דיסגנזה גונדאלית

פתולוגיה הנגרמת על ידי פגמים כרומוזומליים, המלווה בהתפתחות גונדאלית לא תקינה בתקופה העוברית, נקראת דיסגנזה גונדאלית. ההפרעה נוצרת בתקופה העוברית ועשויה להיות מלווה בהפרעות סומטיות מסוימות.

דיסגנזה גונדאלית היא הפרעה כרומוזומלית הכרוכה באובדן של כרומוזום X אחד או שבר ממנו, הגורמת להתפתחות בעיות בבלוטות המין. הפרעה אופיינית היא היווצרות לא תקינה של אשכים או שחלות.[1]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הכשל השכיח ביותר בקיבולת השחלות הוא דיסגנזה גונדאלית, אשר ניתן להבחין בחולות עם שחלות ראשוניות, במיוחד בחולות עם תסמונת טרנר. פתולוגיה זו מאובחנת בכ-1-2 מקרים בקרב שלושת אלפים תינוקות שנולדו, הקשורה לקבוצת הכרומוזומים 45X. התסמונת קשורה לעיתים קרובות לסוגי פסיפס - למשל, 45X/46XX, או 45X/46XY, כמו גם לקריוטיפים עם כרומוזום X לא תקין (חלוקה חלקית של זרוע אחת של Xdel[Xp-], או Xdel[Xq-], או כרומוזום X).

לחולים עם מחיקה של הזרוע הקצרה של כרומוזום X יש מראה פנוטיפי הדומה לתסמונת טרנר, אך הם פוריים. מחיקת הזרוע הארוכה של כרומוזום X מלווה במבנה גוף תקין על רקע תפקוד לקוי של השחלות.

כ-5% מהחולים שאובחנו עם תסמונת טרנר הם בעלי מונוזומיה X. לשאר יש צורות פסיפס. נוכחות הגן SRY גוררת סיכון מוגבר לוויריליזם ולניאופלזמות גונדאליות. לחולים עם תסמונת טרנר יש לעתים קרובות דיסגרמינומות וגונדובלסטומות.

בלמעלה ממחצית מהמקרים, האבחנה של דיסגנזה גונדאלית נעשית בגיל 12 ומעלה, וב-20% מהחולים לאחר גיל 16 שנים.

דיזגנזה גונדאלית מאובחנת לרוב אצל אנשים ממדינות מזרח אירופה ומערב אירופה. השכיחות נמוכה בהרבה באפריקה בגלל דטרמיניזם גזעי, גיאוגרפי וסביבתי.

גורם ל דיסגנזה גונדאלית

הסיבות להתפתחות של דיסגנזה גונדאלית אינן מובנות במלואן. נושא זה עדיין נחקר על ידי גנטיקאים וגניקולוגים ברחבי העולם. על פי מידע ידוע, המחלה יכולה להתפתח במנגנונים כאלה:

• הפרעה גנטית ספונטנית המתרחשת בהשפעת גורמים חיצוניים או פנימיים שליליים.
• אי תקינות גנטית הנובעת מגורמים פגומים מצד אחד ההורים.

בואו נסתכל על הסיבות לעיל ביתר פירוט.

המחקר של חריגות בגנים נערך באמצעות חומר ביולוגי של ההורים, שהניב את התוצאות הבאות:

• לכמעט 5% מהנקבות יש מוטציות בביצים. במצבים כאלה, ההפריה גורמת לאי תקינות גנטית בהתפתחות איברי המין של התינוק העתידי, המופיעה ב-98% מהמקרים.
• ב-7-8% מהזכרים קיימת נטייה לפתח פגמים גנטיים. הסיכון גבוה יותר בגברים עם אסתנוזוספרמיה או טרטוזוספרמיה: ב-20% מהחולים הללו קיים פגם גנטי בגמטות, בעוד הפוריות נשמרת.

דיסגנזה של הגונדות, הנגרמת על ידי חריגות גנטיות, יכולה להיות מלווה בנכות אינטלקטואלית, ובצורה חמורה.

באשר למומים התפתחותיים מקריים או שנגרמו, אלו מתרחשים בתדירות הגבוהה ביותר ויכולים להיות קשורים לגורמים כגון אלה:

• התעללות בעישון במהלך הלידה (התפקיד הפתולוגי העיקרי הוא ממלא על ידי פחמן חד חמצני, תחמוצת חנקן וניטרוסמינים, אשר מובילים להופעת הפרעות בילד העתידי בכ-13-14% מהמקרים);
• שימוש במשקאות המכילים אלכוהול במהלך ההריון;
• תנאים סביבתיים לא נוחים, חשיפה למינונים גבוהים של קרניים מייננות, מה שמוביל להיווצרות רדיקלים חופשיים הפוגעים באתרים כרומוזומליים ומשבשים את איזון החומר הגנטי (זה קורה ב-2-10% מהמקרים);
• צריכת מזונות עם חנקות, הן אורגניות והן אנאורגניות (פירות וירקות שטופלו בדשני חנקתי להגדלת היבול);
• מתח ממושך ו/או עמוק המלווה בעודף קורטיקוסטרואידים וקטכולאמינים בזרם הדם.

