אנטיביוטיקה לאחר עקירת שן: מתי ומדוע הן נקבעות

אנטיביוטיקה לאחר עקירת שן נדרשת למעשה בתדירות נמוכה בהרבה ממה שמקובל לחשוב. לאחר עקירה ללא סיבוכים אצל אדם בריא, הסיכון לזיהום חמור הוא בדרך כלל נמוך, וניתוח שנעשה היטב, טיפול קפדני בשקע ותרופות נגד כאבים מספיקים בדרך כלל. עם זאת, סיבוכים כמו דלקת נאדיות (מה שנקרא "שקע יבש") אכן שכיחים יותר לאחר עקירות מורכבות, במיוחד של שיני בינה. [1]

בעבר, מטופלים רבים קיבלו טיפול אנטיביוטי לאחר עקירת שן "ליתר ביטחון". מחקרים מודרניים מראים כי אצל אנשים בריאים שעוברים טיפולי שיניים שגרתיים במרפאה חוץ, שימוש פרופילקטי באנטיביוטיקה מפחית מעט את הסיכון לסיבוכים זיהומיים ואינו שווה את הסיכון לתופעות לוואי ועמידות מוגברת של חיידקים. [2]

כיום, הגישה ממוקדת יותר: אנטיביוטיקה משמשת כאשר התועלת הצפויה עולה באמת על הנזק הפוטנציאלי. אלה כוללים הליכים כירורגיים מורכבים, תהליכים מוגלתיים מקומיים חמורים, וקטגוריות מסוימות של חולים עם סיכון גבוה לזיהום. [3]

להלן, נדון במצבים בהם אנטיביוטיקה נדרשת בפועל לאחר עקירת שן, אילו תרופות נבחרות בדרך כלל, כיצד הן נלקחות, כיצד להפחית את הסיכון לסיבוכים ללא אנטיביוטיקה מיותרת, והסכנות הטמונות בטיפול עצמי. טקסט זה אינו מיועד להחליף התייעצות עם רופא שיניים או רופא, אלא לסייע בהבנת ההיגיון העומד מאחורי ההמלצות הנוכחיות. [4]

מתי באמת יש צורך באנטיביוטיקה לאחר עקירת שן

העיקרון הראשון של רפואת השיניים המודרנית: לאחר עקירת שן פשוטה אצל מטופל בריא ללא סימני זיהום, אין צורך באנטיביוטיקה סיסטמית. רוב העקירות הלא מסובכות נרפאות בהצלחה עם היגיינה נאותה והוראות רופא, והתועלת של אנטיביוטיקה פרופילקטית במקרים כאלה לא הוכחה. [5]

אנטיביוטיקה נשקלת כאשר הניתוח היה טראומטי, כולל עקירת שן בינה מורכבת, ניסור שורש או עצם, ניתוח ממושך, חתכים ותפירה של רקמות רכות. במצבים כאלה, הסיכון לזיהום מקומי, דלקת מוגלתית ודלקת נאדיות גבוה יותר, וקורס קצר של אנטיביוטיקה יכול להפחית את הסבירות לסיבוכים, במיוחד בשילוב עם טיפול מקומי. [6]

קבוצה נפרדת של אינדיקציות קשורה לזיהום קיים. אם עקירת שן עקב תהליך מוגלתי חריף, מורסה, דלקת פריאוסטיטיס חמורה או דלקת חניכיים נרחבת, רופא השיניים מעריך את היקף הדלקת ואת מצבו הכללי של המטופל. אם קיימים סימנים של תגובה מערכתית (חום, חולשה, נפיחות חמורה, קושי בפתיחת הפה), טיפול אנטיביוטי מערכתי לאחר הניתוח הוא כמעט חובה. [7]

חיוני לשקול מחלות נלוות. אנטיביוטיקה ניתנת לרוב לחולים עם חוסר חיסוני, סוכרת שאינה מאוזנת היטב, מחלות דם קשות, סרטן, ואלו הנוטלים תרופות מדכאות חיסון או גלוקוקורטיקוסטרואידים. אצל אנשים כאלה, אפילו זיהום קל יחסית יכול להיות חמור יותר ולהוביל לסיבוכים. [8]

