בלנופוסטיטיס כרונית: מהלך

בלנופוסטיטיס כרונית היא דלקת ארוכת טווח או חוזרת ונשנית של העטרה והעורלה. בניגוד לאפקט חריף, שלעתים קרובות חולף לאחר טיפול קצר, בלנופוסטיטיס כרונית נגרמת בדרך כלל על ידי מצבים בסיסיים כגון גירוי מתמשך, פימוזיס, סוכרת, מחלות עור או זיהומים חוזרים.

חשוב להבין שהמונח "בלנופוסטיטיס" מתאר את אתר הדלקת, ולא סיבה ספציפית אחת. ההנחיות האירופיות מדגישות שמונח זה מכסה מגוון מצבים, שלעיתים אינם קשורים זה לזה, כולל זיהומים, דרמטוזות ושינויים טרום סרטניים. [1]

במקרים כרוניים, מטרת הטיפול רחבה יותר מאשר רק "הקלה על אדמומיות". יש צורך להפחית אי נוחות והפרעות במתן שתן, להפחית את הסיכון לצלקות ופימוזיס, לשלול זיהומים המועברים במגע מיני, ולזהות שינויים טרום סרטניים בעור הפין, אשר עשויים להופיע כ"דלקת מתמשכת". [2]

מאחר וקנדידה וממצאים חיידקיים הם משניים אצל חלק מהחולים, קביעת הסיבה הבסיסית לדלקת הופכת חשובה קלינית. זה חשוב במיוחד אם התסמינים נמשכים במשך שבועות, חוזרים לאחר הטיפול, או מגיבים בצורה גרועה לטיפולים מקומיים סטנדרטיים. [3]

קוד לפי ICD 10 ו-ICD 11

בסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה עשירית, בלנופוסטיטיס מקודדת כ-N48.1. הרשימה מציינת שגם בלניטיס נופלת תחת קוד זה, ואם הגורם הוא מדבק, מותר קידוד נוסף של הפתוגן. [4]

הסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה 11, משתמש בבלוק GB06.0 "בלניטיס או בלנופוסטיטיס" עם תת-קטגוריות נוספות, כולל וריאנט מגרה ווריאנט זיהומי. בתיעוד מעשי, הקוד המתאים למנגנון הבסיסי, אם מזוהה, נבחר לרוב. [5]

טבלה 1. קוד לפי ICD 10 ו-ICD 11

מַעֲרֶכֶת	ניסוח	קוד
סיווג מחלות בינלאומי, מהדורה עשירית	בלנופוסטיטיס	N48.1
סיווג מחלות בינלאומי, מהדורה 11	בלניטיס או בלנופוסטיטיס	GB06.0
סיווג מחלות בינלאומי, מהדורה 11	בלנופוסטיטיס עצבני	GB06.01
סיווג מחלות בינלאומי, מהדורה 11	בלנופוסטיטיס עקב זיהום	GB06.02
סיווג מחלות בינלאומי, מהדורה 11	טפסים נוספים שצוינו	GB06.0Y
סיווג מחלות בינלאומי, מהדורה 11	גרסה לא מוגדרת	GB06.0Z

[6]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בלניטיס היא מצב נפוץ, כאשר סקירות מצביעות על שכיחות של כ-3%-11% מהגברים לאורך החיים. כאשר הדלקת משפיעה גם על העורלה, היא נקראת בלנופוסטיטיס, עם שכיחות מדווחת של כ-6% בקרב גברים לא נימולים. [7]

בסקירות רחבות יותר של בלנופוסטיטיס, שיעורי השכיחות נעים בין 12% ל-20% בקרב גברים בגילאים שונים. נתונים אלה תלויים בצורות הכללו המחברים, באופן קביעת האבחנה ובקבוצות האוכלוסייה שנבדקו. [8]

אצל מבוגרים, אחד מגורמי הסיכון המשמעותיים ביותר הוא השילוב של ערל וסוכרת. StatPearls מעריך שכיחות של כ-35% בקבוצה זו, מה שמסביר מדוע רופאים ממליצים לעתים קרובות על בדיקת מטבוליזם של פחמימות במהלך התקפים חוזרים. [9]

ההשפעה המגנה של ברית המילה נתמכת על ידי מטא-אנליזות: StatPearls מעריכה ירידה של כ-68% בשכיחות מצבים דלקתיים של העטרה. אין פירוש הדבר שברית המילה "מטפלת בכל סיבה", אך היא מראה את השפעת התנאים האנטומיים והמיקרו-סביבה שמתחת לערלה. [10]

טבלה 2. מדדי שכיחות

מַד	צִיוּן	הֶעָרָה
בלניטיס לאורך החיים	3%-11%	הערכה מסקירות קליניות
Balanoposthitis אצל גברים לא נימולים	כ-6%	מדד מצוטט לעתים קרובות
בלנופוסטיטיס אצל גברים בכל הגילאים	12%-20%	תלוי בקריטריונים ובמדגם
בלנופוסטיטיס אצל גברים לא נימולים עם סוכרת	כ-35%	קבוצת סיכון גבוהה
ירידה בשכיחות לאחר ברית מילה	כ-68%	הערכה ממטא-אנליזות