המנגנון הספציפי של ההשפעה השלילית של גורמים שליליים על התפתחות דיזגנזה גונדאלית ופתולוגיות עובריות אחרות אינו מובן במלואו.

גורמי סיכון

גורמי סיכון כוללים גורמים כגון:

• היסטוריה מיילדותית לא מספקת, רעילות ממושכת ובעיות בריאות אחרות של האם לעתיד;
• מחלות זיהומיות ויראליות, מיקרוביאליות, פטרייתיות במהלך תקופת ההיריון;
• שיכרון חמור.

גורמים אלו חשובים בעיקר במהלך השליש הראשון. במהלך היווצרות התינוק העתידי, הסיכון לדיסגנזה מופחת במקצת, ונעלם לחלוטין בערך 4-5 חודשי הריון. לזהות את ההשפעה של גורמים כאלה - משימתו של המיילד-גינקולוג. מניעת סיבוכים שליליים צריכה להתבצע בתקופת התכנון של ההתעברות, תוך מעורבות של גנטיקאי.

פתוגנזה

היווצרות הפתולוגיה של דיסגנזה גונדאלית מתחילה בשלב העובר, והמאפיינים המיניים העיקריים משלימים את היווצרותם עד 5-6 שבועות של הריון. לאורך כל התקופה של השליש הראשון, ישנם סיכונים להפרעות פנוטיפיות בתינוק העתידי.

על מנת שהבלוטות ייווצרו כראוי, יש צורך ב-2 כרומוזומים: XX או XY, לפי השחלה או האשך. המראה של דיסגנזה מזוהה לרוב עם חריגה בכרומוזום X. בידול בלוטות אינו מסתיים; יכולות להיווצר מספר וריאציות של המחלה.

בדיסגנזה הגונדאלית, בלוטות המין מפותחות במלואן, לעתים קרובות יותר נקבות, מה שמשמש כהבדל מהצורה האמיתית של הרמפרודיטיס. גונדות מלאות נעדרות לחלוטין בכ-20% מהמקרים, מה שקשור לאי פוריות.

לכמחצית מהחולים יש קריוטיפ 45X, לרבע מהחולים יש פסיפס ללא שינויים מבניים (46XX/45X), ולרבע נוסף יש שינויים מבניים בכרומוזום X, גם עם וגם בלי פסיפס.

השונות של 45X נובעת מאובדן כרומוזום במהלך הגמטוגנזה אצל האם או האב, או ממיטוזה שגויה במהלך חלוקה מוקדמת של תא דיפלואידי מופרי.

קומה נמוכה וחריגות סומטיות אחרות הן תוצאה של אובדן חומר גנטי על הזרוע הקצרה של כרומוזום X.

היווצרות מסות גונדאליות מתרחשת כאשר חומר גנטי על הזרוע הארוכה או הקצרה של כרומוזום X אובד. בחולים עם פסיפס או שינויים בכרומוזום X, חריגות פנוטיפיות עשויות להשתנות בחומרתה.

הפתוגנזה של אוסטאופורוזיס במקביל לדיסגנזה הגונדאלית אינה מובנת במלואה. ככל הנראה, ההפרעה היא תוצאה ישירה של חומר גנטי חסר בכרומוזום X, וכתוצאה מכך ייצור מטריצה ​​לא סדירה על ידי אוסטאובלסטים. סיבה בסיסית דומה מאושרת על ידי מיפוי של כרומוזום X. גורמים נוספים הופכים להפרעות הורמונליות. רמת האסטרוגן הדרושה להתבגרות אינה מושגת, צמיחת שכבת העצם בקליפת המוח מעוכבת, מבנה החלק הטראבקולרי מופרע. בנוסף, מערכת הורמון הגדילה - גורם גדילה דמוי אינסולין בגיל ההתבגרות אינה מופעלת בחולים.

תסמינים דיסגנזה גונדאלית

לסימפטומטולוגיה של המחלה יש הבדלים משלה, בהתאם לסוג הדיזגנזה הגונדאלית.

הצורה האופיינית מאופיינת בתכונות כגון:

• קומה קטנה, ברוב המוחלט של המקרים לא עולה על 1.55 מ';
• היעדר מחזור חודשי, היעדר התבגרות ככזו, היעדר יכולת רבייה;
• הופעת דימום חודשי ספונטני על רקע רזרבה שחלתית מינימלית;
• מיקום אוזניים מאופק;
• "עפעפיים מונגוליים."
• אי הבחנה בצבע (עיוורון צבעים);
• התפתחות לקויה של ציפורניים;
• שינויים באבי העורקים, היצרות אבי העורקים.

בגרסה הטהורה של דיסגנזה, לעתים קרובות לא מוצאים שינויים פתולוגיים ברורים, אך ישנה תת-התפתחות של מערכת המין והבלוטה. לחולים יש סיכון גבוה לפתח פתולוגיות ניאופלסטיות של איברי המין - בפרט, דיסגרמינומה, גונדובלסטומה, הנוצרים ממבנים תאיים שיוריים של התקופה העוברית. תהליכים ניאופסטיים מסוג זה הם אגרסיביים במיוחד, קשים לטיפול, בעלי עמידות לרדיו, כך שסיכויי הריפוי קלושים. הסימן הראשון לסיבוכים הוא תסמונת ויריל (נשירת שיער גברית, התגבשות קול וכו').

