דלקת ריאות נוזוקומיאלית

על פי הקריטריונים המקובלים כיום, דלקת ריאות נוזוקומיאלית (מילים נרדפות: דלקת ריאות בבית חולים, דלקת ריאות הקשורה למנשם) כוללת רק מקרים של נזק ריאתי זיהומי שהתפתח לא לפני 48 שעות לאחר קבלת המטופל למתקן רפואי. דלקת ריאות נוזוקומיאלית (NP) הקשורה למנשם מכני (NPIVL) היא נזק ריאתי דלקתי שהתפתח לא לפני 48 שעות לאחר אינטובציה ותחילת הנשמה מכנית, בהיעדר סימנים של זיהום ריאתי בזמן האינטובציה. עם זאת, במקרים רבים, אצל מטופלים כירורגיים, ביטוי של דלקת ריאות נוזוקומיאלית אפשרי במועד מוקדם יותר.

[ 1 ], [ 2 ]

אפידמיולוגיה של דלקת ריאות ביתית

דלקת ריאות ביתית מדורגת במקום השני במבנה כל הסיבוכים הזיהומיים בבתי החולים ומהווה 15-18%. שכיחות דלקת ריאות נגיפית (NP) בחולים כירורגיים לאחר ניתוחים אלקטיביים היא 6%, לאחר ניתוחי בטן דחופים (מחלות דלקתיות והרסניות) - 15%. NP הוא הסיבוך הזיהומי השכיח ביותר ביחידה לטיפול נמרץ. דלקת ריאות נגיפית (NPILV) מהווה 36% מכלל מקרי דלקת ריאות לאחר הניתוח. שכיחות דלקת ריאות נגיפית (NPILV) היא 22-55% בניתוח אלקטיבי עם הנשמה מכנית במשך יותר מיומיים, בניתוח בטן דחוף - 34.5%, עם ARDS - 55%. שכיחות דלקת ריאות ביתית ביתית בחולים ביחידות לטיפול נמרץ כירורגיות שאינם עוברים הנשמה מכנית אינה עולה על 15%. התמותה עם NPV היא 19-45% (בהתאם לחומרת המחלה הבסיסית והיקף הניתוח). התמותה עם NPILV בניתוח בטן מוגלתי-ספטי מגיעה ל-50-70% בהתאם למחלה הבסיסית, לפתוגן ולמידת טקטיקות הטיפול. התמותה המיוחסת ל-NPILV היא 23% ומעלה. שכיחות זיהום NPILV ביחידה לטיפול נמרץ ספציפית למשך פרק זמן מסוים מחושבת באמצעות הנוסחה:

תדירות התפתחות של NPVL x 1000 / מספר ימי הנשמה מכנית כולל

התמותה ב-NPVL תלויה גם בפתוגן שזוהה במחלקה.

תמותה בדלקת ריאות ביתית הקשורה לאוורור מלאכותי של הריאות, בהתאם לגורם הסיבתי

פתוגנים	תמותה, אחוז
פס. אירוגינוזה	70-80
חיידקים גראם-חיוביים	5-20
חיידקים גרם-שליליים אירוביים	20-50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מבנה אטיולוגי של דלקת ריאות נוזוקומיאלית

ספקטרום הפתוגנים של דלקת ריאות ביתית תלוי ב"נוף המיקרוביולוגי" של מוסד רפואי מסוים ויחידת טיפול נמרץ. בנוסף, המבנה האטיולוגי של דלקת ריאות ביתית מושפע ממחלות נלוות (במיוחד COPD) ומאופי התהליך הפתולוגי הבסיסי שדרש שימוש באוורור מכני (הלם טראומטי עם שאיפה, אלח דם חמור, התערבויות כירורגיות בחולים בסיכון גבוה). באופן כללי, עם NPV בחולים כירורגיים, מיקרואורגניזמים גרם-שליליים שולטים: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, נציגים ממשפחת Enterobacteraceae, H. Influenzae מתגלה בתדירות נמוכה הרבה יותר. בקרב קוקסי גרם-חיוביים, Staphylococcus aureus תופס מקום מיוחד בהתפתחות דלקת ריאות ביתית, ועולה משמעותית על S. pneumoniae בתפקידו האטיולוגי. במקרים מסוימים (4-6%), פטריות מהסוג קנדידה ממלאות תפקיד מסוים בשמירה על דלקת ריאות.

פתוגנזה של דלקת ריאות ביתית הקשורה לאוורור מלאכותי של הריאות

ישנם שני מקורות הדבקה עבור חולים בטיפול נמרץ:

• אקסוגני,
• אנדוגני.