[11]

סיבות

מצבים כרוניים מתפתחים לרוב על פי עקרון "גורם מגרה מתמיד בתוספת מיקרואורגניזמים". לחות והפרשות נשמרות מתחת לערלה, מה שמקל על גדילת פטריות קנדידה ופלורה חיידקית מעורבת, במיוחד עם נסיגה לא שלמה של העורלה או פימוזיס. [12]

גורמים זיהומיים כוללים בלנופוסטיטיס קנדידה, זיהום אנאירובי, זיהום אירובי ופתוגנים מסוימים שעשויים להיות מועברים במגע מיני. ההנחיות האירופיות מפרטות במפורש, בין היתר, את טריכומונס וגינליס, נגיף הרפס סימפלקס, עגבת ונגיף הפפילומה האנושי כסיבות אפשריות או ממצאים נלווים בנגעים באזור זה. [13]

סיבות לא זיהומיות אינן פחות חשובות. אלה כוללות דרמטוזות, אשר עשויות להופיע באופן שונה על העטרה מאשר על שאר הגוף: ליכן סקלורוזוס, ליכן פלנוס, פסוריאזיס, דלקת עור סבוראית, ודלקת עור ממגע מגרה ואלרגית. מצבים אלה גורמים לעיתים קרובות ל"דלקת מתמשכת", ונוכחות קנדידה עשויה להיות משנית, כפי שציינו מחברי ההנחיות האירופיות. [14]

סעיף נפרד עוסק בתגובות לתרופות, בעיקר אדמומיות קבועה של התרופה, כמו גם בשינויים טרום סרטניים, המכונים יחד כניאופלזיה תוך-אפיתליאלית של הפין. זו הסיבה שבמקרים של נגעים מתמשכים, כיבים, דימום וחוסר תגובה לטיפול, נדרשת לעיתים קרובות ביופסיה. [15]

טבלה 3. גורמים לבלנופוסטיטיס כרונית לפי קבוצות

קְבוּצָה	דוגמאות	רמז טיפוסי
פטרייתי	קנדידה אלביקנס ומינים אחרים של קנדידה	גירוד, ציפוי לבנבן, נזילה
חיידקים אנאירוביים	פלורה אנאירובית מעורבת	ריח לא נעים, הפרשות, שריה
חיידקים אירוביים	סטפילוקוקים, סטרפטוקוקים ואחרים	אדמומיות, כאב, הפרשה מוגלתית
דרמטוזות	ליכן סקלורוזוס, פסוריאזיס, אקזמה, ליכן פלנוס	מהלך ארוך טווח, התקפים, תגובה לקויה לחומרים אנטי-מיקרוביאליים
זיהומים המועברים במגע מיני	וירוס הרפס סימפלקס, עגבת, Trichomonas vaginalis	כיבים, שחיקות, שלפוחיות, סימנים סיסטמיים, מגע מסוכן
תגובות לתרופות	אריתמה קבועה של תרופה	חזרה במקום אחד לאחר תרופה מסוימת
שינויים טרום סרטניים	ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית של הפין	פלאקים אדומים "קטיפתיים" ועקביים, שחיקות, דימום

[16]

גורמי סיכון

גורם הסיכון הנפוץ ביותר הוא ערלה בשילוב עם מצבים הפוגעים באוורור ובניקוי העורלה. ההנחיות מדגישות את תפקידן של נסיגת עורלה לא שלמה, לחות עודפת והצטברות סמגמה, בעוד שגם "היגיינה לקויה" וגם שטיפה מוגזמת עם סבון עלולות להחריף דלקת על ידי גירוי העור. [17]

סוכרת מגבירה את הסיכון עקב גלוקוזוריה, שינויים בסביבה המקומית וירידה בהגנה החיסונית. StatPearls מצטט שכיחות גבוהה של בלנופוסטיטיס אצל גברים ערלים עם סוכרת, ודוחות מומחים רוסים מדגישים כי חלק ניכר מהחולים מגלים סוכרת לראשונה כאשר הם פונים לטיפול בזיהומים חוזרים של קנדידה. [18]

מצבי חוסר חיסוני וטיפול מדכא חיסון מגבירים את הסבירות לזיהומים מתמשכים ולתסמינים קליניים לא טיפוסיים. הנחיות אירופאיות ממליצות על בדיקה לנגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV) וסיבות אחרות לחוסר חיסוני אם הדלקת חמורה או מתמשכת. [19]

גם התנהגות מינית ומגע עם חומרים מגרים משפיעים על הסיכון: חיכוך, מיקרוטראומה, מוצרי היגיינה אינטימיים, חומרי סיכה, קוטלי זרע ואלרגנים למגע. במקרים כרוניים, חשוב להעריך לא רק זיהומים אלא גם גורמים ביתיים התורמים לגירוי יומיומי. [20]