הצורה המעורבת של דיסגנזה הגונדאלית מתבטאת בתסמינים כגון:

• גמגום;
• איברי מין אינפנטיליים;
• היעדר מחזור חודשי;
• הפרעות במערכת הלב וכלי הדם (לעתים קרובות - מומי לב);
• הפרעות בתצורת החזה (לא בכל החולים).

הגרסה המעורבת נדירה יחסית, והסימפטומטולוגיה אינה ספציפית.[2]

סימנים ראשונים

סימנים קליניים נפוצים של דיסגנזה גונדאלית נחשבים ל:

• בצקת לימפה בכפות הרגליים, הידיים, פלג הגוף העליון, אזור הצוואר אצל תינוקות שזה עתה נולדו;
• חוסר צמיחה;
• מבנה חסון;
• שדיים מוגדלים בצורת חבית, בלוטות חלב רחבות (לעתים קרובות עם פטמות נסוגות);
• היווצרות מאוחרת של מאפיינים מיניים משניים ותחילת המחזור החודשי;
• hypoplasia של איברי המין החיצוניים עם גודל דגדגן נורמלי;
• היפופלזיה ברחם מסומנת, התארכות וצרות בנרתיק;
• קצר צוואר, גבול צמיחת שיער נמוך;
• סוג פנים אופייני ("זיקנה");
• התפתחות לקויה של הלסת התחתונה, חיך מקומר, עיוות שיניים;
• היפרפיגמנטציה של העפעפיים;
• צניחת עפעף עליון, פזילה, אפיקנתוס;
• קפלי צוואר הרחם רוחביים בולטים;
• הפרעות שרירים ושלד (עקמומיות של עמוד השדרה, אוסטאופורוזיס);
• פתולוגיות קרדיווסקולריות, אורוגניטליות.

שלבים

בידול מיני הוא סדר מוגדר של שלבים ותהליכים. המין הכרומוזומלי, שנוצר בהפריה, קובע את המין הגונדאלי, הקובע את התפתחות המין הפנוטיפי, לפיו נוצרת מערכת האורגניטלית הזכרית או הנשית. כשלים בכל אחד משלבי העובר כרוכים בהפרעה של התמיינות מינית.

בשלב הראשון מתרחשת היווצרות מין כרומוזומלי. לאחר מכן, עד 40 ימי הריון בקירוב, העוברים מתפתחים לפי אותו תרחיש עם היווצרות של גונדות לא מובחנות.

בשלב השני, גונדות לא מובחנות הופכות לשחלות או אשכים. התפתחות מינית פנוטיפית נוספת מובילה להיווצרות מערכת האורגניטלית הזכרית והנקבית. היווצרות איברי המין הפנימיים מתרחשת מצינורות מולריאן וולף, הממוקמים קרוב זה לזה בשלב מוקדם של ההתפתחות העוברית. איברי המין החיצוניים והשופכה במינים שונים נוצרים מאלמנט משותף, הסינוס האורוגניטלי, פקעת איברי המין, קפלים ונפיחות.

היווצרות הפנוטיפ הגברי מתרחשת בהשפעת הורמונים: חומרים המעכבים את צינורות מולריאן וטסטוסטרון, תוצר של הפרשת אשכים עובריים. בהיעדר אשכים, המין הפנוטיפי מתפתח בקווים נשיים.

טפסים

ידועים ארבעה סוגים של דיסגנזה של הגונדה:

