ניתוחים למפרצות עורקיות ומומים עורקיים-ורידיים של המוח

טיפול כירורגי במפרצות עורקיות

ישנן שתי גישות שונות באופן מהותי לטיפול כירורגי במפרצות:

1. גישה תוך-גולגולתית מסורתית עם בידוד עורקי הנשא והדרה של המפרצת מזרימת הדם הכללית על ידי סגירת צווארה או חסימה כפויה של העורק הנושא את המפרצת (הלכידה). במקרים נדירים ומורכבים במיוחד, נעשה שימוש בעיטוף שק המפרצת בשריר או בחומרים סינתטיים מיוחדים (surgigel, tachocomb).
2. שיטה אנדווסקולרית, שעיקרה לבצע את כל המניפולציות שמטרתן לכבות את המפרצת בתוך כלי הדם תחת שליטה של צילומי רנטגן. חסימה קבועה של המפרצת מושגת על ידי החדרת קטטר בלון נשלף או מיקרוספירלים (סלילים) מיוחדים.

השיטה התוך-גולגולתית של הרחקת מפרצת היא מורכבת יותר מבחינה טכנית וטראומטית עבור המטופל, אך מבחינת אמינות היא תופסת מקום מוביל.

הניתוח כרוך בביצוע ניתוח קראניוטומיה אוסטאופלסטית, פתיחה רחבה של ציסטרנות הבסיס עם שאיבת נוזל מוחי שדרתי, המאפשר להקטין את נפח המוח ולשפר את הגישה לעורקי בסיס המוח. באמצעות מיקרוסקופ ניתוחי וציוד מיקרוכירורגי, מבודד תחילה עורק הנשא, ולאחר מכן מבודדים עורק אחד או שניים. זה נעשה על מנת שניתן יהיה להחיל קליפסים זמניים במקרה של קרע תוך ניתוחי של המפרצת. השלב העיקרי הוא בידוד צוואר המפרצת. גוף המפרצת, למעט ענקיות, בדרך כלל אינו נכרת. מספיק להחיל קליפס על צוואר המפרצת, תוך ניתוקו האמין מזרימת הדם. קליפסים קפיצי נשלפים בעלי דחיסה עצמית שפותחו בשנות ה-70 של המאה ה-20 על ידי ס. דרייק ומ. יאסרגיל נמצאים בשימוש בכל רחבי העולם.

ניתוחים תוך-גולגולתיים יכולים להיות משחזרים ודקונסטרוקטיביים. כל המנתחים שואפים לבצע ניתוחים משחזרים המאפשרים לכבות את המפרצת תוך שמירה על כל העורקים המביאים והמוציאים. במקרים בהם, עקב המוזרויות של המיקום האנטומי וצורת שק המפרצת, בלתי אפשרי לכבות אותה באופן משחזר, מתבצעת השמנה, כלומר כיבוי המפרצת יחד עם עורק הנושא. לרוב, ניתוח כזה מסתיים באוטם מוחי ובהתפתחות של גירעון נוירולוגי חמור אצל המטופל. לעיתים, במצבים כאלה, נוירוכירורגים מעדיפים לא לכבות את העורק, אלא לעטוף את המפרצת בשריר או בחומרים סינתטיים מיוחדים על מנת לחזק את הדופן מבחוץ עם הפיברוזיס המתפתח בתגובה לגוף הזר.

ניתוחים אנדווסקולריים מבוצעים על ידי החדרת צנתר בלון נשלף לחלל המפרצת דרך עורק התרדמה המשותף (אניוריזמות של אגן התרדמה) או דרך עורק הירך (אניוריזמות של אגן הוורטרובאזילרי). צנתרי בלון מיוחדים שתוכננו על ידי פ.א. סרביננקו משמשים להוצאת המפרצת מזרם הדם. הבלון מוחדר לחלל המפרצת תחת בקרת רנטגן וממולא במסת סיליקון מתקשה במהירות. נפח הסיליקון המוזרק חייב להתאים בדיוק לנפח החלל הפנימי של המפרצת. חריגה מנפח זה עלולה להוביל לקרע של שק המפרצת. הזרקת נפח קטן יותר לא תבטיח חסימה אמינה של המפרצת. במקרים מסוימים, לא ניתן להוציא את המפרצת באמצעות בלון תוך שמירה על פתיחות העורקים. במקרים אלה, יש צורך להקריב את עורק הנשא, ולהוציא אותו יחד עם המפרצת. לפני כיבוי המפרצת, מתבצעת חסימה ניסיונית על ידי החדרת תמיסת מלח לתוך הבלון. אם הגירעון הנוירולוגי לא מחמיר תוך 25-30 דקות, הבלון ממלאים בסיליקון ומושארים לצמיתות בחלל העורק המקורי, ומכבים אותו יחד עם המפרצת. בעשור האחרון, מיקרוספירלות ניתנות להסרה החליפו בלונים ברוב המרפאות. המוצר המתקדם ביותר של טכנולוגיות חדשות הוא מיקרוספירלות פלטינה הניתנות להפרדה אלקטרוליטית. עד אוגוסט 2000, יותר מ-60,000 חולים ברחבי העולם נותחו בשיטה זו. ההסתברות לביצוע ניתוח שחזור באמצעות ספירלה גבוהה משמעותית, וההסתברות לקרע תוך ניתוחי של המפרצת נמוכה יותר מאשר עם בלון.

