כיצד מונעים שבץ איסכמי?

סְרִיקָה

למניעת שבץ איסכמי, בדיקת גורמי סיכון ומצבים פתולוגיים המובילים להתפתחות איסכמיה מוקדית חריפה ואוטם מוחי היא בעלת חשיבות מעשית.

בהתחשב בקשר ההדוק בין נגעים חסימתיים בעורקי הברכיוצפלוס לבין התפתחות שבץ איסכמי והפיתוח הנרחב של שיטות כירורגיות למניעת שבץ מוחי, כיוון מבטיח הוא שימוש בשיטות אבחון אולטרסאונד לבדיקת נגעים בעורקי הברכיוצפלוס ולאחר מכן יישום של מערך של אמצעי מניעה, כולל שיטות כירורגיות. בדרך כלל, בדיקת נגעים חסימתיים בעורקי הברכיוצפלוס מתבצעת עבור אנשים מעל גיל 40 1-2 פעמים בשנה. בדיקת מחלות לב, ובפרט פרפור פרוזדורים, מוכרת גם היא כמשימה חשובה במניעת שבץ איסכמי.

מניעה ראשונית של שבץ איסכמי

המטרה העיקרית של מערכת מניעת שבץ היא להפחית את התחלואה והתמותה הכוללת. פעילויות שמטרתן מניעה ראשונית של שבץ מבוססות על האסטרטגיה החברתית של האוכלוסייה למניעת מחלות כלי דם במוח ברמת המדינה (אסטרטגיה המונית) ומניעה רפואית (אסטרטגיה בסיכון גבוה).

האסטרטגיה ההמונית היא להשיג שינויים חיוביים בכל אדם באוכלוסייה הכללית על ידי השפעה על גורמי סיכון הניתנים לשינוי. האסטרטגיה בסיכון גבוה כוללת זיהוי מוקדם של חולים מקבוצות סיכון גבוה לשבץ (למשל, עם יתר לחץ דם עורקי או היצרות המודינמית משמעותית של עורק התרדמה הפנימי) עם טיפול תרופתי מונע (במידת הצורך) וטיפול כירורגי בכלי דם, שיכול להפחית את שכיחות השבץ ב-50%. מניעת שבץ צריכה להיות מותאמת אישית ולכלול צעדים לא תרופתיים, טיפול תרופתי ממוקד או טיפול כירורגי בכלי דם.

המאמצים לשיפור בריאות האומה נקבעים על ידי ארבע אסטרטגיות עיקריות: פיתוח מדיניות לאומית, חיזוק הפוטנציאל הארגוני והמשאבי האנושי, הפצת מידע והכשרת רופאי רפואה ראשונית.

אסטרטגיית האוכלוסייה ההמונית (האוכלוסייה) נועדה ליידע את האוכלוסייה על גורמי סיכון הניתנים לשינוי הקשורים לאורח חיים ועל האפשרות לתיקונם. מבנה אמצעי המניעה כולל יידוע האוכלוסייה על גורמי סיכון באמצעות התקשורת והפצת עלונים ופוסטרים מיוחדים, וכן בדיקה רפואית של האוכלוסייה בהתאם לאלגוריתם המניעה הראשוני. על פי אלגוריתם זה, בהתבסס על תוצאות הבדיקה והתייעצות עם מומחים צרים, המטופלים משויכים לקבוצות מרפאות שונות:

• קבוצה א' - בריאה כמעט לחלוטין (בדיקה חוזרת לאחר 2-3 שנים);
• קבוצה B - אנשים עם גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, אך ללא ביטויים קליניים של הפרעות נוירולוגיות, וכן חולים בהם זוהה רעש קרוטיד במהלך האזנה של כלי הצוואר;
• קבוצה B - חולים עם גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם וביטויים קליניים של הפרעות נוירולוגיות.

לפיכך, בהתבסס על תוצאות הבדיקה, מזוהה קבוצה של חולים הרגישים ביותר להתפתחות מחלות כלי דם מוחיים - קטגוריית הסיכון הגבוה, קבוצות B ו-C.

