דלקת קרום המוח כרונית

דלקת קרום המוח כרונית היא מחלה דלקתית, שבניגוד לצורה החריפה, מתפתחת בהדרגה במשך מספר שבועות (לעיתים יותר מחודש). סימפטומטולוגיה של המחלה דומה לזו של דלקת קרום המוח החריפה: לחולים יש כאבים בראש, חום גבוה, לפעמים הפרעות נוירולוגיות. ישנם גם שינויים פתולוגיים אופייניים בנוזל השדרה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אחת ההתפרצויות הבולטות של דלקת קרום המוח התרחשה בשנת 2009 באזורים מועדים למגפות במערב אפריקה, באזור "חגורת דלקת קרום המוח" מדרום לסהרה, בין סנגל לאתיופיה. ההתפרצות השפיעה על מדינות כמו ניגריה, מאלי, ניז'ר: כמעט 15 אלף חולים נרשמו. התפרצויות כאלה באזורים אלה מתרחשות באופן קבוע, בערך כל 6 שנים, והגורם הגורם למחלה הוא לרוב זיהום מנינגוקוקלי.

דלקת קרום המוח, לרבות דלקת קרום המוח כרונית, מאופיינת בסיכון גבוה למדי למוות. לעיתים קרובות מתפתחים סיבוכים, מיידיים ומרוחקים.

במדינות אירופה, המחלה נרשמה בתדירות נמוכה בהרבה - כ-1 מקרה למאה אלף אוכלוסייה. ילדים נפגעים לעתים קרובות יותר (כ-85% מהמקרים), אם כי אנשים בכל גיל מסוגלים בדרך כלל לחלות במחלה. דלקת קרום המוח שכיחה במיוחד אצל תינוקות.

הפתולוגיה תוארה לראשונה על ידי היפוקרטס. התפרצויות דלקת קרום המוח הרשומות הראשונות התרחשו במאה ה-19 בשוויץ, בצפון אמריקה ולאחר מכן באפריקה וברוסיה. באותה תקופה, הקטלניות של המחלה הייתה יותר מ-90%. נתון זה ירד משמעותית רק לאחר ההמצאה והכניסה לפועל של חיסון ספציפי. גם גילוי האנטיביוטיקה תרם להפחתת התמותה. עד המאה ה-20, התפרצויות מגיפה נרשמו בתדירות נמוכה יותר ופחות. אך גם כיום, דלקת קרום המוח חריפה וכרונית נחשבת למחלות קטלניות הדורשות אבחון וטיפול מיידי.

גורם ל דלקת קרום המוח כרונית

דלקת קרום המוח כרונית מתעוררת בדרך כלל על ידי גורם זיהומי. בין מיקרואורגניזמים רבים ושונים "האשמים" בהתפתחות המחלה הופכים לרוב:

• Mycobacterium tuberculosis;[1]
• הגורם הסיבתי למחלת ליים (Borrelia burgdorferi);
• זיהום פטרייתי (כולל Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomycetes).

Mycobacterium tuberculosis יכול לעורר דלקת קרום המוח כרונית מתקדמת במהירות. המחלה מתפתחת כאשר החולה נדבק בתחילה, אך אצל חלק מהאנשים הפתוגן נשאר בגוף במצב "רדום", הופך פעיל בתנאים נוחים וגורם להתפתחות דלקת קרום המוח. ההפעלה יכולה להתרחש על רקע נטילת תרופות המדכאות את החסינות (למשל, מדכאי חיסון, תרופות מונעות כימותרפיה), או הפחתות חדות אחרות בהגנה החיסונית.

דלקת קרום המוח הנובעת ממחלת ליים היא חריפה וכרונית כאחד. לרוב החולים יש התקדמות איטית של הפתולוגיה.

זיהום פטרייתי מעורר התפתחות של דלקת כרונית של ממברנות המוח בעיקר אצל אנשים מדוכאי חיסון הסובלים ממצבים שונים של כשל חיסוני. לפעמים זיהום פטרייתי מקבל מהלך דמוי גל: התסמינים מתגברים לאט, ואז נעלמים ואז מופיעים שוב.

