אוגמנטין לכאב גרון: מתי הוא נקבע ומהלך הטיפול

דלקת שקדים חריפה היא דלקת של השקדים והלוע. היא נגרמת לרוב על ידי וירוסים, שאינם יעילים כנגד אנטיביוטיקה ומגבירים את הסיכון לתופעות לוואי. גורמים חיידקיים קשורים לרוב לסטרפטוקוקוס בטא-המוליטי מקבוצה A. המפתח הוא להבחין בין זיהום ויראלי לזיהום סטרפטוקוקלי ולרשום אנטיביוטיקה רק אם זיהום חיידקי מאומת או חשוד מאוד. [1]

האבחון כולל ציוני הסתברות קליניים, כגון מדד סנטור מתוקן או FeverPAIN, ואישור מעבדתי באמצעות בדיקת אנטיגן סטרפטוקוקלית מהירה או תרבית גרון. בדיקה חיובית מצביעה על הצורך בטיפול אנטיבקטריאלי, בעוד שבדיקה שלילית מצביעה על טיפול סימפטומטי. [2]

אפילו במקרים של זיהום סטרפטוקוקלי מאומת, פנוקסימתילפניצילין או אמוקסיצילין נותרות התרופות המועדפות משום שהן ממוקדות מאוד, יעילות ובטוחות. הרחבת הספקטרום מגבירה שלא לצורך את הסיכון לתופעות לוואי ואינה מפחיתה את שיעור כישלון הטיפול. [3]

אנטיביוטיקה מקצרת את משך כאב הגרון בכיום אחד ומפחיתה את הסיכון לסיבוכים מוגלתיים מוקדמים וסיבוכים חיסוניים נדירים, כגון קדחת שגרונית חריפה. זה לא חל על צורות ויראליות, שבהן אנטיביוטיקה אינה מועילה. [4]

טבלה 1. מתי מוצדק לרשום אנטיביוטיקה לדלקת שקדים חריפה?

מַצָב	מה לעשות
בדיקת סטרפטוקוקוס מהירה חיובית או תרבית חיובית	רשום אנטיביוטיקה
הסתברות קלינית גבוהה לפי Centor או FeverPAIN וחוסר יכולת לבצע בדיקה	שקול מרשם אנטיביוטי או דחיית מרשם בהתבסס על שיקול דעת קליני
הסתברות קלינית נמוכה, בדיקה שלילית	טיפול סימפטומטי בלבד
סיבוך חשוד, כגון מורסה פריטונסילית	הערכה דחופה וטיפול אנטיביוטי בהתאם לפרוטוקולים

מקור: הנחיות קליניות לכאב גרון ודלקת גרון סטרפטוקוקלית. [5]

מקום של אמוקסיצילין וחומצה קלוולנית

אמוקסיצילין בתוספת חומצה קלוולנית הוא שילוב של אמינופניצילין ומעכב בטא-לקטמאז. הוא פעיל כנגד זנים המייצרים בטא-לקטמאז ומרחיב את טווח הכיסוי מעבר לזה הנדרש לכאב גרון סטרפטוקוקלי טיפוסי ולא מסובך. לכן, עבור דלקת שקדים סטרפטוקוקלית מבודדת, פנוקסימתילפניצילין או אמוקסיצילין נותרים טיפול קו ראשון. [6]

השילוב מתאים במצבים קליניים בהם סביר להניח שמעורבת פלורה מעורבת עם בטא-לקטמאזים, כגון דלקת שקדים חוזרת, סינוסיטיס חיידקי חריף במקביל, דלקת אוזניים תיכונה, תהליכים סטומטוגניים, או כישלון של טיפול מקדים באמוקסיצילין למרות היצמדות למשטר הטיפול. הבחירה צריכה להיות תמיד עקבית עם האפידמיולוגיה המקומית ועקרונות הערנות נגד אנטי-מיקרוביאלים. [7]

