דלקת קרום המוח כרונית

דלקת קרום המוח כרונית היא מחלה דלקתית אשר, בניגוד לצורה החריפה, מתפתחת בהדרגה במשך מספר שבועות (לפעמים יותר מחודש). תסמיני המחלה דומים לאלה של דלקת קרום המוח החריפה: חולים חווים כאבי ראש, חום גבוה, ולעיתים הפרעות נוירולוגיות. ישנם גם שינויים פתולוגיים אופייניים בנוזל השדרה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אחת מהתפרצויות דלקת קרום המוח הבולטות ביותר התרחשה בשנת 2009 באזורים מסוכנים מבחינה מגפתית במערב אפריקה - באזור "חגורת דלקת קרום המוח", הממוקם מדרום לסהרה, בין סנגל לאתיופיה. ההתפרצות פגעה במדינות כמו ניגריה, מאלי וניז'ר: כמעט 15 אלף מקרים נרשמו. התפרצויות כאלה באזורים אלה מתרחשות באופן קבוע, בערך כל 6 שנים, והגורם למחלה הוא לרוב זיהום מנינגוקוקלי.

דלקת קרום המוח, כולל דלקת קרום המוח כרונית, מאופיינת בסיכון גבוה למדי למוות. לעיתים קרובות מתפתחים סיבוכים, מיידיים ומרוחקים.

במדינות אירופה, המחלה נרשמת בתדירות נמוכה בהרבה - כמקרה אחד לכל מאה אלף איש מהאוכלוסייה. ילדים חולים לעתים קרובות יותר (כ-85% מהמקרים), אם כי באופן כללי אנשים בכל גיל יכולים לחלות. דלקת קרום המוח שכיחה במיוחד אצל תינוקות.

הפתולוגיה תוארה לראשונה על ידי היפוקרטס. ההתפרצויות הראשונות שנרשמו רשמית של דלקת קרום המוח התרחשו במאה ה-19 בשוויץ, צפון אמריקה, לאחר מכן באפריקה וברוסיה. באותה תקופה, שיעור התמותה מהמחלה היה מעל 90%. נתון זה ירד משמעותית רק לאחר המצאתו והכנסתו של חיסון ספציפי הלכה למעשה. גילוי האנטיביוטיקה תרם גם הוא להפחתת התמותה. עד המאה ה-20, התפרצויות מגיפה נרשמו בתדירות נמוכה ופחותה. אך גם כיום, דלקת קרום המוח חריפה וכרונית נחשבות למחלות קטלניות הדורשות אבחון וטיפול מיידיים.

גורם ל דלקת קרום המוח כרונית

דלקת קרום המוח כרונית נגרמת בדרך כלל על ידי גורם זיהומי. מבין המיקרואורגניזמים הרבים והשונים, ה"אשמים" הנפוצים ביותר במחלה הם:

• מיקובקטריה שחפתית; [ 1 ]
• הגורם למחלת ליים (Borrelia burgdorferi);
• זיהום פטרייתי (כולל קריפטוקוקוס ניאופורמנס, קריפטוקוקוס גאטי, קוקצידיואידס אימיטיס, היסטופלזמה קפסולאטום, בלסטומיציטים).

מיקובקטריה של שחפת יכולה לגרום לדלקת קרום המוח כרונית המתקדמת במהירות. המחלה מתפתחת במהלך ההדבקה הראשונית של החולה, אך אצל חלק מהאנשים הפתוגן נשאר בתוך הגוף במצב "רדום", מופעל בתנאים נוחים וגורם להתפתחות דלקת קרום המוח. הפעלה יכולה להתרחש על רקע נטילת תרופות המדכאות את מערכת החיסון (לדוגמה, מדכאי חיסון, תרופות כימותרפיות), או עם ירידות חדות אחרות בהגנה החיסונית.

דלקת קרום המוח כתוצאה ממחלת ליים יכולה להיות חריפה או כרונית. רוב החולים חווים התקדמות איטית של המחלה.

זיהום פטרייתי מעורר התפתחות של דלקת כרונית של קרומי המוח בעיקר אצל אנשים עם מערכת חיסונית חלשה, הסובלים ממצבים שונים של חוסר חיסוני. לפעמים זיהום פטרייתי מתפתח בצורה גלית: התסמינים מתגברים באיטיות, לאחר מכן נעלמים וחוזרים.

