דלקת ריאות Nosocomial

בהתאם לקריטריונים המקובלים כיום עבור דלקת ריאות nosocomial (מילים נרדפות: דלקת ריאות בבית חולים, דלקת ריאות הקשורה ההנשמה)) מתייחסים רק במקרים של זיהום בריאות, זה לא מוקדם יותר מאשר 48 שעות לאחר האשפוז לבית החולים .. דלקת ריאות nosocomial (NP) המחובר למכונת הנשמה (NPIVL), - דלקת הריאות, זה לא מוקדם יותר מאשר 48 שעות מרגע אינטובציה תחילת אוורור מכני, בהיעדר תסמינים של דלקת ריאות בזמן אינטובציה. עם זאת, במקרים רבים, את הביטוי של דלקת ריאות nosocomial בחולים כירורגי אפשרי בשלב מוקדם יותר.

[1], [2]

אפידמיולוגיה של דלקת ריאות Nosocomial

דלקת ריאות Nosocomial מדורגת השני במבנה של כל הסיבוכים זיהומיות החולים הוא 15-18%. תדירות ההתפתחות של חולים לא-ניתוחיים בחולים כירורגיים לאחר פעולות מתוכננות היא 6%, לאחר פעולות חירום בבטן (מחלות דלקתיות והרסניות), 15% מה- NP הוא הסיבוך המידבק השכיח ביותר במחלקה לטיפול נמרץ. NPIVL מהווה 36% מכלל מקרי הדלקת ריאות לאחר הניתוח. תדירות הפיתוח של NRIVV היא 22-55% בניתוח מתוכנן עם אוורור מכני במשך יותר מ 2 ימים, בניתוח הבטן חירום - 34.5%, ב - ARDS - 55%. השכיחות של דלקת ריאות nosocomial בחולים ICU כירורגי שאינם מאווררים אינו עולה על 15%. הקטלניות עם NP היא 19-45% (תלוי בחומרת המחלה הבסיסית ובנפח הניתוח). התמותה ב- PNIVL בניתוח בטן סתמי, מגיעה ל- 50% -70%, בהתאם למחלה הבסיסית, לסוכרת ולטיפול של טקטיקות טיפוליות. ייחוס קטלני עם NPIVL הוא 23% או יותר. השכיחות של NRIV ביחידת טיפול נמרץ ספציפית למשך תקופה מסוימת מחושבת על פי הנוסחה:

תדירות הפיתוח של NPIVL x 1000 / סה"כ מספר ימי IVL

קטלני במהלך NRIV תלוי הפתוגן זוהה במחלקה.

קטלני בדלקת ריאות nosocomial הקשורים אוורור מלאכותי, בהתאם הפתוגן

פתוגנים	תמותה,%
Ps. אווירוגינוזה	70-80
חיידקים חיוביים	5-20
חיידקים שליליים של גראם אירובי	20-50

[3], [4], [5], [6], [7]

המבנה האטיולוגי של דלקת ריאות nosocomial

הספקטרום של פתוגנים NP תלוי "הנוף המיקרוביולוגי" של מוסד רפואי מסוים ו- ICU. בנוסף, השפעת המבנה האטיולוגיים הקשורים במחל pnemonii nosocomial (במיוחד COPD) ואופי התהליך פתולוגי הבסיסי, דורשים שימוש הנשמה (הלם טראומטי עם שאיפה, אלח דם חמור, התערבויות כירורגיות בחולים בסיכון גבוה). באופן כללי, כאשר חולי כירורגי NPIVL שולטים מיקרואורגניזמים שליליים Pseudomonas aeruginosa, atsinetobakter מש' נציגי Enterobactriaceae, הרבה פחות לזהות H. אינפלואנזה. בין Cocci גראם חיובי בהתפתחות nosocomial pnemonii תופסת מקום מיוחד Staphylococcus aureus, בהתאם לתפקיד האטיולוגי הרבה יותר מאשר S. Pneumoniae. במספר מקרים (4-6%), פטריות של סוג קנדידה לשחק תפקיד בשמירה על דלקת ריאות.

פתוגנזה של דלקת ריאות Nosocomial המשויך אוורור מלאכותי של הריאות

ישנם שני מקורות של זיהום של החולה עם ICU:

• אקסוגני,
• אנדוגני.

