דיסגנזה גונדאלית

פתולוגיה הנגרמת כתוצאה מפגמים כרומוזומליים, המלווים בהתפתחות גונדלית לא תקינה בתקופה העוברית, נקראת דיסגנזה של גונדל. ההפרעה נוצרת בתקופה העוברית ועשויה להיות מלווה בהפרעות סומטיות מסוימות.

דיסגנזה של גונדל היא הפרעה כרומוזומלית הכרוכה באובדן כרומוזום X אחד או שבר שלה, הגורם להתפתחות של בעיות בבלוטות המין. הפרעה טיפוסית היא היווצרות לא תקינה של אשכים או שחלות. [1]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הכישלון השכיח ביותר ביכולת השחלות הוא דיסגנזה של גונדל, אשר ניתן לראות אצל חולים עם שחלות גסות, במיוחד בחולים עם תסמונת טרנר. פתולוגיה זו מאובחנת בכ- 1-2 מקרים בקרב שלושת אלפים תינוקות שנולדו, הקשורה לקבוצת כרומוזומים 45X. התסמונת קשורה לרוב לסוגי פסיפס-לדוגמה, 45x/46xx, או 45x/46xy, כמו גם עם קריוטיפים עם כרומוזום X לא תקין (חלוקה חלקית של זרוע אחת של XDEL [XP-], או XDEL [XQ-], או כרומוזום X).

לחולים עם מחיקה של הזרוע הקצרה של הכרומוזום X הם בעלי מראה פנוטיפי הדומה לתסמונת טרנר, אך הם פוריים. מחיקה של הזרוע הארוכה של הכרומוזום X מלווה בגוף רגיל על רקע תפקוד לקוי בשחלות.

כ-5% מהמטופלים המאובחנים עם תסמונת טרנר סובלים ממונוסומי X. לכל השאר צורות פסיפס. נוכחותו של הגן SRY כרוכה בסיכון מוגבר לוויריליזם ולניאופלזמות גונדליות. חולים עם תסמונת טרנר לעיתים קרובות סובלים מסגרמינומות וגונדו-בלאסטומות.

ביותר ממחצית מהמקרים, האבחנה של דיסגנזה גונדלית נעשית בגיל 12 ואילך, וב-20% מהמטופלים לאחר גיל 16 שנים.

דיסגנזה של גונדל מאובחנת לרוב בקרב אנשים ממדינות מזרח אירופה ומערב אירופה. השכיחות נמוכה בהרבה באפריקה בגלל דטרמיניזם גזעי, גיאוגרפי וסביבתי.

גורם ל דיסגנזה גונדאלית

הסיבות להתפתחות דיסגנזה של גונדל אינן מובנות לחלוטין. נושא זה עדיין נחקר על ידי גנטיקאים וגינקולוגים ברחבי העולם. על פי מידע ידוע כבר, המחלה יכולה להתפתח על ידי מנגנונים כאלה:

• הפרעת גנים ספונטנית המתרחשת תחת השפעת גורמים חיצוניים או פנימיים שליליים.
• חריגות גנטית כתוצאה מגורמים פגומים מצד אחד ההורים.

בואו נסתכל על הסיבות לעיל ביתר פירוט.

המחקר על חריגות גנים נערך באמצעות חומר ביו-הורי, שהניב תוצאות אלה:

• כמעט 5% מהאנשים יש מוטציות בביציות שלהם. במצבים כאלה, ההפריה גורמת לחריגות שנקבעה גנטית בהתפתחות איברי המין של התינוק העתידי, המתרחשת ב 98% מהמקרים.
• אצל 7-8% מהגברים, קיימת נטייה לפתח פגמים גנטיים. הסיכון גבוה יותר בקרב גברים עם אסטנוזוזוזפרמיה או טראטוזוספרמיה: אצל 20% מהמטופלים הללו, יש פגם גנטי בגמטים, בעוד שפורעיות נשמרת.

דיסגנזה של הגונדות, הנגרמות על ידי חריגות גנטיות, יכולה להיות מלווה בנכות שכלית, ובצורה קשה.

באשר למומים התפתחותיים בשוגג, או הנגרמים, אלה מתרחשים בתדירות הגבוהה ביותר ויכולים להיות קשורים לגורמים כמו אלה:

• שימוש לרעה בעישון במהלך לידה (התפקיד הפתולוגי העיקרי ממלא על ידי פחמן חד חמצני, תחמוצת החנקן וניטרוסמינים, מה שמוביל להופעת הפרעות אצל הילד העתידי בכ- 13-14% מהמקרים);
• שימוש במשקאות המכילים אלכוהול במהלך ההיריון;
• מצבים סביבתיים לא טובים, חשיפה למינונים גבוהים של קרניים מייננות, מה שמוביל להיווצרות רדיקלים חופשיים הפוגעים באתרים כרומוזומליים ומשבשים את מאזן החומר הגנטי (זה מתרחש ב 2-10% מהמקרים);
• צריכת מזונות עם חנקות, אורגניים ואורגניים כאחד (פירות וירקות שטופלו בדשני החנקה כדי להגדיל את התשואות);
• לחץ ממושך ו/או עמוק המלווה בעודף סטרואידים וקטכולמינים בזרם הדם.

