סקלרודרמה ונזק לכליות - תסמינים

תסמינים של נזק לכליות בסקלרודרמה

נזק כלייתי בסקלרודרמה מערכתית מתפתח לרוב אצל חולים עם הצורה העורית המפושטת של המחלה, עם מהלך פרוגרסיבי חריף, תוך שנתיים עד חמש שנים מהופעתה, אם כי נפרופתיה עשויה להתפתח גם עם מהלך כרוני איטי ומתקדם של סקלרודרמה. הסימנים הקליניים העיקריים של נפרופתיה סקלרודרמה הם פרוטאינוריה, יתר לחץ דם עורקי ותפקוד כלייתי לקוי.

• פרוטאינוריה אופיינית לרוב החולים עם סקלרודרמה מערכתית עם נזק לכליות. ככלל, היא אינה עולה על 1 גרם/יום, אינה מלווה בשינויים במשקעי השתן וב-50% מהחולים משולבת עם יתר לחץ דם עורקי ו/או תפקוד כלייתי לקוי. תסמונת נפרוטית מתפתחת לעיתים רחוקות ביותר.
• יתר לחץ דם עורקי נצפה ב-25-50% מהחולים עם נפרופתיה סקלרודרמה. רוב החולים מאופיינים ביתר לחץ דם עורקי בינוני, שיכול להימשך שנים מבלי לגרום לתפקוד כלייתי לקוי. צורה זו של יתר לחץ דם עורקי נצפית בצורה המתקדמת לאט של סקלרודרמה מערכתית ומאופיינת בהתפתחות מאוחרת. ב-30% מחולי יתר לחץ דם מתפתח יתר לחץ דם עורקי ממאיר, המאופיין בעלייה פתאומית וחדה בלחץ הדם העורקי מעל 160/100 מ"מ כספית, בשילוב עם הידרדרות הדרגתית של תפקוד הכליות עד להתפתחות אי ספיקת כליות אוליגורית חריפה, עם רטינופתיה, נזק למערכת העצבים המרכזית ואי ספיקת לב. צורה זו של יתר לחץ דם עורקי בעלת ערך פרוגנוסטי שלילי.
• אי ספיקת כליות כרונית בחולים עם סקלרודרמה מערכתית, כמו יתר לחץ דם עורקי, קשורה לפרוגנוזה שלילית. ברוב המקרים של נפרופתיה סקלרודרמה, אי ספיקת כליות כרונית משולבת עם יתר לחץ דם עורקי, אך היא יכולה להתפתח גם עם לחץ דם תקין. במקרה זה, מצוין שילוב שכיח של תפקוד כלייתי לקוי עם אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית ותרומבוציטופניה, אשר יכול להתבטא באי ספיקת כליות כרונית.

מהלך ותסמינים של סקלרודרמה

תסמיני סקלרודרמה מאופיינים בפולימורפיזם משמעותי וכוללים את הביטויים הבאים:

• נגע עור המתבטא בבצקת צפופה, עיקול, ניוון, מוקדי דה- והיפרפיגמנטציה;
• נזק כלי דם עם התפתחות תסמונת ריינו המוכללת ביותר מ-90% מהחולים, הפרעות טרופיות בכלי הדם (כיבים דיגיטליים, נמק), טלנגיאקטזיות;
• נזק למערכת השרירים והשלד בצורה של פוליארתרלגיה, דלקת פרקים, מיוזיטיס, ניוון שרירים, אוסטאוליזה, הסתיידות רקמות רכות, לרוב פריארטיקולרית;
• נזק לאיברי הנשימה עם התפתחות של דלקת נאדיות פיברוזית ופנאומופיברוזיס מפושטת אצל רוב החולים. עם מהלך כרוני ארוך טווח של המחלה, מתפתח יתר לחץ דם ריאתי;
• נזק למערכת העיכול עם מעורבות עיקרית של הוושט (דיספאגיה, התרחבות, היצרות בשליש התחתון, דלקת ושט עם ריפלוקס, היצרויות וכיבים של הוושט), בתדירות נמוכה יותר - המעיים (דלקת הדואודניטיס, תסמונת ספיגה לא נכונה, עצירות, ובמקרים מסוימים - חסימת מעיים);
• נזק ללב, לרוב מיוצג על ידי התפתחות של מיוקרדיטיס אינטרסטיציאלי, טרשת לב, איסכמיה של שריר הלב, המתבטאת קלינית בהפרעות קצב והולכה, מה שמגביר את אי ספיקת הלב. פחות שכיח הוא נזק אנדוקרדיאלי עם היווצרות פגמים במסתם, בעיקר מיטרלי, דלקת קרום הלב;
• נזק למערכות העצבים והאנדוקריניות בצורה של פולינוירופתיה, תת פעילות של בלוטת התריס, תפקוד לקוי של בלוטות המין.

