אנטיביוטיקה לסטרפטודרמה אצל ילדים: מתי הם נחוצים?

סטרפטודרמה בילדים מתאימה קלינית לאמפטיגו, זיהום עור חיידקי שטחי הנפוץ ביותר בקרב ילדים בגיל הגן. הפתוגנים הנפוצים ביותר הם סטרפטוקוקוס פיוגנס וסטפילוקוקוס אאורוס. הצורה שאינה בולוסית נגרמת לעיתים קרובות על ידי שני המיקרואורגניזמים, בעוד שהצורה הבולוסית קשורה לעתים קרובות יותר לסטפילוקוקוס אאורוס. זיהוי נכון של התרחיש הקליני קובע את הבחירה בין טיפול מקומי לאנטיביוטיקה דרך הפה. [1]

ההנחיות הנוכחיות לילדים ומתבגרים מציעות אסטרטגיה שלב אחר שלב. עבור נגעים מקומיים שאינם בולוסים אצל ילדים יציבים קלינית, האפשרות הראשונה היא משחת מי חמצן 1% למשך 5 ימים. אם חומרי חיטוי אינם התווית נגד, אינם יעילים, או שהנגעים ממוקמים סביב העיניים, משתמשים בקורס קצר של אנטיביוטיקה מקומית. עבור נגעים נרחבים, נגעים בולוסים או תסמינים סיסטמיים, נקבע קורס קצר של אנטיביוטיקה דרך הפה. [2]

שילוב של אנטיביוטיקה מקומית ואנטיביוטיקה דרך הפה לאותו אפיזודה אינו מומלץ, מכיוון שהוא אינו משפר את היעילות ומגביר את הסיכון לגילוי זנים עמידים. אם אין שיפור לאחר השלמת הטיפול, מתבצעת הערכה חוזרת, נלקחת דגימה לבדיקה מיקרוביולוגית במידת הצורך, ומשטר הטיפול מותאם, במידת האפשר, לתרופה ספציפית יותר. גישה זו מפחיתה את הסיכון לשימוש מיותר באנטיביוטיקה. [3]

קורסים קצרים של 5 ימים נחשבים מספיקים עבור רוב הילדים וניתן להאריכם ל-7 ימים על סמך הערכה קלינית של חומרת ומספר הנגעים. משך זמן זה עולה בקנה אחד עם עקרונות השימוש הזהיר באנטיביוטיקה ונתמך על ידי הנחיות קליניות ופרסומי סקירה. [4]

כיצד לבחור אסטרטגיית טיפול לילד

אסטרטגיית הטיפול הראשונית מבוססת על סוג המחלה, שכיחות הנגעים ומצבו הכללי של הילד. במקרים מקומיים שאינם בולות אצל ילדים ללא סימנים לתגובה מערכתית, מקובל להתחיל עם חומר חיטוי על בסיס מי חמצן 1% למשך 5 ימים, מה שמאפשר הפחתה בשימוש באנטיביוטיקה. אם המטופל אינו סובל את החומר החיטוי, אם הנגע מקומי סביב העיניים, או אם אין תגובה, נקבע קורס קצר של אנטיביוטיקה מקומית. [5]

עבור הצורה הנפוצה שאינה בולות, ובהתחשב בקלות היישום על שטחים גדולים, משתמשים בקורס קצר של אנטיביוטיקה מקומית או דרך הפה. הבחירה נידונה עם ההורים, תוך התחשבות בפרקטיות היישום, בטעם התרחיפים, בסיכון לתופעות לוואי ובשימוש קודם באנטיביוטיקה מקומית, שכן עמידות לה מתפתחת מהר יותר עם קורסים חוזרים. [6]

צורות בולוסיות, תסמינים סיסטמיים, חוסר חיסוני או סיכון גבוה לסיבוכים דורשים מתן אנטיביוטיקה דרך הפה עם פעילות כנגד סטפילוקוקוס אאורוס. אם אטיולוגיה של סטרפטוקוקוס מאושרת, מותר להפחית את ההסלמה לתרופות ספציפיות יותר. ההחלטה על בחירת סוג התרופה מבוססת על נתוני עמידות מקומיים. [7]

סקירות שיטתיות מראות כי עבור נגעים מוגבלים בילדים, אנטיביוטיקה מקומית מספקת ריפוי קליני בתדירות גבוהה יותר מאשר פלצבו, והן דומות או עדיפות לטיפול סיסטמי מבחינת יעילות וסבילות. עובדה זו מצדיקה את ההעדפה לטיפול מקומי עבור נגעים מקומיים וטיפול פומי עבור נגעים נרחבים והוריאנט הבולוסי. [8]