טבלה 4. גורמי סיכון ומה הם משנים

גורם סיכון	מַנגָנוֹן	מסקנה מעשית
מצב של ערלה, פימוזיס	קיפאון של לחות והפרשות, קשיים בניקוי	תיקון היגיינה, הערכת הצורך בטיפול כירורגי
שימוש תכוף בסבונים וג'לים	גירוי ושיבוש מחסום העור	מעבר לניקוי עדין, סילוק גירויים
סוכרת	גידול קנדידה וחיידקים, ירידה בהגנה החיסונית	בדיקת גלוקוז בדם, תיקון סוכרת
דיכוי חיסוני	זיהומים מתמשכים, ביטויים לא טיפוסיים	אבחון מתקדם, בחירה קפדנית של טיפול
התנהגות מינית מסוכנת	הסתברות לזיהומים המועברים במגע מיני	בדיקת זיהומים כפי שמצוין
השמנת יתר ולחות מתמדת	שריה וגירוי כרוני	הפחתת לחות, שליטה במשקל הגוף

[21]

פתוגנזה

העור והריריות של העטרה דקים ורגישים לשינויים בלחות ולגירויים כימיים. מגע ממושך עם סביבה לחה מתחת לערלה מוביל לשרייה, סדקים מיקרוסקופיים ותפקוד מחסום מוחלש, מה שמקל על חדירת מיקרואורגניזמים ומגביר את התגובה הדלקתית. [22]

מבחינה מיקרוביולוגית, תמונה מעורבת נצפית לעיתים קרובות. מומחים רוסים מדגישים את תפקיד המיקרופלורה האנאירובית בבלנופוסטיטיס, בעוד שהנחיות אירופאיות ממליצות על תרבית או בדיקת תת-עורלה במצבים של אי ודאות אבחנתית כדי להבחין בין "זיהום ראשוני" לבין קולוניזציה משנית. [23]

בדרמטוזות, הפתוגנזה שונה: דלקת נשמרת על ידי מנגנוני החיסון של העור, וזיהום יכול להיות משני. לדוגמה, בליכזן סקלורוזוס, דלקת כרונית מובילה לדחיסת רקמות, צלקות והיווצרות פימוזיס, מה שפוגע עוד יותר באוורור ומגביר את מעגל הקסמים של הדלקת. [24]

אם התהליך נמשך חודשים, מופיעות השלכות מבניות: עיבוי וסדקים של העורלה, היצרות פתח השופכה החיצוני, כאבים ביחסי מין וקשיים במתן שתן. בשלב זה, "קרם לבדו" מספק לעיתים קרובות הקלה זמנית בלבד, אלא אם כן מטפלים בגורמים הבסיסיים.

תסמינים

בלנופוסטיטיס כרונית מאופיינת באדמומיות ונפיחות של העטרה, גירוד, צריבה ואי נוחות שמתפתחת ודועכת. ריח לא נעים והפרשה מתחת לערלה מופיעים לעיתים קרובות, במיוחד אם הדלקת מלווה בגדילת חיידקים.

כאב בעת מתן שתן ורגישות למגע מופיעים עם דלקת קשה, סדקים ושחיקה. בזיהומים קנדידליים, מופיעים לעיתים קרובות פלאק לבנבן ונזילות, בעוד שבדלקת עור מגרה, תחושת צריבה ותחושת "עור גירוד" שולטים לאחר מגע עם סבון או מוצרים אחרים. [25]

דלקת כרונית מתבטאת לעיתים קרובות בסימנים של ניוון או עיבוי של העורלה, צלקות והיצרות הדרגתית, מה שמקשה על נסיגה מלאה. בשלב זה, הדלקת נשמרת לעיתים קרובות באופן מכני: מיקרוטראומה מתרחשת בעת ניסיון נסיגה, וסביבה לחה נמשכת כאשר ניקוי מלא אינו אפשרי.

תסמינים סיסטמיים, כגון חום גבוה, בדרך כלל אינם שכיחים בצורות לא מסובכות. הופעתם עשויה להצביע על זיהום חיידקי משמעותי, סיבוכים או סיבה אחרת, לכן מומלץ לבצע הערכה מהירה במקרה של חום וכאב חמור. [26]

סיווג, צורות ושלבים

בפועל, הסיווג השימושי ביותר הוא הסיווג האטיולוגי: צורות זיהומיות, דרמטוזות לא זיהומיות, תגובות לתרופות ומצבים טרום סרטניים. ההנחיות האירופיות מפרטות וריאנטים עיקריים "בעלי משמעות קלינית", כולל תהליכים קנדידליים, זיהומים אנאירוביים ואירוביים, ליכן סקלרוזוס, ליכן פלנוס, פסוריאזיס ודלקת בלניטיס בצורת צירקינט, אקזמה וניאופלזיה תוך-אפיתליאלית של הפין. [27]

בהתבסס על מהלך המחלה, ישנם אירועים חריפים, אירועים חוזרים ודלקת כרונית מתמשכת. אירועים חוזרים כוללים בדרך כלל התלקחויות חוזרות ונשנות לאחר טיפול, בעוד שאירועים כרוניים מתמשכים כוללים תסמינים וסימני דלקת קבועים ללא מרווחים ברורים.

