דלקת ריאות בהריון

דלקת ריאות במהלך ההריון היא מחלה זיהומית חריפה של אטיולוגיה חיידקית בעיקר, המאופיינת בנגעים מוקדיים של חלקי הנשימה של הריאות עם נוכחות של הפרשה תוך-אלוואולרית.

דלקת ריאות אצל נשים הרות ויולדות היא פתולוגיה המופיעה לעיתים קרובות ברפואה המיילדותית ומהווה סכנה חמורה לאם ולילד. גם בשנים האחרונות, מחלה זו הייתה אחת הסיבות לתמותת אימהות באוקראינה. דלקת ריאות במהלך ההריון מובילה לעלייה בשכיחות הלידות המוקדמות, מצוקה עוברית ולידת ילדים במשקל גוף נמוך.

הופעת דלקת ריאות, מהלךה ותוצאתה נקבעים במידה רבה על ידי שני גורמים - הפתוגן ומצב המקרו-אורגניזם. עם זאת, האפשרויות לאימות האטיולוגי של דלקת ריאות, במיוחד בשלבים המוקדמים של המחלה, מוגבלות משמעותית. יחד עם זאת, כתוצאה ממחקרים אפידמיולוגיים גדולים, נקבע כי כאשר דלקת ריאות מתרחשת בתנאים מסוימים, מתגלה מספר ספציפי לחלוטין ומוגבל למדי של פתוגנים. זה אפשר לפתח סיווג של דלקות ריאות תוך התחשבות בתנאי ההדבקה. השימוש בו מאפשר באופן אמפירי, לפני קבלת תוצאות המחקרים הבקטריולוגיים, לבצע טיפול אנטיבקטריאלי ראשוני רציונלי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים לדלקת ריאות במהלך ההריון

מבין מחלות כרוניות נלוות, ההשפעות השליליות ביותר על מהלך דלקת ריאות במהלך ההריון הן מחלות ריאות חסימתיות כרוניות, ברונכיאקטזיות, קיפוסקולוזיס, סוכרת, מומי לב חמורים, אי ספיקת לב, מחלות/מצבים של חוסר חיסוני, כולל יאטרוגניות (טיפול ארוך טווח עם גלוקוקורטיקוסטרואידים, מדכאי חיסון וכו').

גורמים המגבירים את ארסיות המיקרואורגניזמים (מה שמוביל לעמידות לאנטיביוטיקה), מגבירים את הסיכון לשאיפה, קולוניזציה פתולוגית של דרכי הנשימה העליונות, משפיעים לרעה על הגנות הגוף, כלומר גורמים משנים, כוללים: מנוחת מיטה, במיוחד בשכיבה על הגב, הפסקת הריון או לידה, ניתוח באיברי האגן, חלל הבטן, בית החזה, שהייה ממושכת ביחידה לטיפול נמרץ (ICU), הנשמה מלאכותית של הריאות, טרכאוסטומיה, פגיעה בתודעה, טיפול בבטא-לקטם או באנטיביוטיקה רחבת טווח אחרת שבוצעה במהלך שלושת החודשים האחרונים, עישון, אלכוהוליזם, לחץ פסיכו-רגשי.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמיני דלקת ריאות במהלך הריון

תסמינים קליניים של דלקת ריאות במהלך ההריון כוללים ביטויים כלליים (חולשה, חולשה, ירידה בתיאבון, חום), סימנים נשימתיים מקומיים (שיעול, הפרשת כיח, קוצר נשימה, כאבים בחזה), נתונים גופניים (עמימות או קהות של צליל הקשה, נשימה מוחלשת או קשה, מיקוד של בועות עדינות ו/או קרפיטוס). חומרת התסמינים הללו תלויה במצב האישה בתחילת המחלה, בחומרת דלקת הריאות, בנפח ובמיקום הנזק לרקמת הריאה. בכמעט 20% מהחולות, תסמיני דלקת ריאות עשויים להיות שונים מהרגיל או להיעדר לחלוטין.

דלקת ריאות מאופיינת גם בלויקוציטוזיס (מעל 10*10 ⁹ /l) ו/או הסטה של הלהקה (מעל 10%). צילום רנטגן של החזה מגלה הסננה מוקדית של רקמת הריאה.