בהערכת שתי השיטות, יש לציין כי השיטה התוך-גולגולתית הייתה השיטה המובילה עד כה. ושיטה זו, בהיותה אמינה וניתנת לשליטה יותר, צריכה לשמש עבור רוב הניתוחים. רק מפרצות שהוצאתן הישירה קשורה לטראומה מוחית משמעותית צריכות לעבור ניתוחים אנדווסקולריים.

מאפייני טכניקה כירורגית בהסרת מומים עורקיים-ורידיים

הסרת מום עורקי-ורידי, או הסרת מום עורקי-ורידי, היא אחת הניתוחים המורכבים ביותר בנוירוכירורגיה. היא דורשת לא רק טכניקה כירורגית גבוהה של המנתח וציוד טכני טוב של חדר הניתוח (מיקרוסקופ, מיקרו-מכשירים), אלא גם ידע במאפייני ההסרת מום עורקי-ורידי. לא ניתן לטפל ב-AVM כגידול, לא ניתן להסירו בחלקים, יש צורך להבחין במדויק בין כלי הדם העורקיים המביאים לוורידים המנקזים, להיות מסוגל לבודד, לקרש ולחצות אותם באופן עקבי. דימום המתרחש במהלך הניתוח מכלי הדם של ה-AVM יכול לבלבל מנתח לא מיומן, וכל פאניקה במהלך ניתוח כזה כרוכה בתוצאות חמורות, כולל מוות. לכן, מנתח שעובר ניתוח מורכב שכזה צריך לדעת על כל מאפייניו, סיבוכיו האפשריים ושיטות הטיפול בהם.

התנאי הראשון הוא שלא ניתן להגיע לניתוח מבלי שיהיה לכם מושג מלא על גודל המום, מיקומו וכל מקורות אספקת הדם. טעות עלולה להוביל לכך שהמנתח יתנגש באופן בלתי נמנע בדפנות ה-AVM במהלך הניתוח ויפגע בהן. חלון טרפנציה לא מספק מסבך מאוד את פעולות המנתח ומאפשר ניתוח שבוצע באופן אטראומטי. חלון הטרפנציה צריך להיות גדול פי 1.5-2 מהגודל המקסימלי של ה-AVM.

הדורה מאטר נפתחת באמצעות חתך בצורת קשת, הגובל ב-AVM מכל צדדיו ועולה על ממדיו ב-1.5-2 ס"מ. במקרה של מיקום קמור של ה-AVM, חשוב מאוד לא לפגוע בוורידים המנקזים, שלעתים קרובות מתווים ומבריקים דרך הממברנה הדלילה. החזרת הדורה מאטר לאחור היא גם רגע חשוב ואחראי. מצד אחד, ניתן לחבר את הממברנה לוורידים המנקזים וכלי הדם של ה-AVM, ומצד שני, כלי הדם של הממברנה יכולים להשתתף באספקת הדם ל-AVM. יש לבצע שלב זה באמצעות אופטיקה, ואם לא ניתן להפריד בקלות את הממברנה מכלי הדם של ה-AVM, יש לחתוך אותה באמצעות חתך גובל ולהשאירה.

חשוב להעריך נכון את גבולות המום ולנתק את העכביש והפיא מאטר לאורך ההיקף מעל הגבול הצפוי. הוורידים המנקזים נשמרים. עורקי ההזנה העיקריים ממוקמים בציסטרנות הסאבארכנואיד או עמוק בחריצים, כך שניתן לבודד אותם עם טראומה מינימלית.