המנגנון הספציפי של ההשפעה השלילית של גורמים לא טובים על התפתחות דיסגנזה של גונדל ופתולוגיות עובריות אחרות אינו מובן לחלוטין.

גורמי סיכון

גורמי סיכון כוללים גורמים כמו:

• היסטוריה מיילדתית לא מספקת, טוקסיקוזיס ממושך ובעיות בריאות אחרות של האם המצפה;
• מחלות זיהומיות ויראליות, מיקרוביאליות, פטרייתיות במהלך תקופת ההיריון;
• שיכרון קשה.

גורמים אלה חשובים בעיקר בשליש הראשון. במהלך היווצרות התינוק העתידי, הסיכון לדיסגנזה מצטמצם במקצת, ונעלם לחלוטין בכ-4-5 חודשי הריון. לזהות את ההשפעה של גורמים כאלה - משימתו של רופא המיילדות-גינקולוג. יש לבצע מניעה של סיבוכים לא טובים בתקופת התכנון של ההתעברות, עם מעורבותו של גנטיקאי.

פתוגנזה

היווצרות הפתולוגיה של דיסגנזה גונדלית מתחילה בשלב העוברוגנזה, והמאפיינים המיניים העיקריים משלימים את היווצרותם ב-5-6 שבועות של הריון. לאורך כל התקופה של השליש הראשון, ישנם סיכונים לחריגות פנוטיפיות בתינוק העתידי.

על מנת שהבלוטות ייווצרו כראוי, יש צורך בשני כרומוזומים: XX או XY, על פי השחלה או האשך. המראה של דיסגנזה מזוהה לרוב עם חריגה בכרומוזום X. בידול בלוטות לא נגמר; ניתן להיווצר מספר וריאציות של המחלה.

בדיסגנזה של גונדל, בלוטות המין מפותחות לחלוטין, לעתים קרובות יותר נקבה, המשמשות הבדל מהצורה האמיתית של הרמפרודיטיזם. גונדות מלאות נעדרות לחלוטין בכ- 20% מהמקרים, הקשורים לפוריות.

כמחצית מהמטופלים סובלים מ- Karyotype 45x, רבע מהמטופלים סובלים מפסיפס ללא שינויים מבניים (46xx/45x), ורבע נוסף יש שינויים מבניים בכרומוזום ה- X, הן עם הפסיפס והן ללא פסיפס.

וריאציה של 45X נובעת מאובדן כרומוזום במהלך גמטוגנזה אצל האם או האב, או למיטוזה שגויה במהלך החלוקה המוקדמת של תא דיפלואידי מופרה.

קומתו קצרה וחריגות סומטיות אחרות הם תוצאה של אובדן של חומר גנטי בזרוע הקצרה של כרומוזום ה- X.

היווצרות המוני גונדל מתרחשת כאשר חומר גנטי בזרוע הארוכה או הקצרה של כרומוזום ה- X אבוד. בחולים עם פסיפס או שינויים בכרומוזומים, חריגות פנוטיפיות עשויות להשתנות בחומרה.

הפתוגנזה של אוסטאופורוזיס במקביל עם דיסגנזה גונדלית אינה מובנת במלואה. יש להניח שההפרעה היא תוצאה ישירה של חומר גנטי חסר בכרומוזום X, וכתוצאה מכך ייצור מטריצה לא סדירה על ידי אוסטאובלסטים. סיבה בסיסית דומה מאושרת על ידי מיפוי של כרומוזום X. גורמים נוספים הופכים להפרעות הורמונליות. לא מגיעה לרמת האסטרוגן הנחוצה לגיל ההתבגרות, מעכב את צמיחת שכבת העצם הקליפתית, מבנה החלק הטראבקולרי מופרע. בנוסף, מערכת ההורמון הגדילה - גורם צמיחה דמוי אינסולין בעת גיל ההתבגרות אינה מופעלת בקרב חולים.

תסמינים דיסגנזה גונדאלית

לסימפטומטולוגיה של המחלה יש הבדלים משלה, תלוי בסוג הדיסגנזה של הגונדל.

הצורה האופיינית מאופיינת בתכונות כמו:

• קומה קטנה, ברוב המכריע של המקרים שאינם עולים על 1.55 מ ';
• היעדר מחזור חודשי, היעדר גיל ההתבגרות ככזה, היעדר יכולת רבייה;
• הופעת דימום חודשי ספונטני על רקע שמורת השחלות המינימלית;
• מיקום אוזניים מאופק;
• "עפעפיים מונגולים."
• אי-הבחנה בצבע (עיוורון צבע);
• פיתוח ציפורניים לקוי;
• שינויים אבי העורקים, צמצום אבי העורקים.

בגרסה הטהורה של דיסגנזה, לרוב לא נמצאים שינויים פתולוגיים ברורים, אך קיימים התפתחות של המערכת של איברי המין והבלוטות. לחולים יש סיכון גבוה לפתח פתולוגיות ניאו-פלסטיות של אברי איברי המין - בפרט, דיסגרמינומה, גונדובלסטומה, הנוצרים ממבנים תאיים שיניים של התקופה העוברית. תהליכים ניאו-פלסטיים מסוג זה הם אגרסיביים במיוחד, קשים לטיפול בהם, הם בעלי עמידות לרדיו, ולכן הסיכוי לריפוי הוא קלוש. הסימן הראשון לסיבוכים הוא תסמונת ויריל (נשירת שיער זכר, גסות קול וכו ').