טבלה 1. בחירה מהירה של טקטיקות לאימפיגו אצל ילד

מצב קליני	שורה ראשונה	חֲלוּפָה	הערות
צורה מקומית שאינה בולות, הילד יציב קלינית	קרם מי חמצן 1%, 2-3 פעמים ביום, 5 ימים	אנטיביוטיקה מקומית אם חומר החיטוי אינו סובל, סביב העיניים או אם אינו יעיל	מסייע בהפחתת צריכת האנטיביוטיקה הכוללת
צורה נפוצה שאינה בולוסית ללא תגובה סיסטמית	טיפול קצר של אנטיביוטיקה מקומית או דרך הפה, 5 ימים	הארכה עד 7 ימים בהתבסס על הערכה קלינית	קחו בחשבון את קלות היישום על שטחים גדולים
צורה בולאית ו/או תסמינים סיסטמיים, סיכון גבוה לסיבוכים	אנטיביוטיקה דרך הפה עם פעילות נגד סטפילוקוקוס אאורוס, 5 ימים	הארכה עד 7 ימים בהתבסס על הערכה קלינית	טיפול מקומי ופומי בו זמנית אינו נדרש.

טיפול מקומי בילדים: חומרי חיטוי ואנטיביוטיקה

קרם מי חמצן 1% הוא הטיפול הראשוני המומלץ לנגעים מקומיים בילדים ללא גורמי סיכון. יש למרוח את הקרם 2-3 פעמים ביום במשך 5 ימים. גישה זו מפחיתה את הצורך באנטיביוטיקה ומורידה את לחץ העמידות. אם מופיע גירוי בעור, הקרם אינו יעיל, או שהנגעים ממוקמים סביב העיניים, משתמשים באנטיביוטיקה מקומית. [9]

האנטיביוטיקה המקומית העיקרית לילדים כוללת חומצה פוסידית 2% ומופריצין 2%. שני התרופות מיושמות בדרך כלל שלוש פעמים ביום במשך חמישה ימים והוכחו כיעילות בהשוואה לפלצבו. אם קיימת עמידות לחומצה פוסידית או חשודה בכך, עדיף להשתמש במופריצין. טיפולים חוזרים וממושכים מגבירים את הסיכון לעמידות ויש להימנע מהם ככל האפשר. [10]

אוזנוקסזין 1% הוא אנטיביוטיקה מודרנית לשימוש מקומי שאושרה לטיפול בסעפת אצל חולים מגיל חודשיים ומעלה. המריחה היא בשכבה דקה פעמיים ביום במשך 5 ימים; עבור ילדים מתחת לגיל 12, שטח הפנים המטופל מוגבל. התרופה הוכיחה יעילות וסבילות טובה בניסויים קליניים בילדים ובמבוגרים. הזמינות משתנה בהתאם למדינה. [11]

רטפמולין 1% מאושר לילדים מגיל 9 חודשים ומעלה ומוחל פעמיים ביום במשך 5 ימים. במחקרים נמצא כי הוא יעיל כמו חומצה פוסידית ועדיף על פלצבו. הבחירה בין טיפולים מקומיים מבוססת על זמינות התרופה, עלות, עמידות מקומית ונוחות המשפחה. [12]

טבלה 2. תרופות מקומיות לילדים: משטרי טיפול ומאפיינים

הֲכָנָה	אופן היישום ומשך הזמן	הגבלות גיל	הערות
קרם מי חמצן 1%	2-3 פעמים ביום, 5 ימים	מילדות, לפי הערכה קלינית	קו ראשון לטיפול בפגיעות מקומיות
חומצה פוסידית 2%	3 פעמים ביום, 5 ימים	לפי ההוראות למוצר ספציפי	שקול את היציבות המקומית
מופירוצין 2%	3 פעמים ביום, 5 ימים	רישיונות בגילאים נמוכים יותר משתנים בהתאם למוצר.	עדיף כאשר יש חשד לעמידות לחומצה פוסידית
אוזנוקסזין 1%	פעמיים ביום, 5 ימים	מגיל חודשיים	הגבלת אזור הטיפול עבור ילדים צעירים יותר
רטפמולין 1%	פעמיים ביום, 5 ימים	מגיל 9 חודשים	יעיל עבור נגעים מקומיים

