דלקת קרום המוח כרונית

דלקת קרום המוח כרונית היא מחלה דלקתית, שבניגוד לצורה החריפה, מתפתחת בהדרגה במשך מספר שבועות (לעיתים יותר מחודש). תסמיני המחלה דומים לאלו של דלקת קרום המוח החריפה: לחולים יש כאבי ראש, חום גבוה ולעיתים הפרעות נוירולוגיות. ישנם גם שינויים פתולוגיים אופייניים בנוזל השדרה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אחת ההתפרצויות הבולטות של דלקת קרום המוח התרחשה בשנת 2009 באזורים המסוכנים המגיפה של מערב אפריקה - באזור "חגורת דלקת קרום המוח" הממוקמת מדרום לסהרה, בין סנגל לאתיופיה. הזינוק השפיע על מדינות כמו ניגריה, מאלי, ניז'ר: כמעט 15 אלף מקרים נרשמו. התפרצויות דומות באזורים אלה מתרחשות באופן קבוע, כל 6 שנים בערך, והגורם הגורם למחלה הוא לרוב זיהום מנינגוקוקלי.

דלקת קרום המוח, כולל כרונית, מאופיינת בסיכון גבוה למדי למוות. לעיתים קרובות מתפתחים סיבוכים, מיידיים ומרוחקים.

במדינות אירופה, המחלה נרשמת בתדירות נמוכה בהרבה - כ-1 מקרה למאה אלף מהאוכלוסייה. ילדים נוטים יותר לחלות (כ-85% מהמקרים), אם כי באופן כללי אנשים בכל גיל יכולים לחלות. דלקת קרום המוח שכיחה במיוחד אצל תינוקות.

הפתולוגיה תוארה לראשונה על ידי היפוקרטס. התפרצויות דלקת קרום המוח הראשון שתועדו רשמית התרחשו במאה ה-19 בשוויץ, בצפון אמריקה ולאחר מכן באפריקה וברוסיה. באותה תקופה, הקטלניות של המחלה הייתה יותר מ-90%. נתון זה ירד משמעותית רק לאחר ההמצאה והכניסה הלכה למעשה של חיסון ספציפי. גם גילוי האנטיביוטיקה תרם להפחתת התמותה. עד המאה ה-20, התפרצויות מגיפה נרשמו פחות ופחות. אך גם כיום, דלקת קרום המוח חריפה וכרונית נחשבות למחלות קטלניות הדורשות אבחון וטיפול מיידי.

גורם ל דלקת קרום המוח כרונית

[9]

הגורם הסיבתי למחלת ליים (Borrelia Burgdorferi);

זיהום פטרייתי (כולל Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti [1]

פרוטוזואה (לדוגמה, Toxoplasma gondii);

וירוסים (בפרט, enteroviruses).

דלקת קרום המוח כרונית מאובחנת לעיתים קרובות בחולים הנגועים ב-HIV, במיוחד על רקע תוספת של זיהום חיידקי ופטרייתי. [2]בנוסף, למחלה עשויה להיות אטיולוגיה לא זיהומית. אז, דלקת קרום המוח כרונית נמצאת לפעמים בחולים עם סרקואידוזיס, [3]זאבת אדמנתית מערכתית, [4]דלקת מפרקים שגרונית, תסמונת סיוגרן, מחלת בהצ'ט, לימפומה, לוקמיה.[5]

דלקת קרום המוח כרונית פטרייתית יכולה להתפתח לאחר הזרקת תרופות קורטיקוסטרואידים לחלל האפידורלי תוך הפרה של כללי האספסיס: זריקות כאלה מתורגלות כדי להקל על הכאב בחולים עם סיאטיקה. במקרה זה, סימני המחלה מתרחשים במשך מספר חודשים לאחר ההקדמה.[6], [7]

אספרגילוזיס מוחין מתרחש בכ-10-20% מהחולים עם מחלה פולשנית והיא תוצאה של התפשטות המטוגנית של האורגניזם או התפשטות ישירה של rhinosinusitis.[8]

במקרים מסוימים, אנשים מאובחנים עם דלקת קרום המוח כרונית, אך לא נמצא זיהום במהלך המחקרים. במצב כזה, מדברים על דלקת קרום המוח כרונית אידיופטית. ראוי לציין כי סוג זה של מחלה אינו מגיב היטב לטיפול, אך לרוב חולף מעצמו - ריפוי עצמי מתרחש.

גורמי סיכון

גורמים מעוררים בהתפתחות של דלקת קרום המוח כרונית יכולים להיות כמעט כל פתולוגיה זיהומית הגורמת לתהליך דלקתי. מערכת חיסון מוחלשת מגבירה עוד יותר את הסיכון.