מקורות חיצוניים לזיהום ריאתי כוללים חפצים בסביבה החיצונית שבאים במגע ישיר או עקיף עם דרכי הנשימה של המטופל: אוויר, גזים רפואיים בשאיפה, ציוד לאוורור מכני (צינורות אנדוטרכיאליים וטרכאוסטומיה, מסכות, מעגלי נשימה, צנתרים לחיטוי עץ הטראכאוברונכיאלי, ברונכוסקופים), כמו גם מיקרופלורה של מטופלים אחרים ואנשי צוות רפואי.

המקור האנדוגני לזיהום ריאתי הוא המיקרופלורה של הלוע האורופרינגוס, מערכת העיכול, העור, דרכי השתן, הסינוסים הפאראנסליים, האף והלוע, כמו גם פתוגנים ממוקדי זיהום חלופיים.

הפרשות אורופרינגיאליות מזוהמות מאוד חודרות לעץ הטראכיאו-ברונכיאלי באמצעות מיקרו-אספירציה. הסיכון לשאיבת הפרשות אורופרינגיאליות עולה בחולים העוברים הנשמה מכנית עקב נוכחות צינור אנדוטרכאלי, אשר פוגע בקרום הרירי של האופורינקס והקנה, משבש את תפקוד האפיתל המרוסס ומונע הן כיח ספונטני של כיח והן את פעולת הבליעה. התיישבות חיידקית של האופורינקס מגבירה את הסיכון לפתח NPVL עקב האפשרות של נדידת חיידקים ליד השרוול של צינור האנדוטרכאלי.

טרנסלוקציה של חיידקים אופורטוניסטיים ממערכת העיכול ממלאת תפקיד מרכזי בפתוגנזה של דלקת ריאות ביתית. מערכת העיכול של אדם בריא מאוכלסת על ידי חיידקים רבים - אנאירוביים ואירובים כאחד. הם שומרים על תפקודים מוטוריים, הפרשיים ומטבוליים נאותים של מערכת העיכול. זהו החלק האנאירובי של המיקרופלורה במעי שמספק עמידות לקולוניזציה ומדכא את הצמיחה של מיקרופלורה חיידקית אירובית פוטנציאלית פתוגנית. עם זאת, תחת השפעת פציעות, הפרעות המודינמיות ומטבוליות או מצבים פתולוגיים אחרים, מתפתחת איסכמיה בדופן המעי ותפקודי המוטוריקה, ההפרשה והמחסום של המעי נפגעים. קולוניזציה רטרוגרדית של מערכת העיכול העליונה על ידי המיקרופלורה במעי מתרחשת, כמו גם, עקב תפקוד מחסום לקוי של אנטרוציטים, טרנסלוקציה של חיידקים ורעלים שלהם לזרם הדם הפורטלי והסיסטמי. ניתוח בקטריולוגי רב-מערכתי רב-גורמי בחולים ביחידה לטיפול נמרץ אישר כי הדינמיקה של זיהום חלל הבטן, מערכת העיכול, זרם הדם ורקמת הריאה תלויה באי ספיקה מורפו-תפקודית של המעי.

התפתחות של תהליך זיהומי בריאות יכולה להיחשב כתוצאה מחוסר איזון בין גורמים תוקפניים המאפשרים כניסה של מספר רב של מיקרואורגניזמים אלימים ביותר לדרכי הנשימה לבין גורמים של הגנה אנטי-זיהומית. רק בתנאים של היחלשות קריטית של גורמי הגנה, פתוגנים מסוגלים להפגין את הפתוגניות שלהם ולגרום להתפתחות של תהליך זיהומי.

מאפייני דלקת ריאות נוזוקומיאלית בניתוח

• התפתחות מוקדמת (ב-3-5 הימים הראשונים של התקופה שלאחר הניתוח - 60-70% מכלל מקרי דלקת הריאות הנוזוקומיאלית)
• זיהום רב-גורמי.
• קשיים באבחון נוזולוגי ומבדל.
• המורכבות של מרשם טיפול אמפירי.
• שכיחות התפתחות NPI בחולים עם מוקדים דלקתיים מוגלתיים בחלל הבטן היא 64%.

סיבות לשכיחות הגבוהה של NP בחולים עם אלח דם בטני:

• אוורור מכני לטווח ארוך,
• ניתוחים חוזרים והרדמה,
• השימוש בהליכים רפואיים ואבחנתיים "פולשניים",
• תסמונת אי ספיקה חמורה של המעי, הגורמת למעבר של מיקרואורגניזמים פתוגניים ורעלים שלהם ממערכת העיכול,
• האפשרות של זיהום המטוגני ולימפוגני ממוקדים ספטיים בחלל הבטן,
• תסמונת פגיעה ריאתית חריפה הקשורה לאלח דם בטני היא קרקע "פורייה" להתפתחות דלקת ריאות בית חולים.

