גלאוקומה פאקומורפית: גורמים, תסמינים וטיפול

גלאוקומה פאקומורפית היא גרסה של גלאוקומה סגירת זווית משנית הנגרמת על ידי קטרקט גילי מתנפח: העדשה המעובה דוחפת את הסרעפת הקשתית קדימה, מצמצמת את זווית החדר הקדמי וגורמת לחסימת אישונים עם עלייה חדה בלחץ התוך-עיני. מצב זה מסווג כגלאוקומה הנגרמת על ידי עדשה ודורשת טיפול חירום מכיוון שהתקף ממושך פוגע בעצב הראייה ומפחית באופן בלתי הפיך את הראייה. בניגוד למשברים ראשוניים של סגירת זווית, גלאוקומה פאקומורפית נגרמת על ידי עדשה מעוותת ולא על ידי זווית צרה מולדת. [1]

התסמינים הקליניים הם בדרך כלל חריפים: כאבים חזקים בעיניים ובראש, ראייה מטושטשת, הילות סביב אורות ובחילה. בדיקה מגלה בצקת בקרנית, חדר קדמי רדוד, קטרקט בוגר או היפר-בוגר, טונוס גבוה וזווית סגורה בגוניוסקופיה. ללא טיפול, סיבוכים חמורים אפשריים, החל מיתר לחץ דם מתמשך ועד ניוון עצב הראייה ואובדן ראייה. [2]

הרעיון האסטרטגי המרכזי: טיפולי תרופות ולייזר נחוצים לשיפור חדות הראייה ולהכנת העין, אך רק הסרת קטרקט יכולה "לכבות" לצמיתות את מנגנון המחלה. ברוב המקרים, לאחר ייצוב לחץ וראייה על הקרנית, מתבצעת פאקואמולסיפיקציה עם השתלת עדשה מלאכותית. במקרים מסוימים, מתבצעת אירידוטומיה היקפית בלייזר מראש, ובמצבים מסוימים, מתבצעת אירידופלסטיה כדי "להאיץ" את הזווית. [3]

בשנים האחרונות שוכללו אלגוריתמי האבחון והטיפול: טומוגרפיה אופטית קוהרנטית של המקטע הקדמי וביומיקרוסקופיית אולטרסאונד נמצאים בשימוש גובר כדי לאמת את מנגנון הסגירה, ותפקידה של הסרה "מוקדמת" של העדשה בתקופה האקוטית נדון, כמו גם תפקידן של טכניקות לייזר כגשר לניתוח. התקדמויות אלו מגדילות את הסיכוי לשמר את הראייה ומפחיתות את הסיכון למשברים חוזרים. [4]

קוד לפי ICD-10 ו-ICD-11

ל-ICD-10-CM אין קוד נפרד עבור "גלאוקומה פקומורפית". המצב מסווג כ"גלאוקומה משנית למחלות עיניים אחרות", כאשר העין הפגועה והשלב מצוינים: H40.51X_ (עין ימין), H40.52X_ (עין שמאל), H40.53X_ (שתי העיניים), כאשר התו השביעי, "X0-X4", מקודד את השלב. אם העין לא צוינה, H40.50X_. בפועל, גם קטרקט נלווה מקודד. [5]

ICD-11 משתמש בקטגוריה "9C61.3 גלאוקומה סגורת זווית משנית". מנגנון "חסימת האישון" מקודד תחת תת-קטגוריה 9C61.30, ולאחר מכן, באמצעות קואורדינציה פוסט-רלוונטית, מתווספים קודי הרחבה - צידיות וגורם סיבתי (למשל, קטרקט), וכתוצאה מכך סיווג "אשכול" מדויק יותר של האבחנה. גישה מודולרית זו מתוארת רשמית בהנחיות ICD-11. [6]

טבלה 1. כיצד מקודדת גלאוקומה פאקומורפית

מַצָב	ICD-10-CM (דוגמה)	הֶסבֵּר	ICD-11 (קוד גזע)	תיאום פוסט
גלאוקומה פאקומורפית, עין ימין, שלב לא מוגדר	H40.51X0	"גלאוקומה משנית למחלות עיניים אחרות"	9C61.30	הוסף לטרליות ואינדיקציה לקטרקט
אותו הדבר, שתי העיניים, שלב חמור	גובה 40.53X3	תהליך דו-צדדי, שלב חמור	9C61.30	לטראליות "XK9J", גורמת ל"קטרקט"
עין לא מוגדרת	גובה 40.50X_	משמש כאשר לא צוין אחרת	9C61.3	עם הבהרה נוספת כאשר הנתונים יהיו זמינים