חומרת המחלה מסווגת בדרך כלל כקלה, עם אדמומיות וגירוד ללא שחיקות או הפרעות בדרכי השתן; בינונית, עם סדקים וכאב; וחמורה, עם נפיחות משמעותית, שחיקות, כיבים, דימום או חשד לנגעים טרום סרטניים. דירוג זה מסייע לקבוע את היקף הבדיקות ואת הצורך בביופסיה. [28]

ניתן לתאר בנוחות את שלב המחלה במקרים כרוניים כ"דלקת ללא צלקות", "דלקת עם צלקות ופימוזיס" ו"דלקת עם סיבוכים". חשוב לציין, שהמעבר לצלקות מגביר את הסבירות להישנות, ויעילות הטיפול המקומי בלבד נמוכה יותר אם החסימה האנטומית נותרת. [29]

טבלה 5. צורות של בלנופוסטיטיס כרונית וסימנים מובילים

טוֹפֶס	הגורם המוביל	סימנים אופייניים	מה נדרש לעיתים קרובות בנוסף?
קנדידאל	קִמָחוֹן	גירוד, משקעים לבנבנים, שריה	הערכת גלוקוז, שלילת דרמטוזיס
אנאירובי	פלורה מעורבת אנאירובית	ריח, הפרשה, שריה	טיפול סיסטמי לפי האינדיקציות
אירובי	חיידקים אירוביים	כאב, הפרשה מוגלתית	תרבית, תיקון אנטיביוטיקה
דרמטוזות	ליכן סקלורוזוס, פסוריאזיס, אקזמה	פלאקים מתמשכים, סדקים, התקפים חוזרים	הערכה דרמטולוגית, ביופסיה במקרה של ספק
תְרוּפָתִי	אריתמה קבועה של תרופה	חזרה במקום אחד	גמילה מתרופות, אישור על ידי אנמנזה
טרום סרטני	ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית של הפין	אריתמה "קטיפתית" מתמשכת, שחיקות	ביופסיה חובה וטיפול על ידי מומחים

[30]

סיבוכים והשלכות

אחת הסיבוכים הנפוצים של דלקת כרונית היא צלקות של העורלה, המובילות להתפתחות פימוזיס. זה לא רק פוגע בהיגיינה ומקדם דלקת, אלא גם יכול להוביל לכאבים ביחסי מין ובעיות במתן שתן.

עם נפיחות חמורה וניסיונות למשוך את העורלה בכוח, סיבוך נוסף אפשרי: פרפימוזיס, כאשר העורלה נתקעת מאחורי העטרה, ופוגעת במחזור הדם. מצב זה נחשב למצב חירום, שכן טיפול מאוחר מגביר את הסיכון לנזק איסכמי לרקמות. [31]

דרמטוזות כרוניות, בעיקר ליכן סקלורוזוס, עלולות להסתבך עקב היצרות של פתח השופכה החיצוני ונגעים בשופכה. הנחיות אירופאיות דנות באפשרויות כירורגיות לפימוזיס והיצרות מתמשכות, כולל דיסקציה של פתח השופכה החיצוני והתערבויות שחזוריות עבור נגעים בשופכה. [32]

תוצאה חשובה מיסודה נוספת היא הסיכון לפספס שינויים טרום סרטניים. ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית של הפין יכולה לחקות "בלנופוסטיטיס מתמשכת", ולכן, במקרה של נגעים מתמשכים ותגובה גרועה לטיפול, סוגיית הביופסיה הופכת לעניין של בטיחות אונקולוגית. [33]

מתי לפנות לרופא

יש צורך להתייעץ עם רופא אם התסמינים נמשכים יותר מ-7-14 ימים למרות הקפדה על היגיינה והימנעות מחומרים מגרים. זה חשוב במיוחד בהישנות, כאשר הדלקת חוזרת זמן קצר לאחר הטיפול ויש לזהות סיבה בסיסית. [34]

ייעוץ דחוף נחוץ במקרה של כיבים, שלפוחיות, דימום, כאב חמור, בלוטות לימפה מוגדלות במפשעה או חשד לזיהומים המועברים במגע מיני. ההנחיות מדגישות את תפקיד הבדיקה לנגיף הרפס סימפלקס ועגבת בנוכחות נגעים כיביים. [35]

נדרש טיפול חירום אם מופיעים סימנים של פרפימוזיס, עלייה חדה בנפיחות, חוסר יכולת להשתין או חום גבוה לצד כאב חמור. סימנים אלה עשויים להצביע על מצב מסובך או מצב הדורש התערבות מיידית. [36]

בדיקה שגרתית מומלצת במיוחד לחולים עם סוכרת, טיפול מדכא חיסון ופימוזיס חמורה. במצבים אלה, הסיכון למחלה מתמשכת גבוה יותר, ומשטרי טיפול סטנדרטיים ללא תיקון גורמים בסיסיים לעיתים קרובות מניבים תוצאות לטווח קצר. [37]