מקורות אקסוגניים של זיהום של הריאות כוללים העצמים של הסביבה, במישרין או בעקיפין בקשר עם דרכי הנשימה של האוויר המטופל, גזים רפואיים בשאיפה עבור ציוד אוורור (צינורות endotracheal ו ההנשמה, מסכת גז, מעגלים נושם, צנתרים עבור עץ tracheobronchial שיקום, bronchoscopes) ו מיקרופלורה של חולים אחרים ואנשי צוות רפואי.

מקור אנדוגני של זיהום של הריאות הוא microflora של oopharynx, מערכת העיכול, העור, מערכת השתן, סינוסים אביזר של האף, nasopharynx, פתוגנים מן מוקדים חלופיים של זיהום.

Oropharynx סוד Vysokokontaminirovanny נכנס בעץ tracheobronchial ידי מיקרו אספירציות. הסכנה מגבירה פרשות שאיפת לוע תחתונות בחולים העוברים אוורור מכאני, בשל נוכחותם של הטובוס, פגיעת rotglotki הרירית קנה הנשימה הפרה פונקצית mucociliary ומונעת הוא יריקה ספונטנית של ליחה, ואת פעולת בליעה. קולוניזציה חיידקית של הלוע התחתון מגדילה את הסיכון של NPIVL בשל האפשרות של הגירה של חיידקים סביב השרוול הטובוס.

תפקיד חשוב בפתוגנזה של דלקת ריאות nosocomial משחק טרנסלוקציה של חיידקים פתוגניים על תנאים ממערכת העיכול. במערכת העיכול של חיי אדם בריאים כל כך הרבה חיידקים - הוא אנאירובי ו אירובי הוא לשמור על מנוע נאות, הפרשה ופונקציות מטבוליות של מערכת העיכול הוא חלק מיקרופלורת המעי אנאירובי מספק התנגדות קולוניזציה, ומעכב הצמיחה של מיקרואורגניזמים חיידקים האירוביים ייתכן שגורמים למחלות. עם זאת, תחת השפעת פציעות, המודינמי והפרעות מטבוליות או במצבים פתולוגיים אחרים לפתח בדופן המעי איסכמיה ומוטרד המנוע, הפרשה ואת מחסום פונקציה של המעי. היא מתרחשת קולוניזציה מדרדר של המיקרופלורה במעי מדרכי העיכול העליונות, כמו גם בשל enterocytes תפקוד המחסום לקוי, טרנסלוקציה של חיידקים ורעלנים שלהם בפורטל ואת מחזור מערכתי. Polisistemny חולים טיפול נמרץ ניתוח בקטריולוגית מולטיפקטוריאלית אישר כי הדינמיקה של זיהום של חלל הבטן, מערכת העיכול, הדם ורקמת הריאה תלויה מחלות מעי מורפולוגית ופונקציונלית.

התפתחות זיהום הבריאות ניתן לצפות כתוצאת מחוסר איזון בין תוקפנות גורמים שתרם סכומים גדולים בשאיפה של מיקרואורגניזמים ארסי מאוד, וגורם הגנה אנטי-זיהומיות. רק במצבים של היחלשות קריטית של הגורמים המגנים, פתוגנים מסוגלים להפגין את הפתוגניות שלהם ולגרום להתפתחות תהליך מדבק.

תכונות של דלקת ריאות Nosocomial בניתוח

• פיתוח מוקדם (ב 3-5 הימים הראשונים של התקופה שלאחר הניתוח - 60-70% מכלל דלקת ריאות nosocomial)
• זיהום רב-תכליתי.
• קשיים של אבחון נוזולוגי ודיפרנציאלי.
• המורכבות של מתן טיפול אמפירי.
• ההיארעות של IVPVL בחולים עם מוקדים דלקתיים-דלקתיים בחלל הבטן היא 64%.

גורם של שכיחות גבוהה של NT בחולים עם אלח דם בטן:

• אוורור ממושך,
• פעולות חוזרות ונשנות והרדמה,
• יישום של תהליכים רפואיים ואבחנתיים "פולשניים"
• תסמונת בולטת של אי ספיקת מעיים הנטייה להתרגול של מיקרואורגניזמים פתוגניים ורעליהם מרשת העיכול,
• את האפשרות של זיהום hematogenous ו lymphogenic מן מוקדים ספיגה בחלל הבטן,
• תסמונת של נזק ריאות חריפה הקשורים אלח דם בטן - אדמה "פורייה" לפיתוח דלקת ריאות nosocomial.