אנטיביוטיקה דרך הפה בילדים: מתי ואילו מינונים

עבור פריחות נרחבות, נגעים בולוסיים, תסמינים סיסטמיים או סיכון גבוה לסיבוכים, מומלץ טיפול פומי קצר. פלוקלוקסצילין משמש כטיפול קו ראשון לילדים בפרוטוקולים רבים, בעוד שקלריתרומיצין או, במצבים מסוימים, אריתרומיצין משמשים במקרים של אלרגיה אמיתית לפניצילין. משך הטיפול הוא בדרך כלל 5 ימים, עם אפשרות להארכה עד 7 ימים על סמך הערכה קלינית. [13]

לצורך בחירה אמפירית, חשוב לכסות את סטפילוקוקוס אאורוס בצורות בולוסיות ובנגעים נרחבים. אם מאושרת אטיולוגיה של סטרפטוקוקוס, יש להקל על הטיפול בתרופה ספציפית יותר. אם יש חשד לסטפילוקוקוס אאורוס עמיד למתיצילין, נבחר משטר הטיפול על סמך המלצות מקומיות ולאחר התייעצות עם מיקרוביולוג. [14]

להלן הנחיות מינון ספציפיות לגיל עבור פלוקלוקסצילין וקלריתרומיצין, המותאמות לשימוש ילדים. המינון בפועל צריך להתבסס על משקל הגוף וצורת המינון, כמו גם על ההוראות לתרופה הספציפית. אם אתם מתקשים בבליעת כמוסות, חשוב לבדוק את זמינות הצורה הנוזלית בבית המרקחת המקומי שלכם. [15]

יש להימנע משימוש בו-זמני באנטיביוטיקה מקומית ופומית לאותה מטרה, שכן הדבר אינו מגביר את סיכויי הריפוי אך מגביר את הסיכון לעמידות. אם המשטר הראשוני אינו יעיל, נדרשת הערכה מחודשת של האבחנה, בדיקת משטח של הנגע והתאמת הטיפול בהתבסס על התוצאות. [16]

טבלה 3. אנטיביוטיקה דרך הפה בילדים: הנחיות מינון וקורס ספציפיים לגיל

גִיל	פלוקלוקסצילין, 4 פעמים ביום	קלריתרומיצין לאלרגיה אמיתית לפניצילין	משך הקורס
חודש-שנה	62.5-125 מ"ג 4 פעמים ביום	מינונים לפי משקל וטווח גיל	5 ימים, ניתן להארכה ל-7 ימים בהתאם להערכה קלינית
2-9 שנים	125-250 מ"ג 4 פעמים ביום	מינונים לפי משקל וטווח גיל	5 ימים
גילאי 10-17	250-500 מ"ג 4 פעמים ביום	250 מ"ג פעמיים ביום, במקרים חמורים 500 מ"ג פעמיים ביום	5 ימים
הריון בגיל ההתבגרות	אריתרומיצין לפי גיל ומשקל גוף	אריתרומיצין עדיף	5 ימים

בטיחות, בקרה ומתי נדרשות בדיקות

בדיקות משטח שגרתיות אינן נדרשות אצל ילדים עם תמונה קלינית אופיינית. בדיקות מיקרוביולוגיה נקבעות אם אין שיפור לאחר השלמת טיפול, אם התקפים חוזרים תכופים, אם יש חשד לסטפילוקוקוס אאורוס עמיד למתיצילין, או אצל חולים עם מערכת חיסונית מדוכאת. התוצאות משמשות להפחתת הסיכון למשטר טיפול מצומצם יותר, מה שמפחית את הסיכון לתופעות לוואי ועמידות. [17]

הקורסים קצרים. עבור רוב הילדים, 5 ימים מספיקים, אך במקרים חמורים, ניתן להאריך את הקורס ל-7 ימים לפי שיקול דעתו של הרופא. משטר טיפול זה עולה בקנה אחד עם עקרונות השימוש הרציונלי באנטיביוטיקה ונתמך על ידי הנחיות ייעודיות לטיפול בזיהומים בעור וברקמות רכות. [18]

תגובות לוואי תלויות בסוג התרופה וכוללות גירוי עור בטיפול מקומי ותסמינים במערכת העיכול בטיפול דרך הפה. עבור אלרגיות אמיתיות לפניצילין, משתמשים במקרולידים בהתאם לטווחי המינונים המתאימים לגיל, תוך התחשבות באינטראקציות אפשריות. טכניקת יישום נכונה של חומרים מקומיים והיצמדות לתדירות המינון המומלצת של תרופות דרך הפה הן חשובות. [19]