אבחון

הצעד הראשון הוא היסטוריה רפואית מפורטת, המתמקדת במשך התסמינים, תדירות ההישנות, הרגלי היגיינה, שימוש בסבונים וג'לים, נוכחות פימוזיס, כמו גם תרופות ואלרגנים אפשריים. ההנחיות האירופיות מדגישות כי מראה חיצוני יכול להיות "רמז" אך אינו ספציפי לחלוטין לסיבה ספציפית. [38]

השלב השני הוא בדיקה. נערכת הערכה של מידת האדמומיות והנפיחות, נוכחות סדקים, שחיקות, פלאק, ריח והפרשות, כמו גם היכולת לסגת לחלוטין של העורלה. אם יש חשד לתהליך טרום סרטני, חשובים גבולות פלאק ברורים, משטח "קטיפתי", דימום והתמשכות הנגע. [39]

השלב השלישי הוא אבחון מעבדתי כפי שמצוין. מומלץ לבצע דגימה של הפריפוטיה לגילוי קנדידה ולבצע תרבית חיידקים, וכן בדיקה לזיהומים המועברים במגע מיני, אם ההיסטוריה של המטופל או הממצאים הקליניים מצביעים על כך. עבור כיבים, מומלצת בדיקת חומצות גרעין לנגיף הרפס סימפלקס, ועבור נגעים כיביים, נשקלת גם אבחון עגבת. [40]

השלב הרביעי הוא הערכת גורמים מטבוליים וחיזוק מערכת החיסון. ההמלצות מציעות בדיקת גלוקוז בשתן אם יש חשד לקנדידה, ובמקרים חמורים או מתמשכים, יש לשקול בדיקה לנגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV) וסיבות אחרות לכשל חיסוני. זה מסייע בזיהוי מצבים בסיסיים שהופכים את הטיפול ל"בלתי בר קיימא". [41]

השלב החמישי הוא ביופסיה וייעוץ עם מומחה. ביופסיה נשקלת במקרים של אי ודאות אבחנתית, מחלה מתמשכת וחשד לנגעים טרום סרטניים. עבור דרמטוזות, הערכה של רופא עור מועילה. גישה זו מפחיתה את הסיכון לחוסר ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית של הפין ומאפשרת התאמת טיפול בהתאם לסוג הדרמטוזיס. [42]

טבלה 6. אלגוריתם אבחון שלב אחר שלב

שָׁלָב	פְּעוּלָה	מה נוכל לגלות?
1	היסטוריה: היגיינה, גירויים, סיכונים מיניים, תרופות, התקפים חוזרים	מנגנון אפשרי וגורמים גורמים
2	בדיקת העטרה והעורלה, הערכת פימוזיס	סוג הנגע, חומרתו, סיבוכים
3	משטח ותרבית משק הפרה-פוטיאלית לפי האינדיקציות	קנדידה, פלורה חיידקית מעורבת
4	בדיקות לזיהומים המועברים במגע מיני כפי שמצוין	הרפס, עגבת, זיהום כלמידיה ואחרים
5	בדיקת גלוקוז, במידת הצורך, בדיקות מורחבות לגילוי חוסר חיסוני	גורמים רקע להישנות
6	ביופסיה של נגעים מתמשכים ולא טיפוסיים	שלילת טרום סרטן ובירור של דרמטוזיס

[43]

אבחנה מבדלת

אם קיימים כיבים, שלפוחיות או כאב חמור, יש לשקול תחילה זיהומים המועברים במגע מיני, כולל זיהום בנגיף הרפס סימפלקס ועגבת. הנחיות אירופאיות ממליצות במפורש על בדיקות מתאימות לנגעים כיביים. [44]

בפלאקים ובהישנות ארוכות טווח, גורמים דרמטולוגיים לעיתים קרובות מתחרים: פסוריאזיס, אקזמה, ליכן סקלרוזוס וליככן פלנוס. מצבים אלה יכולים לגרום לאדמומיות וסדקים מתמשכים, כאשר הזיהום המשני פשוט "מונח על גבי" הדלקת הראשונית. [45]

בלניטיס של תאי פלזמה, המכונה בלניטיס של זון, היא מצב נפרד: זהו נגע כרוני אצל גברים לא נימולים שעשוי להופיע כפלאק אדום "לכה". ההנחיות דנות באפשרויות הטיפול ובפוטנציאל של ברית מילה להיות מרפא. [46]

חשוב להבחין בין "דלקת מתמשכת" לבין ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית של הפין. ניתן להשיג זאת באמצעות סימנים קליניים, רמזים דרמטוסקופיים בפרקטיקה מיוחדת, ובמקרה של ספק, ביופסיה. דווקא אבחנה מבדלת זו עם נגעים טרום סרטניים היא שקובעת מדוע אין לטפל בבלנופוסטיטיס כרונית ללא הגבלת זמן מבלי לקבוע את הגורם. [47]