טיפול רחב טווח לא הוכח כמפחית את שיעורי כישלון הטיפול בהשוואה לטיפול צר טווח בדלקת גרון סטרפטוקוקלית לא מסובכת, אך הוא מגביר את הסיכון לשלשולים וקנדידיאזיס. לכן, יש להצדיק הרחבת הכיסוי על ידי אינדיקציות ספציפיות. [8]

אם מחליטים להשתמש באמוקסיצילין בתוספת חומצה קלוולנית, יש להקפיד בקפדנות על המינון, משך הטיפול ותפקוד הכליות והכבד על מנת למזער את הסיכון לתופעות לוואי. [9]

טבלה 2. תרופות קו ראשון ומקומן של אמוקסיצילין וחומצה קלוולנית

תרחיש קליני	תרופת בחירה	אלטרנטיבה לחוסר סובלנות	הֶעָרָה
דלקת גרון סטרפטוקוקלית לא מסובכת מאומתת	פנוקסימתילפניצילין או אמוקסיצילין	צפלקסין או צפדרוקסיל לאי סבילות ללא אנפילקסיס; קלינדמיצין או מקרוליד לאלרגיה אמיתית	ספקטרום צר עדיף
דלקת שקדים חוזרת או סינוסיטיס חיידקית חריפה במקביל או דלקת אוזניים תיכונה	אמוקסיצילין בתוספת חומצה קלוולנית	לפי האינדיקציות, חלופות לפי פרוטוקולים מקומיים	הרחבת הספקטרום מוצדקת
כישלון טיפול באמוקסיצילין עם היענות מאומתת	אמוקסיצילין בתוספת חומצה קלוולנית	לפי הקריאות	שללו סיבות אחרות

מקורות: CDC, IDSA, הנחיות לאומיות ואזוריות למרשם אנטיביוטיקה.[10]

משטרי מינון למבוגרים

עבור מבוגרים ומתבגרים במשקל 40 ק"ג ומעלה, משתמשים בדרך כלל באחד משני משטרי טיפול שווים: 875 מ"ג ועוד 125 מ"ג כל 12 שעות או 500 מ"ג ועוד 125 מ"ג כל 8 שעות. בחירת משטר הטיפול מבוססת על חומרת הזיהום, הסבילות והגורמים הנלווים. [11]

טיפול בטא-לקטם לדלקת גרון סטרפטוקוקלית נמשך בדרך כלל 10 ימים, מה שמפחית את הסיכון להישנות וסיבוכים. יש להשלים את הקורס גם אם התסמינים משתפרים מוקדם. [12]

במקרים חמורים, התקפים חוזרים תכופים, או מעורבות של הסינוסים הפאראנזליים, ייתכן שיהיה צורך במשטר מינון תכוף יותר. ההחלטה מתקבלת על ידי הרופא, תוך התחשבות בפרוטוקולים מקומיים ובסבילות. [13]

במקרים של תפקוד כלייתי לקוי, יש להתאים את המינונים, ולהימנע מהמינון של 875 מ"ג ועוד 125 מ"ג אם קצב הסינון הגלומרולרי נמוך מ-30 מ"ל לדקה. ניטור תפקוד הכליות ותופעות הלוואי חשוב במיוחד בקרב קשישים. [14]

טבלה 3. מינונים למבוגרים בעת בחירת אמוקסיצילין וחומצה קלוולנית

תָכְנִית	מָנָה	ריבוי	משך זמן אופייני
תֶקֶן	875 מ"ג ועוד 125 מ"ג	כל 12 שעות	10 ימים
חֲלוּפָה	500 מ"ג ועוד 125 מ"ג	כל 8 שעות	10 ימים
אי ספיקת כליות, קצב סינון גלומרולרי 10-30 מ"ל לדקה	500 מ"ג או 250 מ"ג	כל 12 שעות	לפי חומרה
אי ספיקת כליות, קצב סינון גלומרולרי מתחת ל-10 מ"ל לדקה	500 מ"ג או 250 מ"ג	כל 24 שעות	לפי חומרה

מקור: הוראות רשמיות וסעיף על התאמת מינון בחולים עם אי ספיקת כליות. [15]