גורמים פתולוגיים פחות נפוצים של דלקת קרום המוח כרונית הם:

• הטרפונמה;[2]
• פרוטוזואה (למשל, Toxoplasma gondii);
• וירוסים (במיוחד enteroviruses).

דלקת קרום המוח כרונית מאובחנת לעיתים קרובות בחולים הנגועים ב-HIV, במיוחד על רקע זיהומים חיידקיים ופטרייתיים. [3]בנוסף, למחלה עשויה להיות אטיולוגיה לא זיהומית. לפיכך, לעיתים נמצא דלקת קרום המוח כרונית בחולים עם סרקואידוזיס, [4]זאבת אדמנתית מערכתית, [5]דלקת מפרקים שגרונית, תסמונת סיוגרן, מחלת בהצ'ט, לימפומה, לוקמיה.[6]

דלקת קרום המוח כרונית פטרייתית יכולה להתפתח לאחר הזרקת תרופות קורטיקוסטרואידים לחלל האפידורלי תוך הפרה של כללים אספטיים: זריקות כאלה מתורגלות כדי לשלוט בתסמונת הכאב בחולים עם סיאטיקה. במקרה זה, סימני המחלה מתרחשים במשך מספר חודשים לאחר ההזרקה.[7], [8]

אספרגילוזיס מוחין מתרחש בכ-10-20% מהחולים עם מחלה פולשנית ונובעת מהתפשטות המטוגנית של האורגניזם או מהתפשטות ישירה של דלקת רינוס.[9]

במקרים מסוימים, אנשים מאובחנים עם דלקת קרום המוח כרונית, אך לא נמצא זיהום במהלך הבדיקות. במצב כזה אומרים דלקת קרום המוח כרונית אידיופטית. ראוי לציין כי סוג זה של מחלה אינו מגיב היטב לטיפול, אך לרוב חולף מעצמו - ריפוי עצמי מתרחש.

גורמי סיכון

גורמים מעוררים בהתפתחות של דלקת קרום המוח כרונית יכולים להפוך כמעט לכל פתולוגיה זיהומית הגורמת לדלקת. חולשה של מערכת החיסון מגבירה את הסיכון עוד יותר.

אדם יכול לחלות במחלה זיהומית מאדם חולה או מנשא חיידקי (נשא וירוס) – אדם בריא לכאורה שמדבק לאחרים. הזיהום יכול להיות מועבר בטיפות מוטסות או במגע ביתי בתנאים היומיומיים הרגילים - למשל באמצעות שימוש בסכו"ם משותף, נשיקות או מגורים משותפים (מחנה, צריפים, מעונות וכו').

הסיכון לדלקת קרום המוח כרונית עולה באופן משמעותי בילדים עם הגנה חיסונית לא בשלה (בינקות), באנשים הנוסעים לאזורים מסוכנים מגיפה, ובמטופלים עם כשל חיסוני. לעישון ולשימוש לרעה באלכוהול יש גם השפעה שלילית.

פתוגנזה

במנגנון הפתוגנטי של דלקת קרום המוח כרונית, התפקיד המוביל בהתפתחות דלקת קרום המוח כרונית ממלא תהליכים זיהומיים-רעילים. הם נגרמים על ידי בקטרמיה בקנה מידה גדול עם ריקבון חיידקי ניכר ושחרור של מוצרים רעילים לדם. השפעת האנדוטוקסין נגרמת על ידי שחרור של רעלים מדפנות התא של הפתוגן, הגוררת הפרה של המודינמיקה, מיקרו-סירקולציה, מובילה להפרעות מטבוליות אינטנסיביות: הגדלת מחסור בחמצן וחמצת, היפוקלמיה מחמירה. סובל ממערכות דם מקרישה ואנטי קרישה. בשלב הראשון של התהליך הפתולוגי יש קרישיות יתר עם עלייה ברמת הפיברינוגן וגורמי קרישה אחרים, ובשלב השני בכלים קטנים נופלים פיברין, נוצרים פקקים. עם ירידה נוספת ברמת הפיברינוגן בדם מגבירה את הסבירות לדימום, דימום באיברים וברקמות שונות של הגוף.