הצורה המעורבת של דיסגנזה גונדלית באה לידי ביטוי בתסמינים כמו:

• פעלולים;
• איברי מין אינפנטיליים;
• היעדר מחזור חודשי;
• הפרעות במערכת הקרדיווסקולרית (לעתים קרובות - מומים בלב);
• הפרעות בתצורת החזה (לא בכל החולים).

הגרסה המעורבת נדירה יחסית, והסימפטומטולוגיה אינה ספציפית. [2]

סימנים ראשונים

סימנים קליניים נפוצים לדיסגנזה של גונדל נחשבים:

• לימפואדמה של כפות הרגליים, הידיים, פלג הגוף העליון, אזור הצוואר אצל תינוקות שזה עתה נולדו;
• חוסר צמיחה;
• מבנה מצוין;
• שדיים מוגדלים בצורת חבית, בלוטות החלב הרחבות (לעתים קרובות עם פטמות נסוגות);
• היווצרות מאוחרת של מאפיינים מיניים משניים ותחילת מחזור הווסת;
• היפופלזיה של איברי המין החיצוניים עם גודל הדגדגן הרגיל;
• היפופלסיה רחם מסומנת, התארכות נרתיקית וצרות;
• גבול צמיחת שיער קצר עם צווארון נמוך;
• סוג פנים אופייני ("זקנה");
• התפתחות מנדבולרית, חיך מקושת, עיוות שיניים;
• היפר-פיגמנטציה של העפעפיים;
• עפעף עליון צינור, סטרייזוס, אפיקנטוס;
• קפלי צוואר הרחם רוחביים מבוטאים;
• הפרעות שרירים ושלד (עקמומיות של עמוד השדרה, אוסטאופורוזיס);
• פתולוגיות קרדיווסקולריות, אורוגניות.

שלבים

בידול מיני הוא סדר מוגדר של שלבים ותהליכים. המין הכרומוזומלי, שנוצר בהפריה, קובע את המין הגונדל, הקובע את התפתחות המין הפנוטיפי, לפיהם נוצרת מערכת האורוגניטלית הזכרית או הנקבית. כישלונות בכל אחד משלבי העוברוגנזה כרוכים בהפרעה של בידול מיני.

בשלב הראשון מתרחשת היווצרות של מין כרומוזומלי. לאחר מכן, עד כ- 40 יום של הריון, העוברים מתפתחים על פי אותו תרחיש עם היווצרות של גונדות לא מובחנות.

בשלב השני, גונדות לא מובחנות הופכות לשחלות או לאשכים. התפתחות מין פנוטיפית נוספת מובילה להיווצרות מערכת אורוגניטלית זכרית ונשית. היווצרות איברי המין הפנימיים מתרחשת מתעלות מולריאן וולף, הנמצאות קרוב זה לזה בשלב מוקדם של ההתפתחות העוברית. איברי המין החיצוניים והשופכה במינים שונים נוצרים מאלמנט משותף, הסינוס האורוגניאלי, פקעת איברי המין, קפלים ונפיחות.

היווצרות הפנוטיפ הזכר מתרחשת תחת השפעת הורמונים: חומרים המעכבים את צינורות המולריאנים וטסטוסטרון, תוצר של הפרשת האשכים העובריים. בהיעדר אשכים, המין הפנוטיפי מתפתח לאורך קווים נשיים.

טפסים

ידועים ארבעה סוגים של דיסגנזה של גונדל:

• דיסגנזה אופיינית (תסמונת שרשבסקי-טורנר) היא פגם ברור, סך הכל תת-פיתוח מיני. איבר הרחם והצינורות הנופלים אינם מפותחים. לגונדות מראה של גדילי חיבור דקים, המציין קריוטיפ של 45X. גובה החולים אינו עולה על 1.5 מטר, ישנם פגמים בהיווצרות השיניים, פזילה, "קפל מונגולי". הגוף מצויד, עם צוואר מקוצר מכוסה בקפלי עור. תת משקל, בצקת הגפיים, עיוות גולגולתי ומרפק, הפרות של תצורת האוזניים והחזה, אסימטריה ודיכאון של הפטמות אופייניים. היפר-פיגמנטציה על הגוף, ניתן לצפות בכתפיים בולטות. לעיתים קרובות חולים סובלים מהפרעות במנגנון השתן הקרדיווסקולרי, השלד-השלד,. מאפיינים מיניים משניים נעדרים. מתגלה ירידה או היעדר כרומטין מין. עבור תינוקות, "פניו של הזקן" נחשב לסימן אופייני.
• דיסגנזה קלה נגרמת כתוצאה מהפסיזה הגנטית 45x/46xx. גודל הפגם הכרומוזומלי קובע את עוצמת הסימפטומטולוגיה ואת קרבתו לביטויים של תסמונת שרשסקי-טורנר. הדומיננטיות של הסט הכרומוזומלי הנכון מאפשרת את התמונה הקלינית. לעתים קרובות יותר חולים בעלי צמיחה תקינה, התפתחות של מאפיינים מיניים אפשרית על רקע מחזור חודשי רגיל. עם זאת, התפתחות איברי המין אינה שלמה.
• דיסגנזה גונדלית טהורה נגרמת על ידי Karyotype 46xx או 46xy (דיסגנזה שלמה, תסמונת סווייר) ומאופיינת על ידי דומיננטיות של תכונות נשיות עם מבנה גוף יוסויד (שדיים רחבים על רקע האגן הצר). הצמיחה היא ממוצעת או אפילו גבוהה, הבדלי מין אינם מתגלים, אך קיימת ילידות מינית ללא הפרות ניכרות של האנטומיה של האיברים. בלוטות הרבייה מופיעות כקטעים סיביים, עם נוכחות של תאי נבט נאותים. התסמונת משולבת לרוב עם סיכון מוגבר להיווצרות הגידול בגונדות, כתוצאה מכך מוסרות הבלוטות. הפתולוגיה נודעת לא מוקדמת יותר מאשר גיל ההתבגרות: בלוטות החלב הן קטנות, או שיש לה מראה של כלבי ים קטנים. מצוין היפופלזיה מינית, נשירת שיער נמוכה. יתכן שיש פריקה דלילה כמו הווסת.
• דיסגנזה מעורבת היא ביטוי טיפוסי של הרמפרודיטיזם. יש קריוטיפ 45x/46xy, המיוצג על ידי פנוטיפ גברים ונשים כאחד. ישנה שינוי פגום של גונוזומים עם היווצרות רב-גזעית של פנוטיפ תאי מין גנטי. בהיעדרות מוחלטת או חוסר פעילות של y, נצפתה כרומוזומים x, נצפתה היווצרות של רקמה לא מובחנת של דחיפות גונדליות. סימפטומטולוגיה פתולוגית מתגלה מיד לאחר לידתו של הילד. איברי המין החיצוניים מעורבבים: על רקע הדגדגן ההיפר-טרופי, ישנם לבוש מוגדל מסוג האשכים, ובמהלך גיל ההתבגרות גובר על סימנים זכריים (תסמונת Verilny), כמו שיער פנים, גס הקול. בלוטות השד אינן מפותחות, יש היפופלזיה של הרחם והצינורות הסופיים. הפתולוגיה עשויה להידמות לדיסגנזה טיפוסית, אך לעיתים רחוקות נצפים פגמים באיברים פנימיים.

מגוון כה רחב של צורות של דיסגנזה נובע מההשפעה השלילית של גורמים מסוימים במהלך היווצרות מבנים פנוטיפיים גנטיים הקובעים את הזהות המינית או התפתחותה של הקבוצה הבלוטתית של המערכת המינית. רקמות גונדליות פגומות מתות והופכות לאלמנטים של רקמות חיבור שאינם מסוגלים לייצר תאי נבט זכריים ולהתפתח. [3]

סיבוכים ותוצאות

הפרעות בצמיחת השלד נצפות ביותר מ- 95% מהמקרים של דיסגנזה של גונדל. פיגור צמיחה מתחיל בתקופה הבין-רחמית, אך הופך להיות בולט ביותר לאחר גיל 10-12.

היעדר התפתחות פוברטאלית מאפיין, אם כי לעיתים מצוין גיל ההתבגרות החלקי במקרים של וריאציה של קריוטיפ פסיפס, ובמצבים מבודדים קיימת אפשרות להריון עצמאי.

לימפואדמה של הגפיים, המתרחשת ישירות אצל תינוקות שזה עתה נולדו, נעלמת תוך מספר ימים או חודשים. אבל אפילו בגיל מבוגר, נפיחות יכולה להופיע שוב עם עומסים מסוימים (ריצה, היפותרמיה). זה נובע מהתפתחות לא תקינה של מערכת הלימפה. במקרים חמורים עשויה להידרש עזרתו של מנתח: חולים עוברים אנגיופלסטיה.

אצל 30% מהמטופלים עם דיסגנזה של גונדל, מאובחנים מומים בלב (לעתים קרובות יותר משמאל) בגלל היווצרות לא תקינה של מערכת הלימפה. הפתולוגיות הנפוצות ביותר הן cararctation אבי העורקים, שסתום אבי העורקים הדו-קוספיד, התרחבות שורש. עם אבחנה בזמן, לרוב נקבע ניתוח למניעת סיבוכים אימתניים. במקרים קלים יחסית מציינים תפקוד לקוי של לב: לחץ מוגבר לדם, צניחת שסתום המיטרל.

אובדן שמיעה נצפה לרוב באיברי השמיעה. אובדן שמיעה נוירו-סנסורי או מוליך מתפתח, לעתים קרובות בילדות ובמבוגרים מעל גיל 35. בעיות שמיעה בילדות מובילות לעתים קרובות להתפתחות פסיכומוטורית לקויה: כישורי דיבור ואינטליגנציה נפגעים.

נזק כלייתי מצוין בכמחצית מהחולים עם דיסגנזה של גונדל. צורה לא סדירה של איברים, היתוך שלהם, היפופלזיה, לוקליזציה לא טיפוסית - כל הפגמים הללו לאורך זמן יכולים להוביל ללחץ דם גבוה, לתרום למחלות שתן זיהומיות.