• דיסגנזה אופיינית (תסמונת שרשבסקי-טרנר) היא פגם ברור, תת-התפתחות מינית מוחלטת. איבר הרחם והחצוצרות אינם מפותחים. לגונדות יש מראה של גדילי חיבור דקים, המעידים על קריוטיפ של 45X. גובה המטופלים אינו עולה על 1.5 מטר, ישנם פגמים בהיווצרות השיניים, פזילה, "קפל מונגולי". מבנה הגוף חסון, עם צוואר מקוצר מכוסה בקפלי עור. תת משקל, בצקת של הגפיים, עיוות גולגולת ומרפק, הפרות של תצורת האוזניים והחזה, אסימטריה ודיכאון של הפטמות אופייניים. היפרפיגמנטציה על הגוף, ניתן להבחין בשכמות בולטות. לעתים קרובות לחולים יש הפרעות של מערכת הלב וכלי הדם, השרירים והשלד, מנגנון השתן. מאפיינים מיניים משניים נעדרים. מזוהה ירידה או היעדר של כרומטין מין. עבור תינוקות, "הפנים של הזקן" נחשב סימן אופייני.
• דיסגנזה קלה נגרמת על ידי הפסיפס הגנטי 45X/46XX. גודל הפגם הכרומוזומלי קובע את עוצמת הסימפטומטולוגיה ואת קרבתה לביטויים של תסמונת שרשבסקי-טרנר. הדומיננטיות של הסט הכרומוזומלי הנכון מקלה על התמונה הקלינית. לחולים יש לעתים קרובות יותר צמיחה תקינה, התפתחות של מאפיינים מיניים אפשריים על רקע מחזור חודשי תקין. עם זאת, התפתחות איברי המין אינה שלמה.
• דיסגנזה גונדאלית טהורה נגרמת על ידי קריוטיפ 46XX או 46XY (דיזגנזה מלאה, תסמונת Swyer) ומאופיינת על ידי דומיננטיות של תכונות נשיות עם מבנה גוף eunuchoid (שדיים רחבים על רקע אגן צר). הצמיחה ממוצעת או אפילו גבוהה, הבדלים בין המינים אינם מזוהים, אך יש אינפנטיות מינית ללא הפרות ניכרות של האנטומיה של האיברים. בלוטות הרבייה מופיעות כדרכי סיביות, עם נוכחות של תאי נבט נאותים. התסמונת משולבת פעמים רבות עם סיכון מוגבר להיווצרות גידולים בבלוטות המין, וכתוצאה מכך מוסרות הבלוטות. הפתולוגיה הופכת ידועה לא לפני גיל ההתבגרות: בלוטות החלב קטנות, או בעלות מראה של חותמות קטנות. זה ציין hypoplasia מינית, נשירת שיער נמוכה. ייתכנו הפרשות מועטות כמו מחזור.
• דיסגנזה מעורבת היא ביטוי טיפוסי של הרמפרודיטיס. קיים קריוטיפ 45X/46XY, המיוצג על ידי פנוטיפ זכר ונקבה כאחד. קיים שינוי פגום בגונוזומים עם היווצרות רב-קנה מידה של פנוטיפ גנטי של תאי מין. בהיעדר מוחלט או חוסר פעילות של Y, כרומוזומי X, נצפית היווצרות של רקמה לא מובחנת של דחפים גונדאליים. סימפטומטולוגיה פתולוגית מתגלה מיד לאחר לידת הילד. איברי המין החיצוניים מעורבים: על רקע הדגדגן היפרטרופי יש שפתיים מוגדלות מסוג שק האשכים, ובמהלך ההתבגרות שוררים סימנים גבריים (תסמונת ורילני), כגון שיער פנים, התגבשות הקול. בלוטות השד אינן מפותחות, יש היפופלזיה של הרחם והחצוצרות. הפתולוגיה עשויה להידמות לדיסגנזה אופיינית, אך לעתים נדירות נצפו פגמים באיברים פנימיים.

מגוון כה רחב של צורות של דיסגנזה נובע מההשפעה השלילית של גורמים מסוימים במהלך היווצרות מבנים פנוטיפיים גנטיים הקובעים את הזהות המינית או ההתפתחות של קבוצת הבלוטה של ​​המערכת המינית. רקמות גונדאליות פגומות מתות והופכות לאלמנטים של רקמת חיבור שאינם מסוגלים לייצר תאי נבט זכריים ולהתפתח.[3]

סיבוכים ותוצאות

הפרעות בגדילת השלד נצפות ביותר מ-95% מהמקרים של דיסגנזה של הגונדה. פיגור בגדילה מתחיל בתקופה התוך רחמית, אך הופך בולט ביותר לאחר גיל 10-12.

היעדר התפתחות התבגרות אופיינית, אם כי לעיתים מציינים התבגרות חלקית במקרים של שונות קריוטיפ פסיפס, ובמצבים בודדים קיימת אפשרות להריון עצמאי.

בצקת לימפה של הגפיים, המופיעה ישירות אצל תינוקות שזה עתה נולדו, נעלמת תוך מספר ימים או חודשים. אבל גם בגיל מבוגר יותר, נפיחות יכולה להופיע מחדש עם עומסים מסוימים (ריצה, היפותרמיה). זה נובע מהתפתחות לא תקינה של מערכת הלימפה. במקרים חמורים עשויה להידרש עזרה של מנתח: חולים עוברים אנגיופלסטיקה.

ב-30% מהחולים עם דיסגנזה של הגונדה, מומי לב (לעיתים קרובות יותר בצד שמאל) מאובחנים עקב היווצרות לא תקינה של מערכת הלימפה. הפתולוגיות הנפוצות ביותר הן קוארקטציה של אבי העורקים, מסתם אבי העורקים הדו-צדדי, הרחבת שורש. עם אבחון בזמן, ניתוח הוא לעתים קרובות prescribed כדי למנוע סיבוכים אימתניים. במקרים קלים יחסית, מציינים הפרעות בתפקוד הלב: עלייה בלחץ הדם, צניחת מסתם מיטרלי.

לעיתים קרובות נצפה ירידה בשמיעה באיברי השמיעה. אובדן שמיעה עצבי או מוליך מתפתח, לעתים קרובות בילדות ובמבוגרים מעל גיל 35. בעיות שמיעה בילדות מובילות לרוב להתפתחות פסיכומוטורית לקויה: מיומנויות הדיבור והאינטליגנציה נפגעות.

נזק לכליות מופיע בכמחצית מהחולים עם דיסגנזה של הגונדה. צורה לא סדירה של איברים, היתוך שלהם, היפופלזיה, לוקליזציה לא טיפוסית - כל הפגמים הללו לאורך זמן יכולים להוביל ליתר לחץ דם, לתרום למחלות שתן זיהומיות.