לדלקת ריאות אצל נשים בהריון אין הבדלים מהותיים, הן באופי הפתוגן והן בביטויים הקליניים. היא יכולה להתפתח בכל שלב של ההריון וגם בתקופה שלאחר הלידה. לידה על רקע דלקת ריאות אינה מפחיתה את הסיכון לבריאות האישה. במקרה של דלקת ריאות שלא הסתיימה לאחר הלידה, המחלה לרוב נוטה להתפתח בצורה שלילית ביותר ויכולה להוביל למותה של האם.

סיווג דלקת ריאות בהריון

• לא בבית חולים (אשפוז חוץ, אמבולטורי, ביתי);
• נוזוקומיאלי (בית חולים, תוך בית חולים);
• שְׁאִיפָה,
• דלקת ריאות אצל אנשים עם ליקויים חמורים במערכת החיסון (מולדים)
• חוסר חיסוני, זיהום HIV, דיכוי חיסוני יאטרוגני).

בנוסף לצורות דלקת הריאות הנ"ל, על פי המהלך הקליני, נבדלות מחלות קשות ולא קשות.

קריטריונים לדלקת ריאות חמורה: פגיעה בהכרה; קצב נשימה מעל 30 פעימות לדקה; היפותרמיה (עד 35 מעלות צלזיוס) או היפרתרמיה (מעל 40 מעלות צלזיוס); טכיקרדיה (מעל 125 פעימות לדקה); לויקוציטוזיס חמור (מעל 20*10 ⁹ /ליטר) או לויקופניה (עד 4*10 ⁹ /ליטר); נזק ריאתי דו-צדדי או רב-מקטעי, חורים בריאה, תפליט פלאורלי (על פי בדיקת רנטגן); היפוקסמיה (SAO, < 90% או PaO2 _< 60 מ"מ כספית); אי ספיקת כליות חריפה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

אבחון דלקת ריאות במהלך ההריון

אבחון דלקת ריאות אצל נשים בהריון כרוך באנמנזה מפורטת, הכוללת בדיקה אפידמיולוגית, בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה (בדיקת דם כללית עם נוסחת לויקוציטים, קביעת קריטינין, אוריאה, אלקטרוליטים, אנזימי כבד בדם), קרישה, בדיקת רנטגן של הריאות, בדיקה בקטריוסקופית ובקטריולוגית של כיח. במקרה של תסמינים של אי ספיקת נשימה, יש צורך באוקסימטריית דופק או קביעת מדדי רוויון חמצן בדם בדרך אחרת.

[ 11 ], [ 12 ]

טיפול בדלקת ריאות במהלך ההריון

עזרה ראשונה לנשים בהריון עם דלקת ריאות ניתנת בדרך כלל על ידי מטפלים מקומיים. במקרים חמורים ומסובכים, יש לערב את המומחים המוסמכים ביותר, כולל רופאי ריאות, באבחון המחלה.

נשים בהריון ללא מחלות כרוניות ועם דלקת ריאות קלה, בתנאי שהן מקבלות טיפול נאות ותחת פיקוח רפואי יומיומי, יכולות לקבל טיפול בבית. בכל שאר המקרים, לאחר שאובחנה דלקת ריאות, יש צורך במעקב וטיפול בבית חולים עבור נשים בהריון. במחצית הראשונה של ההריון, מומלץ לאשפז את המטופלת בבית חולים טיפולי, ולאחר שבוע 22 - רק בבית חולים מיילד. נשים עם דלקת ריאות קשה צריכות להתאשפז ביחידה לטיפול נמרץ. ללא קשר למקום השהייה, יש לפקח על המטופלת במשותף על ידי מטפל (פולמונולוג) ורופא מיילד-גינקולוג. בנוסף לבדיקה טיפולית שמטרתה לאבחן דלקת ריאות ולהעריך את מצבה של האישה, יש צורך לעקוב אחר מהלך ההריון ומצב העובר, עבורם נעשה שימוש בכל שיטות האבחון המודרניות.