מינונים לילדים

עבור ילדים מגיל 3 חודשים ומעלה, המינון מחושב על סמך משקל הגוף. הטווח הסטנדרטי הוא 25-45 מ"ג/ק"ג אמוקסיצילין ליום, המחולק ל-2 מנות כל 12 שעות, או 20-40 מ"ג/ק"ג ליום, המחולק ל-3 מנות כל 8 שעות. המינון היומי המרבי לא יעלה על המינון למבוגרים. [16]

עבור דלקת שקדים חוזרת, טווחי מינון "נמוכים" מקובלים, בעוד שעבור זיהומים משולבים בדרכי הנשימה העליונות, כגון דלקת אוזניים תיכונה או סינוסיטיס חיידקית חריפה, משתמשים לעיתים קרובות בטווחי מינון "גבוהים", תוך התמקדות בכיסוי פנאומוקוקלי. הרופא עושה את הבחירה על סמך נתוני רגישות מקומיים. [17]

עבור ילדים במשקל 40 ק"ג ומעלה, משתמשים במינונים למבוגרים. עבור פורמולציות ביחס קבוע, יש לבחור את צורת המינון המתאימה, ויש לציין כי טבליות וצורות לעיסה שונות אינן ניתנות להחלפה. [18]

מהלך הטיפול בדלקת גרון סטרפטוקוקלית בילדים הוא גם כן 10 ימים, אלא אם כן צוין אחרת בפרוטוקול המקומי. השלמת המהלך מפחיתה את הסיכון להישנות וסיבוכים. [19]

טבלה 4. מינונים משוערים לילדים לפי משקל גוף

משקל גוף	מינון יומי של אמוקסיצילין כל 12 שעות	דוגמה לחלוקה לקליטה
10 ק"ג	250-450 מ"ג ליום	125-225 מ"ג פעמיים
20 ק"ג	500-900 מ"ג ליום	250-450 מ"ג פעמיים
30 ק"ג	750-1350 מ"ג ליום	375-675 מ"ג פעמיים
40 ק"ג ומעלה	ראה מינונים למבוגרים	לפי תוכניות למבוגרים

מקורות: הוראות רשמיות ונתונים לאומיים על מינון לילדים. [20]

התוויות נגד, אזהרות והתאמות מינון

התווית נגד בתגובות רגישות יתר חמורות לפניצילין ואנטיביוטיקה בטא-לקטם אחרת, כמו גם בחולים עם היסטוריה של צהבת כולסטטית או תפקוד כבד לקוי הקשור לשימוש בשילוב של אמוקסיצילין וחומצה קלוולנית. אם מופיעים סימנים של תגובה אלרגית מיידית, יש להפסיק את הטיפול בתרופה ולפנות לטיפול חירום. [21]

התאמת מינון נחוצה באי ספיקת כליות חמורה. חולים עם קצב סינון גלומרולרי מתחת ל-30 מ"ל/דקה לא צריכים לקבל מינון של 875 מ"ג בתוספת 125 מ"ג. בחולים עם תפקוד כבד לקוי, יש להשתמש בזהירות ולנטר פרמטרים. [22]

יש לשקול תגובות עור נדירות אך חמורות, כגון תסמונת סטיבנס-ג'ונסון, נמק אפידרמלי רעיל, תגובה תרופתית עם אאוזינופיליה וביטויים סיסטמיים, ופוסטולוזיס אקסנתמטית כללית חריפה. אם מופיעה פריחה עם ביטויים סיסטמיים, יש להפסיק את הטיפול בתרופה. [23]

קיים סיכון לפגיעה בכבד כתוצאה מתרופות, שכיח יותר אצל גברים מבוגרים ועם שימוש ממושך. הנזק בדרך כלל הפיך, אך דווח על מקרים חמורים של צהבת ממושכת. חשוב להעריך את יחס התועלת-סיכון, במיוחד בהיעדר אינדיקציות ברורות למשטר טיפול מורחב. [24]

טבלה 5. למי אין התווית נגד לתרופה ומתי יש צורך בהתאמת מינון?