תוצאה חשובה נוספת של דיסגנזה גונדאלית היא הפרעות פסיכולוגיות והתנהגותיות הנגרמות על ידי מאפיינים חיצוניים ואחרים של מטופלים. לעתים קרובות אדם חולה מבודד מבני גילו גם בגיל צעיר, עקב כך הוא/היא חווה קשיים בסוציאליזציה.[4]

השלכות על חולים עם XX-דיזגנזה של הגונדות:

• עקב פגיעה בייצור אסטרוגן, בלוטות השד אינן מתפתחות, הרחם אינו מתפקד, והמחזור החודשי נעדר לפני הטיפול באסטרוגן;
• לא מיוצר פרוגסטרון, המחזור החודשי אינו יציב עד שניתן טיפול בפרוגסטין;
• על רקע חוסר היכולת של הגונדות לייצר ביציות, אישה לא יכולה להיכנס להריון בעצמה.

אבחון דיסגנזה גונדאלית

אמצעי האבחון מתבצעים על ידי רופא נשים בשיתוף עם גנטיקאי רפואי: תהליך האבחון לרוב אינו קשה במיוחד. מומחים מעריכים חזותית את התפתחות מערכת השרירים והשלד, איברי המין החיצוניים, מערכת הבלוטה, ובנוסף עורכים בדיקות גנטיות. לבצע בדיקת אולטרסאונד של איברי האגן והכליות, להעריך את עבודת הלב באמצעות אלקטרוקרדיוגרפיה. בדיקה לפרוסקופית של בלוטות המין, ביופסיה, מדידת רמת הכרומטין ואיכות הרקע ההורמונלי.

בילדות המוקדמת, דיזגנזה גונדאלית מזוהה על ידי נוכחות של בצקת לימפה בכפות הידיים והרגליים, קפלי צוואר הרחם, קו שיער נמוך, קפלי עור עורפיים מוגזמים, שדי בלוטת התריס עם פטמות מופרדות ותת משקל בלידה. בנוסף, למטופלים יש פנים בעלות צורה טיפוסית עם לסת מופחתת, אפיקנתוס, אוזניים בגודל נמוך או לא סדיר, עפעפיים צנוחים ומה שנקרא "פה דג". לאחד מכל שני חולים יש קיצור של המטאקרפלים IV ולאחד מכל 4-5 חולים יש קוארקטציה של אבי העורקים.

הפרעות נלוות כוללות מומים בכליות, היפרפיגמנטציה, היפופלזיה בציפורניים, ליקוי שמיעה, פתולוגיות אוטואימוניות ותת פעילות בלוטת התריס.

עד לפני מספר שנים בוצעו בדיקות כרומטין מין כדי להעריך שיבוש בכרומוזום X. אלו הם תאי Bara ספציפיים, שהם תוצר של נטרול של אחד מכרומוזומי X. חולים עם ערכת כרומוזומים 45X הופנו לסדרת הכרומטין השלילי. אבל רק מחצית מהחולים עם דיסגנזה גונדאלית (אנשים עם קריוטיפ 45X, פסיפס ניכרים והפרעות מבניות) יכולים להיות מופנים לאותה סדרה. לכן, לדיוק האבחוני, יש להשלים ניתוח כזה על ידי בדיקת קריוטיפ.

רמת ההורמון מעורר הזקיקים בסרום, המוגבר בגיל הרך, יורדת לאחר מכן לערכים תקינים, ולאחר גיל 9 עולה לערכים האופייניים לסרסים. במקביל, גם רמות ההורמון הלוטייניזציה בסרום עולות ורמות האסטרדיול יורדות. בכ-2% מהחולות עם וריאציה של פי 45 ו-12% מהחולות עם פסיפס, לשחלות יש מספיק זקיקים כדי לייצר דימום וסת תקופתי. ועם נגעים מינימליים, חולות נכנסות לפעמים להריון, אם כי תקופת הרבייה שלהן בדרך כלל קצרה.

אבחון אינסטרומנטלי מיוצג לרוב על ידי רדיוגרפיה, אולטרסאונד, אלקטרוקרדיוגרפיה.

ניתן לעקוב אחר שינויים בצד עמוד השדרה באמצעות רנטגן:

• חוליה צווארית ראשונה בגודל נמוך;
• הפרעות בגוף החוליה;
• עַקמֶמֶת.

לחלק מהחולים עם דיסגנזה גונדאלית יש גם דיספלזיה מולדת בירך. במקרים מסוימים ישנן הפרעות בצמיחת שיניים המצריכות עזרת אורתודנט.

יש די הרבה מידע על היווצרות אוסטאופניה או אוסטיאופורוזיס אצל אנשים עם דיסגנזה של הגונדה. לחולים יש שכיחות מוגברת של שברים בעצמות, במיוחד בשורש כף היד, בעמוד השדרה ובצוואר הירך. שינויים במנגנון העצם מתרחשים בילדות המוקדמת: לרוב השכבה הקורטיקלית מושפעת, המתרחשת על רקע תהליכים מטבוליים תוך אוססיים איטיים. בגיל מבוגר, חילוף החומרים התוך-עורפי עולה באופן משמעותי.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבחין בדיסגנזה גונדאלית אופיינית:

• מגרסה מעורבת של פתולוגיה, כאשר בצד אחד יש אשך ובצד השני יש מסה גונדאלית;
• מהווריאציה הטהורה של דיסגנזה, כאשר דרכי הגונדה משני הצדדים נמצאות על רקע קריוטיפ תקין, צמיחה נאותה ואמנוריאה ראשונית;
• מתסמונת Noonan, פתולוגיה אוטוזומלית דומיננטית עם קיפול עור בצוואר, קומה נמוכה, מומי לב מולדים, עקמומיות ולגוס של האמות ועוד חריגות מולדות על רקע של בלוטות בלוטות וקריוטיפ תקינים.