טבלה 7. אבחנה מבדלת: נקודות עזר מהירות

מְדִינָה	מה דומה	מה עוזר להבחין
בלנופוסטיטיס קנדידלי	גירוד, אדמומיות, פלאק	משטח קנדידה, קשר לסוכרת
דלקת עור מגרה ממגע	צריבה, אדמומיות	קשר עם סבונים, ג'לים, חומרי סיכה; שיפור לאחר הסרת הגורם המגרה
סַפַּחַת	אריתמה מתמשכת, סדקים	נגעים באזורים אחרים של העור, היסטוריה משפחתית
חזזית סקלרוטית	סדקים, צלקות, פימוזיס	אזורים לבנבנים, היצרות, צורך בהשגחה ארוכת טווח
בלניטיס זונה	פלאק אדום מתמשך	נגע כרוני אצל אנשים לא נימולים, ביופסיה אפשרית לאישור
ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית של הפין	"דלקת", שחיקה	התמדה, דימום, ביופסיה כבדיקה מרכזית
זיהום הרפס	כאב, שחיקות	שלפוחיות וכיבים, בדיקת חומצות גרעין לנגיף הרפס סימפלקס

[48]

יַחַס

בסיס הטיפול בבלנופוסטיטיס כרונית הוא סילוק גורמים תורמים: הפחתת לחות מתחת לערלה, הימנעות מחומרי ניקוי מגרים, וביסוס ניקוי עדין יומי במים חמים. ההנחיות האירופיות מדגישות כי גם היגיינה לקויה וגם שטיפה מוגזמת עם סבון יכולים לתרום לדלקת, ולכן המטרה היא משטר עדין וסילוק חומרים מגרים. [49]

במקרים של פימוזיס חמורה או הישנות תכופות, תיקון הגורם האנטומי חשוב. ההמלצות מצביעות על כך שברית מילה עשויה להיות הכרחית במקרים חוזרים או בנוכחות פימוזיס, שכן היא מבטלת את התנאים להשרייה כרונית וצמיחה מיקרוביאלית. ההחלטה מתקבלת באופן פרטני, תוך התחשבות בסיבה ובתוכניות המטופל. [50]

אם התמונה הקלינית והמריחה מצביעים על זיהום קנדידה, מומלץ טיפול מקומי עם קלוטרימזול 1% פעמיים ביום למשך 7-14 ימים. עבור תסמינים חמורים, מינון פומי יחיד של 150 מ"ג פלוקונאזול מקובל, ועבור דלקת חמורה, שילוב של אימידאזול מקומי והידרוקורטיזון 1% אפשרי. [51]

עבור זיהומים אנאירוביים, ההנחיות האירופיות ממליצות על משטר של מטרונידזול במינון של 400-500 מיליגרם פעמיים ביום למשך שבוע, וכחלופה, אמוקסיצילין עם חומצה קלוולנית במינון של 375 מיליגרם שלוש פעמים ביום למשך שבוע. בפועל, חשוב לאשר את האינדיקציות באמצעות ראיות קליניות, ואם אפשר, מיקרוביולוגיות, מכיוון שלזיהומים כרוניים יש לעיתים קרובות מהלך מעורב. [52]

עבור זיהומים חיידקיים אירוביים, ההמלצות כוללות מריחה מקומית של 2% מופירוצין 2-3 פעמים ביום למשך 7-10 ימים, וכן מתן סטרואידים מקומיים עם רכיבים אנטיבקטריאליים נוספים למשך תקופה דומה. במקרים חמורים, ייתכן שיידרש טיפול אנטיביוטי סיסטמי עד לקבלת תוצאות תרבית. [53]

אם הדלקת נתמכת על ידי דרמטוזיס, ההיגיון משתנה: טיפול דרמטולוגי אנטי דלקתי הופך לעדיפות. לדוגמה, עבור פסוריאזיס גניטלי, ההמלצות כוללות מתן סטרואידים מקומיים בעוצמה בינונית 1-2 פעמים ביום עד להקלה, לעיתים בשילוב עם חומרים אנטי-פטרייתיים או אנטיבקטריאליים אם מופיעים סימנים של זיהום משני. אם אין תגובה, יש צורך בהערכה מחודשת של האבחנה. [54]

עבור ליכן פלנוס ומספר דרמטוזות דלקתיות אחרות, מומלץ להשתמש בסטרואידים מקומיים בעוצמה בינונית עד גבוהה מאוד, בהתאם לחומרה. ההנחיות מצביעות גם על כך שמעכבי קלצינורין מקומיים, כגון טקרולימוס או פימקרולימוס פעמיים ביום, עשויים להיות יעילים, אם כי צריבה ואי נוחות עשויים להופיע בתחילה. [55]

ליקן סקלורוזוס דורש גישה זהירה במיוחד עקב הסיכון לצלקות ונזק לשופכה החיצונית. ההנחיות מצביעות על כך שמילה מתבקשת כאשר טיפול מקומי נכשל או כאשר טיפול מקומי יומי נדרש באופן עקבי, בעוד שסיבוכים עשויים לדרוש ניתוח פתח או הליכים משחזרים. ניטור נוסף תלוי בחומרתו ובסיכונים הנלווים. [56]