יש לתת המלצות לחולים בקבוצות סיכון גבוה (B ו-C) עם גורמי סיכון הקשורים לאורח חיים שמטרתן לשמור על אורח חיים בריא: הפסקת עישון, הפחתת צריכת אלכוהול, אכילת מזונות בריאים ושמירה על דיאטה, הגברת הפעילות הגופנית, שמירה על מדד מסת גוף נמוך מ-25 ק"ג/מ"ר ^או הפחתת משקל הגוף ב-5-10% מהמשקל ההתחלתי.

נרמול לחץ הדם יכול להפחית את הסיכון לשבץ ב-40%, רמת לחץ היעד צריכה להיות מתחת ל-140/90 מ"מ כספית, כאשר רמת הלחץ הדיאסטולי חשובה במיוחד.

בסוכרת, חשוב לשמור על רמות גלוקוז אופטימליות בדם.

חולים עם פרפור פרוזדורים מקבלים תרופות נוגדות קרישה (בדרך כלל וורפרין) או תרופות נוגדות טסיות דם (חומצה אצטילסליצילית).

במקרים של היצרות עורק התרדמה של יותר מ-60%, כולל אסימפטומטיים, נשקלת האפשרות של כריתת אנדוטרקטומיה, תוך התחשבות בגיל המטופל ובסיכון לפתח סיבוכים לאחר הניתוח. בשנים האחרונות נעשה שימוש באנגיופלסטיה וסקולרית (סטנט).

חשוב לציין את החשיבות של הפסקת עישון או הפחתה משמעותית של מספר הסיגריות המעושנות, שכן הסיכון לשבץ מוחי גבוה פי 1-6 אצל מעשנים מאשר אצל לא מעשנים. במהלך השנה הראשונה לאחר הפסקת העישון, הסיכון לשבץ איסכמי יורד ב-50%, ולאחר 2-5 שנים הוא חוזר לרמת הסיכון של לא מעשנים.

ההשפעה המגנה של פעילות גופנית קשורה בחלקה לירידה במשקל הגוף ובלחץ הדם, כמו גם לתפקידה בהפחתת רמות הפיברינוגן ובהגברת הפעילות הפיברינוליטית של מפעיל פלסמינוגן רקמתי בפלזמת הדם, ריכוזי ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה וסבילות לגלוקוז.

יש להמליץ לכל החולים להפחית את צריכת מלח השולחן שלהם, להגביר את צריכת הפירות והירקות שלהם ולאכול דגים לפחות פעמיים בשבוע. אנשים שאוכלים דגי ים שמנים וסלמון 2-4 פעמים בשבוע נמצאים בסיכון נמוך ב-48% לשבץ מאשר אלו שאוכלים דגים רק פעם בשבוע.

בחמש השנים האחרונות יושמו מספר תוכניות שמטרתן מניעה ראשונית של מחלות כלי דם: תוכניות למאבק ביתר לחץ דם עורקי, תוכנית ארצית למניעה משולבת של מחלות לא מדבקות (CINDI), תוכנית לבדיקה רפואית של אוכלוסייה בגיל העבודה עם זיהוי קבוצות סיכון ומניעה. הכנסת מניעה ראשונית מאפשרת לנו למנוע לפחות 150 מקרים של שבץ מוחי לכל 100,000 איש ב-3-5 שנים.

מניעה משנית של שבץ איסכמי

כעת נקבע כי ההסתברות לפתח שבץ מוחי חוזר בחולים ששרדו אירוע מוחי מגיעה ל-30%, פי 9 יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. הוכח כי הסיכון הכולל לאירוע מוחי חוזר בשנתיים הראשונות לאחר אירוע מוחי הוא 4-14%, כאשר שבץ איסכמי חוזר מתפתח ב-2-3% מהשורדים במהלך החודש הראשון, ב-10-16% במהלך השנה הראשונה, ולאחר מכן כ-5% מדי שנה. תדירות שבץ מוחי חוזר במהלך השנה הראשונה משתנה עבור וריאנטים קליניים שונים של אוטם מוחי: עם אוטם מלא באגן הקרוטיד הוא 6%, באגן הלקונרי - 9%, עם אוטם חלקי באגן הקרוטיד - 17%, עם אוטם באגן הוורטברובזילי - 20%. אנשים שסבלו מהתקפים איסכמיים חולפים נמצאים גם הם בסיכון דומה. בשנה הראשונה לאחר מכן, הסיכון האבסולוטי לשבץ הוא כ-12% במחקרי אוכלוסייה ו-7% בסדרות בתי חולים, הסיכון היחסי גבוה פי 12 בהשוואה לחולים באותו גיל ומין ללא התקף איסכמי חולף.

