דלקת ריאות בהריון

דלקת ריאות בהריון היא מחלה זיהומית חריפה של אטיולוגיה חיידקית בעיקר, המאופיינת על ידי נגעים מוקדי של החלקים הנשימה של הריאות עם נוכחות של exraation intraalveolar.

דלקת ריאות אצל נשים הרות וחולות - פתולוגיה, הנמצאת לעיתים קרובות בעיסוק מיילדות - מהווה סכנה חמורה לאם ולילד. גם בשנים האחרונות, מחלה זו היא אחת הסיבות לתמותה אימהית באוקראינה. במהלך הריון, דלקת ריאות מובילה לעלייה בתדירות של לידה מוקדמת, מצוקה עוברית, לידת ילדים עם משקל גוף נמוך.

הופעתה, כמובן, תוצאה של דלקת ריאות נקבע בעיקר על ידי שני גורמים - סוכן סיבתי של המחלה ומצב של macroorganism. עם זאת, האפשרות של אימות אטיולוגי של דלקת ריאות, במיוחד בשלבים המוקדמים של המחלה, הוא מוגבל באופן משמעותי. עם זאת, כתוצאה ממחקרים אפידמיולוגיים גדולים, נקבע כי כאשר מתרחשת דלקת ריאות בתנאים מסוימים, מתגלה בבירור מספר מוגבל של פתוגנים. זה איפשר לפתח סיווג של pneumonias בהתחשב במצב של זיהום. השימוש בו מאפשר באופן אמפירי, לפני קבלת תוצאות של מחקרים בקטריולוגיים, לבצע טיפול אנטיביוטי ראשוני הגיוני.

[1], [2], [3], [4]

גורם לדלקת ריאות בהריון

בין מחלות רקע כרוניות ביותר השפעה שלילית על מהלך דלקת ריאות בהריון יש מחלת ריאות חסימתית כרונית, bronchiectasis, kyphoscoliosis, סוכרת, מחלת לב קשה, אי ספיקת לב, מחלת הכשל החיסוני / מצב, כולל iatrogenic (קורטיקוסטרואידים טיפול לטווח ארוך, כשמה כן היא, ו מ. P.).

גורמים המגבירים את הארסיות של מיקרואורגניזמים (מה שמוביל עמידות לאנטיביוטיקה), מגדילה את הסיכון של שאיפה, קולוניזציה חריגה של דרך הנשימה העליונה, להשפיע לרעה את ההגנה של הגוף, כלומר, לגורמים השינוי כוללים: מנוחה במיטה, במיוחד במצב שכיבה, הפסקת ההריון או הלידה, ניתוחים באגן על איברים, הבטן, החזה, שהות ארוכה ביחידה לטיפול נמרץ (ICU), אוורור מכני, tra eostomiya, הכרה מעורפלת, טיפול עם-לקטם בטאו או אנטיביוטיקה רחב טווח אחר, שנערך במהלך מתח שלושה חודשים, עישון, אלכוהול, פסיכו-רגשי האחרון.

[5], [6], [7]

תסמינים של דלקת ריאות בהריון

תסמינים קליניים של דלקת ריאות במהלך ההריון כוללים תסמינים כלליים (עייפות, חולשה, אובדן תיאבון, חום), תסמינים נשימתיים מקומיים (שיעול, ליחה, קוצר נשימה, כאבים בחזה), נתונים פיסיים (הקהיה או צליל הקשה משעמם, נחלשו או נשימה קשה, התמקדות ריאלים מבעבעים קטנים ו / או קרפיטציה). חומרת התסמינים הללו תלוי מעמד האישה כדי התפרצות של המחלה, חומרת דלקת ריאות, הסכום ואת המיקום של הנגע של רקמת הריאה. כמעט 20% מהחולים, סימפטומים של דלקת ריאות עשויים להיות שונים טיפוסי או נעדר לחלוטין.

