התקופה שלאחר הניתוח, הקשור לשלב האדרנוקורטיקואידים של קטבוליזם.

עלייה בטמפרטורת הגוף בשבוע הראשון של התקופה שלאחר הניתוח היא תגובה פיזיולוגית של הגוף לספיגת תוצרי ריקבון של רקמות פגועות, דם והפרשות פצע. אצל נשים מבוגרות וזקנות, לויקוציטוזיס ותגובת חום פחות בולטות מאשר אצל מטופלות צעירות.

מניעת סיבוכים תרומבואמבוליים בתקופה שלאחר הניתוח כוללת אמצעים לא ספציפיים ומניעה ספציפית. מניעה לא ספציפית כוללת:

• הפעלה מוקדמת;
• חבישת השוקיים מיד לפני הניתוח בתחבושות אלסטיות.

מניעה ספציפית מבוצעת לחולים עם השמנת יתר, דליות ורידים, טרומבופלביטיס כרונית ואי ספיקת לב וכלי דם. מניעה מתחילה שעתיים לפני הניתוח וכוללת שימוש בהפרין ובנגזרותיו בעלות ריכוז מולקולרי נמוך (פרקסיפרין, קלקסאן וכו'); בתקופה שלאחר הניתוח, תרופות אלו ניתנות במשך 6-7 ימים.

טיפול ושיקום

הטיפול והשיקום בתקופה שלאחר הניתוח מחולקים ל-4 שלבים.

בשלב הראשון, המטופל נמצא ביחידה לטיפול נמרץ. ניטור אינטנסיבי מבוסס על גילוי מוקדם של תסמינים המצביעים על מהלך שלילי של התקופה שלאחר הניתוח או תגובות לא מספקות של המטופל לטיפול, מה שעוזר למנוע הופעת מצבים קריטיים.

ניטור אינטנסיבי במחלקת הרדמה והחייאה (AED) או ביחידה לטיפול נמרץ (ICU) שונה מניטור מסורתי מבחינת המשכיות ותכליתיות ויכול להיות חזותי, מעבדתי, ניטור משולב ומשולב.

עבור כל מטופל במחלקת OAR ו-ORIT, נוצר כרטיס מעקב שעתי עם רשימת תורים. במהלך זמן המעקב של המטופל במחלקה, כל 1-3 שעות, נרשמים קצב הנשימה, זרימת הדם, טמפרטורת הגוף, השתנה, כמות ההפרשה דרך צנתרים ונקזים, ונלקח בחשבון נפח הנוזל המוכנס והנשאב.

תצפית חזותית היא אחת הפשוטות והנגישות ביותר, המשמשות בכל תנאי. רופא ואחות מנוסים מסוגלים לזהות את השינויים הזעירים ביותר בתפקודי המערכות החיוניות החיוניות של הגוף. במקרה זה, תשומת לב מיוחדת מוקדשת להתנהגות המטופל, לצבע ולטמפרטורת העור, לתדירות ועומק הנשימה, להשתתפות שרירי עזר, לנוכחות שיעול, לאופי הכיח.

ניטור המצב התפקודי של האיברים (צורה ומידת הנפיחות בבטן, השתתפותה בפעולת הנשימה, מצב התחבושות באזור הפצע שלאחר הניתוח, נוכחות סימני דימום פנימי או חיצוני, מתח שרירי דופן הבטן הקדמית) מסייע רבות בהערכת מצבו של המטופל. ראויים לתשומת לב לבחילה, רגורגיטציה והקאות. היכולת לקבוע את זמן שיקום תפקוד המוטורי של המעיים (הופעת פריסטלטיקה, מעבר גזים וצואה).

השימוש במכשירי ניטור מקל משמעותית על תהליך ניטור המטופלים ומגדיל את תכולת המידע בו. ציוד הניטור מאפשר ניטור רציף של תפקודי הנשימה (קצב נשימה, נפח נשימה, נפח נשימה דקה, רוויה, תכולת CO2), זרימת הדם (קצב לב, לחץ דם עורקי ולחץ דם ורידי מרכזי, א.ק.ג., לחץ בחללי הלב), מערכת העצבים המרכזית (EEG), ויסות תרמי (טמפרטורת הגוף). השימוש בטכנולוגיית מחשב מאפשר לא רק לזהות במהירות הפרעות חריפות בתפקודים חיוניים של הגוף, אלא גם לבטלן.

