טביעה וטבילה במים ללא סיבה קטלנית

טביעה לא קטלנית (טביעה חלקית) היא חנק במים שאינו גורם למוות; טביעה חלקית גורמת להיפוקסיה עקב שאיפה או עווית גרון. תופעות הלוואי של היפוקסיה עשויות לכלול נזק מוחי ואי ספיקת איברים מרובים. המטופלים מוערכים באמצעות צילום חזה, אוקסימטריה או מדידות גזים בדם. הטיפול תומך, כולל היפוך חסימת לב, שחזור הנשימה וניהול היפוקסיה, היפנוונטילציה והיפותרמיה.

טביעה, או חנק מים קטלני, היא הגורם השביעי למוות מתאונה בארצות הברית והסיבה השנייה בשכיחותה בקרב ילדים בגילאי 1-14. טביעה מתרחשת לרוב בקרב ילדים מתחת לגיל 4 ובקרב ילדים מקבוצות מוחלשות ומהגרים. גורמי סיכון עבור אנשים בכל הגילאים כוללים שימוש באלכוהול או סמים ומצבים הגורמים לנכות זמנית (למשל, התקפים, היפוגליקמיה, שבץ מוחי, אוטם שריר הלב). כמעט טביעה מתרחשת לרוב בבריכות שחייה, ג'קוזי, מקווי מים טבעיים, ובקרב תינוקות ופעוטות, בשירותים, אמבטיות, דליי מים או תמיסות ניקוי. על כל מוות מטביעה, כ-4 מקרי כמעט טביעה גורמים לאשפוז.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

פתופיזיולוגיה של טביעה וצלילה לא קטלנית

היפוקסיה היא גורם עיקרי בטביעה חלקית, הגורם נזק למוח, ללב ולרקמות אחרות. דום לב עלול להופיע בעקבות דום נשימתי. היפוקסיה מוחית עלולה לגרום לבצקת מוחית, ולעתים קרובות גם לתופעות לוואי נוירולוגיות קבועות. היפוקסיה כללית של רקמות עלולה לגרום לחמצת מטבולית. היפוקסיה ראשונית נובעת משאיפה של מים או תוכן קיבה ועווית גרון רפלקס חריפה, או משניהם. פגיעה בריאות משאיפה או היפוקסיה עלולה בעצמה לגרום להיפוקסיה משנית לאחר מכן. שאיפה, במיוחד של חומר חלקיקי או כימיקלים, עלולה לגרום לדלקת ריאות שאיפה (לפעמים ראשונית או משנית לדלקת ריאות חיידקית) ועלולה לפגוע בהפרשה של חומר פעיל שטח מהאלוואולות, מה שגורם בדרך כלל לאטלקטזיס ריאתי מוקדי. אטלקטזיס נרחב יכול להפוך את האזורים הפגועים בריאה לנוקשים ולאווררים בצורה גרועה, מה שעלול לגרום לאי ספיקת נשימה עם היפרקפניה וחמצת נשימתית. זילוח של אזורים לא מאווררים בצורה גרועה בריאה (חוסר איזון באוורור/זילוח) מחמיר את ההיפוקסיה. היפוקסיה אלוואולרית יכולה לגרום לבצקת ריאות לא קרדיוגנית.

עווית גרון מגבילה לעיתים קרובות את נפח הנוזל הנשאב; אך במקרים מסוימים, כמויות גדולות של נוזל הנשאב במהלך טביעה חלקית עלולות לשנות את ריכוזי האלקטרוליטים ואת נפח הדם. מי ים עשויים להגביר מעט את רמות ה-Na ⁺ וה-Cl. לעומת זאת, כמויות גדולות של מים מתוקים עלולות להפחית משמעותית את ריכוזי האלקטרוליטים, להגדיל את נפח הדם במחזור הדם ולגרום להמוליזה. פגיעות בעצמות, ברקמות רכות, בראש ובבטן עלולות להתרחש. שברים בצוואר הרחם ובעמוד השדרה האחר (אשר עלולים להוביל לטביעה) עלולים להתרחש אצל צוללנים במים רדודים. חשיפה למים קרים גורמת להיפותרמיה מערכתית, שיכולה להיות בעיה חמורה. עם זאת, היפותרמיה עשויה גם להיות מגנה על ידי גירוי רפלקס הצלילה, האטת קצב הלב, כיווץ עורקים היקפיים, ובכך פיזור מחדש של דם מחומצן מהגפיים והמעיים ללב ולמוח. היפותרמיה גם מפחיתה את דרישות החמצן ברקמות _, מאריכה את ההישרדות ומעכבת את תחילת הפגיעה ברקמה היפוקסית. רפלקס הצלילה וההשפעות הקליניות המגנות של מים קרים בדרך כלל גדולים יותר אצל ילדים צעירים.