גורמים התורמים להתפתחות מוקדמת של דלקת ריאות nosocomial:

• חומרת המצב (ניקוד גבוה לפי APACHE II),
• בטן אלח דם
• שאיפה מסיבית,
• גיל מעל 60 שנים,
• COPD קשור,
• תודעה פגומה,
• אינטובציה חירום,
• ביצוע ארוך (יותר מ 72 שעות) אוורור,
• שימוש בטכניקות רפואיות ואבחון פולשניות, אשר מגביר את הסיכון לדלקת אקסוגנית,
• התפתחות של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה כתגובה לא ספציפית של הריאות,
• חוסר הטיפול הקודם באנטיביוטיקה,
• אשפוז חוזר במשך 6 חודשים,
• ניתוחי חזה או בטן,
• אינטובציה נצחית ונזוגסטרית,
• עמדה על הגב עם ראש המיטה מוריד (זווית פחות מ -30 מעלות).

[8], [9], [10], [11], [12]

אבחון של דלקת ריאות Nosocomial

המלצות בריאות. ועדת מדיניות המדע של הקולג 'האמריקאי של פיסי החזה, 2000.

חשד לדלקת ריאות nosocomial בהתנהגות של אוורור צריך להתרחש אם יש שניים או יותר של התסמינים הבאים:

• אופי ספוטום,
• חום> 38 ° C או היפותרמיה <36 ° C,
• ליקוציטוזיס> 11x10 ⁹ / מ"ל או לוקופניה <4x10 ⁹ / מ"ל, העברת הנוסחה ליקוציט משמאל (> 20% של דקירה או כל מספר של צורות צעירות)
• paO ₂ / FiO ₂ (אינדקס נשימתי) <300.

בהיעדר הסימפטומים שלעיל, אין צורך בבדיקה נוספת, רצוי לבצע מעקב (רמה II).

בנוכחות שניים או יותר מהתסמינים הנ"ל, בדיקה רנטגן הוא הכרחי. עם רדיוגרפיה רגילה - יש צורך לחפש סיבות חלופיות של סימפטומים (רמה III ראיות).

בנוכחות מסתננים על roentgenogram, שתי אפשרויות טקטיות אפשריים (עדות לרמה III).

בנוכחות מחלחל על צילום חזה צריכה לבצע בדיקת מיקרוביולוגית (שיטות כמותיות לשאוב endobronchial BAL מוגן בשיטות bronchoscopic מברשת) וטיפול אנטיביוטי מחושב (ABT) בחולי ABT אמפיריים הולמים עם דלקת ריאות חשד מגביר הישרדות (ראיות ברמה II). בהעדר אישור בקטריולוגי במצב יציב של המטופל, ניתן לעצור את ABT.

כדי לאמוד את ההערכה של נתונים קליניים, מעבדה ורדיוגרפיים בחולים עם חשד NIVIL, מומלץ להשתמש CPIS (קליני זיהום ריאתי)

• טמפרטורה, ° C
  • 36,5-38,4 - 0 נקודות,
  • > 38.5 או <38.9 - 1 נקודה,
  • > 39 או <36 - 2 נקודות
• Leukocytes, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 נקודות,
  • <4 או 11 - 1 נקודה + 1 נקודה, בנוכחות צורות צעירות
• הפרשת ברונכי
  • את הצורך לטהר LDP <14 פעמים ביום - 0 נקודות,
  • את הצורך של טיהור TBD> 14 = 1 נקודה + 1 נקודה, אם הפרשות הן ססגוניות
• paO2 / FiO2 mmHg
  • > 240 או PLA / ARDS - 0 נקודות,
  • <240 בהעדר PAL / ARDS - נקודה אחת
• רדיוגרפיה של הריאות
  • העדר חדירות - 0 נקודות,
  • מפוזר מפנה - נקודה 1,
  • חדירה מקומית - 2 נקודות.
• ניתוח מיקרוביולוגי של aspirate קנה הנשימה (שיטה semiquantitative 0, +, + + + + +)
  • ללא צמיחה או 0 - + - 0 נקודות.
  • + + - +++ - נקודה אחת + 1 נקודה, כאשר מיקרואורגניזם אותו מוקצה (מכתים גרם).