בלניטיס של תאי פלזמה על שם זון דורשת לעיתים קרובות הסרת העורלה "הלא מתפקדת" ושליטה בגירוי כרוני. ההנחיות מציינות כי ברית מילה יכולה להיות מרפאת, ואפשרויות שמרניות כוללות סטרואידים מקומיים ומעכבי קלצינורין; הספרות מתארת גם טיפולי לייזר במקרים נבחרים. הבחירה תלויה בזמינות ובניסיון של המרכז. [57]

אם יש חשד לניאופלזיה תוך-אפיתליאלית של הפין או שהנגעים אינם מגיבים לטיפול, הטיפול צריך להתמקד באישוש האבחנה ובניהול ייעודי. ההנחיות מפרטות טיפולים מקומיים, כולל אימיקווימוד 5% ופלואורואורציל 5%, כמו גם גישות כירורגיות ואבלטיביות משמרות איברים: כריתה, ניתוח מיקרוגרפי לפי מוס, קריותרפיה, טיפול פוטודינמי ולייזר. כמו כן מוזכרים אמצעים להפחתת סיכונים, כולל חיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי והפסקת עישון. [58]

טבלה 8. טיפול לפי סיבה: מה שבדרך כלל נבחר

לִגרוֹם	טיפול בסיסי	אפשרויות להישנות או מקרים חמורים
פַּטֶרֶת הַעוֹר	קלוטרימזול 1% פעמיים ביום למשך 7-14 ימים	פלוקונאזול 150 מיליגרם פעם אחת עבור תסמינים חמורים
זיהום אנאירובי	מטרונידזול 400-500 מיליגרם פעמיים ביום למשך שבוע	אמוקסיצילין עם חומצה קלוולנית 375 מיליגרם 3 פעמים ביום למשך שבוע
זיהום אירובי	מופירוצין 2% 2-3 פעמים ביום למשך 7-10 ימים	אנטיביוטיקה סיסטמית המבוססת על תוצאות תרבית
דלקת עור מגרה	סילוק חומרים מגרים, ניקוי עדין	הידרוקורטיזון 1% 1-2 פעמים ביום עד להקלה
פסוריאזיס ודרמטוזות אחרות	סטרואידים מקומיים בעוצמה מתאימה	מעכבי קלצינורין, ייעוץ רופא עור
חזזית סקלרוטית	סטרואידים חזקים מקומיים, שליטה בסיבוכים	ברית מילה במקרה של חוסר יעילות או צורך מתמשך בטיפול
שינויים טרום סרטניים	טיפול במרכז ייעודי	אימיקווימוד 5%, פלואורורציל 5%, התערבויות משמרות איברים

[59]

מְנִיעָה

מניעת הישנות מתחילה בהיגיינה נאותה: ניקוי עדין יומי במים חמימים, ייבוש יסודי של העטרה לאחר הרחצה, והימנעות מג'לים וסבונים מבושמים באזור המודלק. המלצות אירופאיות מדגישות במיוחד את תפקיד ההימנעות מחומרים מגרים ושמירה על יובש, תוך הימנעות מטראומה בעת הסרת העורלה. [60]

שליטה ברמת הסוכר בדם וניהול סוכרת מפחיתים את הסיכון להישנות של מחלות קנדידה וסיבוכים חיידקיים משניים. עבור אירועים חוזרים, בדיקת גלוקוז בדם ודיון על יעדי טיפול בסוכרת עם רופא מועילים, שכן בלעדיהם, טיפול מקומי מספק לעיתים קרובות הקלה זמנית בלבד. [61]

מניעה מינית כוללת הערכת הסיכון לזיהומים המועברים במגע מיני ושימוש בשיטות מחסום במהלך מגע מזדמן. אם בלנופוסטיטיס קשורה לזיהום ספציפי, חשוב לבצע בדיקה וטיפול בבני זוג לפי הצורך הקליני כדי לשבור את מעגל ההדבקה החוזרת. [62]

במקרים של פימוזיס מתמשכת ששומרת על דלקת, מניעת הישנות כרוכה בביטול הגורם האנטומי. ההמלצות קובעות במפורש כי ברית מילה עשויה להיות נחוצה במקרים חוזרים או במקרים של פימוזיס, וכי לאחר הסרת החסימה, הסיכון להישנות הדלקת בדרך כלל פוחת. [63]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לבלנופוסטיטיס כרונית נקבעת במידה רבה על ידי הסיבה הבסיסית. וריאנטים זיהומיים נשלטים בדרך כלל היטב באמצעות טיפול מתאים וסילוק גורמים מעוררים, אם כי הישנות אפשרית עם פימוזיס מתמשכת, סביבה לחה וסוכרת בלתי מבוקרת. [64]

בדרמטוזות, הפרוגנוזה היא לעתים קרובות "שליטה ולא ריפוי". ליכן סקלרוזוס ופסוריאזיס עשויים לדרוש טיפול תחזוקתי ארוך טווח ומעקב, שכן המטרה היא למנוע צלקות וסיבוכים, ולא רק להקל על אדמומיות. [65]