לבסוף, ישנה סוגיה נפרדת של מניעת אנדוקרדיטיס זיהומית בחולים עם מסתמי לב מלאכותיים, היסטוריה של אנדוקרדיטיס, או מומי לב מולדים מסוימים. בקבוצה זו, אנטיביוטיקה נקבעת לפני הליכים דנטליים פולשניים לא כדי להגן על השקע, אלא כדי להפחית את הסיכון לזיהום של המבנים הפנימיים של הלב. עבור רוב האנשים ללא גורמי סיכון כאלה, מניעה כזו אינה נחוצה. [9]

טבלה 1. אינדיקציות עיקריות למתן אנטיביוטיקה לאחר עקירת שן

מַצָב	דוּגמָה
הסרה כירורגית מורכבת	שן בינה עם קושי בקיעת שורשים, ניסור שורשים, חתכים ותפרים
זיהום מקומי חריף	מורסה, דלקת פריאוסטים, תהליך מוגלתי חמור סביב שן שעקרה
סימנים סיסטמיים של דלקת	עלייה בטמפרטורה, חולשה, נפיחות חמורה של רקמות רכות
סיכון גבוה עקב מחלות רקע	סוכרת לא מבוקרת, דיכוי חיסוני חמור, מחלות דם קשות
מניעת אנדוקרדיטיס זיהומית	מסתמים מלאכותיים, אנדוקרדיטיס קודמת, מומי לב מולדים מסוימים

הקבוצות העיקריות של אנטיביוטיקה המשמשות ברפואת שיניים לאחר עקירת שיניים

ברוב המקרים, אנטיביוטיקה של פניצילין נותרה טיפול קו ראשון. הנפוצים ביותר הם אמוקסיצילין או שילובו עם חומצה קלוולנית, כמו גם פנוקסימתילפניצילין. תרופות אלו נחקרו היטב, יעילות כנגד פתוגנים אופייניים הגורמים לזיהומים דנטליים, ובדרך כלל נסבלות היטב כאשר משתמשים בהן נכון. [10]

במקרים של אי סבילות לפניצילין או אינדיקציות למשטר טיפול חלופי, קלינדמיצין לעיתים קרובות נרשם. הוא פעיל כנגד חיידקים גרם-חיוביים רבים ופלורה אנאירובית, אשר מעורבים לעיתים קרובות ביצירת מורסות אורדוטוגניות. עם זאת, קלינדמיצין קשור לסיכון לקוליטיס חמור הקשור לאנטיביוטיקה, ולכן הוא משמש אך ורק לפי המצוין ותחת פיקוחו של רופא. [11]

אנטיביוטיקה של מקרולידים, כגון אזיתרומיצין, נשקלת לעיתים. היא משמשת כאשר זיהומים דנטליים משולבים עם זיהומים בדרכי הנשימה או במצבים אלרגיים מורכבים כאשר אנטיביוטיקה של פניצילין וקלינדמיצין אינם מתאימים. חשוב להבין שבחירת התרופה תלויה תמיד בפתוגנים החשודים, היסטוריית האלרגיה ומאפייני המטופל, ולא רק בקלות מתן התרופה. [12]

פלואורוקינולונים וטטרציקלינים נמצאים בשימוש נדיר ברפואת שיניים מודרנית לטיפול שגרתי לאחר עקירת שיניים. תרופות אלו קשורות לתופעות לוואי וסיכונים פוטנציאליים רבים, ולעתים קרובות נמנעים משימוש בהן ללא סיבה טובה עקב הסיכון לפתח זני חיידקים עמידים. [13]

ראוי להדגיש כי תמיסות דרך הפה למריחה מקומית מסווגות לעתים קרובות כחומר חיטוי ולא כאנטיביוטיקה. תמיסות וג'לים המכילים כלורהקסידין מסייעים בהפחתת הסיכון לדלקת נאדיות ולסיבוכים מקומיים לאחר עקירה, במיוחד בניתוחים מורכבים ובמקומות בהם ההיגיינה אינה מספקת, אך אינם מחליפים טיפול סיסטמי בעת הצורך. [14]