דלקת ריאות שלא הסתיימה אינה אינדיקציה להפסקת הריון, בין אם מוקדם ובין אם מאוחר. להיפך, הפסקת הריון היא התווית נגד, שכן היא עלולה להחמיר את מצבה של האישה ההרה. דלקת ריאות חמורה אינה מצריכה לידה מוקדמת. יתר על כן, מצבה החמור של האישה הנגרם מדלקת ריאות מהווה התווית נגד ללידה עקב הסיכון להחמרת מהלך דלקת הריאות ולהכללת הזיהום.

לידה אצל חולות עם דלקת ריאות חלקית צריכה להתבצע דרך תעלת הלידה הטבעית במידת האפשר. במקרים חמורים של המחלה, ובנוכחות אי ספיקת נשימה, מומלץ לקצר את זמן הדחיפה באמצעות מלקחיים מיילדותיים. ניתוח קיסרי על רקע דלקת ריאות עלול להיות מסוכן.

במהלך הלידה, מטופלות זקוקות להקלה מדוקדקת בכאב, טיפול בחמצן, טיפול אנטיבקטריאלי מתמשך וטיפול סימפטומטי.

נשים בלידה שחולות בדלקת ריאות זקוקות להשגחה קפדנית של מטפל (פולמונולוג) ורופא מיילד-גינקולוג, ולטיפול במסגרת בית חולים.

הנקה היא התווית נגד בשיא המחלה, הנובעת מחומרת מצבה של האם והאפשרות לזיהום של הילד. יחד עם זאת, אין לדכא את ההנקה. לאחר שמצבה של האם התנרמל על רקע טיפול בדלקת ריאות, הנקה אפשרית. הסיכון שרוב התרופות האנטיבקטריאליות והתרופות האחרות המשמשות לטיפול בדלקת ריאות יעברו לחלב וישפיעו לרעה על הילד נמוך משמעותית מהתועלת של הזנה טבעית.

הטיפול העיקרי בדלקת ריאות במהלך ההריון הוא אנטיביוטיקה.

טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי לדלקת ריאות שנרכשה בבית חולים אצל נשים בהריון

מאפייני דלקת ריאות	תרופת בחירה	תרופות אלטרנטיביות
מוקדם או מאוחר עם מהלך קל, מוקדם עם מהלך חמור בהיעדר פתולוגיה כרונית נלווית וגורמים משנים	צפטריאקסון או צפוטאקסים אמינופניצילין מוגן	צפלוספורין אחר מדור III-IV + גנטמיצין, אזטראונם + קלינדמיצין
מוקדם או מאוחר עם מהלך קל ונוכחות של פתולוגיה כרונית ו/או גורמים משנה במקביל	צפטזידים או צפופרזון או צפפים או צפופים/סולבקטם	אמינופניצילין מוגן + ונקומיצין ונקומיצין + קלינדמיצין צפלוספורין דור שלישי + מקרוליד ± ריפמפיצין
מוקדם עם מהלך חמור ופתולוגיה כרונית נלווית או נוכחות של גורמים משנה, או מאוחר עם מהלך חמור	צפופרזון / סולבקטם או צפפים + גנטמיצין	Carbapenem Aztreonam + amikacin

טיפול אתיוטרופי מתבצע על פי העקרונות הבאים:

1. האנטיביוטיקה נקבעת באופן אמפירי מיד לאחר קביעת אבחנה קלינית, מבלי להמתין לזיהוי הפתוגן;
2. אופי והיקף הטיפול האנטיביוטי נקבעים על סמך מאפייני הזיהום, חומרת המחלה ונוכחות של פתולוגיה חוץ-גניטלית במקביל;
3. האנטיביוטיקה נבחרת תוך התחשבות בהשפעתה על העובר, העובר והילוד;
4. האנטיביוטיקה נקבעת במינונים טיפוליים, תוך התבוננות במרווחי הזמן הנדרשים;
5. 48 שעות לאחר תחילת הטיפול האנטיביוטי, נבדקת יעילותו הקלינית: אם הטיפול הראשוני חיובי, הוא ממשיך ללא שינוי האנטיביוטיקה; אם אין השפעה, האנטיביוטיקה מוחלפת, ואם מצבו של המטופל חמור, נקבע שילוב של אנטיביוטיקה;
6. במקרה של דלקת ריאות חמורה, האנטיביוטיקה ניתנת דרך הווריד, ולאחר השגת תוצאה יציבה לאחר 3-4 ימים, היא עוברת לנטילה דרך הפה (טיפול מדורג).