תוצאה חשובה נוספת של דיסגנזה של גונדל היא הפרעות פסיכולוגיות והתנהגותיות מעוררות על ידי מאפיינים חיצוניים ואחרים של חולים. לעתים קרובות אדם חולה מבודד מבני גילם אפילו בגיל צעיר, שבגלל הוא חווה קשיים בסוציאליזציה. [4]

השלכות על חולים עם xx-dysgenesis של הגונדות:

• בגלל ייצור אסטרוגן לקוי, בלוטות השד אינן מתפתחות, הרחם אינו מתפקד והמחזור החודשי נעדר לפני הטיפול באסטרוגן;
• פרוגסטרון אינו מיוצר, המחזור החודשי אינו יציב עד שניתן טיפול בפרוגסטין;
• על רקע חוסר היכולת של הגונדות לייצר ביצים, אישה לא יכולה להיכנס להריון לבד.

אבחון דיסגנזה גונדאלית

אמצעי אבחון מתבצעים על ידי גינקולוג בשיתוף עם גנטיקאי רפואי: תהליך האבחון בדרך כלל אינו קשה במיוחד. מומחים מעריכים חזותית את התפתחות מערכת השלד השרירית, איברי המין החיצוניים, מערכת הבלוטה, ובנוסף מבצעים בדיקות גנטיות. בצע בדיקת אולטרסאונד של אברי האגן וכליות, העריכו את עבודת הלב באמצעות אלקטרוקרדיוגרפיה. בדיקה לפרוסקופית של הגונדות, ביופסיה, מדידת רמת הכרומטין ואיכות הרקע ההורמונלי.

בגיל הרך, דיסגנזה גונדלית מוכרת על ידי נוכחות של לימפואדמה של הידיים והרגליים, קפלי צוואר הרחם, קו שיער נמוך, קפלי עור מוגזמים, שדיים של בלוטת התריס עם פטמות מופרדות באופן נרחב, ותת-משקל בלידה. בנוסף, למטופלים יש פנים מעוצבות בדרך כלל עם לסת מופחתת, אפיקנטוס, אוזניים בצורת גודל או בצורת סדירה, עפעפיים צונחים והמה שנקרא "פה הדגים". לאחד מכל שני חולים יש קיצור של מטקארפלי IV ואחד מכל 4-5 חולים סובל מעריקה אבי העורקים.

הפרעות נלוות כוללות מומים בכליות, היפר-פיגמנטציה, היפופלזיה של ציפורניים, ליקוי שמיעה, פתולוגיות אוטואימוניות והפרעה של בלוטת התריס.

עד לפני מספר שנים בוצעו בדיקות כרומטין מין כדי להעריך את הפרעה בכרומוזום. אלה תאי BARA ספציפיים, שהם תוצר של הפעלה של אחד הכרומוזומים X. חולים עם כרומוזום סט 45X הופנו לסדרה שלילית הכרומטין. אך ניתן להפנות לאותה סדרה. לפיכך, לצורך דיוק אבחוני, יש בהכרח להוסיף ניתוח כזה על ידי בדיקת קריוטיפ.

רמת ההורמון המעורר זקיקים בסרום, המוגבהת בגיל הרך, ואז יורדת לערכים נורמליים, ואחרי 9 שנים עולה לערכים האופייניים לסרס. במקביל, גם רמות ההורמונים של לוטניזציה בסרום עולות ורמות האסטרדיול יורדות. אצל כ-2% מהמטופלים עם וריאציה של 45X ו-12% מהחולים עם הפסיפס, לשחלות יש מספיק זקיקים כדי לייצר דימום מחזור תקופתי. ועם נגעים מינימליים, חולים לפעמים נכנסים להריון, אם כי תקופת הרבייה שלהם בדרך כלל קצרה.

אבחון אינסטרומנטלי מיוצג לרוב על ידי רדיוגרפיה, אולטרסאונד, אלקטרוקרדיוגרפיה.

ניתן לעקוב אחר שינויים בצד עמוד השדרה רדיוגרפי:

• חוליה צוואר הרחם הראשונה בגודל תחתון;
• חריגות בגוף החוליות;
• עַקמֶמֶת.

חלק מהמטופלים עם דיסגנזה של גונדל יש גם דיספלזיה של הירך מולדת. במקרים מסוימים, קיימות חריגות בצמיחת שיניים הדורשות עזרה של אורתודנט.

יש די הרבה מידע על היווצרות אוסטאופניה או אוסטאופורוזיס אצל אנשים עם דיסגנזה של גונדל. לחולים יש שכיחות מוגברת של שברים בעצמות, במיוחד בפרק כף היד, בעמודת החוליה ובצוואר הירך. שינויים במנגנון העצם מתרחשים בגיל הרך: בעיקר השכבה הקליפתית מושפעת, המתרחשת על רקע תהליכים מטבוליים איטיים תוך-אוסטיים. בבגרות, חילוף החומרים התוך-עיני עולה משמעותית.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין דיסגנזה אופיינית לגונדל:

• מתוך גרסה מעורבת של פתולוגיה, כאשר בצד אחד יש אשך ובצד השני יש מסה גונדלית;
• מהגרסה הטהורה של דיסגנזה, כאשר מוצאים דרכי גונדל משני הצדדים על רקע קריוטיפ רגיל, צמיחה מספקת ואמנוריאה ראשונית;
• מתסמונת נונאן, פתולוגיה דומיננטית אוטוזומלית עם עור המתקפל בצוואר, קומה קצרה, מומים מולדים, עקמומיות valgus של הזרועות וחריגות מולדות אחרות על רקע הגונדות והקריוטיפ הרגיל.