טבלה 2. קבוצות עיקריות של אנטיביוטיקה המשמשות לאחר עקירת שן

קְבוּצָה	דוגמאות לרכיבים פעילים	סוג הבקשה
אנטיביוטיקה של פניצילין	אמוקסיצילין, אמוקסיצילין עם חומצה קלוולנית, פנוקסימתילפניצילין	תרופות קו ראשון בהיעדר אלרגיות
לינקוסמידים	קלינדמיצין	אלטרנטיבה לאלרגיה לפניצילין, יש להשתמש בזהירות עקב הסיכון לקוליטיס
אנטיביוטיקה של מקרולידים	אזיתרומיצין, קלריתרומיצין	אפשרויות גיבוי למצבים אלרגיים מורכבים
צפלוספורינים	צפלקסין ואחרים	משמש לפי אינדיקציות אישיות
חומרים אנטיספטיים (לא אנטיביוטיקה)	כלורהקסידין, פובידון-יוד לשימוש מקומי	תוספת לטיפול הראשוני, לא תחליף לטיפול סיסטמי

כיצד ניתן טיפול אנטיביוטי לאחר עקירת שן?

משך הטיפול תלוי במצב ההתחלתי. עבור עקירת שן בינה ללא סיבוכים אצל מטופל בריא עם סיכון נמוך לזיהום, טיפול קצר של מספר ימים או אפילו הימנעות מוחלטת מאנטיביוטיקה סיסטמית תוך דגש על טיפול מקומי והיגיינה עשויים להספיק. במקרים של תהליכים מוגלתיים חמורים וביטויים סיסטמיים, הטיפול בדרך כלל ארוך יותר, אך משך הזמן הספציפי נקבע על ידי הרופא המטפל. [15]

הגישה הקלאסית כוללת נטילת האנטיביוטיקה כפי שנקבע: פעמיים או שלוש פעמים ביום במרווחי זמן קבועים כדי לשמור על רמות יציבות של התרופה בדם וברקמות. חשוב מאוד לא לדלג על מנות או להפסיק את הטיפול מיד לאחר הקלה בכאב, אחרת חיידקים עלולים להתמיד, ולגרום להישנות ולפיתוח עמידות לתרופה. [16]

עבור חולים עם בעיות רפואיות נלוות, תפקוד לקוי של כבד או כליות, או קשישים, רופא עשוי להפחית את המינון הסטנדרטי או להגדיל את המרווח בין המנות. התאמות כאלה צריכות להיעשות רק על ידי מומחה, בהתבסס על בדיקות מעבדה, תרופות נלוות ומצבו הכללי של המטופל. התאמת המינון באופן עצמאי מגבירה את הסיכון הן לחוסר יעילות והן לתגובות רעילות. [17]

בנוסף לאנטיביוטיקה סיסטמית, רופא השיניים רושם לעיתים קרובות טיפולים מקומיים: שטיפות עדינות בתמיסת מלח או כלורהקסידין, ניקוי השקע במרפאה והמלצות היגיינה ותזונה. ייתכן שיהיה צורך בביקור מעקב אחד או יותר כדי לעקוב אחר המצב, במיוחד לאחר עקירות מורכבות או אם מתעוררות תלונות חדשות. [18]

אסור בהחלט "להתאים" את מהלך הטיפול לצרכים האישיים: להכפיל את המינון אם הכאב מתגבר, ליטול כדורים שנשארו מהבית למצבים אחרים, או לשלב מספר אנטיביוטיקה בו זמנית. גישה זו אינה מאיצה את הריפוי, אך מגבירה משמעותית את הסיכון לעמידות חיידקים ולתופעות לוואי קשות. [19]

טבלה 3. עקרונות של טיפול בטוח באנטיביוטיקה לאחר עקירת שן

עִקָרוֹן	מה המשמעות של זה בפועל?
רק לפי אינדיקציה	אנטיביוטיקה נקבעת על ידי רופא, לא "סתם למקרה"
עמידה בתוכנית	יש ליטול את התרופה בתדירות ובמרווחי הזמן המצוינים
אל תפריע בטרם עת	אין להפסיק ליטול את התרופה עם סימן השיפור הראשון ללא אישור מראש.
התאמה אישית	המינון ומשך התרופה ניתנים לשינוי רק על ידי רופא, תוך התחשבות במחלות נלוות.
אין תרופות עצמיות	אין להשתמש במרשמים ישנים, בכדורים של אנשים אחרים או בשילובי תרופות לפי שיקול דעתך בלבד.