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שיעור הגלאוקומות הנגרמות על ידי עדשה תלוי במבנה הטיפול הרפואי: באזורים עם פניות מאוחרות לניתוח קטרקט, הן שכיחות יותר. בביקורת בתי חולים בת שבע שנים במלזיה, גלאוקומות הנגרמות על ידי עדשה היוו 1.08% מתוך 7,468 ניתוחי קטרקט, דבר המשקף את הנטל הקליני בפועל. [7]

בסדרות רבות בהודו, הווריאנט הפקומורפי היה השולט בקרב גלאוקומות הנגרמות על ידי עדשה: בין 58% ל-68% מהדגימות, בעוד שגלאוקומה פאקוליטית הייתה פחות שכיחה. במחקר קליני אחד, שיעור הגלאוקומה הנגרמת על ידי עדשה היה 0.15% מכלל חולי הקטרקט. הערכות אלו ממחישות את השיעור הגבוה של קטרקט מאוחר במבנה הסיבות. [8]

נתונים היסטוריים מראים כי חלק ניכר מהמטופלים משיגים חדות ראייה של 0.5 או טובה יותר לאחר טיפול בזמן, אך התוצאה תלויה במידה רבה במשך הפרק של לחץ דם גבוה לפני ההתערבות. עובדה זו מדגישה את החשיבות של זיהוי מוקדם והפניה לניתוח. [9]

נתונים על שכיחות האוכלוסייה ה"טהורה" של גלאוקומה פאקומורפית מוגבלים: המחלה עוקבת אחר הדמוגרפיה של קטרקט וזמינות הניתוח. במדינות עם תוכניות נרחבות להסרת קטרקט מוקדם, גלאוקומה פאקומורפית פחות שכיחה מאשר באזורים עם גישה מוגבלת לניתוח. [10]

טבלה 2. שכיחות גלאוקומות הנגרמות על ידי עדשה בסדרות שונות

מָקוֹר	כֶּרֶך	נתח מושרה על ידי עדשה	שיעור הפקומורפים בקבוצה שהושרה על ידי עדשה
מלזיה, בת 7	7,468 קטרקט	1.08%	לא צוין
הודו, ניסוי קליני	100 מקרים של "השפעת עדשות"	-	58-59%
הודו, במבט לאחור	0.15% מהקטרקט	0.15%	58.86%

סיבות

הסיבה הבסיסית היא עובי מוגבר של העדשה עקב קטרקט בוגר או מתנפח. עיבוי זה מצמצם את הלשכה הקדמית, מגביר את המגע בין הקשתית לקפסולה הקדמית ויוצר חסימה של האישון. זה גורם לעלייה מהירה של הלחץ, להיסגרות הזווית ולבצקת בקרנית פוגעת בראייה האבחנתית ובראייה בלייזר. [11]

שינויים טראומטיים בעדשה ותת-פריקה יכולים להפעיל את המנגנון, אך התרחיש הקלאסי הוא קטרקט "בשל יתר על המידה" הקשור לגיל, עם הופעה מאוחרת. האנטומיה משחקת תפקיד משמעותי: ציר עין קצר, עומק רדוד של הלשכה הקדמית ועדשה עבה יחסית מגבירים את הסיכון ל"תזוזה קדמית" של הסרעפת. [12]

בנוסף לגורם המכני של חסימת אישונים, גם מרכיבים דלקתיים תורמים: תאים וחלבונים בחדר הקדמי, בצקת קרנית תגובתית, היוצרת מעגל קסמים של "לחץ גבוה - ראייה לקויה - טיפול מושהה". זו הסיבה שהאלגוריתם כולל שליטה תרופתית מהירה בלחץ ובשקיפות אופטית. [13]

תוארו מצבים קליניים בהם תרופות מיוטיות מסורתיות (למשל, פילוקרפין) באופן פרדוקסלי מחמירות את המצב על ידי הזזת הסרעפת קדימה והגברת סגירת הזווית; חומרים כאלה בדרך כלל אינם בשימוש בגלאוקומה פאקומורפית. זה מדגיש עוד יותר את ההבדל בין מצב זה לבין משבר סגירת זווית ראשוני. [14]