מַצָב	פְּעוּלָה
אלרגיה אמיתית לפניצילין או תגובה חמורה לבטא-לקטמים אחרים	אין לרשום מרשם
צהבת כולסטטית קיימת כתוצאה מטיפול משולב באמוקסיצילין/חומצה קלוולנית	אין לרשום מרשם
קצב סינון גלומרולרי מתחת ל-30 מ"ל לדקה	הימנעו ממינון של 875 מ"ג ועוד 125 מ"ג, התאימו את המינון
תפקוד לקוי של הכבד	יש להשתמש בזהירות, לעקוב אחר

מקור: הוראות רשמיות ומאגר נתונים בנושא נזקי כבד הנגרמת על ידי תרופות. [25]

אינטראקציות בין תרופתיות

השילוב עשוי להאריך את זמן הפרותרומבין כאשר משתמשים בו במקביל עם נוגדי קרישה דרך הפה. נדרש ניטור של יחס הקרישה הבינלאומי (INR) ובמידת הצורך, התאמת מינון נוגדי הקרישה. [26]

שימוש בו זמנית עם אלופורינול מגביר את הסיכון לפריחה בעור. שילוב עם פרובנציד אינו מומלץ עקב ריכוזי אמוקסיצילין מוגברים. [27]

הנתונים המקיפים על ההשפעה על יעילותם של גלולות למניעת הריון הורמונליות הן מעורבות. ניסוי אקראי לא הראה השפעה משמעותית על יחס המנורמל הבינלאומי (INR) בחולים הנוטלים וורפרין בהיעדר זיהום, ואין מספיק ראיות לירידה ביעילות המניעה עם רוב האנטיביוטיקה, כולל שילוב זה. בפועל, מומלץ להשתמש באמצעי מניעה נוספים לשלשולים או הקאות קשים. [28]

בעת ביצוע בדיקות מעבדה, ייתכנו תוצאות חיוביות שגויות עבור בדיקות אימונולוגיות מסוימות. נקודה זו נלקחת בחשבון בעת פירוש הבדיקות. [29]

טבלה 6. אינטראקציות וטקטיקות מרכזיות

סם או מצב	השפעה אפשרית	מה לעשות
נוגדי קרישה דרך הפה	הארכת זמן פרותרומבין	ניטור והתאמת מינון של נוגד קרישה
אלופורינול	סיכון מוגבר לפריחה	הימנעו משילוב או שימו לב היטב
פרובנציד	ריכוז מוגבר של אמוקסיצילין	אל תשלבו
גלולות למניעת הריון	תיאורטית, יעילות מופחתת בהפרעות מעיים	אמצעי מניעה נוספים להקאות או שלשולים

מקור: תווית תרופה רשמית וסקירות אינטראקציות.[30]

תופעות לוואי ובטיחות

תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הן שלשולים, בחילות, כאבי בטן, פריחה וקנדידה. במקרים נדירים, מתפתח שלשול חמור הקשור לקלוסטרידיואידים, המחייב הפסקה מיידית של התרופה וטיפול ספציפי. [31]

ישנם תיאורים של פגיעה בכבד הנגרמת על ידי תרופות עם צהבת כולסטטית. השינויים בדרך כלל הפיכים, אך ההחלמה יכולה להיות ממושכת. הסיכון גבוה יותר בקרב קשישים ועם שימוש ארוך טווח. [32]

תגובות עור חמורות, כגון תסמונת סטיבנס-ג'ונסון ונמק אפידרמלי רעיל, הן נדירות ביותר אך עלולות להיות מסוכנות. התפתחות של פריחה מתקדמת, חום ונגעים ברירית היא סיבה להפסקה מיידית של התרופה ולפנות לטיפול רפואי. [33]

בחולים עם מונונוקלאוזיס זיהומית, השימוש באמינופניצילין גורם לעיתים קרובות לפריחה כללית, ולכן התרופה אינה מומלצת במקרים כאלה. [34]

טבלה 7. תגובות שליליות ופעולות המטופל

תְגוּבָה	טיפוסיות	מה לעשות
שלשול קל	לְעִתִים קְרוֹבוֹת	משטר שתייה, תצפית
שלשול חמור עם דם או חום	לְעִתִים רְחוֹקוֹת	יש להתייעץ מיד עם רופא ולהפסיק את נטילת התרופה.
פריחה מגרדת, שפתיים נפוחות, קשיי נשימה	לְעִתִים רְחוֹקוֹת	הפסק מיד ליטול את התרופה והתקשר לשירותי חירום.
התכהות שתן, הצהבה של העור	לְעִתִים רְחוֹקוֹת	תפסיק לקחת את זה ותעשה בדיקת כבד.