תסמינים כלליים של סקלרודרמה עשויים לכלול חום, ירידה במשקל וחולשה, אשר נצפים במהלך פעילות גבוהה של המחלה.

סיווג של סקלרודרמה מערכתית

ישנם מספר תת-סוגים (צורות קליניות) של סקלרודרמה מערכתית. בהתאם לשכיחות וחומרת השינויים בעור, נבדלות שתי צורות עיקריות - מפושטות ומוגבלות.

בסקלרודרמה מערכתית מוגבלת, שנצפתה ביותר מ-60% מהחולים, התהליך מוגבל לעור הידיים, הצוואר והפנים, הפרעות באיברים מתרחשות מאוחר - 10-30 שנים לאחר תחילת המחלה.

סקלרודרמה מערכתית מפושטת מאופיינת בפגיעות כלליות של עור הגו והגפיים עם התפתחות מוקדמת - תוך 5 שנים - של פגיעות ויסצרליות. לצורה המוגבלת מהלך שפיר יותר ופרוגנוזה חיובית בהשוואה לצורה המפושטת. בהתאם לאופי המהלך, מבחינים בין סקלרודרמה מערכתית חריפה, תת-חריפה וכרונית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

נזק לכליות

התיאור הראשון של נזק לכליות בסקלרודרמה מערכתית נעשה בשנת 1863 על ידי ה. אוספיץ, שדיווח על התפתחות אי ספיקת כליות חריפה בחולה עם סקלרודרמה, וראה בכך תאונה. שמונים שנה לאחר מכן, ג'יי.איי. טלבוט ושותפיו תיארו לראשונה היפרפלזיה אינטימלית ונמק פיברינואידי של עורקים בין-אונתיים בסקלרודרמה מערכתית. עם זאת, רק בתחילת שנות ה-50, לאחר ש-HC מור ו-HL שכן תיארו שינויים מורפולוגיים בכליות של שלושה חולים עם סקלרודרמה מערכתית שמתו מאורמיה, זוהתה האפשרות של נפרופתיה חמורה בסקלרודרמה.

קשה לקבוע את השכיחות המדויקת של נפרופתיה בטרשת מערכתית, מכיוון שברוב המקרים נזק כלייתי בינוני אינו ניכר קלינית. שכיחות הנזק הכלייתי תלויה בשיטות המשמשות לאיתורו: תסמינים קליניים של נפרופתיה נצפים ב-19-45% מהחולים עם טרשת מערכתית. השימוש בשיטות מחקר פונקציונליות מאפשר לנו לזהות ירידה בזרימת הדם הכלייתית או בקצב הסינון הגלומרולרי (GFR) ב-50-65% מהחולים, וסימנים מורפולוגיים של נזק כלייתי וסקולרי מתגלים ב-60-80% מהחולים.

נזק לכליות, יחד עם דלקות ויסצריטיס אחרות, יכול להתפתח בחולים עם צורה מוגבלת של סקלרודרמה מערכתית, אך הוא מתרחש בעיקר עם צורה עורית מפושטת של המחלה. במקביל, צורה חמורה של נפרופתיה בצורה של יתר לחץ דם עורקי גובר ואי ספיקת כליות חריפה ("כליה סקלרודרמה אמיתית") נצפית בלא יותר מ-10-15% מהחולים.