טבלה 3. מנגנונים מובילים ותרומתם

מַנגָנוֹן	מה קורה	תוצאה קלינית
התנפחות העדשה	עיבוי, תזוזה קדמית	היצרות זווית, חסימת אישון
דלקת תגובתית	תאים וחלבונים בתא	עלייה נוספת בלחץ
בצקת בקרנית	עכירות הסביבה	מסבך את הלייזר והאבחון
הפרדוקס המיוטי	תזוזה קדמית של הסרעפת	הידרדרות של סגירת זווית

גורמי סיכון

הגורמים העיקריים הם קטרקט בוגר או היפר-בוגר והגעה מאוחרת לניתוח. ככל שחולה חי זמן רב יותר עם מחלת קטרקט חמורה, כך גדל הסיכוי לעיבוי עדשה וסגירת זווית מכנית. זה מסביר את ההבדלים הגיאוגרפיים בשכיחות. [15]

נטיות אנטומיות כוללות ציר עין קצר, תא קדמי רדוד, זווית אנטומית צרה ועדשה עבה יחסית. מאפיינים אלה שכיחים יותר בקרב אנשים מבוגרים ויכולים להיות קשורים להיפרופיה. כאשר קטרקט קיים, הוא "סוגר" את זווית העין מהר יותר. [16]

שינויים טראומטיים ותת-פריקה של העדשה, תסמונת פסאודו-אקספוליאציה, ואפיזודות קודמות של חסימת סגירת זווית ראשונית מגבירות את הסיכון. בפועל, כל החולים עם קטרקט "היפר-בשל" נחשבים בסיכון, במיוחד אלו עם גישה כירורגית לקויה. [17]

חשוב לשקול תרופות: שימוש במיוטיקה יכול להחמיר את הסגירה במקרים של גלאוקומה פאקומורפית, ולכן טיפול עצמי באמצעות "ירידות לחץ" ללא אבחנה מדויקת הוא מסוכן. החלטות טיפול צריכות להתקבל על ידי רופא עיניים לאחר גוניוסקפיה והערכת מבנה הסגמנט הקדמי. [18]

טבלה 4. מי נמצא בסיכון מיוחד לגלאוקומה פאקומורפית?

גוֹרֵם	למה זה מגביר את הסיכון?	תוצאה מעשית
קטרקט היפר-בגר	עיבוי העדשה	יש צורך בניתוח מוקדם
תא קדמי רדוד, ציר קצר	יותר קל לסגור את הפינה	ניטור תכוף יותר, הימנעות מעיכובים
סבלוקסציות, טראומה לעדשה	רכיב מכני	סף נמוך לניתוח
שימוש במיוטיקה	תזוזה קדמית של הסרעפת	אין להשתמש ללא אבחון מדויק.

פתוגנזה

החוליה המרכזית היא חסימת האישון: התנגדות גוברת לזרימת נוזל הפה דרך האישון על רקע תזוזה קדמית של הקשתית גורמת להבדל לחצים בין החדר האחורי והקדמי. הקשתית "יונקת" לקפסולה הקדמית של העדשה, הפריפריה מתכופפת וחוסמת ניקוז בזווית. [19]

קטרקט מתנפח מעבה את העדשה ודוחף את הסרעפת קדימה. הזווית נסגרת בתחילה באופן פונקציונלי, ולאחר מכן נוצרות סינכיות קדמיות, אשר מחזקות את החסימה ומסבכות את חזרת ההידרודינמיקה הרגילה גם לאחר שההתקף חולף. לכן, הזמן להתערבות הוא קריטי. [20]

בצקת ודלקת בקרנית מלוות במנגנונים נוירוגניים של כאב ובחילה, ונראות הלייזר נפגעת. מטרת הרופא היא להפחית במהירות את הלחץ, "לשקוף" את הקרנית ולהסיר את החסימה; לאחר הייצוב, להסיר את הקטרקט, מה שמבטל באופן קיצוני את הגורם המכני. [21]

ויזואליזציה מודרנית של הקטע הקדמי (טומוגרפיה קוהרנטית אופטית, ביומיקרוסקופיה של אולטרסאונד) מאפשרת לנו להמחיש את הזווית הצרה, את המגע של הקשתית עם הקפסולה ואת מיקום העדשה, תוך הבחנה בין מנגנון הפקומורפי לבין סיבות אחרות לסגירה (מיקום העדשה, ניוון "מימי" וכו'). [22]

תסמינים

כאב חריף בעין ובצד אחד של הראש, ירידה בראייה, הילות בצבעי הקשת סביב מקורות אור ואדמומיות הם תסמינים אופייניים לתחילת המחלה. בחילות והקאות מלוות זאת לעיתים קרובות. בדיקה מגלה קרנית עכורה עקב בצקת, אישון מורחב או בעל תגובתיות חריגה, ולשכת עיניים קדמית רדודה. [23]