פתוגנים פחות נפוצים הגורמים לדלקת קרום המוח כרונית כוללים:

• טרפונמה חיוורת; [ 2 ]
• פרוטוזואה (לדוגמה, טוקסופלזמה גונדי);
• וירוסים (בפרט, אנטרווירוסים).

דלקת קרום המוח כרונית מאובחנת לעיתים קרובות בחולים נגועי HIV, במיוחד על רקע זיהומים חיידקיים ופטרייתיים. [ 3 ] בנוסף, למחלה עשויה להיות אטיולוגיה לא זיהומית. לפיכך, דלקת קרום המוח כרונית נמצאת לעיתים בחולים עם סרקואידוזיס, [ 4 ] זאבת אדמנתית מערכתית, [ 5 ] דלקת מפרקים שגרונית, תסמונת סיוגרן, מחלת בכצ'ט, לימפומה, לוקמיה. [ 6 ]

דלקת קרום המוח כרונית פטרייתית יכולה להתפתח לאחר הזרקת קורטיקוסטרואידים לחלל האפידורלי תוך הפרת כללי אספטיה: זריקות כאלה משמשות להקלה על כאבים בחולים עם רדיקוליטיס. במקרה זה, סימני המחלה מופיעים תוך מספר חודשים לאחר ההזרקה. [ 7 ], [ 8 ]

אספרגילוזיס מוחית מתרחשת בכ-10-20% מהחולים עם מחלה פולשנית ונובעת מהתפשטות המטוגנית של האורגניזם או מהתפשטות ישירה מרינוסינוסיטיס.[ 9 ]

במקרים מסוימים, אנשים מאובחנים עם דלקת קרום המוח כרונית, אך לא נמצא זיהום במהלך הבדיקות. במצב כזה, מדברים על דלקת קרום המוח כרונית אידיופטית. ראוי לציין שסוג זה של מחלה אינו מגיב היטב לטיפול, אלא לעתים קרובות חולף מעצמו - מתרחש ריפוי עצמי.

גורמי סיכון

כמעט כל פתולוגיה זיהומית הגורמת לדלקת יכולה להפוך לגורמים מעוררים בהתפתחות דלקת קרום המוח כרונית. חסינות חלשה מגבירה עוד יותר את הסיכון.

אדם יכול להידבק במחלה זיהומית מאדם חולה או מנשא חיידקים (נשא וירוס) - אדם בריא לכאורה שמדבק לאחרים. הזיהום יכול להיות מועבר באמצעות טיפות הנישאות באוויר או במגע בתנאים יומיומיים - למשל, בעת שימוש בסכו"ם רגילים, נשיקות, וגם במהלך מגורים משותפים (מחנה, צריף, מעונות וכו').

הסיכון לפתח דלקת קרום המוח כרונית עולה משמעותית אצל ילדים עם מערכת חיסונית לא בשלה (תינוקות), אצל אנשים הנוסעים לאזורים מסוכנים למגיפה, אצל חולים עם מצבי חוסר חיסוני. עישון ושימוש לרעה באלכוהול משפיעים גם הם לרעה.

פתוגנזה

תהליכים רעילים זיהומיים ממלאים תפקיד מוביל במנגנון הפתוגנטי של התפתחות דלקת קרום המוח כרונית. הם נגרמים על ידי בקטרמיה בקנה מידה גדול עם פירוק חיידקי בולט ושחרור של חומרים רעילים לדם. חשיפה לאנדוטוקסין נגרמת על ידי שחרור רעלים מדפנות התא של הפתוגן, מה שגורם להפרעה של המודינמיקה, מיקרו-סירקולציה ומוביל להפרעות מטבוליות חמורות: מחסור בחמצן וחמצת גוברים בהדרגה, היפוקלמיה מחמירה. מערכות הקרישה והנוגדות-קרישה של הדם סובלות. בשלב הראשון של התהליך הפתולוגי, נצפית היפר-קרישה עם עלייה ברמת הפיברינוגן וגורמי קרישה אחרים, ובשלב השני, הפיברין נופל בכלי דם קטנים, נוצרים קרישי דם. עם ירידה נוספת ברמת הפיברינוגן בדם, עולה הסבירות לדימומים, דימום לאיברים ורקמות שונים בגוף.