חשוב לזכור שעמידות לאנטיביוטיקה מקומית מתפתחת מהר יותר עם שימוש חוזר וממושך. לכן, עבור נגעים מקומיים, עדיף להתחיל עם חומר חיטוי ולעבור לאנטיביוטיקה מקומית רק כאשר יש צורך בכך. זה מפחית את הסיכון להישנות, מגדיל את סיכויי ההחלמה במהלך הטיפול הראשון ושומר על יעילות התרופות. [20]

טבלה 4. מתי לקחת בדיקת משטח ולשנות את הטקטיקות

מַצָב	הצעדים הבאים
אין שיפור לאחר 5-7 ימי טיפול	עדכון אבחנה, מריחה מהנגע, שינוי סכימה
התקפים תכופים	מריחה מהנגע, במידת הצורך, חיטוי המרכבה בהתאם לפרוטוקול המקומי
סטפילוקוקוס אאורוס חשוד עמיד למתיצילין	התייעצות עם מיקרוביולוג, בחירת תרופות חלופיות
נוכחות של חוסר חיסוני	הורדת הסף למיקרוביולוגיה והפניה למומחה

חזרה לקבוצת הילדים ומניעת התפשטות הנגיף

אנטיביוטיקה מפחיתה את הסיכון להידבקות ומזרזת את ההחלמה. ילדים יכולים בדרך כלל לחזור לקהילה 12 שעות לאחר תחילת מתן אנטיביוטיקה, בתנאי שהנגעים מכוסים בתחבושות, או 48 שעות לאחר מכן, בהתאם לתקנות מערכת הבריאות המקומית. מרווחי זמן ספציפיים משתנים בין מדינות וארגונים, לכן אנא עיינו בהנחיות הנוכחיות בתחום השיפוט שלכם. [21]

בבית, במהלך הימים הראשונים לטיפול, מומלץ להחליף את המגבות, הציפיות והבגדים של הילד מדי יום, לכבס בטמפרטורות גבוהות ולהימנע משיתוף פריטי היגיינה אישיים. יש להודיע לילד שגירוד וחיטוט גלדים מאריכים את המחלה ומגבירים את הסיכון להדבקה של אחרים. חשוב שההורים ידאגו למריחה נכונה של תרופות ולכיסוי הנגעים בתחבושות. [22]

אם מופיעים סימנים להחמרת הזיהום - כאב ונפיחות גוברים סביב הנגעים, חום או התפתחות של אדמומיות כואבת - נדרשת הערכה אישית לאיתור זיהום עור עמוק יותר. אצל תינוקות עם הצורה הבולוסאית, יש צורך בהפניה מוקדמת למומחה. בהתפרצויות קבוצתיות, טיפולים קצרים באנטיביוטיקה יכולים לסייע בהפחתת ההעברה מהר יותר, אך החלטות ארגוניות מתקבלות בהתאם לתקנות המקומיות. [23]

שימוש זהיר ונבון באנטיביוטיקה הוא המפתח לשמירה על עמידות נמוכה. טיפולים קצרים, הימנעות משילובים מיותרים, מעבר לתרופה ספציפית לאחר קבלת תוצאת בדיקת משטח, והתחלה עם חומר חיטוי לזיהומים מקומיים הם שיטות ששומרות על יעילות הטיפול במשך שנים רבות. [24]

טבלה 5. מתי ילד יכול לחזור לקבוצה

מָקוֹר	תנאי קבלה
המלצות ייעודיות לקבוצות סיכון ולמוסדות חינוך	12 שעות לאחר תחילת הטיפול האנטיביוטי, בתנאי שהנגעים מכוסים בתחבושת או במרווח מקומי שנקבע
שירותי בריאות לאומיים של מספר מדינות	48 שעות לאחר תחילת הטיפול או לאחר שהקרום התייבש, בהתאם לתקנות הנוכחיות

דיאגרמות מעשיות: הכל בעמוד אחד להורים

עבור נגעים מקומיים שאינם בולות אצל ילד יציב קלינית, הטיפול מתחיל במשחת מי חמצן 1% 2-3 פעמים ביום למשך 5 ימים. אם קיימת חוסר סבילות, הנגעים ממוקמים סביב העיניים, או שאין תגובה, משתמשים באנטיביוטיקה מקומית למשך 5 ימים. עבור נגעים נרחבים, נגעים בולות ו/או תסמינים סיסטמיים, נקבעת אנטיביוטיקה דרך הפה למשך 5 ימים, עם אפשרות להארכה ל-7 ימים לפי שיקול דעתו של הרופא. [25]