לחץ תוך עיני עולה באופן משמעותי; הלחץ על העין דרך העפעף מורגש כצפיפות "דמוית אבן". גוניוסקפיה מגלה זווית צרה או סגורה, לעיתים עם סינכיאה קדמית. עקב ראות לקויה, חלק מהנתונים מתבהרים לאחר הפחתת לחץ ראשונית והנפיחות שוככת. [24]

ביומיקרוסקופיה מגלה סימנים של קטרקט בוגר או היפר-בוגר, עכירות דלקתית של נוזל הלשכה הקדמית ("תאים וחלבון"). סימנים אלה, בשילוב עם סגירת זווית, מובילים לאבחון של גלאוקומה פאקומורפית. [25]

ראוי לזכור שבחולים מבוגרים יותר, התסמינים עשויים להיות מעורפלים, עם תלונות על "טשטוש" וכאב בינוני. בכל קטרקט בוגר ולשכת עיניים קדמית רדודה, על הרופא לשלול מנגנון זווית סגורה בצד התלונה. [26]

טבלה 5. תסמינים וסימנים אובייקטיביים

סִימָן	מה מצביע על גלאוקומה פאקומורפית?
כאב חריף, בחילות	עלייה מהירה בלחץ
עיגולי קשת בענן, ערפל	בצקת בקרנית
מצלמה קדמית קטנה	תזוזה קדמית של הסרעפת
קטרקט בוגר	הסיבה למנגנון החסימה

סיווג, צורות ושלבים

מבחינה מכנית, גלאוקומה פאקומורפית מסווגת כ"סגירת זווית משנית עם חסימת אישון" והיא חלק מקבוצה גדולה יותר של גלאוקומות "מושרות עדשה". בתוך קבוצה זו, נבדלות גם צורות פאקוליטיות (עקב דליפת חלבון), דליפת חלקיקי עדשה (לאחר קרע בקפסולה) ו"פאקואנטיגניות" (חיסוניות). [27]

בהתאם למהלך המחלה, מבחינים בין התקפים חריפים להתקדמות תת-חריפה, המלווה באי נוחות ממושכת וליקוי ראייה. ככל שהסגירה התפקודית נמשכת זמן רב יותר, כך עולה הסיכון לסינקיות ולכרוניות. דבר זה משפיע על האסטרטגיה: לעיתים מתווספת גוניוסינכיוליזיס להסרת קטרקט. [28]

שלבי הנזק הגלאוקמטי (קל, בינוני, חמור) מבוססים על מצב ראש עצב הראייה ושדה הראייה. שלבים אלה חשובים לקידוד ב-ICD-10-CM, כאשר התו השביעי משקף את חומרת המחלה. ב-ICD-11, פירוט מושג באמצעות קואורדינציה לאחר מכן. [29]

מצב העין השנייה נבחן בנפרד: ייתכן שהיא נוטה מבחינה אנטומית לסגירה, ולכן לעיתים קרובות יש צורך באירידוטומיה פרופילקטית בלייזר לפני השחרור. זוהי ההמלצה הסטנדרטית למצבים של סגירת זווית חדה. [30]

טבלה 6. גלאוקומה הנגרמת על ידי עדשה: מהם ההבדלים?

תת-סוג	מַנגָנוֹן	המפתח לריפוי
פאקומורפי	עדשה נפוחה, חסימת אישונים, סגירת זווית	הפחתת לחץ → הסרת קטרקט; לייזר כגשר
פאקוליטי	דליפת חלבון מקטרקט היפר-בוגר, זווית פתוחה	אנטי דלקתי + הורדת לחץ דם → הסרת קטרקט
חלקיקי העדשה	רסיסים לאחר פציעה/ניתוח, חסימה טרבקולרית	הסרת חלקיקים + הפחתת לחץ
פאקואנטיגני	תגובה חיסונית לחלבוני עדשה	אימונומודולציה + ניתוח

סיבוכים והשלכות

אם הלחץ הגבוה נמשך לאורך זמן, מתפתחת נוירופתיה אופטית גלאוקומטוטית: דילול הזונולה הנוירו-רטינלית של הדיסק, פגמים בשדה הראייה וירידה ברגישות לניגודיות ולצבע. שינויים אלה הם בלתי הפיכים חלקית, ולכן הזמן עד לניתוח הוא קריטי [31].