האבחון מתבצע מיד לאחר הלידה, או בגיל ההתבגרות, כאשר אמנוריאה מתגלה על רקע ליקויים התפתחותיים מולדים.

תסמונת נונן היא פתולוגיה עם מאפיינים פנוטיפיים של דיזגנזה של הגונדה והקלדה כרומוזומלית תקינה. התסמונת עוברת בתורשה בדפוס אוטוזומלי דומיננטי או מתרחשת עקב ביטוי של גן לא תקין הממוקם על הזרוע הארוכה של הכרומוזום השנים-עשר.

המאפיינים של בידול ואבחון של דיסגנזה גונדאלית טהורה ותסמונת Noonan מסוכמים בטבלה הבאה:

סימפטום	דיסגנזה גונדאלית	תסמונת נונן
מראה חיצוני	אופייני לדיסגנזה גונדאלית.	מזכיר את ההופעה בדיסגנזה גונדאלית
מומי לב	בעיקר מומי לב בצד שמאל, היצרות אבי העורקים	מומי לב בצד ימין, היצרות בעורק הריאתי
התפתחות שכלית	לעתים קרובות יותר נורמלי	מופרע אצל כמעט אחד מכל שני חולים
גובה לידה	מתחת לנורמה	נורמה
צמיחה סופית	מתחת לנורמה	מתחת לנורמה אצל אחד מכל שני חולים
גונדות	דיסגנזה גונדאלית	נורמה
מִין	נְקֵבָה	זכר ונקבה
קריוטיפ	חל שינוי	נורמה

יַחַס דיסגנזה גונדאלית

בתקופה הצפויה של ההתבגרות מתחילים טיפול תחליף אסטרוגן, אשר הכרחי כדי לעורר את התפתחות בלוטות החלב, איברי המין החיצוניים והפנימיים. במהלך השנה הראשונה למתן אסטרדיול, התפתחות מערכת השרירים והשלד מוכפלת בקירוב, אך הצמיחה ברוב המקרים אינה מגיעה לנורמה המוחלטת.

ניאופלזמות גונדאליות נדירות בחולים עם וריאציה של 45X, בניגוד לחולים עם פסיפס בכרומוזום Y. בהתחשב בכך, הסרה של מסות גונדאליות מומלצת בכל המקרים של תסמונת נגידית.

מטרות הטיפול העיקריות:

• עלייה בביצועי הצמיחה;
• התקנה של מחזור סדיר, היווצרות של מאפיינים מיניים משניים;
• טיפול בפתולוגיות נלוות, תיקון פגמים התפתחותיים;
• מניעת הפרעות במערכת העצמות (בפרט אוסטאופורוזיס).

נכון לעכשיו, הורמון גדילה רקומביננטי המתקבל בטכנולוגיית rDNA משמש לנרמל צמיחה. במדינה שלנו, תרופות כגון Norditropin, Genotropin, Humatrop, Saizen, Rastan משמשים לעתים קרובות. תכנית הטיפול המודרנית לתיקון גדילה היא כדלקמן: כל יום בערב להזריק תת עורית את התרופה במינון של 0.05 מ"ג לקילוגרם ליום. הטיפול מסתיים כאשר גיל העצם של המטופל שווה ל-15 שנים, על רקע ירידה בגדילה של עד 2 ס"מ בשנה. טיפול ממריץ גדילה ממושך במהלך ההתבגרות מוביל לשיפור הגדילה הסופית. הטיפול נמצא במעקב של אנדוקרינולוג ילדים, עם מעקב חוזר כל חצי שנה.

טיפול חלופי אסטרוגן נקבע כדי לחקות התפתחות מינית נאותה ככל האפשר. בדרך כלל, התפתחות בלוטות החלב מתחילה בערך בגיל 10, ולאחר מכן מתחילה התגובה החודשית הראשונה. לפני מתן מרשם לטיפול באסטרוגן, הורמונים גונדוטרופיים מוערכים כדי להבטיח שהתבגרות ספונטנית אינה אפשרית. אם הגונדוטרופינים מוגברים, מתחילים טיפול באסטרוגן.

עם ערכים תקינים של LH ו-FSH בצעו אולטרסאונד של הרחם והנספחים. הטיפול מתבצע תוך התחשבות בהשפעה התלויה במינון של האסטרוגן על הבשלת השלד: מינונים נמוכים מעוררים את צמיחת השלד, ומינונים גבוהים מעכבים אותה. נמצא כי לשימוש תחליפי באסטרדיול מגיל 12 אין השפעה שלילית על הגדילה הסופית של חולים על רקע טיפול בהורמון גדילה. מותר להשתמש בתכשירים דרך הפה, אמצעים טרנסדרמליים (מדבקות, ג'לים וכו'). המינון הראשוני יכול להיות עשירית או שמינית מכמות האסטרדיול למבוגרים, עם עלייה נוספת על פני 24 חודשים.