עבור דלקת ריאות, lukocytosis (10 * 10 ⁹ / L) ו / או שינוי דקירה (יותר מ 10%) הוא גם אופייני . כאשר radiographing איברים החזה, חדירה מוקד של רקמת הריאה נקבע.

דלקת ריאות אצל נשים הרות אין לה הבדלים בסיסיים או באופי של הפתוגן, או ביטוי קליני. זה יכול להתפתח בכל תקופת ההריון ואת התקופה שלאחר הלידה. אספקה על רקע של דלקת ריאות אינה מפחיתה את הסיכון לבריאותן של נשים, במקרה של דלקת ריאות שלא נפתרה לאחר הלידה, המחלה לעיתים קרובות רוכשת קורס שלילי ביותר ויכולה להוביל למותה של האישה החולה.

סיווג של דלקת ריאות בהריון

• לא חולים (מחוץ לבית החולים, מחוץ למטופל, הביתה);
• nosocomial (החולים, nosocomial);
• שאיפה,
• דלקת ריאות אצל אנשים עם פגיעה חמורה בחסינות (מולדת)
• חיסוני HIV, דיכוי חיסוני איטרוגני).

בנוסף לצורות דלקת הריאות הנ"ל, הקורס מאופיין במחלה קשה ולא חמורה.

קריטריונים לדלקת ריאות חמורה: פגיעה בתודעה; קצב הנשימה יותר מ -30 דקות 1; היפותרמיה (עד 35 "C) או היפרתרמיה (מעל 40 מעלות צלזיוס); טכיקרדיה (יותר מ -125 דקות 1); (יותר מ 20 * 10 ⁹ / l) או leukopenia (עד 4 * 10 ⁹ / l); פציעה ריאות דו צדדית או polysegmentary, ריקבון חלל, אפורציה pleural (על פי נתוני מחקר רנטגן); hypoxemia (8aO, <90% או פאו ₂ <60 מ"מ כספית ....); אי ספיקת כליות חריפה.

[8], [9], [10],

אבחון דלקת ריאות בהריון

אבחון של דלקת ריאות אצל נשים הרות מחייב היסטוריה רפואית מפורטת, כולל אפידמיולוגיים, בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה (בדיקות דם משותף עם הנוסחה לויקוציטים, הקובע קריאטינין בדם, אוריאה, אלקטרוליטים, אנזימי כבד), קרישה, בדיקת רנטגן של הריאות, bakterioskogshcheskoe ובדיקה בקטריולוגית ליחה. כאשר סימפטומים של אי ספיקה נשימתית יש צורך לבצע דופק oximetry או קביעת פרמטרים רוויים בדם וחמצן בדרך אחרת.

[11], [12]

טיפול בדלקת ריאות במהלך ההריון

טיפול מונע לנשים בהריון עם דלקת ריאות מסופק בדרך כלל על ידי מטפלים מחוזיים. כדי לאבחן את המחלה במקרים קשים ומורכבים, יש צורך למשוך את המומחים המתאימים ביותר, כולל פולמונולוגים.

בהריון ללא מחלות כרוניות ועם דלקת ריאות קלה, בתנאי טיפול נאות וניתן טיפול יומיומי בבית. בכל המקרים האחרים, לאחר אבחנה של דלקת ריאות, נשים בהריון צריך להיות פיקוח וטיפול בבית החולים הגדרה. במחצית הראשונה של ההריון מומלץ לאשפז חולה בבית חולים לפרופיל טיפולי, לאחר השבוע ה -22 - רק בבית חולים מיילדות. נשים עם דלקת ריאות קשה צריך להיכנס ליחידה לטיפול נמרץ. ללא קשר למקום השהות, המטופל צריך להיות פיקוח על ידי מטפל (פולמונולוג) וגניקולוג מיילד. בנוסף לבדיקה טיפולית שמטרתה לאבחן דלקת ריאות ולהעריך את מצבה של אישה, יש צורך בשליטה על הריון ומצב עוברית, ולשם כך נעשה שימוש בכל שיטות אבחון מודרניות.