תופעות לוואי וסיכונים של טיפול אנטיביוטי

כל אנטיביוטיקה סיסטמית מפריעה לאיזון המיקרופלורה הטבעי של הגוף, כך שאפילו טיפול קצר עלול לגרום לתופעות לוואי. לרוב, אלו כוללות בחילות, אי נוחות או כאבי בטן, טעם מתכתי בפה וכאב ראש. תסמינים אלה הם בדרך כלל קלים וחולפים לאחר השלמת הטיפול, אך לעיתים הם דורשים התאמות בטיפול. [20]

קבוצת סיכון חמורה קשורה לתגובות אלרגיות. ביטויים קלים יחסית כוללים גירוי בעור, גירוד ופריחה, בעוד שתופעות חמורות יכולות להתבטא בנפיחות בגרון ובהלם אנפילקטי, שיכול להיות מסכן חיים. לכן, לפני מתן מרשם לאנטיביוטיקה, הרופא יאשר את היסטוריית האלרגיות של המטופל ויבקש מידע על כל תגובה חריגה מטיפולים קודמים. [21]

תשומת לב מיוחדת ניתנת לסיכון של קוליטיס הקשורה לאנטיביוטיקה, במיוחד בשימוש בקלינדמיצין ובתרופות מסוימות אחרות. מצב זה מלווה בשלשולים קשים, כאבי בטן וחום ועשוי לדרוש התערבות דחופה. אם תסמינים כאלה מופיעים בזמן נטילת אנטיביוטיקה, עליך לפנות לרופא מיד. [22]

הסכנה ארוכת הטווח של מרשמים יתר של אנטיביוטיקה טמונה בהתפתחות זני חיידקים עמידים לתרופות. זה אינו איום מופשט: כבר תוארו מקרים בהם זיהומים דנטליים נפוצים מתבררים כקשים יותר לטיפול עקב עמידות מיקרוביאלית לתרופות נפוצות. לכן, אסטרטגיות טיפול מודרניות תמיד מבקשות איזון בין התועלת למטופל הספציפי לבין הסיכון הכולל של עמידות לאנטיביוטיקה. [23]

סיכונים נוספים מתעוררים בעת שילוב אנטיביוטיקה עם תרופות אחרות. לדוגמה, תרופות מסוימות מגבירות את רעילות הכבד או הכליות כאשר הן נלקחות במקביל לאנטיביוטיקה, בעוד שאחרות משפיעות על קרישת הדם או קצב הלב. חשוב ליידע את הרופא מראש על כל התרופות הנלקחות באופן קבוע, כולל תרופות צמחיות ותוספי תזונה. [24]

טבלה 4. הסיכונים החשובים ביותר בנטילת אנטיביוטיקה לאחר עקירת שן

קבוצת סיכון	דוגמאות לביטויים
מערכת העיכול	בחילות, הקאות, שלשולים, כאבי בטן
אַלֶרגִי	פריחה, גירוד, נפיחות של השפתיים או העפעפיים, קשיי נשימה
רַעִיל	אנזימי כבד מוגברים, תפקוד כלייתי לקוי
קוליטיס הקשורה לאנטיביוטיקה	צואה רכה תכופה עם כאב וחום, במיוחד עם קלינדמיצין
עמידות לאנטיביוטיקה	זיהומים חוזרים וקשים לטיפול בעתיד

קבוצות חולים מיוחדות: מחלות כרוניות, הריון, הנקה

בחולים עם מחלות כרוניות קשות כמו סוכרת, מחלות דם, סרטן או פגיעה חמורה במערכת החיסון, כל התערבות כירורגית נשקלת בזהירות רבה יותר. הסף למתן אנטיביוטיקה נמוך יותר כאן, מכיוון שהסיכון לסיבוכים זיהומיים חמורים גבוה יותר. זה דורש בחירה קפדנית במיוחד של התרופה ומשטר הטיפול, תוך התחשבות בכל התרופות הנלוות. [25]

חולים בסיכון גבוה לאנדוקרדיטיס זיהומית מהווים קטגוריה נפרדת. על פי הנחיות בינלאומיות, אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים מותנית רק עבור מספר קטן של אנשים עם מסתמים מלאכותיים, אנדוקרדיטיס קודמת או מומי לב מולדים מסוימים. בכל מקרה ספציפי, רופא השיניים מתאם את תוכנית הטיפול עם הקרדיולוג או הרופא המטפל. [26]