אדם יכול להידבק במחלה זיהומית מחולה או מנשא בקטריו (נשא וירוס) – אדם בריא כלפי חוץ שמדבק לאחרים. הזיהום יכול להיות מועבר בטיפות מוטסות, או במגע ביתי בתנאים היומיומיים הרגילים - למשל, בעת שימוש בסכו"ם משותף, נשיקות, וכן במהלך מגורים משותפים (מחנה, צריף, אכסניה וכו').

הסיכון לפתח דלקת קרום המוח כרונית עולה באופן משמעותי בילדים עם הגנה חיסונית לא בשלה (בינקות), באנשים הנוסעים לאזורים מסוכנים מגיפה, בחולים עם מצבי כשל חיסוני. לעישון ולשימוש לרעה באלכוהול יש גם השפעה שלילית.

פתוגנזה

במנגנון הפתוגנטי של התפתחות דלקת קרום המוח כרונית, תהליכים זיהומיים-רעילים ממלאים תפקיד מוביל. הם נגרמים על ידי בקטרמיה בקנה מידה גדול עם ריקבון בולט של חיידקים ושחרור של מוצרים רעילים לדם. חשיפה לאנדוטוקסין נובעת משחרור של רעלים מדפנות התא של הפתוגן, הגוררת הפרה של המודינמיקה, מיקרו-סירקולציה, מובילה להפרעות מטבוליות אינטנסיביות: מחסור בחמצן וחמצת גדלים בהדרגה, היפוקלמיה מחמירה. מערכות הקרישה והנוגד קרישה של הדם סובלות. בשלב הראשון של התהליך הפתולוגי נצפית קרישיות יתר עם עלייה ברמת הפיברינוגן וגורמי קרישה נוספים, ובשלב השני נושר פיברין בכלים קטנים ונוצרים קרישי דם.

כניסת הפתוגן לממברנות המוח הופכת להתחלה לפיתוח תסמינים ותמונה פתומורפולוגית של דלקת קרום המוח כרונית. ראשית, התהליך הדלקתי משפיע על הממברנה הרכה והארכנואידית, ואז הוא יכול לעבור לחומר המוח. סוג הדלקת הוא בעיקרו סרווי, ואם לא מטופל, היא הופכת לצורה מוגלתית. תכונה אופיינית של דלקת קרום המוח כרונית היא נגע הולך וגדל בהדרגה של שורשי עמוד השדרה ועצבי הגולגולת.

תסמינים דלקת קרום המוח כרונית

התסמינים העיקריים בדלקת קרום המוח כרונית הם כאבים מתמשכים בראש (ייתכן בשילוב עם מתח בשרירי העורף והידרוצפלוס), רדיקולופתיה עם נוירופתיה של עצב גולגולתי, הפרעות אישיות, פגיעה בזיכרון ובביצועים המנטליים וכן פגיעה קוגניטיבית אחרת. ביטויים אלו יכולים להתרחש בו זמנית או בנפרד זה מזה.

עקב עירור קצות העצבים של ממברנות המוח, כאבים עזים בראש משלימים על ידי כאבים בצוואר ובגב. עלולים להתפתח הידרוצפלוס ולחץ תוך גולגולתי מוגבר, אשר בתורו גורם לכאב ראש מוגבר, הקאות, אדישות, נמנום ועצבנות. בצקת של עצבי הראייה, הידרדרות בתפקוד הראייה, paresis של המבט כלפי מעלה מצוינות. יתכן פגיעה בעצב הפנים.

בתוספת של הפרעות בכלי הדם, מופיעות בעיות קוגניטיביות, הפרעות התנהגות ועוויתות. עלולות להתפתח תאונות מוחיות חריפות ומיאלופתיה.

עם התפתחות דלקת קרום המוח הבסיסית על רקע הידרדרות הראייה, נמצא חולשה של השרירים המחקים, הידרדרות השמיעה והריח, רגישות לקויה, חולשה של שרירי הלעיסה.

עם החמרה של התהליך הדלקתי, סיבוכים יכולים להתפתח בצורה של בצקת ונפיחות של המוח, הלם זיהומי-רעיל עם התפתחות DIC.

סימנים ראשונים

מכיוון שדלקת קרום המוח הכרונית מתקדמת לאט, הסימנים הראשונים לפתולוגיה אינם מורגשים מיד. התהליך הזיהומי מתבטא בעלייה הדרגתית בטמפרטורה, כאבי ראש, חולשה כללית, אובדן תיאבון, וכן תסמינים של תגובה דלקתית מחוץ למערכת העצבים המרכזית. אצל אנשים עם דכאות חיסונית, טמפרטורת הגוף עשויה להיות בטווח התקין.