האבחנה של NIVIL נחשבת מאושרת ב -7 נקודות או יותר בסולם ה- CPIS.

בהתחשב בכך CPIS היא לא נוח בפועל שגרתי, גרסה שונה שלה הפך מקובל יותר - דופלר (סולם של אבחון והערכה של חומרת דלקת ריאות), אשר מוצג בטבלה.

רגישות הסולם היא 92%, הספציפיות היא 88%, הציון של 6-7 נקודות מתאים לחומרה המתונה של דלקת ריאות, 8-9 - חמור, 10 ויותר - דלקת ריאות חמורה ביותר. ערך האבחון של דופלר הוכח. השימוש בו יעיל לניטור דינמי של המטופלים, כמו גם להערכת יעילות הטיפול

היקף אבחון והערכת חומרת דלקת ריאות

מחוון	משמעות	נקודות
טמפרטורת הגוף, ס	36.0-37.9 38.0-39.0 <36 0 או> 39.0	0 1 2
מספר לויקוציטים, x10 9	4.9-10.9 11 0-17 0 או > 20 מקלות > 17.0 או נוכחות של מספר כלשהו של צורות צעירות	0 1 2
מדד הנשימה של pO2 / FiO2	> 300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
הפרשת ברונכי	Map//	0
	+++	2
מסתנן בריאות (בהתבסס על תוצאות הרדיוגרפיה)	היעדר	0
	מקומי	1
	ניקוז, דו-צדדי, עם נטייה	2

בקרב חולים עם חשד ל- NPIVL, שלוש קבוצות אבחון

• אני מאבחנת את אבחנה של דלקת ריאות בנוכחות קריטריונים קליניים, צילומי רנטגן ומיקרוביולוגיה, כפי שמראה הניסיון הקליני, ניתן לזהות מגוון רחב של סימני אבחון ב -31% מהחולים.
• II הוא אבחנה סבירה של דלקת ריאות, בנוכחות רק קליני מעבדה או קליני רדיולוגי, או מעבדה קריטריונים רונטגנולוגי. זה "ערכת אבחון" ניתן לזהות 47% מהחולים.
• III - אבחנה מפוקפקת של דלקת ריאות - יש רק סימנים קליניים, או רק מעבדה, או רק רדיולוגי של דלקת ריאות. קבוצת אבחון זו היא 22% בקרב כל החולים החשודים ב- NPIVL.

טיפול אנטי-מיקרוביאלי הוא חובה עבור חולים עם קבוצות אבחון I ו- II. עם אבחון מפוקפק של דלקת ריאות nosocomial, ניטור דינמי נוסף מומלץ.

[13], [14]

תכונות של אבחון מיקרוביולוגי של דלקת ריאות nosocomial

הדגימה של החומר לבדיקה מיקרוביולוגית חייבת להתבצע לפני תחילת הטיפול האנטיבקטריאלי (או החלפתו).

עבור איסוף ובדיקה מיקרוביולוגית של החומר מן העץ tracheobronchial, השיטות הבאות הן הנפוצות ביותר.

[15], [16], [17], [18]

אבחון ברונכוסקופיה ושטיפה ברום- valvular

המחקר הוא קדמו מראש חמצון עם FiO ₂ = 1.0 עבור 10-15 דקות. ההליך מתבצע בתנאים של הרדמה תוך ורידי, שכן השימוש בהרדמה מקומית מוגבלת, בהתחשב בפעילותם האפשרי bactricidal. הדגימה מתבצעת מתוך אזור הנזק הגדול ביותר, שנקבע מנתוני הרנטגן ויזואלית. במקרה של חדירת ריאות מפוזר, דגימות של החומר נלקחים מן האונה התיכונה של הריאות הימנית או מקטע הרצועה של הריאה השמאלית. נוזל השטיפה של מערכת הנשימה התחתונה מהקטטר הפנימי מונח בצינור סטרילי ומיד מועבר למעבדה מיקרוביולוגית.