מניעה אישית של שבץ משני הוכחה כמפחיתה את הסיכון לתאונות מוחיות חוזרות ב-28-30%. בסך הכל, העלויות הכלכליות של מניעת שבץ נמוכות משמעותית מהעלויות הנדרשות לטיפול ושיקום רפואי וחברתי של חולים שעברו שבץ, כמו גם מקצבת הנכות שלהם. הנתונים המוצגים מראים עד כמה חשוב לפתח מערכת נאותה למניעת תאונות מוחיות חוזרות.

נתונים ממחקרים בינלאומיים רבים וסקירות שיטתיות מדגימים, ככלל, את יעילותו של אחד מכיווני מניעת שבץ משני, בעוד שהתוצאה הגדולה ביותר ניתנת להשגה באמצעות שימוש במכלול של אמצעי מניעה. תוכנית מקיפה למניעת שבץ משני מבוססת על עקרונות של רפואה מבוססת ראיות וגישה רב-תרופתית. היא כוללת 4 כיוונים: ירידה בלחץ הדם (משתנים, מעכבי אנזים להמרת אנגיוטנסין), תרופות אנטי-תרומבוטיות (תרופות נוגדות טסיות דם, נוגדי קרישה עקיפים), טיפול להורדת שומנים בדם (סטטינים), וכן טיפול כירורגי להיצרות עורק התרדמה (כריתת אנדאתרקטומיה של התרדמה).

לפיכך, עד כה, זוהו הגישות הבאות למניעת שבץ משני:

• בחירה אישית של תוכנית אמצעי מניעה בהתאם לגורמי סיכון, סוג ווריאנט קליני של השבץ ומחלות נלוות;
• שילוב של השפעות טיפוליות שונות;
• המשכיות ומשך הטיפול המונע.

מטרת המניעה המשנית של שבץ מוחי, המבוססת על גישה אינדיבידואלית לאמצעים טיפוליים, היא להפחית את הסיכון לשבץ מוחי חוזר ולפתולוגיות כלי דם אחרות (לדוגמה, אוטם שריר הלב, טרומבוז בכלי דם היקפיים, תסחיף ריאתי וכו'), ולהגדיל את תוחלת החיים של החולים. קריטריונים ישירים ומתאימים להערכת יעילותם של אמצעים טיפוליים נחשבים לירידה בשכיחות שבץ מוחי חוזר ועלייה בתוחלת החיים.

הקריטריונים הקובעים את בחירת אסטרטגיית המניעה המשנית לשבץ מוחי הם כדלקמן:

• גורמי סיכון לשבץ מוחי;
• שבץ מוחי מסוג פתוגנטי, הן בהווה והן בעבר;
• תוצאות בדיקה אינסטרומנטלית ומעבדתית, כולל הערכת מצב העורקים הראשיים של הראש וכלי הדם התוך-מוחיים, מערכת הלב וכלי הדם, תכונות ריאולוגיות של הדם והמוסטזיס;
• מחלות נלוות והטיפול בהן;
• בטיחות, סבילות אישית והתוויות נגד לשימוש בתרופה מסוימת.