גורמים התורמים להתפתחות מוקדמת של דלקת ריאות בית חולים:

• חומרת המצב (ציון APACHE II גבוה),
• אלח דם בבטן,
• שאיפה עצומה,
• גיל מעל 60 שנה,
• COPD במקביל,
• הפרעה של התודעה,
• אינטובציה דחופה,
• ביצוע אוורור מכני לטווח ארוך (יותר מ-72 שעות),
• שימוש בשיטות טיפול ואבחון פולשניות, אשר מגביר את הסיכון לזיהום חיצוני,
• התפתחות של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה כתגובה לא ספציפית של הריאות,
• חוסר יעילות של טיפול אנטיבקטריאלי קודם,
• אשפוז חוזר תוך 6 חודשים,
• ניתוחי בית חזה או בטן,
• אינטובציה נאזוטראכיאלית ונזוגסטרית,
• תנוחה על הגב כאשר קצה הראש של המיטה מורכן (זווית פחות מ-30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחון דלקת ריאות נוזוקומיאלית

המלצות בריאות. א. ועדת מדיניות מדעית של הקולג' האמריקאי לרפואת חזה, 2000.

חשד לדלקת ריאות ביתית במהלך הנשמה מכנית צריך להתעורר בנוכחות שניים או יותר מהסימנים הבאים:

• אופי מוגלתי של כיח,
• חום >38 מעלות צלזיוס או היפותרמיה <36 מעלות צלזיוס,
• לויקוציטוזיס >11x10 ⁹ /מ"ל או לויקופניה <4x10 ⁹ /מ"ל, תזוזה בנוסחת הלויקוציטים שמאלה (>20% נויטרופילים עם פס או כל מספר אחר של צורות צעירות),
• paO2 /FiO2 _{(אינדקס} נשימתי) <300.

בהיעדר התסמינים הנ"ל, אין צורך בבדיקה נוספת, אך מומלץ לבצע מעקב (ראיות ברמה II).

אם קיימים שניים או יותר מהתסמינים הנ"ל, יש צורך בבדיקת רנטגן. אם צילום הרנטגן תקין, יש לחפש סיבות חלופיות לתסמינים (ראיות ברמה III).

אם יש חדירות בצילום הרנטגן, קיימות שתי אפשרויות טקטיות (ראיות ברמה III).

אם נמצאים חדירות בצילום הרנטגן, יש לבצע בדיקה מיקרוביולוגית (שיטות כמותיות: שאיבה אנדוברונכיאלית, BAL, מברשות מוגנות, שיטות ברונכוסקופיות) ולקבוע טיפול אנטיביוטי אמפירי (ABT). טיפול אנטיביוטי אמפירי הולם בחולים עם חשד לדלקת ריאות מגביר את ההישרדות (ראיות ברמה II). בהיעדר אישור בקטריולוגי בחולה יציב, ניתן להפסיק טיפול אנטיביוטי.

כדי לאובייקטיב את הערכת הנתונים הקליניים, המעבדתיים והרדיולוגיים בחולים עם חשד ל-NPI, מומלץ להשתמש בסולם CPIS (ציון זיהום ריאתי קליני).

• טמפרטורה, מעלות צלזיוס
  • 36.5-38.4 - 0 נקודות,
  • >38.5 או <38.9 - נקודה אחת,
  • מעל 39 או מתחת ל-36 - 2 נקודות
• לויקוציטים, ^x109
  • 4-11 - 0 נקודות,
  • <4 או >11 - נקודה אחת + נקודה אחת אם יש צורות צעירות
• הפרשת הסימפונות
  • צורך בחומר תברואה שטרם נקבע <14 פעמים ביום - 0 נקודות,
  • צורך בחיטוי של האזור הלא נקבע >14 = נקודה אחת + נקודה אחת אם ההפרשות מוגלתיות
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 או OPL/ARDS - 0 נקודות,
  • <240 בהיעדר ALI/ARDS - נקודה אחת
• צילום רנטגן של הריאות
  • היעדר חדירות - 0 נקודות,
  • חדירות מפושטות - נקודה אחת,
  • חדירה מקומית - 2 נקודות.
• ניתוח מיקרוביולוגי של שאיבת קנה הנשימה (שיטה חצי-כמותית 0, +, ++ או +++)
  • אין צמיחה או 0-+ - 0 נקודות.
  • ++-+++ - נקודה אחת + נקודה אחת, כאשר מבודד את אותו מיקרואורגניזם (צביעת גראם).