[19], [20], [21], [22], [23]

הטכניקה של שימוש קטטר "עיוור" מוגן

לאחר חמש דקות חמצון מראש עם FiO ₂ = 1.0, קטטר מוזרק ביותר הזרקת דרך צינור endotracheal או tracheostomy. לאחר מכן, לשים קדימה catheter פנימי (עם חורבן של הסרט, אשר מגן על קטטר פנימי מזיהום הכביש). השאיפה מבוצעת באמצעות 20 מ"ל של מזרק סטרילי המצורפת בסוף הפרוקסימלי של הקטטר הפנימי. לאחר מכן מוסרים את המכשיר מהצינור האנדוטרכי, ומערכת הנשימה התחתונה הנפרדת מהקטטר הפנימי ממוקמת בצינור סטרילי ומיד נשלחת למעבדה מיקרוביולוגית.

המשמעות האבחונית של תרבויות כמותיות של aspirates endotracheal תלוי במידת זיהום חיידקי ואת השימוש הקודם של אנטיביוטיקה.

רגישות וספציפיות של שיטות כמותיות של אבחנה של דלקת ריאות nosocomial הקשורים אוורור ריאות מלאכותי

מתודולוגיה	ערך אבחון, cfu / ml	רגישות,%	ספציפיות,%
שאיפה אנדו-חושית כמותית	10 5 -10 6	67-91	59-92
ביופסיה "מוגנת"	> 3 3	64-100	60-95
BAL	> 4 4	72-100	69-100
"מוגן" BAL	> 4 4	82-92	З-97
"מוגן עיוור" קטטר	> 4 4	100	82.2

שיטות ברונכוסקופיות (פולשניות) דורשות שימוש בציוד מיוחד, האטרקציה של כוח אדם נוסף ויש לה שחזור נמוך. אבחון פולשני של NPIVL אינו מוביל לשיפור משמעותי בתוצאות הטיפול לטווח ארוך.

קריטריונים לקורס חמור של דלקת ריאות nosocomial

• אי ספיקת נשימה חמורה (BH> 30 לדקה).
• התפתחות של אי ספיקת לב (SBP <100 mmHg, DBP <60 mmHg).
• טמפרטורת הגוף> 39 ° C או <36 ° C.
• הפרת התודעה.
• נזק רב-לשוני או דו-צדדי.
• סימנים קליניים של תפקוד איברים.
• Hyperleukocytosis (> 30x10 ⁹ / L) או לוקופניה (<4x10 ⁹ / l).
• Hypoxemia (Rao ₂ <60 מ"מ כספית)

טיפול אנטיביוטי של דלקת ריאות nosocomial בחולים כירורגיים

כדי להקצות טיפול אמפירי נאות, יש לקחת בחשבון את הגורמים הבסיסיים הבאים:

• להשפיע על האטיולוגיה לכאורה של משך המחלה של שהייה של המטופל ביחידה לטיפול נמרץ ומשך האוורור,
• תכונות ספציפיות של הרכב ספציפי של פתוגנים NPIVD ואת הרגישות שלהם סוכני אנטי מיקרוביאלית במוסד רפואי מסוים,
• את ההשפעה של טיפול מיקרוביאלי על ספקטרום etiologic של NPIVL ועל הרגישות של פתוגנים סוכני אנטי מיקרוביאלית.

ערכות טיפול אנטיביוטי אמפירי של דלקת ריאות nosocomial בחולים כירורגיים

מצב קליני	מצב של טיפול אנטיביוטי
דלקת ריאות Nosocomial בחולים עם מחלקת כירורגית	צפלוספורינים דור II (צפורוקסים), צפלוספורינים דור III שאין פעילות antipsevdomonadnoy (ceftriaxone, cefotaxime), גורמות תרופות (ciprofloxacin, pefloxacin, levofloxacin), אמוקסיצילין / clavulanate
דלקת ריאות Nosocomial בחולים עם ICU ללא מאוורר	הדור השלישי cephalosporins עם פעילות antipseudomonas (ceftazidime cefoperazone), 4th cephalosporins הדור, fluoroquinolones Cefoperazone + sulbactam
דלקת ריאות nosocomial הנשמה ללא MODS (Apache השנייה הוא פחות מ 15)	III צפלוספורינים דור שיש antipsevdomonadnoy פעילות (ceftazidime, ceftazidime) + אמיקצין cephalosporins IV דור (cefepime) Cefoperazone + sulbactam גורמות תרופות (ciprofloxacin)
NP ilv + SPON (APACHE II יותר מ -15)	אימיפנם + cilastatin meropenem הדור cephalosporins IV (cefepime) ± אמיקצין Cefoperazone + sulbactam

הערות

• עם חשד סביר של MRSA, כל המשטרי ניתן להשלים עם vancomycin או linezolid.
• בסיכון גבוה של שאיפה או אימות שלה על ידי שיטות אבחון קליני, תרופות אנטיבקטריאלי שאין להם פעילות נגד פתוגנים אנאירוביים יש לשלב עם metronidazole או clindamycin.