תסמיני טביעה וצלילה לא קטלנית

ילדים שאינם יודעים לשחות יכולים לרדת מתחת למים בפחות מדקה, הרבה יותר מהר ממבוגרים. לאחר ההצלה, תסמינים אופייניים של אי שקט, הקאות, צפצופים ופגיעה בהכרה. החולה עלול לסבול מאי ספיקת נשימה עם טכיפניאה וציאנוזיס. לעיתים, תסמינים של אי ספיקת נשימה מתפתחים מספר שעות לאחר הטבילה.

האבחון של רוב האנשים הנמצאים בתוך או בסמוך למים מבוסס על ממצאים קליניים ברורים. הצעד הראשון הוא להחיות את האדם ולאחר מכן לבצע בדיקות אבחון. אם יש חשד לפגיעה בעמוד השדרה הצווארי, יש לשתק אותו, כולל נפגעים מחוסרי הכרה ואנשים שמנגנון הפגיעה שלהם קשור ככל הנראה לצלילה. ניסיונות להוציא מים מהריאות מועילים מעט. יש לשקול את האפשרות של פגיעה מוחית משנית ומצבים שעשויים לתרום לטביעה (למשל, היפוגליקמיה, שבץ מוחי, אוטם שריר הלב חריף).

יש להעריך את רמת החמצון בדם של כל החולים באמצעות אוקסימטריה; אם קיימים תסמינים נשימתיים, יש לבצע צילום חזה ובדיקת גזים בדם. מכיוון שתסמינים נשימתיים עשויים להימשך זמן מה עד התפתחותם, חולים שאינם סובלים מהם מועברים בכל זאת לבית החולים להשגחה של מספר שעות. יש למדוד את חום גופם של חולים עם תסמינים או היסטוריה של חשיפה ממושכת מתחת למים, לבצע בדיקת א.ק.ג., לקבוע אלקטרוליטים בפלזמה ולהתחיל ניטור אוקסימטריה רציפה וקרדיולוגי. יש לבצע בדיקות הדמיה לחולים עם פגיעה אפשרית בעמוד השדרה הצווארי. יש לבצע סריקת CT של הראש לחולים עם הכרה לקויה. אם יש חשד למצבים פתולוגיים אחרים, יש לבצע בדיקות מתאימות (למשל, ריכוז גלוקוז בדם, א.ק.ג. וכו'). יש להבדיל חולים עם חדירות ריאתיות, דלקת ריאות חיידקית, לבין דלקת ריאות שאיפה באמצעות תרבית דם, תרבית כיח וצביעת גראם.

פרוגנוזה וטיפול בטביעה ובשקיעה לא קטלנית

גורמים המגבירים את סיכוייו של אדם טובע לשרוד ללא השלכות קבועות כוללים:

• משך טבילה קצר;
• טמפרטורת מים קרה יותר;
• גיל צעיר יותר;
• היעדר מחלות נלוות, טראומה משנית ושאיפת זיהומים מוצקים או כימיקלים;
• והכי חשוב, להתחיל בהחייאה בהקדם האפשרי.

במים קרים, הישרדות אפשרית גם לאחר יותר משעה, במיוחד אצל ילדים. לכן, יש לבצע החייאה אקטיבית של החולה גם לאחר שהייה ממושכת מתחת למים.