יש להתחיל במניעה משנית אישית של שבץ מוחי במסגרת בית חולים מהיום השני-שלישי למחלה. אם מניעה משנית לא הומלצה בבית החולים או שהמטופל טופל בבית, הטיפול נבחר על ידי נוירולוג במרפאה על סמך בדיקה נוספת (אם לא בוצעה קודם לכן), כולל א.ק.ג., ניטור הולטר במידת הצורך (לשלול הפרעות קצב חולפות ולזהות פרפור פרוזדורים), וכן שיטות אולטרסאונד (לקביעת מידת ההיצרות של העורקים הראשיים של הראש) ומחקר של ספקטרום השומנים בדם (לקביעת היפרליפידמיה). לאחר בחירת הטיפול, המטופל מנוטר במרפאה על ידי רופא כללי אחת ל-3 חודשים במהלך השנה הראשונה, ולאחר מכן כל שישה חודשים. במהלך הביקורים, מצבו של המטופל מוערך ומנתח כל מה שקרה מאז הביקור האחרון (הפרעות בכלי הדם, אשפוזים, תופעות לוואי).

טיפול נגד יתר לחץ דם

לחץ דם גבוה הוא גורם הסיכון החשוב ביותר לשבץ מוחי. מטא-אנליזה של תוצאותיהם של 4 ניסויים קליניים אקראיים שחקרו את יעילותם של משתנים וחוסם הבטא אטנולול ביתר לחץ דם עורקי בחולים שלקו בשבץ מוחי, ללא קשר לרמת לחץ הדם, גילתה ירידה לא משמעותית בתדירות אירועים מוחיים חוזרים ב-19%, כלומר נצפתה רק נטייה להתפתחות נדירה יותר של שבץ מוחי חוזר על רקע ירידה בלחץ הדם.

הוכח שכיום, התרופות היעילות ביותר מבין כל התרופות נגד יתר לחץ דם במניעת אירועים מוחיים חוזרים הן מעכב האנזים להמרת אנגיוטנסין פרינדופריל וחוסם קולטני אנגיוטנסין II אפרוסארטן.

כאשר מדברים על טיפול להורדת יתר לחץ דם כמניעה משנית של שבץ מוחי, יש לזכור שאנו מדברים לא רק על הורדת לחץ הדם לרמת יעד בחולים עם יתר לחץ דם עורקי, אלא גם על טיפול המונע שיפוץ והיפרטרופיה נוספת של דופן כלי הדם, התקדמות נזק טרשת עורקים, כולל בחולים עם לחץ דם תקין.

המלצות

• יש לשקול את התרופות המועדפות למניעה שניונית של שבץ מוחי חוזר כתרופות להורדת יתר לחץ דם מקבוצת מעכבי האנזים להמרת אנגיוטנסין וחוסמי קולטני אנגיוטנסין-רנין (רמת ראיות I).
• מעכבי אנזים להמרת אנגיוטנסין וחוסמי קולטני אנגיוטנסין מפחיתים את שכיחות מקרי מוחי חוזרים לא רק בחולים עם יתר לחץ דם, אלא גם בחולים עם לחץ דם תקין, בשל התכונות האנגיו-פרוטקטיביות, האנטי-אתרוגניות והאורגנו-פרוטקטיביות הנוספות של תרופות אלו (רמת ראיות I).
• למרות שאין ראיות משכנעות, אין להפחית יתר על המידה את לחץ הדם בחולים הנמצאים בסיכון לפתח שבץ מוחי המודינמי עקב נגעים חסימים או היצרים חמורים של העורקים הקרוטידיים או הוורברובזילריים (רמת ראיות II).
• התערבויות שאינן תרופתיות ליתר לחץ דם צריכות לכלול הפסקת עישון, הגבלת צריכת מלח, הפחתת משקל גוף עודף, אופטימיזציה של רמות הפעילות הגופנית, הגבלת צריכת אלכוהול והפחתת השפעות של לחץ כרוני, אשר כשלעצמו יכול להוביל לעלייה בלחץ הדם (רמת ראיות II).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

טיפול אנטי-תרומבוטי

טיפול אנטי-תרומבוטי כולל מתן תרופות נוגדות טסיות ותרופות נוגדות קרישה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