גורם של חוסר יעילות של טיפול אנטיביוטי של דלקת ריאות nosocomial:

• ללא התמקדות סניטריים של זיהום כירורגי,
• חומרת מצבו של המטופל (APACHE II> 25),
• עמידות גבוהה לאנטיביוטיקה של פתוגנים NPIVL,
• התמדה של פתוגנים בעיה (MRSA, פ aeruginosa, Acinetobacter spp, ס maltophilia),
• מיקרואורגניזמים "מחוץ לספקטרום" של הפעולה של טיפול אמפירי (קנדידה spp., Aspergillus spp, Legionella spp., P. Carinnii),
• פיתוח של superinfection (Enterobacter spp., pseudomonas spp., פטריות, Clostridium difficile),
• בחירה לא מספקת של תרופות,
• התחלה מאוחרת של טיפול אנטיביוטי נאות, 
• אי-שמירה על משטר המינון של התרופות (מסלול המנהלה, מנה יחידה, מרווח בין הממשלות)
• מינון נמוך וריכוז של אנטיביוטיקה בפלסמה ורקמות.

[24], [25], [26], [27]

מניעת דלקת ריאות Nosocomial

מניעת NPIVL יכול להיות יעיל רק אם הוא מתבצע בבקרה זיהום במערכת נפוצה חובקת כל האלמנטים תהליך אבחון רפואי שנועד למנוע סוגים שונים של זיהומים הנרכשים בבית החולים. הנה רק חלק מן הפעילויות ביותר מכוונים ישירות למניעת רק דלקת ריאות nosocomial. פעילויות כגון, למשל, את הבידוד של חולים עם סיבוכים זיהומיות, כניסתה של עקרון "אחות אחת - מטופל אחד," צמצום תקופת הטרום ניתוחית, זיהוי בזמן ומוקדי אלטרנטיבה תברואה כירורגי נאותה של זיהום, כמובן, לשחק תפקיד חשוב במניעת דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים, כמו גם אחרים צורות של זיהומים nosocomial, אבל יש אופי אוניברסלי יותר אינם נחשבים במסמך זה.

כל הדרישות האמורות בסעיף קטן זה מבוססות על תוצאות המחקר המדעי והניסיון המעשי, תוך התחשבות בדרישות החקיקה של הפדרציה הרוסית ונתוני תרגול בינלאומי. כאן, המערכת הדירוג הבא משמש את מידת תוקפם.

דרישות מחייבות ונתונים תקפים באופן שיטתי המשכנע השתפרו מחקרים ניסיוניים, קליניים אפידמיולוגיים (סקירה שיטתית מטא של מחקרים אקראיים מבוקרים (RCTs), ניסויים בודדים מאורגנות היטב). בטקסט הם מסומנים - 1 א.

דרישות מחייבות וצליל נתונים של מספר המחקרים ניסיוניים ראויים לציין, קליניים אפידמיולוגיים עם סבירות נמוכה טעויות שיטתיות סבירות גבוהה סיבתיות (מחקרי עוקבה ללא אקראיות, מחקר מקרה-ביקורת, וכו '), ויש להם בסיס תיאורטי משכנע. בטקסט הם מסומנים - 1B.

דרישות שיש לאכוף על ידי חקיקה פדרלית או מקומית רלוונטית. בטקסט הם מסומנים - 1B.

הדרישות המומלצות לביצוע, המבוססות על נתונים משוערים של מחקרים קליניים או אפידמיולוגיים ועל בסיס תיאורטי מסוים (מסתמכים על חוות דעתם של מספר מומחים מוסמכים). בטקסט הם מסומנים על ידי מספר 2.

הדרישות המומלצות באופן מסורתי לביצוע, עם זאת, אין ראיות חותכות או "נגד" או "נגד" יישום שלהם, דעות מומחים שונים. בטקסט הם מסומנים על ידי מספר 3.