אבחנה של NPVL נחשבת מאושרת עם ציון של 7 ומעלה בסולם CPIS.

בהתחשב בכך ש-CPIS אינו נוח בפועל השגרתי, הגרסה המתוקנת שלו, סולם DOP (סולם אבחון והערכה לחומרת דלקת ריאות), המוצג בטבלה, הפכה למקובלת יותר.

רגישות הסולם היא 92%, ספציפיות - 88%. ציון של 6-7 נקודות מתאים לדלקת ריאות בינונית, 8-9 - חמורה, 10 ומעלה - דלקת ריאות חמורה ביותר. הערך האבחוני של סולם DOP הוכח. השימוש בו מומלץ לניטור דינמי של חולים, כמו גם להערכת יעילות הטיפול.

סולם אבחון וחומרת דלקת ריאות

מַד	מַשְׁמָעוּת	נקודות
טמפרטורת גוף, מעלות צלזיוס	36.0-37.9 38.0-39.0 <36 0 או >39.0	0 1 2
מספר לויקוציטים, x109	4.9-10.9 11 0-17 0 או >20 צורות בצורת מוט >17.0 או נוכחות של מספר כלשהו של צורות נעורים	0 1 2
אינדקס נשימתי paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
הפרשת הסימפונות	+/-	0
	+++	2
חדירה לריאות (בהתבסס על תוצאות צילומי רנטגן)	הֶעְדֵר	0
	מְקוֹמִי	1
	מצטבר, דו-צדדי, עם היווצרות מורסה	2

בקרב חולים עם חשד ל-NPVL, ניתן להבחין בשלוש קבוצות אבחון

• קבוצה I - אבחון דלקת ריאות אמין בנוכחות קריטריונים קליניים, רדיולוגיים ומיקרוביולוגיים. כפי שמראה הניסיון הקליני, ניתן לזהות מגוון רחב של סימני אבחון ב-31% מהחולים.
• קבוצה II - אבחנה סבירה של דלקת ריאות, בנוכחות קריטריונים קליניים ומעבדתיים בלבד, או קליניים ורדיולוגיים, או מעבדתיים ורדיולוגיים. ניתן לזהות "סט אבחוני" כזה ב-47% מהחולים.
• קבוצה III - אבחנה מפוקפקת של דלקת ריאות - ישנם רק סימנים קליניים, או רק סימנים מעבדתיים, או רק סימנים רדיולוגיים של דלקת ריאות. קבוצת אבחון זו מהווה 22% מכלל החולים עם חשד ל-NPVL.

טיפול אנטי-מיקרוביאלי הוא חובה עבור חולים בקבוצות אבחון I ו-II. במקרה של אבחנה מפוקפקת של דלקת ריאות ביתית, מומלץ לבצע מעקב דינמי נוסף.

[ 13 ], [ 14 ]

מאפייני אבחון מיקרוביולוגי של דלקת ריאות נוזוקומיאלית

יש לאסוף חומר לבדיקה מיקרוביולוגית לפני תחילת (או שינוי) הטיפול האנטיבקטריאלי.

השיטות הבאות משמשות לרוב לאיסוף וביצוע בדיקה מיקרוביולוגית של חומר מעץ הטראכאוברונכיאל.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

ברונכוסקופיה אבחנתית ושטיפה ברונכו-אלוואולרית

למחקר מקדים חמצון מקדים עם FiO2 ₌ 1.0 למשך 10-15 דקות. ההליך מתבצע תחת הרדמה תוך ורידית מלאה, מכיוון שהשימוש בחומרי הרדמה מקומיים מוגבל, בהתחשב בהשפעתם הבקטריאלית האפשרית. הדגימה נלקחת מהאזור הפגוע ביותר, כפי שנקבע על ידי נתוני רנטגן ובאופן ויזואלי. במקרה של נזק ריאתי מפושט וחדיר, דגימות חומר נלקחות מהאונה האמצעית של הריאה הימנית או מהמקטע הלשוני של הריאה השמאלית. הפריקה (נוזל השטיפה) של דרכי הנשימה התחתונות מהקטטר הפנימי מוכנסת למבחנה סטרילית ומועברת מיד למעבדת המיקרוביולוגיה.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

טכניקת שימוש בקטטר מוגן עיוור

לאחר 5 דקות של טרום חמצון עם FiO2 ₌ 1.0, הקטטר מוחדר דיסטלי ככל האפשר דרך צינור האנדוטרכיאל או הטרכאוסטומיה. לאחר מכן, הקטטר הפנימי נשלף (פעולה זו הורסת את הסרט המגן על הקטטר הפנימי מפני זיהום של מערכת הנשימה). השאיבה מתבצעת באמצעות מזרק סטרילי של 20 מ"ל המחובר לקצה הפרוקסימלי של הקטטר הפנימי. לאחר מכן, המכשיר מוסר מהצינור האנדוטרכיאלי, וההפרשות מדרכי הנשימה התחתונות מהקטטר הפנימי ממוקמות בצינור סטרילי ומועברות מיד למעבדת המיקרוביולוגיה.