אנטיביוטיקה מקומית לילדים: חומצה פוסידית 2% ו-2% מופירוצין מורחים 3 פעמים ביום במשך 5 ימים. אוזנוקסזין 1% מורחים פעמיים ביום במשך 5 ימים בילדים מגיל חודשיים ומעלה, ורטפמולין 1% מורחים פעמיים ביום במשך 5 ימים בילדים מגיל 9 חודשים ומעלה. הבחירה מבוססת על זמינות, עלות, גיל ונתוני עמידות מקומיים. [26]

אנטיביוטיקה דרך הפה לילדים: פלוקלוקסצילין לפי טווחי מינון המתאימים לגיל למשך 5 ימים. במקרים של אלרגיה אמיתית לפניצילין, משתמשים בקלריתרומיצין בהתבסס על גיל ומשקל גוף, ואריתרומיצין עדיף אצל מתבגרות בהריון. אם יש חשד לסטפילוקוקוס אאורוס עמיד למתיצילין, משטר הטיפול נבחר באופן אישי בהתאם לפרוטוקולים המקומיים לאחר התייעצות עם מיקרוביולוג. [27]

אם אין שיפור תוך 5-7 ימים, נדרשת הערכה מחודשת של האבחנה, בדיקת משטח מהנגע ושינוי במשטר הטיפול. במקרים של התקפים תכופים, נבחן סטטוס נשאיות ומתחילים טיפול בהתאם לפרוטוקולים המקומיים. במקרה של התפרצויות בקבוצות ילדים, יש לפעול לפי כללי מערכת הבריאות הספציפית. [28]

טבלה 6. רשימת תיוג משפחתית למשך 7 ימים

יום הטיפול	מה לעשות בבית
יום 1	התחל את משטר הטיפול שנקבע, כסה את הפצעים בתחבושת, הסביר לילד את האיסור על גירוד
יום 2	החליפו מצעים ומגבות, ודאו כי תדירות השימוש ו/או הקבלה מוקפדת.
יום 3	הערך את הירידה בנזילות וקרום, המשך היגיינת ידיים והימנע משיתוף פריטי טיפוח אישי.
יום 4	בדקו סבילות; אם מופיע גירוי בעור, יש לדון בהחלפה עם הרופא שלכם.
יום 5	יש להשלים את הקורס, להעריך את התוצאות; אם יש נגעים שיוריים, יש לדון בהארכת הקורס ל-7 ימים.
יום 6-7	אם אין שיפור, פנו לרופא ועברו בדיקת משטח למיקרוביולוגיה.

טבלה 7. סימני אזהרה ופעולות הגיוניות

סִימָן	מה לעשות
עלייה מהירה בכאב, נפיחות ואדמומיות סביב הנגעים	יש לפנות לרופא מיד כדי לשלול זיהום עמוק.
חום, עייפות, סירוב לשתות	הערכה אישית, שינוי אפשרי בטקטיקות
פיזור מוקדים על פני שטחים גדולים במהלך הטיפול	סקירת אבחון, משטח, מעבר למשטר מתן דרך הפה
צורה בולוסית אצל תינוק	הפניה מוקדמת למומחה

סיכום קצר

אצל ילדים עם אימפטיגו מקומי שאינו בולוס, סביר להתחיל עם משחת מי חמצן 1% למשך 5 ימים. אם חומר חיטוי אינו מומלץ, אינו יעיל או משפיע על האזור סביב העיניים, יש להשתמש באנטיביוטיקה מקומית למשך 5 ימים. עבור נגעים נרחבים, צורות בולוסיות או תסמינים סיסטמיים, ניתן לתת אנטיביוטיקה דרך הפה למשך 5 ימים, וייתכן שתארך אותה ל-7 ימים בהתבסס על הערכה קלינית. שילוב של אנטיביוטיקה מקומית ואנטיביוטיקה דרך הפה לאותה מטרה אינו מומלץ; אם אין שיפור לאחר הטיפול, נדרשת הערכה חוזרת ומריחה. חזרה לעבודה אפשרית בדרך כלל 12-48 שעות לאחר תחילת מתן אנטיביוטיקה אם הנגעים נסגרו, בהתאם להנחיות המקומיות. [29]