אירועים חוזרים או ממושכים גורמים לסינקיה קדמית ולזווית צרה מתמשכת, דבר המסבך את הגישה לרשת הטרבקולרית גם לאחר ניתוח קטרקט. במקרים כאלה, מתווספות טכניקות המשקמות את האנטומיה של הזווית, כגון גוניוסינכיוליזיס. [32]

לחץ גבוה מגביר את הסיכון לדימום כורואידי במהלך הניתוח ובתקופה המוקדמת שלאחריו. ייצוב לחץ לפני הניתוח מפחית סיכונים אלה ומשפר את שקיפות הקרנית לניתוח בטוח. [33]

לבסוף, ללא טיפול מונע, העין השנייה עלולה לחוות משבר דומה. הנחיות בינלאומיות ממליצות שרופא עיניים יבדוק, ואם יש צורך בכך, "יגנה" את העין השנייה באמצעות אירידוטומיה בלייזר מראש. [34]

מתי לפנות לרופא

מיד - אם אתם חווים כאב עיניים חריף, ראייה מטושטשת, טבעות בצבעי הקשת סביב אורות, אובדן ראייה פתאומי או בחילה. אלו הם סימנים אופייניים לסגירת זווית ולחץ דם גבוה, הדורשים בדיקה וטיפול מיידיים. [35]

נדרש טיפול דחוף אם מופיעים תסמינים דומים אצל אדם עם קטרקט בוגר ידוע. גם אם הכאב בינוני, חדר קדמי רדוד וקרנית עכורה עלולים להסתיר תהליך חמור. תרופה עצמית עם "משככי כאבים" או טיפות עיניים אקראיות אינה מקובלת. [36]

בעתיד הקרוב - אם נצפית הידרדרות הדרגתית בראייה עקב קטרקט, "אישון צר" ואפיזודות של אי נוחות. גילוי של חדר קדמי רדוד וזווית צרה במהלך בדיקה שגרתית הוא סיבה לתכנן ניתוח קטרקט בזמן לפני שיתפתח משבר. [37]

לאחר התקף, כדי להעריך את העין השנייה ולמנוע הישנות. ניתוח לייזר אירידוטומי של העין השנייה מבוצע לעיתים קרובות לפני השחרור, לאחר שהלחץ מתייצב. [38]

אבחון

שלב 1. אישור קליני: תלונות, חדות ראייה, בדיקת מנורת סדק. הערכה של בצקת הקרנית, עומק הלשכה הקדמית, נוכחות קטרקט בוגר ותגובת האישון. לחץ תוך עיני נמדד באמצעות טונומטר אפלנציה (במקרה של בצקת חמורה, לאחר הפחתה חלקית של הלחץ). [39]

שלב 2. גוניוסקופיה להערכת הזווית: נקבעת מידת הסגירה והסינכיה. אם הקרנית עכורה, בתחילה מופחת הלחץ ומשתמשים בחומרים לשיפור זמני של שקיפות הקרנית (למשל, גליצרין), לאחר מכן חוזרים על הגוניוסקופיה ובמידת האפשר מבוצעים הליכי לייזר. [40]

שלב 3. הדמיית מקטע קדמי. טומוגרפיה קוהרנטית אופטית של מקטע קדמי וביומיקרוסקופיית אולטרסאונד מדגימות את מיקום הקשתית והעדשה, רוחב הזווית, עומק הלשכה הקדמית, ועוזרות להבדיל את המנגנון הפקומורפי מסיבות אחרות לסגירה.[41]

שלב 4. הערכת עצב הראייה ושדה הראייה לאחר תיקון חדות הראייה. זה הכרחי לקביעת דירוג נזק גלאוקומטי וקידוד. אם המקטע האחורי אינו נראה לעין עקב קטרקט ובצקת, מבוצעת סריקת אולטרסאונד B כדי לשלול פתולוגיה גסה לפני הניתוח. [42]

טבלה 7. כלי אבחון ותפקידם

שִׁיטָה	מה זה מראה?	כאשר זה שימושי במיוחד
טונומטריה	רמת לחץ	בכניסה ולשליטה על האפקט
גוניוסקפיה	מידת סגירת הזווית, סינכיה	לאחר הפחתת הלחץ הראשונית
OCT של הקטע הקדמי	גיאומטריה של הזווית והצמצם	כדי להבהיר את מנגנון הסגירה
ביומיקרוסקופיה של אולטרסאונד	מיקום העדשה/גוף הרירי	אם יש לכם ספקות לגבי המנגנון