מערכת הדירוג שלעיל אינה מעידה על הערכת האפקטיביות של הפעילויות ומשקפת רק את איכות הלימודים ואת כמותם, אשר נתוניהם היוו את הבסיס לפיתוח הפעילות המוצעת.

לחימה זיהום אנדוגני

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

מונע של שאיפה

• זה אמור להסיר התקנים פולשניים, כגון endotracheal, ההנשמה (או) enteral (אנו, orogastralnye, -intestinalnye) של הצינור, מיד לאחר הסרת התוויות רפואיות לשימוש שלהם (1B).
• עם תסמונת מצוקה חריפה (APDS) או תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS), אוורור מכני לא פולשני אינו יעיל ומסכן חיים.
• במידת האפשר, למנוע אינטובציה חוזרת ונשנית חוזרת בחולים על אוורור מכני (1B).
• הסיכון לפתח NPVIL עם אינטובציה נשמתית הוא גבוה יותר מאשר עם ootrecheal (1B).
• שאיפת קבע של הסוד מן החלל העליון הוא רצוי (1B).
• לפני החילוץ של קנה הנשימה (דפלציה השרוול), יש צורך לוודא כי הסוד מוסר מן החלל העליון (1B).
• בחולים עם סיכון גבוה של דלקת ריאות שאפתני (הממוקם על IVL, עם nasogastric, naso מעיים צינור), קצה הראש של המיטה צריך להיות הרים על ידי 30-45 ° (1B).
• למניעת קולוניזציה לוע תחתונה צריכה להיות oropharynx טואלט נאות - ריר קטטר שאיפה מיוחד, כמו גם פתרונות חיטוי עיבוד (לדוגמא 0.12% פתרון של bigluconate כלורהקסידין) בחולים לאחר ניתוח לב (2) ומטופלים אחרים בסיכון גבוה להתפתחות דלקת ריאות (3) .

לחימה בזיהום אקסוגני

[34], [35]

היגיינה של אנשי צוות רפואי

• היגיינת ידיים היא מונח כללי למגוון פעילויות, כולל שטיפת ידיים, חיטוי ידיים וטיפוח קוסמטי לעור הידיים של אנשי רפואה.
• במקרה של זיהום, לשטוף ידיים עם מים וסבון, ובמקרים אחרים, יש להשתמש בחומר חיטוי היד היגייני עם מחטא אלכוהולי (1A). חיטוי היד היגייני הוא חיטוי של אנשי צוות רפואי, שמטרתו להסיר או להרוס microflora חולפת.
• זה צריך להיות ידיים חיטוי היגייני, גם אם הידיים הן טמאה חזותית (1A)

חיטוי יד היגייני צריך להתבצע:

• לפני מגע ישיר עם המטופל,
• לפני ללבוש כפפות סטריליות כאשר בימוי קטטר intravascular מרכזי,
• לפני מיקום של קטטרים בדרכי השתן, קטטרים וסקולריים היקפיים או התקנים פולשניים אחרים, אם מניפולציות אלה אינם דורשים התערבות כירורגית,
• לאחר מגע עם העור השלם של המטופל (לדוגמה, בעת מדידת הדופק או לחץ הדם, הסטת המטופל וכו '),
• לאחר הסרת כפפות (1B).

מניפולציה מצד חיטוי היגייני כאשר הטיפול בחולה צריך להתבצע במהלך המעבר מהאזורים המזוהמים של הגוף של המטופל כדי לנקות, ואחרי מגע עם חפצים סביבתיים (כולל ציוד רפואי) הממוקמים בקרבת המטופל (2).

אין להחיל על מפיות יד חיטוי / כדורים, ספוג חיטוי (1B).

אמצעים לשיפור היגיינת הידיים צריכים להיות חלק בלתי נפרד מתוכנית בקרת הזיהום במתקן הבריאות ויש להם מימון עדיפות (1B).

טיפול בחולים עם tracheostomy

טרכאוסטומיה צריכה להתבצע בתנאים סטריליים (1B).

החלפת צינור tracheostomy צריך להתבצע בתנאים סטריליים, צינורות tracheostomy צריך להיות מעוקרים או לחטא ברמה גבוהה (1B).

[36], [37], [38], [39], [40]

תברואה בדרכי הנשימה

בעת ביצוע התברואה של עץ tracheobronchial (TBD), כפפות חד פעמיות סטריליות או חד פעמיות יש ללבוש (3).