חדירת הפתוגן לקרום המוח יוזמת את התפתחות הסימפטומים והתמונה הפתומורפולוגית של דלקת קרום המוח כרונית. בתחילה, התהליך הדלקתי משפיע על הקרומים הרכים והארכנואידים, לאחר מכן הוא יכול להתפשט לחומר המוח. סוג הדלקת הוא בעיקר סרוזי, ובהיעדר טיפול הוא הופך לצורה מוגלתית. סימן אופייני לדלקת קרום המוח כרונית הוא נזק הולך וגובר לשורשי עמוד השדרה ולעצבי הגולגולת.

תסמינים דלקת קרום המוח כרונית

התסמינים העיקריים של דלקת קרום המוח כרונית הם כאב ראש מתמשך (ייתכן בשילוב עם מתח בשרירי העורף ובהידרוצפלוס), רדיקולופתיה עם נוירופתיה של עצבי הגולגולת, הפרעות אישיות, הידרדרות בזיכרון ובתפקוד המנטלי, כמו גם הפרעות אחרות של תפקודים קוגניטיביים. ביטויים אלה יכולים להופיע בו זמנית או בנפרד זה מזה.

עקב עירור קצות העצבים של קרומי המוח, כאב חמור בראש מתווסף לכאב בצוואר ובגב. הידרוצפלוס ולחץ תוך גולגולתי מוגבר עלולים להתפתח, אשר בתורם גורמים לכאבי ראש מוגברים, הקאות, אדישות, נמנום ועצבנות. נצפית בצקת של עצבי הראייה, הידרדרות בתפקוד הראייה, שיתוק של מבט כלפי מעלה. נזק אפשרי לעצב הפנים.

עם הוספת הפרעות בכלי הדם, מופיעות בעיות קוגניטיביות, הפרעות התנהגותיות ופרכוסים. עלולות להתפתח שבץ מוחי חריף ומיאלופתיה.

עם התפתחות דלקת קרום המוח הבסיסית על רקע הידרדרות בראייה, מתגלות חולשת שרירי הפנים, הידרדרות בשמיעה ובריח, הפרעות חושיות וחולשה בשרירי הלעיסה.

ככל שהתהליך הדלקתי מחמיר, עלולים להתפתח סיבוכים בצורת בצקת ונפיחות במוח, הלם רעיל זיהומי עם התפתחות תסמונת DIC.

סימנים ראשונים

מאחר שדלקת קרום המוח כרונית מתקדמת באיטיות, הסימנים הראשונים של הפתולוגיה אינם מתגלים מיד. התהליך הזיהומי מתבטא בעלייה הדרגתית בטמפרטורה, כאבי ראש, חולשה כללית, אובדן תיאבון, כמו גם תסמינים של תגובה דלקתית מחוץ למערכת העצבים המרכזית. אצל אנשים הסובלים ממצבי חוסר חיסוני, מדדי טמפרטורת הגוף עשויים להיות בטווח הנורמלי.

יש לשלול תחילה דלקת קרום המוח כרונית אם לחולה יש כאב ראש מתמשך ובלתי פוסק, הידרוצפלוס, פגיעה קוגניטיבית מתקדמת, תסמונת רדיקולרית, נוירופתיה גולגולתית. אם סימנים אלה קיימים, יש לבצע ניקור בעמוד השדרה, או לפחות סריקת MRI או CT.

התסמינים הראשוניים הסבירים ביותר של דלקת קרום המוח כרונית הם:

• עלייה בטמפרטורה (קריאות יציבות בטווח של 38-39 מעלות צלזיוס);
• כְּאֵב רֹאשׁ;
• הפרעות פסיכומוטוריות;
• הידרדרות בהליכה;
• כֶּפֶל רְאִיָה;
• עוויתות שרירים עוויתיות;
• בעיות ראייה, שמיעה וריח;
• סימני קרום המוח בעוצמה משתנה;
• הפרעות בשרירי הפנים, רפלקסים של גידים ופריאוסטאלים, הופעת תימוסים ספסטיים ופרפרזיס, לעיתים רחוקות - שיתוק עם היפר-אסתזיה או היפוסטזיה, הפרעות קואורדינציה;
• הפרעות קורטיקליות בצורה של הפרעות נפשיות, אמנזיה חלקית או מלאה, הזיות שמיעתיות או ראייה, מצבים אופוריים או דיכאוניים.