תצפית חזותית וניטורית אינה שוללת את ערך האבחון המעבדתי. מעבדה מהירה מאפשרת לימוד אינדיקטורים רבים וכוללת קביעת תכולת המוגלובין והמטוקריט, נפח הדם במחזור הדם (CBV), קרישה, מצב חמצן-בסיס (OBS), תכולת גזים בדם, אלקטרוליטים בפלזמה ובכדוריות הדם האדומות, דרגת המוליזה, רמת חלבון כוללת בדם, מצב תפקודי של הכליות והכבד וכו'. מספר אינדיקטורים אלה חייבים להיחקר באופן דינמי כאשר מתבצע טיפול אינטנסיבי, כולל בלילה.

כדי למנוע סיבוכים לאחר הניתוח, חשוב ביותר בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח:

• מתן הקלה מספקת בכאב באמצעות משככי כאבים נרקוטיים ולא נרקוטיים;
• חיסול היפווולמיה;
• התרחבות מוקדמת של המשטר המוטורי.

בשלב השני, המטופל נמצא במחלקה הכללית. כאן, מנוטר מצב התפרים לאחר הניתוח, הטיפול מתחיל ומבוצעות מניעה ואבחון של סיבוכים מוגלתיים-דלקתיים המופיעים בדרך כלל ביום ה-6-7 של התקופה שלאחר הניתוח.

מנקודת מבט קלינית, המדד הנגיש והאמין ביותר לאבחון סיבוכים דלקתיים מוגלתיים לאחר הניתוח (PPIC) הוא קביעת מדד הרעלת הלויקוציטים (LII). מדד הרעלת הלויקוציטים, שהוצע בשנת 1941 על ידי יה. יה. קאלף-קאלף:

(sy + 2 py + 3 y + 4 myelocytes) (פלזמה, תאים + 1) / (מונוציטים + לימפוציטים) (אאוזינופילים + 1)

בדרך כלל, מדד זה נע בין 0.5 ל-1.5. עלייה במדד מאפיינת עלייה בתגובה הדלקתית. שינויים שונים של ה-LII עדיין נמצאים בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית.

גישה חדשה לאבחון ופרוגנוזה של PHVO עשויה להיות שימוש בנוסחת הלויקוציטים של הדם כאינדיקטור אינטגרלי המשקף את מאפייני התגובה הנוירו-הומורלית של הגוף להשפעות לחץ בעוצמה משתנה. על פי ל. ח. גרקאבי (1990), תגובות של לחץ אקוטי וכרוני נגרמות על ידי פעולתו של מגרה חזק. מגרים חלשים גורמים לתגובת אימון, וגרים בעוצמה בינונית גורמים לתגובות של רגיעה והפעלה מוגברת. תגובות שליליות כוללות תגובות של לחץ, אימון והפעלה, המתרחשות עם תופעות דה-סנכרון, דבר המצביע על ירידה בהתנגדות הטבעית של הגוף והחמרה במהלך הקליני של המחלה.

אחת השיטות המסורתיות למניעת PHVO היא כיום טיפול אנטיביוטי מונע תוך ניתוחי.

כיום, נצבר ניסיון בשימוש בתרופות אימונומודולטוריות (תימולין, תימוגן, אינטרלוקין) למניעת PHVO. ניסיון זה מדגים את האפשרות לשפר את מנגנוני ההגנה הטבעיים של המקרואורגניזם, ובכך לנהל את מהלך התקופה שלאחר הניתוח.

כיום, אימונותרפיה מיוצגת לא רק על ידי תרופות ממקור טבעי או סינתטי. גורמים פיזיקליים וכימיים שונים, כגון אולטרסאונד, שדה מגנטי, שיטות חוץ-גופיות לניקוי רעלים, דיקור וניקוב לייזר, נחשבים גם הם לאמצעים מן המניין לאימונותרפיה.

על מנת להגביר את הריפוי החיסוני ולשפר את הריפוי של פצעים כירורגיים בחולים גינקולוגיים, משתמשים בעירויי דם עצמיים המוקרן בלייזר ובקרינה אולטרה סגולה.

בשלב השלישי, המטופלת נמצאת במעקב במרפאת טרום לידה במקום מגוריה. דגש רב מושם כאן על טיפולי פיזיותרפיה וטיפול ספיגה.

השלב הרביעי כולל אמצעי שיקום לנשים בסנטוריום ייעודי. בנוסף לטיפול כללי לחיזוק, ניתן לרשום למטופלות בלנאותרפיה וטיפולי בוץ בהתאם לאינדיקציות.