אבחנה מבדלת

הצורה הפקומורפית נבדלת מהתקפי סגירת זווית חדים ראשוניים על ידי קטרקט בוגר או מתנפח ותזוזה קדמית ברורה של העדשה. בשני המקרים, אירידוטומיה בלייזר אפשרית, אך בגרסה הפקומורפית, הסרת העדשה נותרה המפתח. [43]

גלאוקומה פאקוליטית נגרמת על ידי מנגנון: בגלאוקומה פאקוליטית, הזווית בדרך כלל פתוחה, והלחץ עולה עקב דליפת חלבונים מהעדשה הבשלה מדי. הטיפול כולל תרופות אנטי דלקתיות בתוספת הסרת קטרקט; אירידוטומיה בלייזר אינה גורם. [44]

עבור גלאוקומה עקב תת-פריקה של העדשה, נתוני הדמיה מגלים תזוזה או "התנדנדות" של העדשה. לא תמיד יש חסימת אישונים, ומגע מכני בין העדשה לקשתית אפשרי. הטיפול עדיין כירורגי, אך הטכניקה שונה. [45]

עבור גלאוקומה "ממאירה" (המכונה בטעות "דיסטרופיה מימית"), אולטרסאונד ובדיקה קלינית מגלים שבגלאוקומה, מעטפת הצינור משתנה בגובה הגוף הרירי, מה שמצריך תוכנית טיפול שונה עם ציקלופלוגיקה ולעיתים מניפולציה של הזגוגית. ייתכן שאיריטוטומיה בלייזר לא תפתור את הבעיה כאן. [46]

טבלה 8. כיצד גלאוקומה פאקומורפית שונה מ"שכנותיה"

מְדִינָה	קֶרֶן	תפקידו של הלייזר	הצעד העיקרי
פאקומורפי	סגור (בלוק תלמידים)	אירידוטומיה/אירידופלסטיה כגשר	הסרת קטרקט
פאקוליטי	בדרך כלל פתוח	זה לא משנה	הסרת קטרקט + אנטי דלקתי
סבלוקסציה של העדשה	סגור או משתנה	בהתאם למצב	קיבוע/הסרה של העדשה
גלאוקומה "ממאירה"	נסגר מאחור	אירידוטומיה אינה מספקת	ציקלופגיה, צעדים זגוגיים

יַחַס

הצעד הראשון הוא להפחית במהירות את הלחץ התוך-עיני ולשפר את שקיפות הקרנית. משתמשים ב"מדכאי הומור מימי" מקומיים (חוסם בטא, מעכב אנהידראז פחמני, אלפא-אגוניסט) בשילוב; במקרים של לחץ דם גבוה מאוד ותסמינים סיסטמיים, מוסיפים אצזולאמיד דרך הפה או תוך ורידי וחומרים אוסמוטיים (מניטול). זה מקל על כאבים, מפחית בצקת בקרנית ומכין את העין ללייזר או לניתוח. [47]

תרופות מיוטיות כמו פילוקרפין נמנעות בדרך כלל בגלאוקומה פאקומורפית, מכיוון שהן עלולות להזיז את הסרעפת של קשתית העדשה קדימה ולהחמיר את סגירת הזווית. השפעה פרדוקסלית זו סבירה במיוחד בספרופקיה, תסמונת פסאודו-אקספוליאציה, ובאופן ספציפי, במנגנון הפקומורפי. לכן, בחירת התרופה הראשונית היא קריטית. [48]

ייתכן שיידרש ניתוח אירידוטומיה היקפית בלייזר כ"גשר" לחסימה חמורה של האישונים: פתח בהיקף הקשתית משווה את הלחץ בין החדרים ומסייע ליישר את הזווית. בשלב האקוטי, מבוצעת אירידוטומיה לאחר שהלחץ ירד והקרנית התבהרה חלקית; אם הראייה מוסתרת, משתמשים באמצעי מגע ובטיפול בגליצרין לניקוי זמני. [49]

טכניקה חלופית או משלימה היא אירידופלסטיה היקפית בלייזר: סדרה של קרישות לאורך פריפריית הקשתית משמשות כדי "למשוך" אותה לכיוון השורש, ובכך להרחיב את הזווית מכנית. סדרות קטנות בשלב החריף הראו הפחתה מהירה של הלחץ והקלה סימפטומטית, במיוחד אם אירידוטומיה קשה. עם זאת, הסרת קטרקט היא הפתרון הסופי. [50]