הריון אינו איסור מוחלט על טיפולי שיניים או שימוש באנטיביוטיקה אם באמת נחוץ. זיהום פה שלא מטופל יכול להוות סיכון גדול יותר לאם ולילד מאשר טיפול תרופתי קצר שנקבע כראוי. תרופות מבוססות פניצילין, אמוקסיצילין וקלינדמיצין נחשבות בטוחות עבור רוב הנשים ההרות במידת הצורך, אך המרשם תמיד מותאם אישית. [27]

הרדמה מקומית אפשרית גם במהלך עקירת שן אצל נשים בהריון. נתונים עדכניים מאשרים את בטיחותם של לידוקאין ומספר חומרי הרדמה מקומיים אחרים כאשר משתמשים בהם נכון, וההליך מתעכב לעיתים רחוקות אם יש דלקת משמעותית או כאב חמור. חשוב למזער את הלחץ ולהבטיח את נוחות המטופל. [28]

בעוד שרוב האנטיביוטיקה הדנטלית ניתנת לשימוש במהלך הנקה, בחירת התרופה ומשטר הטיפול צריכה לקחת בחשבון את בטיחות התינוק. פניצילין וחלק מהצפלוספורינים נחשבים מועדפים, בעוד שתרופות שעלולות להיות רעילות יש להימנע מהן, להחליף אותן או לדרוש שינוי זמני בלוח הזמנים של האכלה [29].

טבלה 5. קבוצות חולים מיוחדות ושיקולים בנוגע למרשם אנטיביוטיקה

קְבוּצָה	מוזרויות
חוסר חיסוני ומחלות כרוניות קשות	סף נמוך יותר למרשם, חובת רישום של כל התרופות הנלוות
סיכון גבוה לאנדוקרדיטיס	טיפול מונע מיוחד בהתייעצות עם קרדיולוג, טווח מוגבל של אינדיקציות
הֵרָיוֹן	יש צורך לטפל בזיהום, תוך מתן עדיפות לתרופות בטוחות מסוג פניצילין.
הנקה	בחירת תרופות התואמות להנקה, תוך התחשבות בהמלצות הנקה
חולים קשישים	התאמת מינון בהתאם לתפקודי כבד וכליות, ניטור מוגבר של תופעות לוואי

כיצד להפחית את הסיכון לסיבוכים ללא אנטיביוטיקה מיותרת

טכניקת עקירת שן נכונה וטיפול זהיר ברקמות מפחיתים משמעותית את הסיכון לסיבוכים זיהומיים. המנתח שואף למזער את הטראומה לעצם ולרקמות הרכות, מסיר בזהירות אזורים נגועים, משקה את השקע ומיישם תפרים במידת הצורך. זהו הבסיס למניעה, שבלעדיו אף אנטיביוטיקה לא תהיה יעילה במלואה. [30]

אמצעים מקומיים לאחר הניתוח חשובים מאוד. השימוש בשטיפות וג'לים עם כלורהקסידין ב-24 השעות הראשונות לאחר עקירות מורכבות הוכח כמפחית את הסיכון לדלקת נאדיות, במיוחד בשיני בינה תחתונות. עם זאת, יש לבצע את השטיפה בזהירות כדי למנוע שחרור קריש הדם, ויש לפעול לפי משטר הטיפול המומלץ על ידי רופא השיניים. [31]

הקפדה על המלצות ההיגיינה חשובה באותה מידה. במהלך הימים הראשונים, הימנעו מעישון, מאכלים ומשקאות חמים מאוד, וכל גירוי מכני באזור העקירה. צחצחו את השיניים במברשת רכה, תוך הימנעות בזהירות מאזור הפצע. אמצעים פשוטים לכאורה אלה מפחיתים משמעותית את הסיכון לדלקת של השקע והרקמות הסובבות אותו. [32]

משככי כאבים ותרופות נוגדות דלקת, כגון איבופרופן או פרצטמול, מסייעים בשליטה בכאב ובנפיחות, אך אינם אנטיביוטיקה ואינם מטפלים בזיהומים חיידקיים. הם נקבעים על ידי רופא בהתבסס על כל מצב רפואי בסיסי, במיוחד בעיות בקיבה, בכבד, בלב או בכליות. [33]