ההנחיות האובייקטיביות והמקובלות ביותר בעולם הקובעות את האפשרות להשתמש בתרופות, כולל אנטיביוטיקה, במהלך ההריון הן ההמלצות שפותחו על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA).

על פי סיווג ה-FDA, כל התרופות מחולקות ל-5 קטגוריות - A, B, C, D, X.

הבסיס לסיווג מוצרים רפואיים לקבוצה מסוימת הוא תוצאות של תצפיות ניסיוניות וקליניות הקובעות את בטיחותו או נזקו של המוצר הרפואי ביחס לעובר ו/או לעובר הן בשליש הראשון והן בשלבים מאוחרים יותר של ההריון.

• אף אנטיביוטיקה לא שייכת לקטגוריה A, כלומר, תרופות בטוחות שניתן להשתמש בהן ללא הגבלות בכל שלב של ההריון, או לקטגוריה X - תרופות מזיקות שאסור להשתמש בהן באופן מוחלט במהלך ההריון.
• קטגוריה B (תרופות בטוחות בתנאי, ניתנות לשימוש לפי האינדיקציות המתאימות) כוללת את כל הפניצילין (טבעיים וחצי-סינתטיים), צפלוספורינים מהדור הראשון עד הרביעי, מונובקטמים, מקרולידים (למעט קלריתרומיצין), קרבפנמים, פוספומיצין טרומטאמול וניפורוקסאזיד.
• קטגוריה C (עלולה להיות מסוכנת, שימוש מוגבל אם לא ניתן למצוא תחליף הולם) כוללת ריפמפיצין, אימיפנם, גנטמיצין, קלריתרומיצין, ונקומיצין, ניטרופורנים, סולפונמידים, טרימתופרים, ניטרוקסולין, מטרונידזול, איזוניאזיד, פיראזינמיד, אתמבוטול.
• קטגוריה D (מסוכנת, משמשת במהלך ההריון רק עבור אינדיקציות חיוניות, לא ניתנת לשימוש בשליש הראשון) כוללת אמינוגליקוזידים (למעט גנטמיצין), טטרציקלינים, פלואורוקינולונים וכלורמפניקול.

במהלך הנקה, התרופות הבטוחות ביותר הן פניצילין, צפלוספורין ומקרולידים. במידת הצורך, ונקומיצין, אמינוגליקוזידים, ריפמפיצין וחומרים אנטי-מיקובקטריאליים אחרים ניתנים ללא הפסקת הנקה. למרות שאימיפנם ומרופנם נכנסים לחלב אם בכמויות קטנות, אין כיום ראיות מספיקות לבטיחותם. טטרציקלינים, פלואורוקינולונים, כלורמפניקול, לינקוסמידים, מטרונידזול, סולפונמידים בשחרור מושהה, ספקטינומיצין ופולימיקסין אינם מומלצים במהלך הנקה. במקרה של שימוש בהם, מומלץ להפסיק את ההנקה.

במקרים קלים של המחלה ללא פתולוגיה נלווית ונוכחות של גורמים משנה, הפתוגנים העיקריים של דלקת ריאות הם סטרפטוקוקוס פנאומיונה, המופילוס אינפלואנזה, כמו גם פתוגנים תוך תאיים - מיקופלזמה פנאומיונה וכלמידיה פנאומיונה (שיעורם של האחרונים עולה על 50%). התרופה המועדפת היא מקרוליד (ספירמיצין) או אמוקסיצילין בשימוש דרך הפה; תרופה חלופית היא מקרוליד אחר או אמוקסיצילין/קלוולנט. יחד עם המיקרופלורה שצוינה, חיידקי אנטרובקטריה גרם-שליליים, סטפילוקוקוס אאורוס, כמו גם פתוגן תוך תאי כמו לגיונלה spp. רוכשים משמעות מסוימת בהתפתחות המחלה. התרופות המועדפות הן אמוקסיצילין/קלוולנט ו/או מקרוליד (ספירמיצין), בשימוש דרך הפה או באופן פרנטרלי. תרופות חלופיות הן מקרולידים וצפלוספורינים מדור I-III, בשימוש דרך הפה או באופן פרנטרלי.

