סופרקס לכאב גרון: מתי הוא נקבע ומהלך הטיפול

דלקת שקדים חיידקית חריפה נגרמת לרוב על ידי סטרפטוקוקוס בטא-המוליטי מקבוצה A. האתגר המרכזי מלכתחילה הוא להבחין בין דלקת גרון נגיפית לזיהום סטרפטוקוקלי, מכיוון שאנטיביוטיקה מותנית רק לכאב גרון סטרפטוקוקלי מאומת, ובמקרים ויראליים, היא אינה מקצרת את משך המחלה ואינה נושאת סיכון לתופעות לוואי. תקן הזהב לאישור הוא בדיקת אנטיגן סטרפטוקוקלי מהירה או תרבית גרון. [1]

אם הבדיקה המהירה חיובית, יש הצדקה לטיפול אנטיביוטי. אם הבדיקה המהירה שלילית אצל ילד מעל גיל 3, מומלץ לאשר אותה באמצעות תרבית כדי למנוע החמצה של זיהום. אצל מבוגרים, בדרך כלל אין צורך בתרבית מעקב לאחר בדיקה מהירה שלילית. אין לרשום אנטיביוטיקה ללא מקור סטרפטוקוקלי מוכח של הזיהום. [2]

טיפול אנטיביוטי לכאב גרון סטרפטוקוקלי מאומת מפחית את משך התסמינים, את הסיכון לסיבוכים ואת העברת הזיהום. חשוב להשתמש במשטרי טיפול מומלצים ובמשך הטיפול מספיק כדי להשיג מיגור הפתוגן. [3]

פנוקסימתילפניצילין ואמוקסיצילין נותרים טיפול קו ראשון. בחולים עם אלרגיה לפניצילין וללא תגובות רגישות יתר מיידיות, עדיפים צפלקסין או צפדרוקסיל. במקרים של רגישות יתר מיידית, משתמשים בקלינדמיצין או במקרולידים, תוך התחשבות בעמידות מקומית. [4]

היכן סופרקס משתלבת ומדוע היא אינה תרופת הבחירה?

סופרקס הוא שם המסחר של צפיקסים, צפלוספורין פומי מדור שלישי. התרופה פעילה כנגד סטרפטוקוקוס פיוגנס (Streptococcus pyogenes) ורשומה לטיפול בדלקת גרון ודלקת שקדים. עם זאת, ההנחיות הנוכחיות אינן רואות בה טיפול קו ראשון לכאב גרון סטרפטוקוקלי. הסיבה לכך היא שפניצילין בעל ספקטרום צר וצפלוספורינים מדור ראשון נותרים יעילים למדי, בעוד שהספקטרום הרחב יותר של צפיקסים אינו מציע יתרון במהלך המחלה האופייני. [5]

רוב ההמלצות הנוכחיות מציינות את הצפלקסין וצפדרוקסיל, במקום צפיקסים, כחלופות מועדפות לאלרגיה לפניצילין. דבר זה מדגיש את הגישה הרציונלית לטיפול אנטיבקטריאלי: בחירת הספקטרום הצר ביותר היעיל כדי להפחית את לחץ הברירה לעמידות. [6]

עם זאת, צפיקסים מאושר לשימוש בדלקת שקדים סטרפטוקוקלית ומסוגל לחסל את חיידק הסטרפטוקוקוס פיוגנס מהאף והלוע. חשוב לזכור שאין ראיות לכך שצפיקסים מונע באופן ספציפי קדחת שגרונית, ולכן פניצילין עדיף כאשר זמין. [7]

ניתן לשקול את בחירת הצפיקסים על בסיס כל מקרה לגופו, כגון במקרים של אי סבילות לפניצילין דרך הפה ולצפלוספורינים מהדור הראשון, כאשר נדרשת מתן נוח פעם ביום, וכאשר רגישות הפתוגן מאושרת. ההחלטה צריכה להתבסס על התמונה הקלינית ועקרונות ניהול אנטיביוטיקה. [8]