הטיפול מכוון לתיקון דום לב, היפוקסיה, היפוונטילציה, היפותרמיה ומצבים פתולוגיים אחרים. אם המטופל אינו נושם, יש להשיב את הנשימה באופן מיידי, במידת הצורך, בעודו במים. אם יש צורך בקיבוע עמוד השדרה, הוא מתבצע במצב ניטרלי, תוך ביצוע הנשמה מלאכותית, תוך דחיפת הלסת התחתונה קדימה מבלי להטות את הראש לאחור או להרים את הלסת התחתונה. במידת הצורך, מתחילים עיסוי לב סגור, ולאחר מכן עוברים להחייאת לב ממושכת; מתן חמצון, תוך אינטובציה של קנה הנשימה בהקדם האפשרי. יש לחמם חולים עם היפותרמיה במהירות האפשרית.

חולים עם סימני היפוקסיה או תסמינים מתונים מאושפזים. בבית החולים, הטיפול ממשיך עד להשגת רמות O2 ו-CO2 עורקיות מקובלות. ייתכן שיידרש הנשמה מלאכותית. ניתן 100% O2; הריכוז מופחת בהתאם לתוצאות ניתוח גזי הדם. ייתכן שיידרש הנשמה בלחץ חיובי בנשיפה או בלחץ משתנה חיובי כדי להרחיב ולשמור על פתיחות האלוואולרית, אשר בתורה שומרת על חמצון; תמיכה נשימתית עשויה להיות נחוצה במשך שעות או ימים רבים. אגוניסטים בטא-אדרנרגיים בשאיפה הניתנים באמצעות אינפלולייזר מקלים על ברונכוספזם ומפחיתים צפצופים. חולים עם דלקת ריאות חיידקית מקבלים אנטיביוטיקה המכוונה למיקרואורגניזמים שזוהו או חשודים על סמך תוצאות בדיקה בקטריולוגית של כיח או דם. גלוקוקורטיקואידים אינם בשימוש.

לעיתים רחוקות יש צורך בהחלפת נוזלים או אלקטרוליטים לתיקון חוסר איזון אלקטרוליטים. הגבלת נוזלים בדרך כלל אינה נדרשת, אפילו בנוכחות בצקת ריאות או מוחית. הטיפול בהיפוקסיה ממושכת זהה לזה שלאחר דום לב.

חולים עם תסמינים בינוניים וחמצון תקין עשויים להיות במעקב במחלקת המיון במשך מספר שעות. אם התסמינים חולפים והחמצון נשאר תקין, הם עשויים להשתחרר עם הוראות לחזור אם התסמינים יחזרו.

[ 5 ]

מניעת טביעה וצלילה לא קטלנית

יש להימנע מצריכת אלכוהול או תרופות, גורמי סיכון עיקריים, לפני שחייה, שייט או השגחה על ילדים בקרבת מים.

שחיינים פחות מנוסים צריכים להיות תמיד מלווים על ידי מישהו שיכול לשחות היטב, או שאזור השחייה צריך להיות בטוח. יש להפסיק את השחייה אם אדם חש קור, מכיוון שהיפותרמיה עלולה להוביל לירידה בדימוי העצמי בהמשך. כששוחים באוקיינוס, חשוב ללמוד להימנע משבירת גלים על ידי שחייה במקביל לחוף, לא לכיוון שלו.

ילדים צריכים ללבוש צידניות גם בזמן שחייה וגם ליד מים. ילדים צריכים להיות בפיקוח מבוגר ליד מים, ללא קשר למיקום - חוף, בריכה או אגם. יש גם לפקח על תינוקות ופעוטות, רצוי במרחק זרוע, ליד שירותים או מיכלים (דליים, כיורים) עם מים, שעדיף לשפוך מיד לאחר השימוש. בריכות שחייה צריכות להיות מוקפות בגדר בגובה של לפחות 1.5 מטר.

בסירות, עדיף שכולם יעטו חגורות הצלה, במיוחד אלו שאינם יודעים לשחות וילדים קטנים. תשושים, קשישים, ואלו הסובלים מהפרעות התקפים או מחלות אחרות שעלולות לגרום לאובדן הכרה בזמן השהייה במים או בשייט דורשים תשומת לב מיוחדת.

מצילים מיומנים צריכים להיות זמינים באזורי שחייה ציבוריים. תוכניות מניעה ציבוריות מקיפות צריכות להתמקד בקבוצות בסיכון, ללמד ילדים לשחות מוקדם ככל האפשר, ובמידת האפשר, להכיר למתבגרים ולמבוגרים החייאה בסיסית.