האבחנה מתבצעת מיד לאחר הלידה, או בגיל ההתבגרות, כאשר מתגלה אמנוריאה על רקע ליקויים התפתחותיים מולדים.

תסמונת נונאן היא פתולוגיה עם מאפיינים פנוטיפיים של דיסגנזה של גונדל והקלדה כרומוזומלית תקינה. התסמונת עוברת בירושה בתבנית דומיננטית אוטוזומלית או מתרחשת עקב ביטוי של גן לא תקין הממוקם על הזרוע הארוכה של הכרומוזום השתים עשרה.

התכונות של בידול ואבחון של דיסגנזה גונדלית טהורה ותסמונת נונאן מסוכמים בטבלה הבאה:

סִימפּטוֹם	דיסגנזה של גונדל	תסמונת נונאן
הוֹפָעָה	אופייני לדיסגנזה של גונדל.	מזכיר את המראה בדיסגנזה גונדלית
מומים בלב	בעיקר ליקויי לב שמאליים, היצרות אבי העורקים	ליקויי לב ימניים, היצרות עורק ריאה
התפתחות אינטלקטואלית	לעתים קרובות יותר נורמלי	מופרע כמעט באחד מכל שני חולים
גובה לידה	מתחת לנורמלי	נורמה
צמיחה סופית	מתחת לנורמלי	מתחת לנורמלי באחד מכל שני חולים
גונדות	דיסגנזה של גונדל	נורמה
מִין	נְקֵבָה	זכר ונקבה
קריוטיפ	היה שינוי	נורמה

יַחַס דיסגנזה גונדאלית

בתקופה הצפויה של גיל ההתבגרות מתחילה בטיפול באסטרוגן החלפה, הנחוץ כדי לעורר את התפתחות בלוטות החלב, איברי המין החיצוניים והפנימיים. במהלך השנה הראשונה לממשל אסטרדיול, התפתחות מערכת השלד השרירית הוכפלה בערך, אך הצמיחה ברוב המקרים אינה מגיעה לנורמה המוחלטת.

ניאופלזמות גונדליות אינן שכיחות בחולים עם שונות של 45X, בניגוד לחולים עם פסיפס y-כרומוזום. בהתחשב בכך, מומלץ הסרת המוני גונדל בכל המקרים של תסמונת ויריל.

יעדי הטיפול העיקריים:

• עלייה בביצועי הצמיחה;
• התקנת הווסת הרגילה, היווצרות מאפיינים מיניים משניים;
• טיפול בפתולוגיות במקביל, תיקון מומים התפתחותיים;
• מניעת הפרעות במערכת העצמות (בפרט, אוסטאופורוזיס).

נכון לעכשיו, הורמון גדילה רקומביננטי המתקבל על ידי טכנולוגיית rDNA משמש לנורמליזציה של הצמיחה. בארצנו משתמשים לעתים קרובות בסמים כמו נורדיטרופין, גנוטרופין, Humatrop, Saizen, Rastan. התוכנית המודרנית של הטיפול לתיקון צמיחה היא כדלקמן: כל יום בערב מזריקים תת עורית למינון של 0.05 מ"ג לקילוגרם ליום. הטיפול מסתיים כאשר גיל העצם של המטופל שווה ל-15 שנים, על רקע ירידה בצמיחה של עד 2 ס"מ בשנה. טיפול ממושך בגירוי צמיחה במהלך גיל ההתבגרות מוביל לשיפור הצמיחה הסופית. הטיפול מנוטר על ידי אנדוקרינולוג ילדים, עם מעקב חוזר על עצמו כל חצי שנה.

טיפול בהחלפת אסטרוגן נקבע ככל האפשר להתפתחות מינית מספקת. בדרך כלל, התפתחות בלוטות החלב מתחילה בגיל 10, לאחר מכן מתחילה התגובה החודשית הראשונה. לפני שנקבעו את הטיפול באסטרוגן, מוערכים הורמונים גונדוטרופיים כדי להבטיח כי גיל ההתבגרות הספונטני אינו אפשרי. אם גונדוטרופינים מוגבהים, מתחיל טיפול באסטרוגן.

עם ערכים רגילים של LH ו- FSH מבצעים אולטרסאונד של הרחם והתוספים. הטיפול מתבצע תוך התחשבות בהשפעה התלויה במינון של אסטרוגן על התבגרות השלד: מינונים נמוכים מעוררים צמיחת השלד, ומינונים גבוהים מעכבים אותה. התברר כי לשימוש תחליף באסטרדיול מגיל 12 שנים אין השפעה שלילית על הצמיחה הסופית של חולים על רקע הטיפול בהורמון גדילה. מותר להשתמש בתכשירים בעל פה, אמצעי טרנסדרמל (טלאים, ג'לים וכו '). המינון הראשוני יכול להיות עשירית או שמינית מהכמות הבוגרת של אסטרדיול, עם עלייה נוספת במשך 24 חודשים.