בסיס ראיות, השפעות ומגבלות

ההנחיות העיקריות מסכימות כי פניצילין או אמוקסיצילין הם הטיפול הסטנדרטי, וכי אנטיביוטיקה רחבה יותר אינה מפחיתה את שיעור כישלון הטיפול במהלך המחלה האופייני. זוהי נקודה חשובה: הרחבת הספקטרום אינה משקפת יעילות מוגברת במחלה נתונה. [9]

לצפיקסים פעילות קלינית מוכחת בדלקת גרון ודלקת שקדים, כמו גם משטר מינון נוח. עם זאת, טווח הפעילות הרחב שלו הופך אותו לפחות רצוי לטיפול שגרתי בכאב גרון סטרפטוקוקלי לא מסובך. התועלת האישית צריכה לעלות על הסיכון לפתח עמידות באוכלוסייה. [10]

משך הטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי סטרפטוקוקוס פיוגנס צריך להיות לפחות 10 ימים - כלל זה חל גם על צפיקסים. קיצור מהלך הטיפול ללא הצדקה משכנעת אינו מומלץ, שכן הדבר מגביר את הסיכון להישנות וסיבוכים. [11]

מרשם כל אנטיביוטיקה מוצדק רק אם אושר אופייה החיידקי של המחלה. בנוכחות תסמינים ויראליים בולטים, בדרך כלל אין צורך בבדיקה לסטרפטוקוקוס ואנטיביוטיקה. גישה זו מפחיתה את השימוש המיותר בחומרים אנטיבקטריאליים. [12]

מינונים של סופרקס לכאב גרון

למבוגרים, המינון הסטנדרטי של צפיקסים הוא 400 מ"ג ליום. ניתן ליטול 400 מ"ג פעם ביום או 200 מ"ג פעמיים ביום. מהלך הטיפול המינימלי לדלקת שקדים סטרפטוקוקלית הוא 10 ימים. ניתן ליטול טבליות וכמוסות עם או בלי אוכל. [13]

לילדים במשקל של עד 45 ק"ג, יש להשתמש בתרחיף או בטבליות לעיסה במינון של 8 מ"ג/ק"ג ליום, פעם אחת או מחולק לשתי מנות של 4 מ"ג/ק"ג כל 12 שעות. לילדים מעל גיל 12 ומשקלם עולה על 45 ק"ג, יש להשתמש במשטר "מבוגרים" של 400 מ"ג ליום. שימו לב לריכוזי התרחיף השונים ולמינון המדויק במיליליטר. [14]

במקרים של פגיעה בכליות, המינון מופחת בהתאם לרמת הקריאטינין, מכיוון שזמן מחצית החיים מתארך. המודיאליזה ודיאליזה פריטונאלית אינן מסירות את התרופה מהדם באופן משמעותי. לוחות זמנים להתאמת מינון מסופקים בהוראות. [15]

כדי לחסל את חיידק הסטרפטוקוקוס פיוגנס, חשוב לא רק להתחיל את מתן האנטיביוטיקה הנכונה, אלא גם להשלים את כל הטיפול, גם אם התסמינים משתפרים מוקדם. הפסקה מוקדמת מגבירה את הסיכון להישנות וסיבוכים. [16]

בטיחות, התוויות נגד ואינטראקציות

תופעות לוואי שכיחות לצפיקסים כוללות אי נוחות בבטן, בחילות, שלשולים ופריחה בעור. תגובה אלרגית לאנטיביוטיקה של בטא-לקטם אפשרית, אם כי רגישות צולבת בין פניצילין לצפלוספורינים מדור שלישי נמוכה יותר מאשר בדורות קודמים. אם מופיעים סימני רגישות יתר, יש להפסיק את הטיפול בתרופה מיד ולפנות לטיפול רפואי. [17]

כמו אנטיביוטיקה סיסטמית אחרת, צפלוספורינים יכולים לתרום להתפתחות שלשול הקשור לחיטוי Clostridioides difficile. הסיכון עולה עם טיפול ארוך טווח ובחולים קשישים. אם מופיע שלשול דמי חמור, יש להפסיק את הטיפול ולבצע בדיקות אבחון. [18]