דלקת ריאות לא גמורה אינה אינדיקציה לסיום הריון בשלב מוקדם או מאוחר. להיפך, הפרעה להריון היא התווית, שכן זה יכול להחמיר את מצבה של אישה בהריון. דלקת ריאות חמורה אינה דורשת אספקה מוקדמת. יתר על כן, המצב החמור של אישה עקב דלקת ריאות היא התווית נגד משלוח בשל הסכנה של החמרה של מהלך דלקת ריאות הכללה של זיהום.

לידות בחולים עם דלקת ריאות מלאה, אם ניתן, מתבצע באמצעות תעלת הלידה הטבעית. במחלות קשות, נוכחות של כשל נשימתי, קיצור הניסיונות מתבטא בהפעלת מלקחיים מיילדות, ניתוח קיסרי על רקע דלקת ריאות הוא מסוכן.

במהלך הלידה, חולים זקוקים להרדמה יסודית, טיפול בחמצן, המשך טיפול אנטיבקטריאלי, טיפול סימפטומטי.

תינוקות החולים בחולי דלקת ריאות זקוקים לתצפית קפדנית על המטפל (פולמונולוג) וגניקולוג, רופא בבית חולים,

הנקה היא התווית בשיא של המחלה, אשר בשל חומרת מצבה של האם ואת האפשרות של זיהום של הילד. עם זאת, לדכא הנקה לא צריך להיות. לאחר הנורמליזציה של מדינה גבוהה מתמיד על הרקע בטיפול בהנקת דלקת ריאות עלולים לסכן את המעבר לחלב השפעה שלילית על האנטיביוטיקה ביותר של הילד וסמים אחרים המשמשים לטיפול בדלקת ריאות, נמוכות משמעותי מאשר יתרונות הנקה.

הבסיס לטיפול בדלקת ריאות בהריון הוא אנטיביוטיקה.

טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי של דלקת ריאות בבית החולים בנשים בהריון

תכונות של דלקת ריאות	התרופה המועדפת	תרופות אלטרנטיביות
מוקדם או מאוחר עם קורס קל, מוקדם עם קורס קשה בהעדר פתולוגיה כרונית במקביל גורמים לשינוי	Ceftriaxone או cefotaxime aminopenicillin מוגן	עוד cephalosporin III-IV דור + גנטמיצין, Azrethra + קלינדמיצין
מוקדם או מאוחר עם קורס קל נוכחות של הפתולוגיה כרונית במקביל ו / או שינוי גורמים	Ceftazidime או cefoperazone, או cefepime או cefoperazone / sulbactam	מוגן aminopenicillin + Vancomycin Vancominin + קלינדמיצין Cphalosporin III דור + macrolide ± rifampicin
מוקדם עם קורס חמור פתולוגיה כרונית במקביל או נוכחות של גורמים שינוי או מאוחר עם קורס חמור	Cefoperazone / sulbactam או cefepime + gentamycin	Carbapenem Aztreonam + amikacin

הטיפול האתירופי מתבצע על פי העקרונות הבאים:

1. האנטיביוטיקה ניתנת באופן אמפירי מיד לאחר הקמת האבחון הקליני, מבלי להמתין לזיהוי הפתוגן;
2. טבעו והיקפו של הטיפול באנטיביוטיקה נקבעים על פי מאפייני הזיהום, חומרת המחלה, נוכחות הפתולוגיה האקסטרה-נימית במקביל;
3. אנטיביוטיקה נבחרת תוך לקיחה בחשבון את השפעתה על העובר, העובר ואת הילוד;
4. אנטיביוטיקה ניתנת במינון טיפולי, עם שמירה על מרווחי הזמן הדרושים;
5. 48 שעות לאחר תחילת הטיפול אנטיביוטי מתבצעת להעריך היעילות הקלינית שלה: במקרה של תוצאה חיובית של טיפול ההתחלה שלו להמשיך מבלי לשנות את אנטיביוטי בהיעדר האפקט אנטיביוטי המשתנה, אך במצב חולה קשות נקבע שילוב של אנטיביוטיקה;
6. במקרה של דלקת ריאות קשה, האנטיביוטיקה מתחילה להיות מוזרקת תוך ורידי, לאחר הגעה לתוצאה יציבה, לאחר 3-4 ימים, הם עוברים לטיפול אוראלי (טיפול בשלבים).