בקביעת מקורות אספקת הדם, יש צורך לזהות את העיקריים והמשניים. יש לבודד את המום העורקי-ורידי ליד מקורות אספקת הדם העיקריים, אך אין לפגוע או לנתק את הוורידים המנקזים. ב-AVM, יש איזון מסוים בין הדם הנכנס והיוצא, חסימה קלה ביותר של זרימת הדם מובילה בהכרח לעלייה חדה בנפח ה-AVM, למתיחה יתר של כלי הדם הוורידיים ולקרע בו זמנית של כמה מהם. אם לא כלי הדם השטחיים ניזוקים, אלא אלה התוך-מוחיים, אז הדם זורם למוח ולחללים התת-עכבישיים, וגורם לצניחה חדה של המוח. כדי להימנע מכך, עליכם להכיר את הכללים הבאים:

1. ה-AVM והעורקים המביאים מבודדים במרחק מה מוורידי הניקוז העיקריים.
2. אם העורקים המביאים והורידים המנקזים ממוקמים קרובים זה לזה, באמצעות מיקרוטכניקה, וריד המנקז מבודד ומגודר ברצועות כותנה.
3. אם דופן הווריד ניזוקה במהלך החילוץ ונוצר דימום חמור, לא ניתן לתקוע אותה או להקריש אותה. יש צורך להניח רצועת צמר גפן ספוגה במי חמצן על מקום הקרע וללחוץ עליה בעזרת מרית כך שהדימום יפחת, אך זרימת הדם דרך הווריד תישמר.
4. קרישה או סגירת הווריד יפחיתו את זרימת הדם ויובילו לסיבוכים שתוארו לעיל, לכן עדיף להמתין זמן רב יותר ולהשיג המוסטאזיס מלא מבלי לסגור את הווריד. גם אם הדם דולף בהתחלה מעבר למעיל המרופד, אין למהר. לאחר 5-10 דקות, הדימום בדרך כלל נפסק. עדיף עוד יותר לבצע המוסטאזיס בעזרת ספוג המוסטטי כמו "ספונגוסטן".
5. לפני קרישת העורק המביא, יש לוודא שלא מדובר בווריד, מכיוון שגם הווריד נושא דם ארגמן. אך מכיוון שדופן הווריד דקה יותר מדופן העורק, היא גם אדומה יותר בצבעה מהעורק. לעיתים, ניתן לראות זרימת דם סוערת דרכו תחת מיקרוסקופ. לעורקים צבע ורוד עמום יותר. במהלך קרישה עם זרם חלש, דופן הווריד מתכווצת בקלות, ועורק גדול קשה לקרישה. אך זה לא מספיק כדי לזהות במדויק את העורק והווריד. במקרה של ספק, ניתן להניח קליפס כלי דם נשלף על העורק החשוד. אם אין תגובה, אזי מדובר בכלי דם עורקי. אם, ממש לנגד עיניכם, ה-AVM מתחיל לעלות בנפח והפעימה גוברת, אזי וריד נחתך, ויש להסיר את הקליפס מיד.
6. יש לבודד את המום מכל הצדדים, אך קודם כל מצד מקורות אספקת הדם. במקרה זה, רקמת המוח הסמוכה לגוף המום נכרתת באמצעות שאיבה עדינה, אך באופן שלא יפגע בכלי הדם שלו. כל העורקים והורידים המשניים שנתקלים בהם בדרך נקרשים וחוצים אותם בזה אחר זה. ייתכנו כמה עשרות כלי דם כאלה. אם דימום אינו מגוף המום, אלא מכלי הדם המביאים או המוציאים בקוטר של עד 1.5-2 מ"מ, יש לקרש אותם באמצעות פינצטה דו-קוטבית.
7. כאשר עורקי ההזנה הראשיים כבויים, המום עלול להקטין את גודלו ולהפוך לכהה יותר בצבעו. עם זאת, אין לנוח עד להסרה מלאה של ה-AVM, מכיוון שהעורקים המשניים שעלולים לגרום לדימום חמור אם דופן המום ניזוק עדיין לא כבויים.
8. בעת הסרת AVM, המנתח עלול להשאיר את אזוריו בחומר המוח מבלי שיבחינו בהם. זה מסוכן במיוחד אם הזרימה העורקית אליהם נשמרת, אך הזרימה החוצה נפגעת. במקרים אלה, מיד לאחר הסרת המום העורקי-ורידי, המוח עלול להתחיל "להתנפח" ולדמם מדפנות פצע המוח. ייתכנו מספר מקורות דימום. יש לכסות את אזורי הדימום ברצועות צמר גפן, ללחוץ קלות בעזרת מרית ולהתחיל במהירות לכרות את חומר המוח באמצעות שאיבה סביב כל מקור דימום, ולאחר מציאת כלי הדם העורקי המוביל, יש לקרש אותו או לסגור אותו.
9. לפני סגירת הפצע, יש לוודא את אמינות ההמוסטאזיס, שבמסגרתו יוצר הרופא המרדים באופן מלאכותי יתר לחץ דם עורקי בינוני. אי אפשר לתפור את הממברנה על רקע לחץ דם נמוך. מספר מחברים מנסים להסביר את הנפיחות החריפה של המוח לאחר הסרת AVM על ידי היפרמיה חריפה שלו, עקב סילוק מקור ה"קרינה". זה מסוכן במיוחד במקרים בהם העורקים המובילים הראשיים אורכים יותר מ-8 ס"מ. עם זאת, ישרגיל משוכנע ש"נפיחות" חריפה היא רק תוצאה של כריתה לא רדיקלית של AVM.
10. אם, למרות כל אמצעי הזהירות, עדיין סוגרים בטרם עת את וריד הניקוז וה-AVM גדל בנפח, יש להפחית בדחיפות את לחץ הדם העורקי ל-70-80 מ"מ כספית. זה יכול למנוע קרעים מרובים בכלי הדם שלו ולאפשר לכם למצוא את עורקי ההזנה ולכבות אותם ברצף.
11. אם אכן מתרחשים קרעים מרובים בכלי הדם של כלי הדם של ה-AVM, אין למהר לקרש אותם, דבר זה רק יגביר את הדימום. יש ללחוץ עליהם בעזרת רצועות צמר גפן ספוגות במי חמצן, ולחפש במהירות האפשרית עורקי הזנה ולסגור אותם. רק טקטיקות כאלה יצילו את חיי המטופל.
12. אם המנתח מעריך יתר על המידה את יכולותיו ובמהלך הניתוח מבין שלא יוכל לבצע כריתה רדיקלית, הוא יכול להפסיק את הניתוח אם:
    • א) הזרימה החוצה מה-AVM אינה נפגעת;
    • ב) זרימת העורקים אליו מצטמצמת;
    • ג) המוסטאזיס אידיאלי גם על רקע יתר לחץ דם עורקי מלאכותי.
13. אין לנסות במכוון להסיר באופן חלקי מום עורקי-ורידי.
14. כשאתם עוברים ניתוח, תמיד כדאי לחשוב על אפשרות של עירוי דם. ככל שגודל ה-AVM גדול יותר, כך יידרש יותר דם במהלך הניתוח.
15. ניתן לפצות על אובדן דם של עד ליטר אחד באמצעות תמיסות תחליפי פלזמה, אך אובדן דם גדול דורש עירוי דם. אנו ממליצים לקחת 200 מ"ל דם מהמטופל 1-2 פעמים לפני הניתוח ולחזור עליו במהלכו. זה מאפשר ברוב המקרים להסתדר ללא דם תורם.
16. הרדיקליות של כריתת ה-AVM מתבטאת בשינוי בצבע כל הוורידים המנקזים: הם הופכים לצבע דובדבן כהה. שימור של לפחות וריד אדום בוהק אחד מעיד על כך שהניתוח אינו רדיקלי.