לאחר ברית מילה, הסיכון להישנות מופחת משמעותית אצל חלק מהחולים, שכן גורם ההשריה הכרונית והצטברות הפרשות מבוטל. ההמלצות מציינות כי הסבירות להישנות נמוכה יותר לאחר ברית מילה, אם כי לא ניתן לשלול לחלוטין דלקת אם דרמטוזיס או אלרגיה למגע נמשכות. [66]

פרוגנוזה שלילית קשורה בעיקר לאבחון מאוחר של נגעים טרום סרטניים. אם נגע מתמשך מטופל במשך זמן רב כ"דלקת" מבלי לקבוע את הסיבה, הסיכון לחוסר ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית של הפין עולה. לכן, במקרה של נגעים מתמשכים, הפרוגנוזה תלויה ישירות בזמן הביופסיה ובטיפול ייעודי. [67]

שאלות נפוצות

האם בלנופוסטיטיס כרונית יכולה להיות לא מדבקת?
כן. בעיות עור כמו פסוריאזיס, אקזמה או ליכן סקלרוזוס גורמות לעיתים קרובות לדלקת ארוכת טווח, וקנדידה וחיידקים יכולים להיות משניים. במקרים כאלה, חומרים אנטי-מיקרוביאליים בלבד מספקים השפעה זמנית עד שמתחיל טיפול אנטי-דלקתי לדרמטוזיס. [68]

האם בדיקת סוכרת נחוצה במהלך הישנות?
עם הישנות תכופות, זהו צעד סביר, במיוחד אם מופיעים תופעות קנדידה. ביקורות מצביעות על שכיחות גבוהה של בלנופוסטיטיס אצל גברים ערלים עם סוכרת, ומומחים רוסים מציינים מקרים בהם סוכרת מאובחנת לראשונה במהלך ביקור עקב זיהומים קנדידה חוזרים. [69]

מתי ביופסיה נחוצה?
ביופסיה נשקלת במקרים של אי ודאות אבחנתית, נגעים מתמשכים ושינויים טרום סרטניים חשודים. סימני אזהרה כוללים פלאקים אדומים מתמשכים, שחיקות, דימום, כיבים וחוסר תגובה לטיפול הולם. [70]

האם ניתן לטפל במצב באמצעות חומרי חיטוי בלבד?
במקרים כרוניים, זה לעיתים רחוקות מספיק. חומרי חיטוי יכולים להפחית באופן זמני את הריח ואת מספר החיידקים, אך הם אינם מבטלים דרמטוזיס, פימוזיס או דלקת עור ממגע אלרגית. האסטרטגיה חייבת להיות סיבתית: לזהות ולטפל במנגנון הבסיסי. [71]

האם ברית מילה עוזרת?
ברית מילה מפחיתה את הסיכון לדלקות בעטרה ועשויה להיות מרפאת במקרים חוזרים ובפימוזיס. הנחיות אירופאיות מצביעות על כך שברית מילה עשויה להיות הכרחית במקרים חוזרים או פימוזיס, וסקירות מתארות שכיחות מופחתת של דלקות לאחר ברית מילה. [72]

האם יש לבדוק בני זוג מיניים?
זה תלוי בסיבה. אם מתגלה זיהום המועבר במגע מיני, בדיקה וטיפול בבני הזוג הופכים לחלק ממניעת הדבקה חוזרת. אם הסיבה אינה מדבקת, בני זוג זקוקים לעיתים קרובות רק למידע ולהימנעות מחומרים מגרים. [73]

הערות מומחים על המאמר

אנדריי ויקטורוביץ' איגנטובסקי, אנדרולולוג, אורולוג, רופא מין, דרמטולוגים, פרופסור חבר במחלקה לדרמטובנרולוגיה של האוניברסיטה הרפואית הממלכתית הראשונה של סנט פטרסבורג על שם האקדמאי א.פ. פבלוב, מועמד למדעי הרפואה: "כיום אין סיווג, אבחון או גישה אחידים לטיפול בחולים עם בלנופוסטיטיס." [74]

אנדריי ויקטורוביץ' איגנטובסקי: "התפתחות בלנופוסטיטיס מתאפשרת על ידי היגיינה לקויה וגירוי מסמגמה." ניסוח זה מדגיש בבירור כי מניעת הישנות מתחילה בהיגיינה נכונה ובהפחתת הלחות מתחת לערלה. [75]

אנדריי ויקטורוביץ' איגנטובסקי: "גם דטרגנטים יכולים להיות מגרים." זה קריטי עבור מצבים כרוניים, שכן "שטיפה טיפולית" עם דטרגנטים חזקים יכולה לקדם דלקת עור ממגע ולהפריע לשיקום מחסום העור. [76]

סרגיי אלכסנדרוביץ' רווה, אורולוג-אונקולוג, ראש המחלקה לאנדרולוגיה ואונקורולוגיה באוניברסיטה לרפואה של מדינת סנט פטרסבורג הראשונה ע"ש פבלוב, ומועמד למדעי הרפואה, אמר: "גורמי סיכון לסרטן הפין כוללים בלניטיס ופימוזיס". פרשנות זו מדגישה מדוע חשוב לא לעכב את האבחון של נגעים מתמשכים בדלקת כרונית. [77]