הערך האבחוני של תרביות כמותיות של שאיבת אנדוטרכאליות תלוי במידת הזיהום החיידקי ובשימוש קודם באנטיביוטיקה.

רגישות וספציפיות של שיטות אבחון כמותיות לדלקת ריאות נוזוקומיאלית הקשורה לאוורור מלאכותי של הריאות

מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה	ערך אבחוני, CFU/ml	רגישות, %	ספציפיות, %
שאיבה אנדוטרכאלית כמותית	10 5 -10 6	67-91	59-92
ביופסיה "מוגנת" של מברשת	>10 3	64-100	60-95
כַּדוּר	>10 4	72-100	69-100
BAL "מוגן"	>10 4	82-92	VZ-97
קטטר "מוגן עיוור"	>10 4	100	82.2

שיטות ברונכוסקופיות (פולשניות) דורשות שימוש בציוד מיוחד, כוח אדם נוסף, ובעלות שחזוריות נמוכה. אבחון "פולשני" של NPI אינו מוביל לשיפור אמין בתוצאות הטיפול לטווח ארוך.

קריטריונים לדלקת ריאות נוזוקומיאלית חמורה

• אי ספיקת נשימה חמורה (RR> 30 לדקה).
• התפתחות אי ספיקת לב וכלי דם (לחץ דם סיסטולי <100 מ"מ כספית, לחץ דם דיאסטי <60 מ"מ כספית).
• טמפרטורת גוף >39 מעלות צלזיוס או <36 מעלות צלזיוס.
• תודעה לקויה.
• נגע רב-אונתי או דו-צדדי.
• סימנים קליניים של תפקוד לקוי של איברים.
• היפרלוקוציטוזה (>30x10 ⁹ /l) או לויקופניה (<4x10 ⁹ /l).
• היפוקסמיה (paO2 _< 60 mmHg)

טיפול אנטיבקטריאלי בדלקת ריאות ביתית בחולים כירורגיים

כדי לרשום טיפול אמפירי הולם, יש לקחת בחשבון את הגורמים הבסיסיים הבאים:

• השפעת משך שהותו של המטופל ביחידה לטיפול נמרץ ומשך הטיפול בהנשמה מכנית על האטיולוגיה המשוערת של המחלה,
• מאפייני הרכב המינים של פתוגנים של NPILV ורגישותם לתרופות אנטי-מיקרוביאליות במוסד רפואי ספציפי,
• השפעת טיפול אנטיבקטריאלי קודם על הספקטרום האטיולוגי של NPI ועל רגישות פתוגנים לתרופות אנטי-מיקרוביאליות.

תוכניות טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי לדלקת ריאות ביתית בחולים כירורגיים

מצב קליני	משטר טיפול אנטיבקטריאלי
דלקת ריאות נוזוקומיאלית בחולים במחלקה הכירורגית	צפלוספורינים דור שני (צפורוקסים), צפלוספורינים דור שלישי ללא פעילות אנטי-פסאודומונאלית (צפטריאקסון, צפוטאקסים), פלואורוקינולונים (ציפרופלוקסצין, פפלוקסצין, לבופלוקססין), אמוקסיצילין/קלוולנט
דלקת ריאות נוזוקומיאלית בחולים בטיפול נמרץ ללא הנשמה מכנית	צפלוספורינים מהדור השלישי עם פעילות אנטי-פסאודומונס (צפטאזידיים צפופרזון), צפלוספורינים מהדור הרביעי, פלואורוקינולונים צפופרזון + סולבקטם
דלקת ריאות ביתית ללא MVD (APACHE II פחות מ-15)	צפלוספורינים מדור שלישי עם פעילות אנטי-פסאודומונאלית (צפטזידים, צפופרזון) + אמיקצין צפלוספורינים מדור רביעי (צפפים) צפופרזון + סולבקטם פלואורוקינולונים (ציפרופלוקסצין)
NP Ivl + מודים (אפאצ'י II מעל 15)	אימיפנם + צילסטטין מרופנם צפלוספורינים מדור IV (צפפים) ± אמיקהין צפופרזון + סולבקטם

הערות

• אם קיים חשד סביר ל-MRSA, ניתן להשלים כל אחד ממשטרי הטיפול עם ונקומיצין או לינזוליד.
• במקרה של סיכון גבוה לשאיפה או אימותו באמצעות שיטות אבחון קליניות, מומלץ לשלב תרופות אנטיבקטריאליות שאינן פעילות כנגד פתוגנים אנאירוביים עם מטרונידזול או קלינדמיצין.