במקביל להסרת מום עורקי-ורידי רדיקלי, בשנים האחרונות הוצגה שיטת האנדווסקולרית של חסימה של עצם הרחם (AVM). למטרה זו, מוחדרים חומרים שונים הגורמים לתרומבוזציה לכלי הדם הגורמים למום. בעבר, היו אלה קומפוזיציות המבוססות על תרכובות דבק - ציאנואקרילטים. כיום, המבטיח ביותר הוא אמבולין, שהוא תמיסה של 10% של פוליאוריטן ליניארי בעל מולקולות נמוכות בדימתיל סולפוקסיד נטול מים. אמבולין, במגע עם דם, גורם להתפתחות מהירה של תרומבוס בעל מרקם פיבריל-אלסטי. ברוב המקרים, ניתן לשלול AVM באופן תת-מוחלט (90-95%), וזה מספיק כדי למנוע את קרעו החוזר ונשנה. חסימה אנדווסקולרית מומלצת ביותר לחולים עם AVM של הגרעינים הבסיסיים והפונים, כמו גם עבור AVMs ענקיים בכל לוקליזציה. במקרים מסוימים, אמבוליזציה אנדווסקולרית של AVM מבוצעת כשלב הראשון לפני ההסרת מום רדיקלי. זה משיג הפחתה באובדן הדם במהלך ניתוח פתוח.

ניתן גם לאתר מומים קטנים ובינוניים באמצעות קרן פרוטונים מכוונת, אך שיטה זו ניתנת לשימוש רק במרפאות המצוידות במאיץ ליניארי. מסיבה זו, השיטה עדיין אינה בשימוש נרחב.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]