יש לשלול תחילה דלקת קרום המוח כרונית אם למטופל יש כאב ראש מתמשך, הידרוצפלוס, פגיעה קוגניטיבית מתקדמת, תסמונת רדיקולרית, נוירופתיה גולגולתית. עם סימנים אלו, יש לבצע ניקור מותני, או לפחות לבצע בדיקת MRI או טומוגרפיה ממוחשבת.

התסמינים הראשוניים הסבירים ביותר של דלקת קרום המוח כרונית הם:

• עליית טמפרטורה (ביצועים יציבים בתוך 38-39 מעלות צלזיוס);
• כְּאֵב רֹאשׁ;
• הפרעות פסיכומוטוריות;
• הידרדרות בהליכה;
• ראיה כפולה;
• עוויתות שרירים עוויתות;
• בעיות חזותיות, שמיעתיות, ריח;
• סימני קרום המוח בעוצמה משתנה;
• הפרות של שרירי הפנים, רפלקסים של גידים ופריוסטאליים, הופעת נושאים ספסטיים ופאראפרזיס, לעתים נדירות - שיתוק עם היפר או היפותזיה, הפרעות קואורדינציה;
• הפרעות בקליפת המוח בצורה של הפרעות נפשיות, אמנזיה חלקית או מלאה, הזיות שמיעה או ראייה, מצבי אופוריה או דיכאון.

תסמינים של דלקת קרום המוח כרונית יכולים להימשך חודשים ואף שנים. במקרים מסוימים, המטופלים עשויים להבחין בשיפור גלוי, ולאחר מכן מתרחשת שוב הישנות.

סיבוכים ותוצאות

כמעט בלתי אפשרי לחזות את ההשלכות של דלקת קרום המוח כרונית. ברוב המקרים, הם מתפתחים בטווח הארוך, ויכולים להתבטא בהפרעות הבאות:

• סיבוכים נוירולוגיים: אפילפסיה, דמנציה, פגמים נוירולוגיים מוקדים;
• סיבוכים מערכתיים: אנדוקרדיטיס, פקקת ותרומבואמבוליזם, דלקת פרקים;
• neuralgia, שיתוק של עצבים גולגולתיים, hemiparesis קונטרלטרלי, נזק לאיברי הראייה;
• אובדן שמיעה, מיגרנה.

במקרים רבים, הסבירות לפתח סיבוכים תלויה הן בגורם הבסיסי לדלקת קרום המוח הכרונית והן במצב המערכת החיסונית של האדם. דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי זיהום טפילי או פטרייתי קשה יותר לריפוי ונוטה להתפתח מחדש (במיוחד בחולים הנגועים ב-HIV). לדלקת קרום המוח כרונית, שהתפתחה על רקע לוקמיה, לימפומה או סרטן, יש פרוגנוזה לא חיובית במיוחד.

אבחון דלקת קרום המוח כרונית

אם יש חשד לדלקת קרום המוח כרונית, יש צורך לבצע ספירת דם מלאה ולבצע ניקור עמוד השדרה כדי לחקור את נוזל המוח השדרתי (אם אין התוויות נגד). לאחר הדקירה המותנית, הדם נבדק על מנת להעריך את רמת הגלוקוז.

בדיקות נוספות:

• כימיה של הדם;
• קביעת נוסחת הלויקוציטים;
• מחקר תרבותי של דם עם PCR.

בהיעדר התוויות נגד, ניקור מותני מבוצע בהקדם האפשרי. דגימת CSF נשלחת למעבדה: הליך זה הוא בסיסי לאבחון של דלקת קרום המוח כרונית. התקן מגדיר:

• מספר התאים, חלבון, גלוקוז;
• כתם גראם, תרבית, PCR.

הסימנים הבאים עשויים להצביע על נוכחות של דלקת קרום המוח:

• לחץ מוגבר;
• עכירות של נוזל המוח השדרתי;
• מספר מוגבר של לויקוציטים (בעיקר נויטרופילים פולימורפונוקלאריים);
• עלייה ברמות החלבון;
• ערך נמוך של היחס בין גלוקוז בנוזל השדרה ובדם.

ניתן לאסוף חומרים ביולוגיים אחרים, כגון דגימות שתן או כיח, לצורך התרבות חיידקים.

אבחון אינסטרומנטלי עשוי לכלול תהודה מגנטית וטומוגרפיה ממוחשבת, ביופסיה של עור שונה (עם קריפטוקוקוזיס, זאבת אדמנתית מערכתית, מחלת ליים, טריפנוזומיאזיס) או בלוטות לימפה מוגדלות (עם לימפומה, שחפת, סרקואידוזיס, עגבת משנית או זיהום HIV).