סיבות לחוסר היעילות של טיפול אנטיבקטריאלי לדלקת ריאות ביתית:

• מוקד לא מחוטא של זיהום כירורגי,
• חומרת מצבו של המטופל (APACHE II >25),
• עמידות גבוהה לאנטיביוטיקה של פתוגנים מסוג NPI,
• התמדה של פתוגנים בעייתיים (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• מיקרואורגניזמים "מחוץ לספקטרום" הפעולה של טיפול אמפירי (מיני קנדידה, מיני אספרגילוס, מיני לגיונלה, מיני פ. קאריני),
• התפתחות של זיהום-על (מיני Enterobacter, מיני Pseudomonas, פטריות, Clostridium difficile),
• בחירה לא נכונה של תרופות,
• התחלה מאוחרת של טיפול אנטיבקטריאלי הולם,
• אי עמידה במשטר מינון התרופה (שיטת מתן, מינון יחיד, מרווח בין מתן),
• מינונים וריכוזים נמוכים של אנטיביוטיקה בפלזמה וברקמות.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

מניעת דלקת ריאות ביתית

מניעת דלקת ריאות בית חולים יכולה להיות יעילה רק אם היא מתבצעת במסגרת מערכת בקרת זיהומים כללית המכסה את כל מרכיבי תהליך הטיפול והאבחון ומטרתה למנוע סוגים שונים של זיהומים הנרכשים בבתי חולים. להלן רק חלק מהאמצעים המכוונים באופן ישיר ביותר למניעת דלקת ריאות בית חולים. אמצעים כגון, למשל, בידוד חולים עם סיבוכים זיהומיים, יישום עקרון "אחות אחת - מטופל אחד", קיצור התקופה שלפני הניתוח, גילוי בזמן וחיטוי כירורגי נאות של מוקדי זיהום חלופיים, בהחלט ממלאים תפקיד חשוב במניעת דלקת ריאות בית חולים, כמו גם צורות אחרות של זיהומים הנרכשים בבתי חולים, אך הם אוניברסליים יותר באופיים ואינם נלקחים בחשבון במסמך זה.

כל הדרישות המפורטות בסעיף קטן זה מבוססות על תוצאות מחקר מדעי וניסיון מעשי, תוך התחשבות בדרישות החקיקה של הפדרציה הרוסית ובפרקטיקה הבינלאומית. כאן מוחלת שיטת דירוג האירועים הבאה לפי מידת הצדקתם.

דרישות חובה ומוצדקות באופן משכנע על ידי נתונים ממחקרים ניסויים, קליניים או אפידמיולוגיים מבוססים מבחינה מתודולוגית (מטא-אנליזות, סקירות שיטתיות של ניסויים אקראיים מבוקרים (RCTs), ניסויים אקראיים מבוקרים בודדים מאורגנים היטב). בטקסט הן מסומנות - 1א.

דרישות חובה ומוצדקות על ידי נתונים ממספר מחקרים ניסויים, קליניים או אפידמיולוגיים ראויים לציון עם הסתברות נמוכה לטעויות שיטתיות והסתברות גבוהה לקשר סיבתי (מחקרי קוהורט ללא אקראיות, מחקרי מקרה-ביקורת וכו') ובעלות הצדקה תיאורטית משכנעת. בטקסט, הן מסומנות כ-1B.

דרישות, אשר מילוי חובה שלהן מוכתב על ידי החקיקה הפדרלית או המקומית הנוכחית. בטקסט הן מסומנות כ-1B.

דרישות מומלצות ליישום, המבוססות על נתונים היפותטיים ממחקרים קליניים או אפידמיולוגיים ובעלות הצדקה תיאורטית מסוימת (המבוססת על חוות דעתם של מספר מומחים מוסמכים). בטקסט, הן מסומנות במספר 2.

דרישות שמומלצות באופן מסורתי ליישום, אך אין ראיות משכנעות בעד או נגד יישומן, ודעות המומחים חלוקות. בטקסט, הן מסומנות במספר 3.