אינטראקציות בין תרופתיות אפשריות. כאשר משתמשים בהן במקביל לוורפרין, חלק מהאנטיביוטיקה מגבירה את ה-INR (יחס מנורמל בינלאומי) עקב הפרעות במיקרופלורה ובמטבוליזם של גורמי קרישה. דווח על אינטראקציה מתונה עם צפיקסים, לכן מומלץ ניטור תכוף יותר של ה-INR בעת שימוש במקביל. [19]

חיסונים חיידקיים חיים ניתנים מתוך הבנה כי יעילותם עשויה להיפגע עקב טיפול אנטיביוטי. מקורות הדרכה מזכירים גם אינטראקציות עם חומרים הורמונליים דרך הפה עקב השפעתם על פלורת המעי, אם כי המשמעות הקלינית של השפעה זו נמוכה. יש לדון בסיכונים האישיים עם הרופא המטפל. [20]

אלגוריתם מעשי לבחירת אנטיביוטיקה לחשד לדלקת שקדים

הצעד הראשון הוא הערכת תסמינים ושימוש בסולמות קליניים, ולאחר מכן בדיקה מהירה או תרבית אם אין סימנים ויראליים ברורים. ללא אישור למקור סטרפטוקוקלי, אנטיביוטיקה אינה ניתנת. [21]

עבור כאב גרון סטרפטוקוקלי מאומת, הטיפול קו ראשון הוא פנוקסימתילפניצילין או אמוקסיצילין במינון ובמשך זמן מתאימים. במקרים של אלרגיה לפניצילין ללא תגובת רגישות יתר מיידית, נבחרים צפלקסין או צפדרוקסיל. אם מתרחשת תגובת רגישות יתר מיידית, משתמשים בקלינדמיצין או במקרוליד, תוך התחשבות בעמידות אזורית. [22]

צפיקסים נחשב כאפשרות גיבוי בחולים נבחרים כאשר חלופות אחרות אינן זמינות או בלתי נסבלות, וכן כאשר נדרש משטר טיפול פשוט יותר. במקרים כאלה, נשמר משטר טיפול של 10 ימים לפחות ומבוצע ניטור קליני. [23]

מנוחה, נוזלים, טיפול סימפטומטי ומעקב אחר "דגלים אדומים" חיוניים בכל תוכנית טיפול. חזרה לעבודה וללימודים לאחר שהטמפרטורה חזרה לנורמה ולפחות 12-24 שעות לאחר תחילת טיפול אנטיביוטי הולם כדי להפחית את הסיכון להידבקות. [24]

שולחנות

טבלה 1. מתי מומלץ לתת אנטיביוטיקה לכאב גרון

מַצָב	פְּעוּלָה
סימנים ויראליים ברורים	אנטיביוטיקה אינה מתוכננת, אין צורך בבדיקה
אין סימנים ויראליים	בצע בדיקה מהירה או תרבית
תוצאה חיובית בבדיקה אצל ילד או מבוגר	התחלת אנטיביוטיקה לפי המשטר
בדיקה מהירה שלילית אצל ילד מעל גיל 3	אשר על ידי זריעה
בדיקה שלילית אצל מבוגר	אנטיביוטיקה אינה מתואמת, טיפול סימפטומטי
[25]

טבלה 2. שורה ראשונה וחלופות

קְבוּצָה	תרופה ומשטר	פֶּתֶק
שורה ראשונה	פנוקסימתילפניצילין או אמוקסיצילין, 10 ימים	סטנדרט בחירה
אלרגיה לפניצילין ללא תגובה מיידית	צפלקסין או צפדרוקסיל, 10 ימים	חלופות מועדפות
רגישות יתר מיידית לפניצילין	קלינדמיצין או מקרוליד	שקלו את הקיימות האזורית
אפשרות גיבוי	צפיקסים, 10 ימים	לא תרופה קו ראשון
[26]

טבלה 3. מינונים של צפיקסים לכאב גרון

קָטֵגוֹרִיָה	מָנָה	ריבוי	מֶשֶׁך
מבוגרים ומתבגרים מעל גיל 12, במשקל של יותר מ-45 ק"ג	400 מ"ג	פעם אחת ביום או 200 מ"ג פעמיים	לפחות 10 ימים
ילדים עד 45 ק"ג	8 מ"ג/ק"ג ליום	מינון יחיד או 4 מ"ג/ק"ג פעמיים	לפחות 10 ימים
[27]