מתבצעת בדיקה יסודית של רופא עיניים. אפשר לזהות דלקת אובאיטיס, קרטוקונג'ונקטיביטיס יבשה, אירידוציקליטיס, הידרדרות בתפקוד הראייה עקב הידרוצפלוס.

בדיקה כללית מגלה אפטות סטומטיטיס, היפופיון או נגעים כיבים - בפרט, האופייניים למחלת בהצ'ט.

הגדלה של הכבד והטחול עשויה להצביע על נוכחות של לימפומה, סרקואידוזיס, שחפת, ברוצלוזיס. בנוסף, ניתן לחשוד בדלקת קרום המוח כרונית אם קיימים מקורות זיהום נוספים בצורה של דלקת אוזן תיכונה מוגלתית, סינוסיטיס, פתולוגיות ריאות כרוניות או גורמים מעוררים בצורת shunting blood intrapulmonary.

חשוב מאוד לאסוף מידע אפידמיולוגי בצורה נכונה ומלאה. הנתונים האנמנסטיים החשובים ביותר הם:

• נוכחות של שחפת או מגע עם חולה שחפת;
• נסיעה לאזורים לא נוחים מבחינה אפידמיולוגית;
• נוכחות של מצבי כשל חיסוני או היחלשות חדה של חסינות.[10]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם סוגים שונים של דלקת קרום המוח (ויראלית, שחפת, בורליוזיס, פטרייתית, מעוררת על ידי פרוטוזואה), כמו גם:

• עם דלקת קרום המוח אספטית הקשורה לפתולוגיות מערכתיות, תהליכים ניאופסטיים, כימותרפיה;
• עם דלקת מוח ויראלית;
• עם מורסה במוח, דימום תת-עכבישי;
• עם ניאובלסטוזות של מערכת העצבים המרכזית.

בעת ביצוע אבחנה של דלקת קרום המוח כרונית, הם מבוססים על תוצאות מחקר של נוזל מוחי, כמו גם מידע שהתקבל במהלך האבחנה האטיולוגית (זריעה, תגובת שרשרת פולימראז).[11]

יַחַס דלקת קרום המוח כרונית

בהתאם למקור של דלקת קרום המוח כרונית, הרופא רושם את הטיפול המתאים:

• אם מאובחנים שחפת, עגבת, מחלת ליים או תהליך חיידקי אחר, טיפול אנטיביוטי נקבע בהתאם לרגישות של מיקרואורגניזמים ספציפיים;
• אם יש זיהום פטרייתי, תרופות אנטי פטרייתיות נקבעות, בעיקר Amphotericin B, Flucytosine, Fluconazole, Voriconazole (דרך הפה או בהזרקה);
• אם מאובחן האופי הלא זיהומי של דלקת קרום המוח כרונית - בפרט, סרקואידוזיס, תסמונת Behçet - נרשמים קורטיקוסטרואידים או מדכאים חיסוניים למשך זמן רב;
• אם נמצאות גרורות סרטניות בקרומי המוח, משולבים טיפול בקרינה של אזור הראש וכימותרפיה.

בדלקת קרום המוח כרונית הנגרמת על ידי cryptococcosis, Amphotericin B נקבע יחד עם Flucytosine או Fluconazole.

בנוסף, נעשה שימוש בטיפול סימפטומטי: על פי אינדיקציות, נעשה שימוש במשככי כאבים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, משתנים ותרופות לניקוי רעלים.[12]

מְנִיעָה

אמצעי מניעה למניעת התפתחות דלקת קרום המוח כרונית כוללים את ההמלצות הבאות:

• ציות לכללי היגיינה אישית;
• הימנעות ממגע קרוב עם אנשים חולים;
• הכללת מזון עשיר בוויטמינים ומינרלים בתזונה;
• בתקופות של עלייה בשכיחות העונתית, הימנעות משהייה באזורים צפופים (במיוחד בתוך הבית);
• שתיית מים מבושלים או בבקבוקים בלבד;
• השימוש במוצרי בשר, חלב ודגים מעובדים תרמית;
• הימנעות משחייה במים עומדים;
• ביצוע ניקוי רטוב של מגורים לפחות 2-3 פעמים בשבוע;
• התקשות כללית של הגוף;
• הימנעות ממתח, היפותרמיה;
• שמירה על אורח חיים פעיל, תמיכה בפעילות גופנית;
• טיפול בזמן במחלות שונות, במיוחד מקור זיהומיות;
• הפסקת עישון, שתיית אלכוהול וסמים;
• סירוב לעשות תרופות עצמיות.

במקרים רבים, ניתן למנוע דלקת קרום המוח כרונית על ידי אבחון וטיפול בזמן של מחלות מערכתיות.