כאשר משתמשים במערכות פתוחות לשאיפה של הפרשת מערכת הנשימה, יש להשתמש בצנתורים סטריליים לשימוש חד סטרי (2).

[41], [42], [43]

טיפול בציוד נשימתי

זה לא צריך להיות ללא סימנים מיוחדים (זיהום ברור, תקלה, וכו ') כדי להחליף את מעגל הנשימה כאשר משתמשים בחולה אחד מבוסס רק על משך השימוש בו (1A).

לפני השימוש חוזר נשימה מעגלים, לעקר או לחטא אותם ברמה גבוהה (1B-B).

יש צורך להסיר כל מעובה במעגל (1A) במועד.

מומלץ להשתמש במסננים חיידקיים בעת ביצוע אוורור מכני) 2 (.

כדי למלא את המאגרים של מכשירי האדים, יש להשתמש במים מזוקקים סטריליים או מפוסטר (1B).

מומלץ להשתמש בחום ומסנני לחות (TBE) (2).

מערכת שאיפה סגורה (Zas) מיועדות לשיקום, שטיפת tracheobronchial ועץ tracheobronchial נתיק צריכה (LDP) לניתוח מיקרוביולוגית במצב סגור, כלומר. א בתנאים מופרדים לחלוטין מהסביבה. מטרת מערכות כאלה הייתה החיסול של זיהום של דרך הנשימה התחתונה דרך לומן של הטובוס בבית sanantsii "המסורתי" LDP ולהפחית את ההשפעה השלילית של הליך הסתגלות קנה נשימה עבור פרמטרי אוורור ב "אגרסיביים" מצבי הנשמת מערכת יניקה סגורה משולבת בלולאה "החולה-ההנשמה" בין הגאות מסנן צינור endotracheal. אם ההנשמה משמשת במהלך humidification פעיל באמצעות מערכת אדים נייחת מותקן בין הטובוס ואת המחבר בצורת אות V של מעגל הנשימה.

לפיכך, חלל סגור סגור אחד נוצר "מאוורר - נשימה מסנן - סגור מערכת שאיפה - צינור אינטובציה - החולה". החלק הדיסטלי של המערכת הוא כפתור שליטת ואקום ומחבר, אשר מחובר צינור aspirator ואקום, ואם יש צורך, המכשיר על שהקדשת לשאוב סימפונות-tracheo עבור מעבדה ומחקר מיקרוביולוגים. מאז מערכת השאיפה הסגורה כרוכה ההגנה של הקטטר השאיפה הוא באים במגע עם הסביבה החיצונית, שהיא מכוסית בשרוול מגן מיוחד, שנוכחותם מונעת מגע של הידות של אנשים עם משטח קטטר. במקביל באוויר לכודת שרוול המגן (מזוהם עם פלורה של המטופל), כניסתה של קטטר לתוך הטובוס מוסר לסביבה החיצונית, ואת האוויר שנכנס מבחוץ לתוך השרוול המגן במהלך קטטר הזרקה מקנה הנשימה, יכול להיות בתורו , מזוהם עם זר הצומח לחולה. תנועה בלא הפרעה חוזרת ונשנית של האוויר בשני הכיוונים ב הסתגלות קנה נשימת פרקים חוזרת הופכת להיות מקור של זיהום ההדדי של המטופל ואת התא הבינוני שמסביב. ברור, באופן אידיאלי את האוויר זז מן השרוול מגן וחזרה חייב לעבור "ניקוי" מיקרוביולוגי. מבחינה זו, ביחידה לטיפול נמרצת עדיף להשתמש במערכת יניקה סגורה באמת, אשר מסופקות עם משלה מסנן מובנה אנטיבקטריאלי, מניעת האפשרות ההדדית של ICU סביבת זיהום ואת מיקרואורגניזמים פתוגניים של המטופל שנצברו ברגע ASDs נתוני יישומים עם מסנן מעיד על ירידה ניכרת במספר tracheobronchitis nosocomial ו דלקת ריאות הקשורים אוורור, עלייה משמעותית בזמן הממוצע של תחילת אוורור מכני עד הופעת גדם vmonii, אשר יכול להיות אמצעי יעיל למניעת זיהומים בדרכי הנשימה בחולים עם אוורור ממושך.

[44], [45], [46], [47], [48]