טבלה 4. התאמת מינון לירידה בתפקוד הכליות

פינוי קריאטינין	המלצות
60 מ"ל לדקה ומעלה	אין צורך בתיקון
21-60 מ"ל לדקה	הפחתת המינון היומי בהתאם להוראות
20 מ"ל לדקה ומטה	הפחתה נוספת של המינון היומי בהתאם להוראות
המודיאליזה או דיאליזה פריטונאלית	התרופה אינה מסירה באופן משמעותי, היא מותאמת בהתאם להוראות.
[28]

טבלה 5. תופעות לוואי שכיחות ומה לעשות

תגובה שלילית	טַקטִיקָה
בחילות, שלשולים	שתו, אכלו ארוחות קטנות, ואם השלשול חמור, התייעצו עם רופא.
פריחה בעור	הפסק ליטול את התרופה ופנה לטיפול רפואי.
תופעות אלרגיות	ביטול מיידי, סיוע חירום
סימנים של קוליטיס מדומה	יש לפנות לרופא מיד, טיפול ספציפי
[29]

טבלה 6. אינטראקציות שיש לזכור

קוֹמבִּינַצִיָה	לְהִסְתָכֵּן	מה לעשות
וורפרין בתוספת אנטיביוטיקה	צמיחה אפשרית של יחסים בינלאומיים מנורמלים	עקוב אחר היחס המנורמל הבינלאומי בתדירות גבוהה יותר
חיסונים חיידקיים חיים	יעילות החיסון מופחתת	רווח את הזמן עם טיפול אנטיביוטי
חומרים הורמונליים דרך הפה	הפחתה תאורטית בהשפעה עקב שינויים בפלורה	לדון באופן פרטני, להעריך סיכונים
[30]

טבלה 7. אלגוריתם מטופל עבור דלקת שקדים מאומתת

שָׁלָב	פְּעוּלָה
1	התחלת טיפול תרופתי בקו ראשון או חלופה סבירה
2	יש להקפיד על המינון ומשך הקורס של לפחות 10 ימים.
3	יש להעריך את מצבך הרפואי במשך 48 שעות, ואם מצבך מחמיר, יש לפנות לרופא.
4	נוחו, שתו נוזלים ולקחו תרופות סימפטומטיות
5	חזרה לפעילות רגילה לאחר שהטמפרטורה חזרה לנורמה ולאחר 12-24 שעות מתחילת מתן אנטיביוטיקה.
[31]

טבלה 8. דגלים אדומים - כאשר נדרשת עזרה דחופה

סִימָן	בעיה אפשרית
קשיי נשימה, טריזמוס	מורסה פריטונסילית או רטרופרינגיאלית
פריחה שלא נעלמת עם לחץ, צוואר נוקשה	זיהום פולשני, קרום המוח
חוסר יכולת לשתות עקב כאב והתייבשות	סיכון לאשפוז
חוסר שיפור תוך 48-72 שעות למרות טיפול הולם	אבחון שגוי, סיבוך, עמידות
[32]

מסקנות

1. סופרקס יעיל נגד סטרפטוקוקוס פיוגנס ומאושר לטיפול בדלקת גרון ודלקת שקדים, אך אינו נחשב לתרופה קו ראשון לכאב גרון סטרפטוקוקלי. ההנחיות עדיין ממליצות על פנוקסימתילפניצילין או אמוקסיצילין, ובמקרים של אי סבילות, צפלקסין או צפדרוקסיל. [33]
2. אם נבחר צפיקסים, יש לשמור על מינון של 400 מ"ג/יום למבוגרים או 8 מ"ג/ק"ג/יום לילדים למשך 10 ימים לפחות. יש להתאים את המינון במקרים של ירידה בתפקוד הכליות. [34]
3. יש לעקוב אחר הבטיחות: תגובות אלרגיות, שלשולים, וכאשר נלקח עם וורפרין, גם אחר היחס הבינלאומי המנורמל. אם מצבך מחמיר, פנה לטיפול רפואי. [35]