כניסת הפתוגן לממברנות המוח הופכת להתחלה להתפתחות סימפטומים ותמונה פתומורפולוגית של דלקת קרום המוח כרונית. בהתחלה, התהליך הדלקתי משפיע על קרום הרך והעכביש, ואז הוא יכול לעבור לחומר המוח. סוג הדלקת הוא בעיקרו סרווי, ובהיעדר טיפול עובר לצורה מוגלתית. סימן אופייני לדלקת קרום המוח כרונית הוא נגע הולך וגדל בהדרגה של שורשי עמוד השדרה ועצבי הגולגולת.

תסמינים דלקת קרום המוח כרונית

התסמינים העיקריים של דלקת קרום המוח כרונית כוללים כאב ראש מתמשך (ייתכן בשילוב עם מתח שרירי עורף והידרוצפלוס), רדיקולופתיה עם נוירופתיה של עצב גולגולתי, הפרעות אישיות, פגיעה בזיכרון ובביצועים המנטליים, והפרעות קוגניטיביות אחרות. ביטויים אלו עשויים להתרחש בו זמנית או בנפרד זה מזה.

עקב עירור של קצות העצבים של ממברנות המוח, הכאב המודגש בראש מתווסף בכאב בצוואר ובגב. עלולים להתפתח הידרוצפלוס ולחץ תוך גולגולתי מוגבר, אשר בתורו גורם לכאב ראש מוגבר, הקאות, אדישות, נמנום, עצבנות. יש בצקת של עצבי הראייה, הידרדרות בתפקוד הראייה, paresis של הסתכלות למעלה. תופעות אפשריות של פגיעה בעצב הפנים.

בתוספת של הפרעות בכלי הדם, מופיעות בעיות קוגניטיביות, הפרעות התנהגותיות, התקפים. עלולות להתפתח הפרעות חריפות במחזור הדם ומיאלופתיות.

עם התפתחות דלקת קרום המוח הבסיסית על רקע הידרדרות הראייה, מתגלים חולשה של שרירי חיקוי, הידרדרות שמיעה וריח, הפרעות תחושתיות, חולשה של שרירי הלעיסה.

עם החמרה של התהליך הדלקתי יכול לפתח סיבוכים בצורה של בצקת ונפיחות של המוח, הלם רעיל זיהומיות עם התפתחות DIC.

סימנים ראשונים

מכיוון שדלקת קרום המוח הכרונית מתקדמת לאט, הסימנים הראשונים לפתולוגיה אינם מתפרסמים מיד. התהליך הזיהומי מתבטא בעלייה הדרגתית בטמפרטורה, כאבי ראש, חולשה כללית, הידרדרות בתיאבון וכן תסמינים של תגובה דלקתית מחוץ למערכת העצבים המרכזית. אצל אנשים עם חוסר חיסוני, קריאות טמפרטורת הגוף עשויות להיות בגבולות הנורמליים.

יש לשלול תחילה דלקת קרום המוח כרונית אם למטופל יש כאב ראש מתמשך, הידרוצפלוס, פגיעה קוגניטיבית מתקדמת, תסמונת רדיקולרית או נוירופתיה של עצב הגולגולת. אם קיימים סימנים אלו, יש לבצע הקשה בעמוד השדרה, או לפחות לבצע בדיקת MRI או CT.

הסימפטומים הראשוניים הסבירים ביותר של דלקת קרום המוח כרונית:

• טמפרטורה מוגברת (ערכים יציבים בין 38-39 מעלות צלזיוס);
• כאבים בראש;
• הפרעות פסיכומוטוריות;
• הידרדרות בהליכה;
• ראיה כפולה;
• עוויתות שרירים ספסטיות;
• בעיות חזותיות, שמיעתיות, ריח;
• סימני קרום המוח בעוצמה משתנה;
• הפרעות של חיקוי שרירים, רפלקסים של גידים ופריוסטאליים, הופעה של paraparesis ו-paraparesis ספסטי, לעתים רחוקות - שיתוק עם היפר או היפותזיה, הפרעות קואורדינציה;
• הפרעות בקליפת המוח בצורה של הפרעות נפשיות, אמנזיה חלקית או מלאה, הזיות שמיעה או ראייה, מצבי אופוריה או דיכאון.