מקור: תווית רשמית ופרופיל בטיחות.[35]

יעילות, משך זמן, מניעת סיבוכים

בזיהומים סטרפטוקוקליים מאומתים, בטא-לקטמים מפחיתים תסמינים ומקטינים את הסיכון לסיבוכים, כולל קדחת שגרונית. עם זאת, טיפול צר טווח עדיף, מכיוון שטיפולים רחבי טווח אינם מפחיתים את הסיכון לכישלון אך נוטים יותר לגרום לתופעות לוואי. [36]

משך הטיפול המומלץ בבטא-לקטמים דרך הפה הוא 10 ימים לילדים ולמבוגרים כאחד. אין להפסיק את הטיפול ללא התייעצות, גם אם התסמינים חולפים מוקדם יותר. [37]

במקרה של התקפים חוזרים תכופים וכשלון טיפולי, חשוב להעריך את ההיענות למשטר הטיפול, לשלול נשיאות, לשקול מוקדי זיהום נלווים בסינוסים הפאראנזליים ובחלל הפה, ולשקול מחדש את הטקטיקות תוך התחשבות ברגישות המקומית. [38]

מניעת סיבוכים כוללת התחלה בזמן של טיפול עם אישור האבחון וטיפול מלא, אשר מפחית את הסיכון למורסה פריטונסילית וסיבוכים דלקתיים פוסט-סטרפטוקוקליים. [39]

טבלה 8.

שָׁלָב	פְּעוּלָה
1	הערכת ההסתברות הקלינית לזיהום ויראלי באמצעות סולם ותסמינים
2	בצע בדיקת סטרפטוקוקוס מהירה ותרביות במידת הצורך.
3	אם המצב יאושר, יש לרשום בטא-לקטם צר למשך 10 ימים; אם קיימת אי סבילות, יש לשקול חלופות.
4	יש לשקול מתן אמוקסיצילין בשילוב עם חומצה קלוולנית רק כאשר יש צורך בכך.
5	ניטור תסמינים וסבילות, השלמת הקורס

מקורות: CDC, NICE, IDSA. [40]

שאלות נפוצות

האם בטוח להתחיל משטר טיפול משולב "ליתר ביטחון" עבור כאב גרון ללא בדיקה?
לא. רוב המקרים הם ויראליים. אנטיביוטיקה אינה מזרזת את ההחלמה מסיבה ויראלית ומגבירה את הסיכון לתופעות לוואי. יש לאשר את האבחנה באמצעות בדיקה או תרבית. [41]

כמה ימים עליי ליטול את זה?
עבור בטא-לקטמים עבור דלקת גרון סטרפטוקוקלית, הקורס המומלץ הוא 10 ימים לילדים ולמבוגרים כאחד. אי השלמת הקורס המלא מגדילה את הסיכון להישנות ולהתפשטות הזיהום. [42]

מה ניתן להשתמש במקום זאת עבור אלרגיות לפניצילין?
בהיעדר אנפילקסיס, ניתן לשקול צפלקסין או צפדרוקסיל. עבור אלרגיות אמיתיות, מומלץ קלינדמיצין או מקרוליד, בהתחשב בעמידות הגוברת למקרולידים. [43]

האם יש להשתמש במקרוליד "ליתר ביטחון"?
לא. שילוב של תרופות ללא אינדיקציות מגביר את הסיכונים ואינו משפר את התוצאות בדלקת שקדים סטנדרטית. בחירת תרופות צריכה להיות ממוקדת ומבוססת היטב. [44]