תסמינים של דלקת קרום המוח כרונית יכולים להימשך חודשים ואף שנים. במקרים מסוימים, חולים עשויים להבחין בשיפור ניכר, ולאחר מכן מתרחשת הישנות נוספת.

סיבוכים ותוצאות

כמעט בלתי אפשרי לחזות את ההשלכות של דלקת קרום המוח כרונית. ברוב המקרים, הן מתפתחות בתקופה המאוחרת ויכולות לבוא לידי ביטוי בהפרעות הבאות:

• סיבוכים נוירולוגיים: אפילפסיה, דמנציה, פגמים נוירולוגיים מוקדיים;
• סיבוכים מערכתיים: אנדוקרדיטיס, טרומבוז ותרומבואמבוליזם, דלקת פרקים;
• נוירלגיה, שיתוק עצבי גולגולתי, המיפרזיס הנגדי, ליקוי ראייה;
• אובדן שמיעה, מיגרנות.

במקרים רבים, הסבירות לסיבוכים תלויה בסיבה הבסיסית לדלקת קרום המוח הכרונית ובמצב מערכת החיסון של האדם. דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי זיהום טפילי או פטרייתי קשה יותר לריפוי ונוטה לחזור על עצמה (במיוחד אצל חולי HIV). לדלקת קרום המוח כרונית המתפתחת על רקע לוקמיה, לימפומה או גידולים סרטניים יש פרוגנוזה שלילית במיוחד.

אבחון דלקת קרום המוח כרונית

אם יש חשד לדלקת קרום המוח כרונית, נדרשת בדיקת דם כללית וניקור שדרתי לבדיקת נוזל מוחי שדרתי (אם אין התוויות נגד). לאחר ניקור השדרה, נבדקת דם להערכת רמת הגלוקוז.

בדיקות נוספות:

• בדיקת דם ביוכימית;
• קביעת נוסחת הלויקוציטים;
• בדיקת תרבית דם באמצעות PCR.

בהיעדר התוויות נגד, מתבצע ניקור בעמוד השדרה בהקדם האפשרי. דגימה של נוזל מוחי שדרתי נשלחת למעבדה: הליך זה הוא בסיסי לאבחון דלקת קרום המוח כרונית. להלן נקבעים כסטנדרט:

• מספר תאים, חלבון, גלוקוז;
• צביעת גראם, תרבית, PCR.

הסימנים הבאים עשויים להצביע על נוכחות של דלקת קרום המוח:

• לחץ דם גבוה;
• עכירות המשקה;
• מספר מוגבר של לויקוציטים (בעיקר נויטרופילים פולימורפונוקלאריים);
• רמות חלבון גבוהות;
• יחס נמוך בין רמות גלוקוז בנוזל השדרה ובדם.

ניתן לאסוף חומרים ביולוגיים אחרים, כגון דגימות שתן או כיח, לתרבית חיידקים.

אבחון אינסטרומנטלי עשוי לכלול הדמיית תהודה מגנטית וטומוגרפיה ממוחשבת, ביופסיה של עור שונה (עם קריפטוקוקוזיס, זאבת אדמנתית מערכתית, מחלת ליים, טריפנוסומיאזיס) או בלוטות לימפה מוגדלות (עם לימפומה, שחפת, סרקואידוזיס, עגבת משנית או זיהום HIV).

מתבצעת בדיקה יסודית על ידי רופא עיניים. ניתן לזהות דלקת ענבית, דלקת קרטו-קונג'ונקטיביטיס יבשה, אירידוציקליטיס והידרדרות בתפקוד הראייה עקב הידרוצפלוס.

בדיקה כללית יכולה לחשוף אפטות, היפופיון או נגעים כיביים - בפרט, כאלה האופייניים למחלת בכצ'ט.