סימפטומטולוגיה בדלקת קרום המוח כרונית יכולה להימשך חודשים ואף שנים. במקרים מסוימים, מטופלים עשויים לחוות שיפור לכאורה, ולאחר מכן הישנות.

סיבוכים ותוצאות

כמעט בלתי אפשרי לחזות את ההשלכות של דלקת קרום המוח כרונית. ברוב המקרים הם מתפתחים בתקופה הרחוקה, ויכולים להתבטא בהפרעות הבאות:

• סיבוכים נוירולוגיים: אפילפסיה, דמנציה, פגמים נוירולוגיים מוקדים;
• סיבוכים מערכתיים: אנדוקרדיטיס, פקקת ותרומבואמבוליזם, דלקת פרקים;
• neuralgia, שיתוק עצב גולגולתי, hemiparesis קונטרלטרלי, ליקוי ראייה;
• אובדן שמיעה, מיגרנות.

במקרים רבים, הסבירות לסיבוכים תלויה בגורם הבסיסי לדלקת קרום המוח כרונית ובמצב החסינות של האדם. דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי זיהום טפילי או פטרייתי קשה יותר לריפוי ונוטה להישנות (במיוחד בחולים הנגועים ב-HIV). לדלקת קרום המוח כרונית, שהתפתחה על רקע לוקמיה, לימפומה או ניאופלזמה סרטנית, יש פרוגנוזה גרועה במיוחד.

אבחון דלקת קרום המוח כרונית

אם יש חשד לדלקת קרום המוח כרונית, יש לבצע בדיקת דם כללית ולבצע ברז עמוד שדרה לבדיקת המשקאות (אלא אם כן התווית נגד). לאחר הברז בעמוד השדרה, הדם נבדק להערכת רמות הגלוקוז.

בדיקות נוספות:

• כימיה של הדם;
• קביעת ספירת תאי הדם הלבנים;
• תרבית דם עם PCR.

אם אין התוויות נגד, ברז עמוד השדרה מתבצע בהקדם האפשרי. דגימה של נוזל מוחי נשלחת למעבדה: הליך זה הוא בסיסי לאבחון של דלקת קרום המוח כרונית. הקביעות הסטנדרטיות הן:

• ספירת תאים, חלבון, גלוקוז;
• צביעת גראם, תרבית, PCR.

הסימנים הבאים עשויים להצביע על נוכחות של דלקת קרום המוח:

• לחץ דם מוגבר;
• עכירות של המשקאות;
• מספר מוגבר של לויקוציטים (בעיקר נויטרופילים פולימורפונוקלאריים);
• רמות חלבון מוגברות;
• ערך נמוך של היחס בין מדדי הגלוקוז באלכוהול ובדם.

חומרים ביולוגיים אחרים - כגון דגימות שתן או כיח - עשויים להיאסף לצורך זריעת חיידקים למיקרופלורה.

אבחון אינסטרומנטלי עשוי לכלול הדמיית תהודה מגנטית, טומוגרפיה ממוחשבת, ביופסיות של עור שונה (לקריפטוקוקוזיס, זאבת אדמנתית מערכתית, מחלת ליים, טריפנוזומיאזיס) או בלוטות לימפה מוגדלות (ללימפומה, שחפת, סרקואידוזיס, עגבת משנית או זיהום HIV).

מתבצעת בדיקה יסודית של רופא עיניים. יתכן ויתגלו דלקת אובאיטיס, קרטוקונג'ונקטיביטיס יבשה, אירידוציקליטיס, הידרדרות בתפקוד הראייה עקב הידרוצפלוס.

בדיקה כללית מגלה אפטות סטומטיטיס, היפופיון או נגעים כיבים - במיוחד אלו האופייניים למחלת בהצ'ט.