שיטת הדירוג המוצגת אינה מרמזת על הערכה של יעילות האמצעים ומשקפת רק את האיכות והכמות של המחקרים שנתוניהם היוו את הבסיס לפיתוח האמצעים המוצעים.

מאבק בזיהום אנדוגני

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

מניעת שאיפה

• יש להסיר מיד התקנים פולשניים כגון צינורות אנדוטרכאליות, טרכאוסטומיה ו/או צינורות אנטרליים (נזו-, אורוגסטריים, מעיים) כאשר האינדיקציה הקלינית לשימוש בהם אינה קיימת עוד (1B).
• במקרים של פגיעה ספטית ריאתית חריפה (ALI) או תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS), הנשמה מכנית לא פולשנית אינה יעילה ומסכנת חיים.
• יש להימנע ככל האפשר מאינטובציה אנדוטרכאלית חוזרת ונשנית בחולים שעברו הנשמה מכנית (1B).
• הסיכון לפתח NPVL עם אינטובציה נאזוטרכאלית גבוה יותר מאשר עם אינטובציה אורוטרכאלית (1B).
• מומלץ לשאוב הפרשות באופן רציף מהחלל העל-ראשי (1B).
• לפני הסרת קנה הנשימה (ריקון השרוול), יש לוודא שההפרשה הוסרה מהחלל העליון של השרוול (1B).
• בחולים עם סיכון גבוה לדלקת ריאות כתוצאה מאספירציה (אלה המחוברים למנשם מכני, עם צינור קיבה או צינור מעיים), יש להרים את ראש המיטה ב-30-45 מעלות (זווית 1B).
• כדי למנוע התיישבות אורופרינגיאלית, יש לבצע ניקוי נאות של האורופרינגקס - שאיבת ריר באמצעות קטטר מיוחד, וכן טיפול בתמיסות חיטוי (לדוגמה, תמיסת כלורהקסידין ביגלוקונאט 0.12%) בחולים לאחר ניתוח לב (2) ובחולים אחרים עם סיכון גבוה לפתח דלקת ריאות (3).

מאבק בזיהום חיצוני

[ 34 ], [ 35 ]

היגיינת ידיים של אנשי צוות רפואי

• היגיינת ידיים של עובדים רפואיים היא מושג כללי המתייחס למגוון פעילויות, כולל שטיפת ידיים, חיטוי ידיים וטיפול קוסמטי בעור הידיים של אנשי צוות רפואי.
• במקרה של זיהום, יש לשטוף ידיים במים וסבון. במקרים אחרים, יש לבצע חיטוי ידיים היגייני באמצעות חומר חיטוי אלכוהולי (1A). חיטוי ידיים היגייני הוא חיטוי ידיים של אנשי צוות רפואי, שמטרתו נחשבת להסרה או הרס של מיקרופלורה חולפת.
• יש לבצע היגיינת ידיים גם אם הידיים אינן מלוכלכות באופן נראה לעין (1A)

יש לבצע חיטוי ידיים היגייני:

• לפני מגע ישיר עם המטופל,
• לפני לבישת כפפות סטריליות בעת החדרת קטטר תוך-וסקולרי מרכזי,
• לפני החדרת צנתרים לשתן, צנתרים וסקולריים היקפיים או מכשירים פולשניים אחרים, אלא אם כן הליכים אלה דורשים התערבות כירורגית,
• לאחר מגע עם עורו השלם של המטופל (לדוגמה, בעת מדידת דופק או לחץ דם, הזזת המטופל וכו'),
• לאחר הסרת כפפות (1B).

יש לבצע חיטוי ידיים היגייני בעת ביצוע הליכי טיפול בחולים בעת מעבר מאזורים מזוהמים בגוף המטופל לאזורים נקיים, וכן לאחר מגע עם חפצים סביבתיים (כולל ציוד רפואי) הנמצאים בקרבת המטופל (2).

אין להשתמש במגבונים/כדורים ספוגים בחומר חיטוי לחיטוי ידיים (1B).

פעילויות לשיפור היגיינת ידיים צריכות להיות חלק בלתי נפרד מתוכנית בקרת זיהומים במתקן רפואי ויש לתת להן עדיפות במימון (1B).

טיפול בחולים עם טרכאוסטומיה

יש לבצע טרכאוסטומיה בתנאים סטריליים (1B).

יש לבצע החלפות של צינורות טרכאוסטומיה בתנאים סטריליים ויש לעקר את צינורות הטרכאוסטומיה או לחטא אותם ברמת חיטוי גבוהה (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

תברואה של דרכי הנשימה

בעת ביצוע חיטוי של עץ טרכאוברונכיאלי (TBT), יש ללבוש כפפות סטריליות או נקיות וחד פעמיות (3).