כל החמרה במצב לאחר עקירת שן - כאב מוגבר ביום השני או השלישי, הופעת ריח לא נעים, מוגלה, נפיחות חמורה או חום - היא סיבה לפנות מיד לרופא שיניים. במקרים רבים, טיפול מקומי בזמן וטיפול מותאם יכולים לבטל את הצורך באנטיביוטיקה סיסטמית או להתחיל בה באופן מיידי אם זה באמת הכרחי. [34]

טבלה 6. אמצעים לא תרופתיים למניעת סיבוכים לאחר עקירת שן

לִמְדוֹד	איך זה עוזר?
טכניקה כירורגית עדינה	מפחית טראומה לרקמות וסיכון לזיהום
שטיפות עדינות וג'לים אנטיספטיים	הפחתת עומס חיידקים ואת הסיכון לדלקת נאדיות
הימנעו מעישון ומאוכל חם מאוד	משפר את זרימת הדם וריפוי הרקמות
תיקון היגיינת הפה	מונע הצטברות פלאק ומזון סביב השקע
בדיקות מעקב בזמן	מאפשר גילוי וטיפול בסיבוכים בשלב מוקדם

תשובות קצרות לשאלות נפוצות

האם יש צורך באנטיביוטיקה לאחר כל עקירת שן בינה?
לא. בעקירות שן בינה ללא סיבוכים אצל חולים בריאים, כאב ודלקת לרוב נשלטים באמצעות טיפול מקומי ומשככי כאבים, והיתרונות של אנטיביוטיקה סיסטמית פרופילקטית לא תמיד מוכחים. ההחלטה מתקבלת על ידי רופא השיניים, תוך התחשבות במורכבות הניתוח ובגורמי הסיכון. [35]

האם ניתן ליטול אנטיביוטיקה שנותרה מטיפול קודם?
לא. קביעת תרופות שנותרו אינה מתחשבת באבחנה הנוכחית, רגישות חיידקית, מחלות נלוות או אינטראקציות בין תרופתיות. טיפול לא שלם או טיפול שנקבע בצורה שגויה מגביר את הסיכון לא רק להישנות הזיהום, אלא גם להתפתחות חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה. [36]

אם המצב משתפר, האם ניתן להפסיק את הטיפול מוקדם?
הפסקת אנטיביוטיקה באופן עצמאי עם הופעת הסימן הראשון לשיפור אינה מומלצת. במצב זה, החיידקים הפגיעים ביותר מתים ראשונים, בעוד שחיידקים עמידים יותר עשויים לשרוד ובהמשך לגרום להישנות עם פחות רגישות לתרופה. רק רופא יכול להחליט אם לקצר את הטיפול. [37]

האם אנטיביוטיקה מסוכנת במהלך ההריון?
מסוכן יותר להשאיר זיהום חמור בחלל הפה ללא טיפול. במידת הצורך, יש להשתמש בתרופות שנחקרו היטב, בעיקר פניצילין, במינון היעיל הנמוך ביותר ותחת פיקוחו של רופא מיילד-גינקולוג ורופא שיניים. טיפול עצמי אינו מקובל במיוחד. [38]

האם ניתן להסתדר רק עם גרגור ומשככי כאבים?
במקרה של עקירות ללא סיבוכים וללא סימני זיהום, התשובה היא לרוב כן. עם זאת, אם יש מוגלה, נפיחות חמורה, חום או מחלות רקע חמורות, אנטיביוטיקה סיסטמית הופכת לחלק חשוב מהטיפול, וגרגור ומשככי כאבים בלבד אינם מספיקים עוד. [39]

טבלה 7. מתי לשקול אנטיביוטיקה לאחר עקירת שן

מַצָב	סבירות למרשם אנטיביוטיקה
הסרה פשוטה אצל חולה בריא ללא סימני זיהום	בדרך כלל לא נדרש
התערבות כירורגית מורכבת, עקירת שיני בינה עם טראומה גדולה	נשקל באופן פרטני, לעתים קרובות קורס קצר
זיהום מוגלתי חריף, מורסה, חום גבוה	כמעט תמיד מוצג
חוסר חיסוני, מחלות נלוות קשות	סף השימוש נמוך יותר, ונדרש ניטור קפדני יותר.
סיכון גבוה לאנדוקרדיטיס	מניעה מיוחדת לפי פרוטוקול אישי