שיטה מרכזית ורדיקלית היא פאקואמולסיפיקציה של קטרקט עם השתלת עדשה מלאכותית לאחר התייצבות העין. הסרת העדשה המעובה מבטלת את הגורם המכני לחסימה, מעמיקה את הלשכה הקדמית, ולעתים קרובות מנרמלת את הלחץ ללא ניתוח נוסף נגד גלאוקומה. ההכנה כוללת ניטור לחץ, טיפות נוגדות דלקת, ובמידת הצורך, חומרים היפר-אוסמוטיים ביום הניתוח. [51]

הניתוח מאתגר מבחינה טכנית: הקרנית עכורה עקב בצקת, החדר רדוד והקפסולה הקדמית קמורה. המנתח משתמש בהגנה ויסקואלסטית בעלת צמיגות גבוהה, קפסולורהקסיס זהיר ותמרון "התפשטות חלל". אם נוצרו סינכיאות קדמיות, מבוצעת גוניוסינכיוליזיס והחדר הקדמי מושקה ביסודיות. טכניקות אלו משפרות את התוצאות ומפחיתות את הסיכון לסגירה חוזרת. [52]

טיפול לאחר הניתוח כולל טיפות נוגדות דלקת, בקרת לחץ ומניעת בצקת בקרנית. חלק מהמטופלים חווים שילוב של שני התרחישים: לחץ האוויר מתנורמל לאחר ניתוח קטרקט אחד בלבד, בעוד שאחרים נשארים על טיפות להורדת לחץ דם באופן זמני. אם קיימים נזק מתמשך לגלאוקומה והידבקויות, נשקלות התערבויות נוספות נגד גלאוקומה. [53]

כאשר אירידוטומיה בלייזר זמינה ובטוחה, היא מבוצעת לעיתים קרובות בעין השנייה לפני השחרור, מכיוון שהסיכון למשבר סימטרי גבוה. אמצעי מניעה זה הוא נוהג סטנדרטי במצבים של סגירת זווית חריפה ומסייע במניעת אשפוז חירום חוזר. [54]

סוגיה נפרדת היא הסרה "מוקדמת" של עדשה בתקופה האקוטית. עבור משבר סגירת זווית ראשוני, הולכות ומצטברות ראיות לטובת הסרה מוקדמת של עדשה לאחר ייצוב רפואי כחלופה לגישת "לייזר בלבד", המציעה בקרת לחץ טובה יותר בטווח הארוך. במקרה של מנגנון פאקומורפי, היגיון זה מוצדק אף יותר, אם כי ההחלטות מתקבלות באופן פרטני, בהתבסס על שקיפות הקרנית ומוכנות הצוות הכירורגי. [55]

לבסוף, פרמקולוגיה נכונה חשובה: יש להימנע מתרופות המגבירות דלקת במקרים חריפים (אנלוגים של פרוסטגלנדין נדונים בזהירות), אין להשתמש בתרופות מיוטיות במקרים של מחלה פאקומורפית, ויש להיות מודעים להתוויות נגד לתרופות סיסטמיות (לדוגמה, אצטזולאמיד במצבי ליקוי כליות חמור). במקרה של ספק, הרופא בוחר את הפרוטוקול בעל פרופיל הבטיחות הטוב ביותר. [56]

טבלה 9. כלי טיפול: מה, מתי ומדוע

שָׁלָב	שִׁיטָה	יַעַד	הֶעָרָה
הַתחָלָה	חוסם בטא מקומי, אלפא-אגוניסט, מעכב אנהידראז פחמני	להפחית לחץ במהירות	שלב לקבלת אפקט
בלחץ גבוה מאוד	אצטזולאמיד, מניטול	הפחתת לחץ מערכתי	תוך התחשבות בתוויות נגד
"לְגַשֵׁר"	אירידוטומיה/אירידופלסטיה בלייזר	הסר את בלוק האישון, "פתח" את הזווית	לאחר הארה חלקית של הקרנית
באופן רדיקלי	הסרת קטרקט	לחסל את הגורם	לעיתים קרובות מספיקה פעולה אחת

מְנִיעָה

המניעה היעילה ביותר היא ניתוח בזמן של קטרקט בוגר לפני התפתחות התנפחות. זה חשוב במיוחד בחולים עם חדר קדמי רדוד וזווית צרה. תוכניות גישה מוקדמת מפחיתות את שכיחות המשברים הנגרמים על ידי העדשה. [57]