לאחר שנתיים יש לעבור למינונים מקבילים לילדות: 2 מ"ג ליום אסטרדיול, 0.1 מ"ג בגרסה טרנסדרמלית, 2.5 מ"ג לחודש אסטרדיול דיפרופיונאט בצורה של זריקות v/m. פרוגסטרון מחובר לאחר שנתיים מתחילת צריכת האסטרוגן, לפני תחילת הווסת.

השימוש באמצעי מניעה סינתטיים אינו רצוי.

בבגרות, חיקוי של תפקוד שחלתי נאות מתבצע על ידי רישום תכשירי אסטרוגנים ופרוגסטרון תחליפיים. מומלץ להשתמש באסטרוגנים מצומדים או טבעיים:

• פרמרין במינון של 0.625-1.25 מ"ג ליום;
• אסטרופן במינון של 2 מ"ג ליום.

תרופות המכילות פרוגסטרון משמשות כתוספת, מיום 15 עד 25 של טיפול מחזורי:

• Medroxyprogesterone אצטט 5 עד 10 מ"ג ליום;
• Norethindrone 1-2 מ"ג ליום.

מותר לרשום אמצעים משולבים, המכילים אסטרוגנים וגסטגנים טבעיים (Divina, Cycloprogynova), על פי התוכנית המחזורית.

מומלץ להשתמש בתרופות סינתטיות המכילות אסטרוגן או באמצעי מניעה המכילים אתיניל אסטרדיול. הפסקת אסטרוגנים ופרוגסטינים בגיל הנורמה הצפויה של גיל המעבר (מגיל 50), או להמשיך ליטול אסטרוגנים בלבד על מנת למנוע אוסטאופורוזיס. סידן (1000-1200 מ"ג ליום) נלקח באופן מניעתי לאותה מטרה.

טיפול הורמונלי חלופי לדיסגנזה גונדאלית מלווה לעתים קרובות בתופעות לוואי לא רצויות, כגון:

• כאב באזור השד;
• בחילות, תיאבון מוגבר, כאבי בטן;
• שינויים בכמות ריר צוואר הרחם;
• תחושת עייפות, חולשה כללית;
• התכווצויות שרירים בגפיים;
• עלייה במשקל, בצקת;
• סיכון מוגבר לפקקת.

עם זאת, למרות תופעות הלוואי האפשריות, השימוש בתרופות חלופיות לדיסגנזה של הגונדה הוא הכרח טיפולי המאושר על ידי מומחים רפואיים בינלאומיים.[5]

טיפול פיזיותרפיה

פיזיותרפיה אינה הטיפול הסופי לדיסגנזה של הגונדה. עם זאת, טיפול משלים זה עוזר לשפר את רווחתם של המטופלים ומשפר את היעילות של טיפולים אחרים.

• נקודות דיקור nei-guan, da-ling, tung-li, meng-men, sony-yiqiao.
• אווירותרפיה - נטילת אמבטיות אוויר עם טמפרטורת אוויר של לפחות 18 מעלות צלזיוס.
• הידרותרפיה (סילוק, שפשוף, מקלחות גשם, מחטניים, אמבטיות ניגוד, מרווה).
• בלנאותרפיה (פחמן דו חמצני, פנינה, חמצן, ראדון, אמבטיות יודוברומיות).
• אלקטרופורזה אנדונאלית של מגנזיום, ליתיום, ברום.

מגנטותרפיה על אזור הצווארון נקבעת כדי להאיץ את זרימת הדם, לנרמל את הלחץ בכלי הדם, לשפר את העבודה של מערכת ההיפופיזה-היפותלמית. ההליכים חוזרים על עצמם מדי יום במשך 12-15 ימים.

בנוסף, פיזיותרפיה ועיסוי נקבעים לשיפור הטרופי וההולכה העצבית, חיזוק מערכת השרירים והשלד. מתרגלים עיסוי כללי, לישה של גפיים ואזורי גדילה, עיסוי של אזור הצווארון ושרירי עמוד השדרה.

טיפול בצמחי מרפא

פיטואסטרוגנים הם חומרים טבעיים הכלולים בצמחי מרפא שונים בעלי תכונות אסטרוגניות. המקורות העיקריים של אסטרוגנים טבעיים כאלה הם סויה ומוצרים מבוססי סויה. לפיטואסטרוגנים יש דמיון מבני לאסטרדיול ונקשרים לקולטני אסטרוגן.

קבוצה נוספת של חומרים שימושיים בדיסגנזה גונדאלית הם פיטו-הורמונים. מדובר ברכיבים של צמחי מרפא שאין להם יכולת אסטרוגנית, אך מראים השפעה חיובית על איכות המחזור החודשי. פיטוהורמונים קיימים בצמחי מרפא כגון cimicifuga, malbrosia, raconticin וכן הלאה. ישנם מספר תכשירים לבית מרקחת, שהרכבם מיוצג אך ורק על ידי רכיבים צמחיים:

• Climadinon (מכיל 20 מ"ג של תמצית cimicifuga, נלקח 1 טבליה פעמיים ביום);
• רמנס (מיוצג על ידי חמישה מרכיבים צמחיים, נלקח 30 טיפות פעמיים ביום);
• Mastodinon (מיוצג על ידי תמציות של tsimitsifuga, stamleaf basilistnikovidnyi, סגול אלפיני, groudannik מר, casatnik ססגוני, שושן נמר והוא נלקח 30 טיפות פעמיים ביום).