נקודות ההתייחסות האובייקטיביות והמוכרות ביותר בעולם הקובעות את האפשרות של שימוש בתרופות, כולל אנטיביוטיקה, בהריון הן ההמלצות שפותחו על ידי ה- FDA לשליטה על איכות התרופות ומוצרי המזון בארצות הברית.

על פי סיווג ה- FDA, כל התרופות מחולקות ל -5 קטגוריות - A, B, C, D, X.

הבסיס להקצאת תרופות לקבוצה מסוימת הוא תוצאות של תצפיות ניסויים קליניים אשר קובעים את הבטיחות או הפגיעה של התרופה ביחס העובר ו / או העובר הן בשליש הראשון ולאחר מכן בהריון.

• לקטגוריה A, זה בטוח תרופות שניתן להשתמש בהם ללא הגבלה בכל עת של הריון, וגם לקטגוריה X - תרופות מזיקות, התווית מונעת לחלוטין במהלך ההריון, אינו שייך לאנטיביוטיקה כלשהי.
• B קטגוריה (יחסית תרופות בטוחות וניתן להשתמש בו גם סימנים מתאימים) הם כל פניצילין (טבעי חצי הסינטטי), צפלוספורינים יצירת I-IV, monobactams, macrolides (clarithromycin בנפרד), קרבפנם, מדכא מערכת חיסון פוספומיצין, nifuroxazide.
• ה- C בקטגוריה (שעלול להיות מסוכן בשימוש limitedly כאשר לא ניתן למצוא תחליף הולם) rifamycins שייכים, אימיפנם, gentamycin, clarithromycin, ונקומיצין, nitrofurans, תרופות סולפה, trimetroprim, nitroksolin, metronidazole, איזוניאזיד, pyrazinamide, ethambutol.
• עבור קטגורית D (מסוכן בשימוש במהלך ההריון רק מטעמי בריאות, לא יכול לשמש שליש I) כולל אמינוגליקוזידים (למעט גנטמיצין), טטרציקלינים, quinolones, chloramphenicol.

בתקופה של הנקה הבטוח ביותר הוא השימוש פניצילינים, צפלוסוספורינים, macrolides. אם יש צורך, ללא סירוב של הנקה, vancomycin, aminoglycosides, rifampicins ו antimycobacterial סוכנים אחרים שנקבעו. למרות imipenem ו meropenem ליפול לתוך חלב אם כמות קטנה, אין ראיות מספיק הבטיחות שלהם בזמן הנוכחי. התווית במהלך ההנקה, טטרציקלינים, גורמות תרופות, chloramphenicol, lincosamides, metronidazole, תרופות סולפה ממושכת פעולה spectinomycin, polymyxin. במקרה של שימוש, הנקה צריך להיות מושלך.

לקבלה כמובן שאינו חמורים של פתולוגיה מחלה וללא נוכחות קשורה של שינוי בגורמים הם פתוגנים גדולים של דלקת ריאות, דלקת ריאות סטרפטוקוקוס, המופילוס אינפלואנזה, ופתוגנים תאיים - Mycoplasma pneumoniae ו כלמידיה pneumoniae (משקל סגולי גבוה יותר מאשר 50% אשתקד). ההכנה של בחירה היא macrolide (spiramycin) או amoxicillin, בשימוש בעל פה; תרופה חלופית היא עוד macrolide או amoxicillin / clavulanate. יחד עם אמר microflora בהיווצרות המחלה הופכת גרם Enterobacteriaceae ערך מוחלט, סטפילוקוקוס, וכן פתוגנים תאיים כגון spp הלגיונלה. תרופות הבחירה הן אמוקסיצילין / clavulanate ו / או macrolide (spiramycin) בשימוש פומי או parenterally. תרופות אלטרנטיביות - מקרוליד ו cephalosporins I-III דור, מנוהל בעל פה או parenterally.