בדלקת ריאות חמורה הנרכשת בקהילה, הגורמים עשויים להיות אורגניזמים גרם-חיוביים וגרם-שליליים חוץ-תאיים, כמו גם פתוגנים תוך-תאיים, במיוחד מיני לגיונלה. התרופות המועדפות הן אמוקסיצילין/קלוולנט תוך ורידי ומקרוליד או צפלוספורינים דור שני ומקרוליד. טיפול חלופי הוא צפלוספורין דור רביעי + מקרוליד תוך ורידי או קרבפנם + מקרוליד.

אם יש חשד לזיהום ב-Pseudomonas aeruginosa, הטיפול מתחיל בצפטזידים וגנטמיצין; חלופה היא מרופנם ואמיקצין.

בהתחשב בכך שלמיקרופלורה תוך-תאית יש תפקיד לעיתים קרובות בהתפתחות דלקת ריאות הנרכשת בקהילה, למקרולידים תפקיד חשוב במיוחד בטיפול בנשים בהריון הסובלות מפתולוגיה זו. זוהי קבוצת האנטיביוטיקה היחידה הבטוחה לנשים בהריון (קטגוריה B), בעלת השפעה אנטי-מיקרוביאלית הן על פתוגנים חוץ-תאיים והן על פתוגנים תוך-תאיים. מבין המקרולידים, ספירמיצין היא התרופה הבטוחה ביותר לנשים בהריון, דבר שאושר על ידי 50 שנות ניסיון בשימוש בה.

הפתוגנים הנפוצים ביותר של דלקת ריאות בבית חולים במהלך ההריון הם מיקרואורגניזמים גרם-שליליים.

כמו כן, מבחינים בין דלקת ריאות מוקדמת, המתפתחת לפני 5 ימי אשפוז, לבין דלקת ריאות מאוחרת, המופיעה לאחר 5 ימי אשפוז.

חולים עם דלקת ריאות מוקדמת ומאוחרת עם מהלך קל, עם דלקת ריאות מוקדמת עם מהלך חמור והיעדר פתולוגיה כרונית נלווית וגורמים משנה, נגועים ככל הנראה בחיידקים גרם-שליליים מסדרת Enterobacteriaceae, כמו גם Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

בחולים עם דלקת ריאות מוקדמת ומאוחרת עם מהלך קל ונוכחות של גורמים משנה, יחד עם הפתוגנים שהוזכרו לעיל, עולה משמעותית הסבירות לזיהום באנאירובים, סטפילוקוקוס אאורוס (MR), לגיונלה spp., פסאודומונס אירוגינוזה, המאופיינים בתדירות גבוהה של זנים בעלי עמידות מרובה לתרופות אנטיבקטריאליות.

במקרה של דלקת ריאות מוקדמת וחמורה ונוכחות גורמים משנה או דלקת ריאות מאוחרת וחמורה, יחד עם המיקרואורגניזמים העיקריים המפורטים קודם לכן, Pseudomonas aeruginosa ו-Acinetobacter spp. עמידים וארסיים ביותר עשויים לשמש כאתיוגנים פוטנציאליים.

יש לציין כי דלקת ריאות מאובחנת אם מופיעים סימנים קליניים ורדיולוגיים לאחר 48 שעות מיום שהותו של המטופל בבית החולים ואף מעבר לכך.

אבחון בזמן של המחלה, שימוש רציונלי ומובחן בחומרים אנטיבקטריאליים מודרניים, בחירה נכונה של טקטיקות לניהול הריון, לידה ותקופה שלאחר לידה יכולים להגביל משמעותית את ההשלכות השליליות של דלקת ריאות על האם והילד.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]