הגדלת הכבד והטחול עשויה להצביע על נוכחות של לימפומה, סרקואידוזיס, שחפת, ברוצלוזיס. בנוסף, ניתן לחשוד בדלקת קרום המוח כרונית אם ישנם מקורות זיהום נוספים בצורה של דלקת אוזניים מוגלתית, סינוסיטיס, פתולוגיות ריאתיות כרוניות, או גורמים מעוררים בצורה של שאנטינג דם תוך-ריאתי.

חשוב מאוד לאסוף מידע אפידמיולוגי בצורה נכונה ומלאה. הנתונים האנמנסיים החשובים ביותר הם הבאים:

• נוכחות של שחפת או מגע עם חולה שחפת;
• נסיעה לאזורים שאינם טובים מבחינה אפידמיולוגית;
• נוכחות של מצבי חוסר חיסוני או היחלשות חדה של מערכת החיסון. [ 10 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם סוגים שונים של דלקת קרום המוח (ויראלי, שחפתי, בורליוזיס, פטרייתי, הנגרם על ידי פרוטוזואה), וכן:

• עם דלקת קרום המוח אספטית הקשורה לפתולוגיות מערכתיות, תהליכים ניאופלסטיים, כימותרפיה;
• עם דלקת מוח נגיפית;
• עם מורסה מוחית, דימום תת-עכבישי;
• עם ניאובלסטוזות של מערכת העצבים המרכזית.

האבחנה של דלקת קרום המוח כרונית מבוססת על תוצאות מחקר של נוזל מוחי שדרתי, וכן על מידע המתקבל במהלך אבחון אטיולוגי (תרבית, תגובת שרשרת פולימראז). [ 11 ]

יַחַס דלקת קרום המוח כרונית

בהתאם למקור דלקת קרום המוח הכרונית, הרופא רושם טיפול מתאים:

• אם מאובחנת שחפת, עגבת, מחלת ליים או תהליך חיידקי אחר, נקבע טיפול אנטיביוטי בהתאם לרגישות של מיקרואורגניזמים ספציפיים;
• אם יש זיהום פטרייתי, נקבעים חומרים נגד פטריות, בעיקר אמפוטריצין B, פלוציטוזין, פלוקונאזול, ווריקונאזול (לנטילה דרך הפה או בזריקה);
• אם מאובחנת אופי לא זיהומי של דלקת קרום המוח כרונית - בפרט, סרקואידוזיס, תסמונת בכצ'ט - נרשמים קורטיקוסטרואידים או תרופות מדכאות חיסון למשך זמן ארוך;
• אם מתגלות גרורות סרטניות בקרומי המוח, משולבים טיפול בקרינה באזור הראש וכימותרפיה.

עבור דלקת קרום המוח כרונית הנגרמת על ידי קריפטוקוקוזיס, אמפוטריצין B נרשם יחד עם פלוציטוזין או פלוקונאזול.

בנוסף, נעשה שימוש בטיפול סימפטומטי: משככי כאבים, תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, משתנים ותרופות לניקוי רעלים משמשים בהתאם לאינדיקציות. [ 12 ]

מְנִיעָה

אמצעי מניעה למניעת התפתחות דלקת קרום המוח כרונית כוללים את ההמלצות הבאות:

• עמידה בכללי ההיגיינה האישית;
• הימנעות ממגע קרוב עם אנשים חולים;
• הכללה בתזונה של מזונות עשירים בוויטמינים ובמיקרו-אלמנטים;
• בתקופות של התפרצויות מחלות עונתיות, הימנעות מאזורים עם קהל רב של אנשים (במיוחד אזורים מקורים);
• שתיית מים רותחים או בבקבוקים בלבד;
• צריכת מוצרי בשר, חלב ודגים מעובדים תרמית;
• הימנעות משחייה במים עומדים;
• ניקוי רטוב של מבנים למגורים לפחות 2-3 פעמים בשבוע;
• התקשות כללית של הגוף;
• הימנעות מלחץ והיפותרמיה;
• שמירה על אורח חיים פעיל, שמירה על פעילות גופנית;
• טיפול בזמן במחלות שונות, במיוחד אלו ממקור זיהומי;
• הפסקת עישון, שתיית אלכוהול ושימוש בסמים;
• סירוב לתרופות עצמיות.

במקרים רבים, ניתן למנוע דלקת קרום המוח כרונית על ידי אבחון וטיפול בזמן של מחלות סיסטמיות.