בעת שימוש במערכות פתוחות לשאיבת הפרשות נשימתיות, יש להשתמש בצנתרים סטריליים לשימוש חד פעמי (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

טיפול בציוד נשימה

אין לשנות את מעגל הנשימה לשימוש באותו מטופל אך ורק על סמך משך השימוש ללא אינדיקציות ספציפיות (זיהום ברור, תקלה וכו') (1A).

יש לעקר או לחטא מעגלי נשימה רב פעמיים (IB-C) לפני השימוש.

יש להסיר כל עיבוי במעגל (1A) באופן מיידי.

מומלץ להשתמש במסנני חיידקים בעת ביצוע הנשמה מלאכותית (2).

יש להשתמש במים מזוקקים סטריליים או מפוסטרים למילוי מכלי מכשיר האדים (1B).

מומלץ להשתמש במסנני חילוף חום ולחות (HME) (2).

מערכות שאיבה סגורות (CAS) נועדו לבצע חיטוי, שטיפה של עץ הטראכיאו-ברונכיאל ואיסוף הפרשות עץ הטראכיאו-ברונכיאל (TBT) לצורך ניתוח מיקרוביולוגי במצב סגור, כלומר בתנאים מופרדים לחלוטין מהסביבה. מטרת יצירת מערכות כאלה הייתה למנוע זיהום של דרכי הנשימה התחתונות דרך לומן הצינור האנדוטרכאלי במהלך חיטוי "מסורתי" של TBT ולהפחית את ההשפעה השלילית של הליך חיטוי הטראכאלי על פרמטרי האוורור במהלך מצבי אוורור מכני "אגרסיביים". מערכת השאיבה הסגורה מובנית במעגל "מכונת הנשמה-מטופל" בין מסנן הנשימה לצינור האנדוטרכאלי. אם נעשה שימוש בלחלחחות אקטיבית באמצעות מכשיר אדים נייח במהלך אוורור מכני, המערכת מותקנת בין הצינור האנדוטרכאלי למחבר בצורת Y של מעגל הנשימה.

בדרך זו, נוצר חלל הרמטי סגור אחד: "מנגנון אוורור מלאכותי - מסנן נשימתי - מערכת שאיבה סגורה - צינור אנדוטרכאלי - מטופל". בחלק הדיסטלי של המערכת יש כפתור בקרת ואקום ומחבר שאליו מחובר צינור שאיבת הוואקום, ובמידת הצורך, מכשיר ללקיחת שאיבה טרכאוברונכיאלית למחקרים מעבדתיים ומיקרוביולוגיים. מכיוון שמערכת השאיבה הסגורה כרוכה בהגנה על קטטר השאיבה ממגע עם הסביבה החיצונית, היא מכוסה בשרוול מגן מיוחד, שנוכחותו מונעת מגע של ידי הצוות עם פני השטח של הקטטר. במקביל, האוויר בשרוול המגן (שעשוי להיות מזוהם בפלורה של המטופל) נשאב לסביבה החיצונית כאשר הקטטר מוכנס לצינור האנדוטרכאלי, והאוויר הנכנס מהסביבה החיצונית לשרוול המגן כאשר הקטטר מוצא מקנה הנשימה עלול, בתורו, להיות מזוהם בפלורה זרה למטופל. תנועת אוויר חוזרת ונשנית ללא הפרעה בשני הכיוונים במהלך פרקים חוזרים של חיטוי קנה הנשימה הופכת למקור לזיהום הדדי של המטופל וסביבת המחלקה. ברור, באופן אידיאלי, שהאוויר הנעים מהשרוול המגן וגב המחלקה צריך לעבור "ניקוי" מיקרוביולוגי. מנקודת מבט זו, ביחידה לטיפול נמרץ, עדיף להשתמש במערכות שאיבה סגורות באמת המצוידות במסנן אנטיבקטריאלי מובנה משלהן, מה שמבטל את האפשרות לזיהום הדדי של סביבת היחידה לטיפול נמרץ והמטופל עם מיקרופלורה פתוגנית. הנתונים שנצברו כיום על השימוש ב-ZAS עם מסנן מובנה מצביעים על ירידה משמעותית בשכיחות דלקת הקנה ודלקת הריאות הנוזוקומיאלית הקשורות לאוורור מכני, עלייה משמעותית בזמן הממוצע מתחילת האוורור המכני ועד להופעת דלקת הריאות, דבר שיכול להיות אמצעי יעיל למניעת זיהומים בדרכי הנשימה בחולים עם אוורור מכני ארוך טווח.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]