בחולי דלקת ריאות חמורים שאינם חולים, הסוכנים הסיבתיים של המחלה יכולים להיות גם גרגרניים חיוביים וגם גראם שלילי אורגניזמים, כמו גם פתוגנים תאיים, במיוחד Legionella spp. סמים של בחירה הם ורידים amoxicillin / clavulanate ו macrolide או cephalosporins של הדור השני ו macrolide. טיפול אלטרנטיבי - תוך ורידי cephalosporin IV דור + macrolide או carbapenem + macrolide.

אם חשודים בזיהום עם Pseudomonas aeruginosa, הטיפול הוא יזום עם ceftazidime ו gentamycin; חלופה היא meropenem ו amikacin.

בהתחשב בכך הופעתה של דלקת ריאות קטנה הוא שיחק לעתים קרובות על ידי תפקיד microflora תאיים, חשוב במיוחד בטיפול של נשים בהריון עם הפתולוגיה זו שייך macrolides. זוהי הקבוצה היחידה של אנטיביוטיקה כי הוא בטוח עבור נשים בהריון (קטגוריה B), אשר יש השפעה מיקרוביאלית על פתולוגים תאיים תאיים או. של macrolides, spiramycin הוא התרופה הבטוחה ביותר עבור נשים בהריון, אשר מאשרת את הניסיון של 50 שנה של השימוש בו.

הפתוגנים השכיחים ביותר של דלקת ריאות בבית החולים בהריון הם מיקרואורגניזמים שלילי של גראם.

יש גם דלקת ריאות מוקדם, פיתח עד 5 ימים בבית החולים, דלקת ריאות מאוחר, אשר הופיע לאחר 5 ימים בבית החולים.

חולים עם דלקת ריאות בשלבים מוקדמות ומאוחרות עם קורס מתון, עם דלקת ריאות מוקדם עם חוסר כרוני חמור של פתולוגיה במקביל וגורם שינוי הסיכוי הטוב ביותר נדבק על ידי חיידקים גראם-שליליים של מספר של Enterobacteriaceae, ו המופילוס אינפלואנזה, סטפילוקוקוס, Streptococcus pneumoniae (MS).

חולים עם דלקת ריאות בשלבים מוקדמות ומאוחרות עם חלוף מתון ואת הנוכחות של שינוי בגורמים בנוסף הסוכנים הנ"ל מגדילים משמעותיים את ההסתברות אנאירוביים זיהום, סטפילוקוקוס (MR), הלגיונלה spp., Pseudomonas aeruginosa, המאפיין את התדירות הגבוהה של זנים עם התנגדות מרובה לאנטיביוטיקה.

בתנאי דלקת ריאות חמורות ותחילת זמינויות שינוי גורמים או דלקת ריאות חמורות מאוחר יחד עם etiopatogenami הסביר מיקרואורגניזמים העיקרי המפורטים לעיל יכול לפעול עמיד הארסי מאוד spp Pseudomonas aeruginosa ו Acinetobacter.

יש לציין כי דלקת ריאות מאובחנת במקרה של הופעת סימנים קליניים ורדיולוגיים לאחר 48 שעות של שהייה בבית החולים ועוד.

אבחון בזמן של המחלה, השימוש המושכל סוכני אנטיבקטריאלי בדיל מודרניים, הבחירה הנכונה של טקטיקות של הריון, לידה ואת התקופה שלאחר הלידה יכולה להגביל את ההשפעות השליליות משמעותית של דלקת ריאות הן לאם והן לילד.

[13], [14], [15], [16], [17]