יש לעקוב אחר חולים עם נטייה אנטומית בתדירות גבוהה יותר: מדידת עומק הלשכה הקדמית, גוניוסקפיה, ובמידת הצורך, הדמיית מקטע קדמי מסייעת בתכנון מועד הניתוח. הרופא דן מראש בסיכוני העיכוב. [58]

לאחר אירוע של סגירת זווית, מומלץ לבצע אירידוטומיה פרופילקטית בלייזר בעין השנייה אם יש לכך נטייה אנטומית. זה מומלץ בהנחיות ומפחית את הסיכון למשבר סימטרי בימים ובשבועות הקרובים. [59]

לבסוף, חשוב להימנע מטיפול עצמי באמצעות מיוטיקה וטיפות "אוניברסליות", אשר עלולות להחמיר את מנגנון הפקומורפיזם. כל מרשם לכאבי עיניים ו"ערפל" צריך להינתן על ידי רופא עיניים לאחר בדיקה. [60]

טבלה 10. צעדים מונעים

שָׁלָב	למי	השפעה צפויה
ניתוח קטרקט מוקדם	קטרקט בוגר, תא רדוד	אי הכללת התנפחות
שליטה באנטומיה של זווית	קבוצת סיכון	תכנון לוחות זמנים של טיפולים
אירידוטומיה של העין השנייה	לאחר ההתקפה	מניעת משברים
סירוב למיוטיקה ללא אבחנה	כל החולים	הפחתת הסיכון להידרדרות

תַחֲזִית

עם טיפול בזמן, רוב החולים משיגים חדות ראייה תפקודית טובה, במיוחד אם הזמן מתחילת התסמינים ועד לניתוח היה קצר. סדרות היסטוריות מראות התאוששות של 0.5 או יותר בחלק משמעותי מהחולים לאחר ניתוח קטרקט. [61]

ככל שהלחץ הגבוה נמשך זמן רב יותר לפני הניתוח, כך עולה הסיכון לנוירופתיה גלאוקומטוטית וצורך שיורי בטיפות לחץ דם נמוך. נוכחות הידבקויות וסגירת זווית כרונית מחמירה את הפרוגנוזה ועשויה לדרוש הליכים נוספים. [62]

השילוב של ייצוב, לייזר במידת הצורך, וניתוח קטרקט מוקדם מציע את הסיכוי הטוב ביותר לנרמול הלחץ ללא ניתוח סינון. העיתוי והטכניקה תלויים בשקיפות הקרנית, בזמינות הציוד ובניסיון המנתח. [63]

מניעת פגיעה בעין השנייה ומעקב קבוע לאחר הניתוח מפחיתים את הסיכון למשברים חוזרים ועוזרים להתאים את הטיפול בזמן אם הלחץ נשאר בגבול. [64]

שאלות נפוצות

האם זוהי אותה מחלה כמו גלאוקומה ראשונית חריפה של סגירת זווית? לא. התסמינים דומים, אך בגלאוקומה פאקומורפית, הסיבה הבסיסית היא עדשה מעובה, ולכן הטיפול הסופי הוא הסרתה; אירידוטומיה בלייזר היא לעתים קרובות רק שלב ביניים. [65]

האם כולם זקוקים לאירידוטומיה בלייזר? לעתים קרובות, כן, כ"גשר" להסרת החסימה ולהכנה לניתוח, אך פאקואמולסיפיקציה מציעה פתרון שלם יותר. הבחירה נעשית על ידי הרופא, תוך התחשבות בשקיפות הקרנית ובזמינות הציוד. [66]

מדוע אסור להשתמש בפילוקרפין? במקרה של מנגנון פאקומורפי, תרופות מיוטיות יכולות להזיז את הסרעפת קדימה ולהצר עוד יותר את הזווית. לכן, בדרך כלל נמנעים משימוש בהן לטובת תרופות המפחיתות את ייצור ההומור המימי וחומרים אוסמוטיים. [67]

האם ניתן לבצע ניתוח באותו יום של ההליך? לפעמים כן, לאחר ייצוב לחץ מהיר וניקוי הקרנית. בתרחישים מסוימים, עקירת עדשה "מוקדמת" מספקת שליטה טובה יותר בלחץ בטווח הארוך, אך ההחלטה היא אישית. [68]

האם יש לטפל בעין השנייה? אם היא נוטה מבחינה אנטומית לסגירת זווית, לעיתים קרובות מבוצעת אירידוטומיה פרופילקטית בלייזר לפני השחרור - זה מפחית את הסיכון למשבר סימטרי. [69]