הגדלה של הכבד והטחול עשויה להצביע על נוכחות של לימפומה, סרקואידוזיס, שחפת, ברוצלוזיס. בנוסף, ניתן לחשוד בדלקת קרום המוח כרונית אם ישנם מקורות זיהום נוספים בצורה של דלקת אוזן תיכונה מוגלתית, סינוסיטיס, פתולוגיות ריאות כרוניות או גורמים מעוררים בצורת shunting דם תוך ריאתי.

חשוב מאוד לאסוף מידע אפידמיולוגי בצורה מוכשרת ומקיפה. הנתונים האנמנסטיים החשובים ביותר הם:

• חולה בשחפת או בקשר עם חולה שחפת;
• נסיעה לאזורים לא נוחים מבחינה אפידמיולוגית;
• נוכחות של מצבי כשל חיסוני או היחלשות חמורה של מערכת החיסון.[10]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת מבוצעת עם סוגים שונים של דלקת קרום המוח (ויראלית, שחפת, בורליוזיס, פטרייתית, מעוררת על ידי פרוטוזואה), כמו גם:

• עם דלקת קרום המוח אספטית הקשורה לפתולוגיות מערכתיות, תהליכים ניאופסטיים, כימותרפיה;
• עם דלקת מוח ויראלית;
• עם מורסה במוח, דימום תת-עכבישי;
• עם neoblastosis של מערכת העצבים המרכזית.

האבחנה של דלקת קרום המוח כרונית מבוססת על תוצאות בדיקת נוזל מוחי, כמו גם מידע שהתקבל במהלך אבחון אטיולוגי (תרבית, תגובת שרשרת פולימראז).[11]

יַחַס דלקת קרום המוח כרונית

בהתאם למקור של דלקת קרום המוח כרונית, הרופא רושם את הטיפול המתאים:

• אם אובחנה עם שחפת, עגבת, מחלת ליים או תהליך חיידקי אחר - רשום טיפול אנטיביוטי בהתאם לרגישות של מיקרואורגניזמים ספציפיים;
• אם יש זיהום פטרייתי - לרשום תרופות אנטי פטרייתיות, בעיקר Amphotericin B, Flucytosine, Fluconazole, Voriconazole (בעל פה או בהזרקה);
• אם האופי הלא זיהומי של דלקת קרום המוח כרונית מאובחן - בפרט, סרקואידוזיס, תסמונת Behçet - נרשמים קורטיקוסטרואידים או מדכאי חיסון למשך זמן רב;
• אם מתגלות גרורות סרטניות לממברנות המוח - שלבו טיפול בקרינה של אזור הראש, כימותרפיה.

בדלקת קרום המוח כרונית הנגרמת על ידי cryptococcosis, Amphotericin B נקבע יחד עם Flucytosine או Fluconazole.

בנוסף, יש להחיל טיפול סימפטומטי: בעת התוויה, משככי כאבים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, משתנים ותרופות לניקוי רעלים.[12]

מְנִיעָה

אמצעי מניעה למניעת התפתחות של דלקת קרום המוח כרונית כוללים המלצות אלה:

• היגיינה אישית;
• הימנעות ממגע קרוב עם אנשים חולים;
• הכללה בתזונה של מזון עשיר בויטמינים ויסודות קורט;
• בתקופות של התפרצויות מחלות עונתיות, הימנעו משהייה באזורים צפופים (במיוחד בתוך הבית);
• שתיית מים מבושלים או בקבוקים בלבד;
• צריכת מוצרי בשר, חלב ודגים מעובדים תרמית;
• הימנעות משחייה במים עומדים;
• ניקוי רטוב של מגורים לפחות 2-3 פעמים בשבוע;
• התקשות כללית של הגוף;
• הימנעות ממתח, היפותרמיה;
• ניהול אורח חיים פעיל, תמיכה בפעילות מוטורית;
• טיפול בזמן במחלות שונות, במיוחד אלה ממקור זיהומיות;
• הפסקת עישון, אלכוהול וסמים נרקוטיים;
• ללא תרופות עצמיות.

במקרים רבים, ניתן למנוע דלקת קרום המוח כרונית על ידי אבחון וטיפול בזמן של מחלות מערכתיות.