לאחר שנתיים עוברים למינונים המקבילים לבנות: 2 מ"ג ליום אסטרדיול, 0.1 מ"ג בגרסת טרנסדרמל, 2.5 מ"ג לחודש אסטרדיול דיפרופונאט בצורה של זריקות v/m. פרוגסטרון מחובר לאחר שנתיים מתחילת צריכת האסטרוגן, לפני הופעת הווסת.

השימוש באמצעי מניעה סינתטיים אינו רצוי.

בבגרות, חיקוי של תפקוד השחלות הולם מתבצע על ידי מרשם תכשירים אסטרוגניים ופרוגסטרון. מומלץ להשתמש באסטרוגנים מצומדים או טבעיים:

• פרמירין במינון של 0.625-1.25 מ"ג ליום;
• אסטרופן במינון של 2 מ"ג ליום.

תרופות המכילות פרוגסטרון משמשות כתוספת, מיום 15 עד 25 מהטיפול המחזורי:

• Medroxyprogesterone אצטט 5 עד 10 מ"ג ליום;
• Norethindrone 1-2 מ"ג ליום.

מותר לרשום אמצעים משולבים, המכילים אסטרוגנים וגסטגנים טבעיים (דיווינה, ציקלופרוגינובה), על פי התוכנית המחזורית.

השימוש בתרופות או אמצעי מניעה המכילים אסטרוגן סינטטי המכיל אתנילסטראדיול מתייאש. סיום אסטרוגנים ופרוגסטינים בגיל הנורמה הצפויה של גיל המעבר (מ- 50 שנה), או ממשיכים ליטול רק אסטרוגנים על מנת למנוע אוסטאופורוזיס. סידן (1000-1200 מ"ג ליום) נלקח באופן מונע לאותה מטרה.

טיפול החלפת הורמונים לדיסגנזה של גונדל מלווה לעתים קרובות בתופעות לוואי לא רצויות, כגון:

• כאב באזור השד;
• בחילה, תיאבון מוגבר, כאבי בטן;
• שינויים בכמות הריר צוואר הרחם;
• תחושת עייפות, חולשה כללית;
• עוויתות שרירים בגפיים;
• עלייה במשקל, בצקת;
• סיכון מוגבר לפקקת.

עם זאת, למרות תופעות הלוואי האפשריות, השימוש בתרופות מחליפות לדיסגנזה של גונדל הוא צורך טיפול טיפולי שאושר על ידי מומחים רפואיים בינלאומיים. [5]

טיפול בפיזיותרפיה

פיזיותרפיה אינה הטיפול המוחלט בדיסגנזה של גונדל. עם זאת, טיפול משלים זה מסייע בשיפור רווחתם של החולים ומשפר את היעילות של טיפולים אחרים.

• נקודות דיקור סיני ניי-גואן, דה-לינג, טונג-לי, מנג-מן, סוני-יקיאו.
• Aerotherapy - נטילת אמבטיות אוויר עם טמפרטורת אוויר של לפחות 18 מעלות צלזיוס.
• הידרותרפיה (Dousing, Rubdowns, מקלחות גשם, מחטניים, ניגודיות, אמבטיות מרווה).
• בלנותרפיה (פחמן דו חמצני, פנינה, חמצן, ראדון, אמבטיות יודוארומיות).
• אלקטרופורזה אנדונאסלית של מגנזיום, ליתיום, ברום.

מגנטותרפיה באזור הצווארון נקבעת כדי להאיץ את זרימת הדם, לנרמל את הלחץ בכלי, לשפר את עבודת המערכת של המוח-היפוטלמי. הנהלים חוזרים על עצמם מדי יום במשך 12-15 יום.

בנוסף, פיזיותרפיה ועיסוי נקבעים לשיפור הטרופיים והולכת עצבים, תוך חיזוק מערכת השרירים ושלד. נהלים עיסוי כללי, ליום של גפיים ואזורי צמיחה, עיסוי אזור הצווארון ושרירי עמוד השדרה.

טיפול צמחי מרפא

פיטואסטרוגנים הם חומרים טבעיים הכלולים בעשבי תיבול שונים בעלי תכונות אסטרוגניות. המקורות העיקריים לאסטרוגנים טבעיים כאלה הם מוצרים מבוססי סויה וסויה. לפיטואסטרוגנים יש דמיון מבני לאסטרדיול ונקשרים לקולטני אסטרוגן.

קבוצה נוספת של חומרים המועילים בדיסגנזה של גונדל הם פיטוהורמונים. אלה רכיבים של צמחי מרפא שאינם בעלי יכולת אסטרוגנית, אך מראים השפעה חיובית על איכות המחזור החודשי. פיטוהורמונים קיימים בעשבי תיבול כמו Cimicifuga, Malbrosia, Raconticin וכן הלאה. ישנם מספר תכשירים של בית מרקחת שהרכבם מיוצג אך ורק על ידי רכיבי צמחים:

• Climadinon (מכיל 20 מ"ג תמצית Cimicifuga, לקח טבליה 1 פעמיים ביום);
• מזכיר (מיוצג על ידי חמישה רכיבי צמחים, לקח 30 טיפות פעמיים ביום);
• Mastodinon (המיוצג על ידי תמציות של Tsimitsifuga, StemLeaf Basilistnikovidnyi, סגול אלפיני, גרודניק ביטר, גוולת קזאטניק, שושן נמר ונלקח 30 טיפות פעמיים ביום).