בין תרופות עממיות, התרופות הבאות פופולריות במיוחד:

• עירוי של דבקון לבן מוכן מ 2 כפיות. חומר גלם כתוש ו-250 מ"ל מים רותחים. התעקש מתחת למכסה במשך עשרים וארבע שעות. קח את התרופה שהושגה במהלך היום, מחולקת לשלוש מנות, לאחר הארוחות.
• תמיסת ארנק רועים מוכנה מיחס של חלק אחד מהצמח ל-10 חלקים של וודקה. התרופה מתעקשת למשך 14 ימים, קח 35 טיפות שלוש פעמים ביום.
• חליטה של ​​Aralia Manchurian מוכנה מ 1 כפית. חומר גלם כתוש של הצמח וליטר מים רותחים. עירוי מוזלף במשך עשר דקות, קח 1 כף. ל. עד חמש פעמים ביום מדי יום.

טיפול כירורגי

לפרוסקופיה מבוצעת כדי להמחיש את הגונדות ולהחליט אם יש צורך בכריתת גונדקטומיה.

כריתת גונדקטומיה מבוצעת אם נמצאה רקמה לא בשלה בבלוטת המין. אם יש רקמת שחלה בוגרת בגונדה האובוטסטיקולרית הלובולרית, מתבצעת הפרדה עם שימור המרכיב השחלתי. הצד הטכני של ההתערבות הכירורגית נקבע על פי מבנה הגונדה. במידת הצורך, מבוצע פלסטי נשיים.

עם זאת, המנתחים לא תמיד צריכים לבחור בכריתה חלקית של הביצית על בסיס אבחנה היסטולוגית תוך ניתוחית, שימור הבלוטות הספציפיות למין והסרה של אזורים לא מובחנים של בלוטות המין. כריתת גונדקטומיה נפוץ הרבה יותר בגלל הסיכון המוגבר לממאירות של בלוטת השחלים. על פי הסטטיסטיקה, תהליכים ממאירים בצורה של דיסגרמינומות, סמינומות, גונדובלסטומות מאובחנים בכמעט 3% מהחולים.

מְנִיעָה

מכיוון שהסיבות הבסיסיות לדיסגנזה הגונדאלית לא הובהרו במלואן, מומחים עדיין לא פיתחו תוכנית ברורה למניעת המחלה. מניעה ספציפית עד היום לא קיימת. רופאים ממליצים לשמור על הכללים הכלליים הבאים:

• הורים לעתיד צריכים להימנע משתיית אלכוהול, מעישון, ועוד יותר מכך, משימוש בסמים.
• אמא לעתיד צריכה לשים לב לתזונה. יש צורך לתת עדיפות למזון טבעי, טרי, מזין, ללא תוספים כימיים. באופן אופטימלי, אם התפריט יותאם על ידי תזונאי מומחה.
• יש צורך להקדיש מספיק זמן לפעילות גופנית (1-2 שעות ביום, בהשתתפות כל קבוצות השרירים).
• במהלך ההיריון, חשוב לנשים להימנע ממגע עם כימיקלים וקרינה. במידה והפעילות המקצועית קשורה בגורמי סיכון, יש צורך בשינוי תפקיד עוד לפני תכנון הריון.
• אישה בהריון צריכה להימנע מזיהומים ויראליים, מיקרוביאליים ופטרייתיים.
• יש להימנע ממצבים מלחיצים ופסיכו-רגשיים במידת האפשר.
• גם בשלב התכנון של ההריון, עליך לבקר גנטיקאי כדי להעריך את הסבירות להפרעות בעובר.

תַחֲזִית

אבחון בזמן, מהלך מחקר מלא עם השגחה רפואית לאחר מכן, טיפול מקיף בכל התרופות הזמינות והמומלצות מאפשר לחולים עם דיסגנזה של הגונדה לחיות חיים כמעט מלאים ופעילים, ללא בעיות ביתיות, פסיכולוגיות וחברתיות.

הפרוגנוזה הכוללת לחיים נחשבת משביעת רצון אם למטופל אין מומים קרדיווסקולריים חמורים.

הגדילה של חולים, גם עם טיפול בהורמון גדילה, לרוב קצרה מהממוצע באוכלוסייה. גם תוחלת החיים עשויה להיות קצרה יותר, אך עם השגחה רפואית קבועה ואמצעי מניעה, תוחלת החיים גדלה משמעותית.

איכות התחזית מושפעת ישירות מ:

• עיתוי התחלת הטיפול;
• התאמת המינונים של טיפול הורמונלי חלופי;
• בחירה נכונה של תרופות;
• ציות המטופלים להמלצות הרופאים.

עם שיקום מוקדם, חולה עם דיסגנזה של הגונדה יכולה לקבל רחם, בלוטות שד ומחזור החודשי. הריון עצמאי טבעי נדיר: מומלץ להשתמש בטכנולוגיות רבייה בסיוע.

נעשה שימוש בספרות

אנדוקרינולגיה של הרבייה. מדריך לרופאים. AV Dreval, 2014

בסיס ואנדוקרינולוגיה קלינית. ספר 2 - דיוויד גרדנר, דולורס שובק