בין התרופות העממיות, להלן פופולריות במיוחד:

• עירוי של דבקון לבן מוכן מ-2 כפיות. חומר גלם כתוש ו-250 מ"ל מים רותחים. התעקש תחת מכסה במשך עשרים וארבע שעות. קח את התרופה המתקבלת במהלך היום, מחולק לשלוש מנות, לאחר הארוחות.
• תמיסת ארנק הרועה מוכנה משיעור חלק אחד של הצמח ל-10 חלקים של וודקה. התרופה מתעקשת למשך 14 יום, קחו 35 טיפות שלוש פעמים ביום.
• עירוי של ארליה מנצ'וריאן מוכן מ- 1 כפית. חומר גלם כתוש של הצמח ו-1 ליטר מים רותחים. העירוי מוזרם במשך עשר דקות, קח 1 כף. ל 'עד חמש פעמים ביום מדי יום.

טיפול כירורגי

לפרוסקופיה מתבצעת כדי לדמיין את הגונדות ולהחליט אם יש צורך בכריתת גונדה.

כריתת הגונדה מבוצעת אם רקמה לא בשלה נמצאת בגונדות. אם קיימת רקמת שחלות בוגרת בגונדה האובוטרית האולוטולרית, מבוצעת הפרדה עם שימור רכיב השחלות. הצד הטכני של ההתערבות הכירורגית נקבע על ידי מבנה הגונדה. במידת הצורך, מתבצעת פלסטית פמיניזציה.

עם זאת, מנתחים לא תמיד צריכים לבחור כריתה חלקית של Ovotestis על בסיס אבחון היסטולוגי תוך ניתוחי, שימור בלוטות הספציפיות למין והסרת אזורים לא מובחנים של הגונדות. כריתת הגונדה נופלת הרבה יותר בגלל הסיכון המוגבר לממאירות של גונדות יתר על המידה. על פי הסטטיסטיקה, תהליכים ממאירים בצורה של דיסגרמינומות, סמינומות, גונדלסטומות מאובחנות אצל כמעט 3% מהמטופלים.

מְנִיעָה

מכיוון שהגורמים הבסיסיים לדיסגנזה של גונדל לא הוסברו במלואם, מומחים טרם פיתחו תוכנית ברורה למניעת המחלה. מניעה ספציפית עד כה אינה קיימת. רופאים ממליצים לשמור על הכללים הכלליים הבאים:

• הורים עתידיים צריכים להימנע משתיית אלכוהול, מעישון, ועל אחת כמה וכמה, משימוש בסמים.
• אם מצפה לשים לב לתזונה. יש צורך להעדיף מזון טבעי, טרי ומזין, ללא תוספים כימיים. באופן אופטימלי, אם התפריט יותאם על ידי תזונאית מומחית.
• יש להקדיש מספיק זמן לפעילות גופנית (1-2 שעות ביום, הכוללות את כל קבוצות השרירים).
• במהלך ההיריון, חשוב לנשים להימנע ממגע עם כימיקלים וקרינה. אם הפעילות המקצועית קשורה לגורמי סיכון, יש צורך לשנות את התפקיד עוד לפני תכנון הריון.
• אישה בהריון צריכה להימנע מזיהומים נגיפיים, מיקרוביאליים ופטרייתיים.
• יש להימנע ממצבים מלחיצים ופסיכו-רגשיים במידת האפשר.
• אפילו בשלב התכנון של ההיריון, עליכם לבקר בגנטיקאי כדי להעריך את הסבירות לחריגות בעובר.

תַחֲזִית

אבחנה בזמן, מסלול מלא של מחקר עם פיקוח רפואי עוקב, טיפול מקיף בכל התרופות הזמינות והמומלצות מאפשר לחולים עם דיסגנזה של גונדל לחיות חיים כמעט מלאים ופעילים, ללא בעיות ביתיות, פסיכולוגיות וחברתיות.

הפרוגנוזה הכוללת לחיים נחשבת מספקת אם לחולה אין מומים קרדיווסקולריים גסים.

צמיחתם של חולים, אפילו עם טיפול בהורמון גדילה, לרוב קצרה יותר מממוצע האוכלוסייה. תוחלת החיים עשויה גם להיות קצרה יותר, אך עם פיקוח רפואי רגיל ומדדי מניעה, תוחלת החיים מוגברת משמעותית.

איכות התחזית מושפעת ישירות מ:

• תזמון התחלת הטיפול;
• התאמת מינונים של טיפול החלפת הורמונים;
• הבחירה הנכונה של תרופות;
• עמידה בחולים להמלצות הרופאים.

עם שיקום מוקדם, חולה עם דיסגנזה של גונדל יכול להיות ברחם, בלוטות השד, שנוצרו בדרך כלל. הריון עצמאי טבעי הוא נדיר: מומלץ לטכנולוגיות רבייה בסיוע.

ספרות משמשת

אנדוקרינולגי רבייה. מדריך לרופאים. אָב. דרבל, 2014

קו הבסיס והקלינית האנדוקרינולוגיה. ספר 2 - דייוויד גרדנר, דולורס שובק