טיפול נוגד טסיות דם

תפקיד חשוב בפתוגנזה של שבץ מוחי חריף מיוחס לאתרו-תרומבוזיס ולשינויים בתכונות הריאולוגיות של הדם, כולל עלייה ביכולת הצבירה של טסיות דם ואדומות דם. פעילות צבירה מוגברת של טסיות דם ויצירת מסיבית של טרומבוקסאן A2 _, שזוהו באתרו-תרומבוזיס של כלי הדם העיקריים של הראש, יכולות להיחשב כסמנים הולמים להפעלה המוסטטית, האופיינית הן להיווצרות תרומבוס והן לאתרוגנזה. בתקופה הנותרת של שבץ מוחי, הירידה ברזרבה האתרומבוגנית של האנדותל כלי הדם גוברת (כלומר, שבץ מוחי חריף), ובכך משפיעה באופן משמעותי על הפוטנציאל האתרומבוגני של הדם ומערכת כלי הדם של המוח, מה שיכול להחריף את תהליך דלדול הפוטנציאל האתרומבוגני של מערכת כלי הדם, ובכך לתרום להתקדמות האתרו-תרומבוזיס.

סקירה שיטתית של מחקרים נוגדי טסיות סיפקה ראיות ברורות לתועלת מטיפול נוגד טסיות: טיפול ארוך טווח נוגד טסיות מפחית את הסיכון לאירועים וסקולריים משמעותיים (למשל, אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, מוות כלי דם) ב-25%. מחקרים שהעריכו טיפול נוגד טסיות בחולים עם היסטוריה של שבץ מוחי או התקף איסכמי חולף הראו כי טיפול זה מפחית את הסיכון לאירועים וסקולריים משמעותיים לאחר 3 שנים מ-22% ל-18%, שווה ערך למניעת 40 אירועים וסקולריים משמעותיים לכל 1000 חולים שטופלו (כלומר, 25 אנשים בסיכון גבוה יצטרכו לקבל טיפול בתרופות נוגדות טסיות במשך 3 שנים כדי למנוע אירוע כלי דם אחד).

יתרונות הטיפול האנטי-תרומבוטי הוכחו במחקרים רב-מרכזיים שונים. מטא-אנליזה של ניסויים אקראיים שבחנו את יעילותם של תרופות נוגדות טסיות שונות ואת שילוביהם במניעת שבץ מוחי חוזר הראתה כי יש להן השפעה מונעת זהה בערך. מגוון התרופות בעלות פעולה נוגדת טסיות רחב למדי, מה שמאפשר לכל מטופל לבחור את הטיפול האופטימלי, תוך התחשבות במאפיינים האישיים של המודינמיקה המרכזית והמוחית, תגובתיות כלי דם ומצב דופן כלי הדם. בבחירת מטופלים, יש לקחת בחשבון את גורמי הסיכון להתפתחות שבץ מוחי חוזר אצל מטופל מסוים (נוכחות יתר לחץ דם עורקי, סוכרת, מחלת לב וכו') ואת תוצאות הבדיקה באמצעות שיטות נוספות. מכיוון שהשפעות התרופות האנטי-תרומבוטיות בהן נעשה שימוש אינן שונות באופן משמעותי, בחירת התרופה צריכה להתבסס על בטיחותה, היעדר תופעות לוואי ומאפייני המוסטאזיס אצל מטופל מסוים.

עד כה, היעילות הנחקרת ביותר של חומצה אצטילסליצילית, דיפירידמול וקלופידוגרל במניעת אירועים מוחיים חוזרים הייתה יעילותם של חומצה אצטילסליצילית, דיפירידמול וקלופידוגרל.

• חומצה אצטילסליצילית היא התרופה נוגדת הטסיות הנפוצה ביותר. מנגנון הפעולה העיקרי של חומצה אצטילסליצילית הוא השבתת האנזים ציקלואוקסיגנאז, מה שמביא לשיבוש הסינתזה של פרוסטגלנדינים, פרוסטציקלינים ולשיבוש בלתי הפיך של היווצרות טרומבוקסאן A2 _בטסיות דם. התרופה ניתנת במינון של 75-100 מ"ג ליום (1 מק"ג לק"ג), ומשוחררת עם ציפוי אנטרי מיוחד או כתרופה משולבת עם רכיב נוגד חומצה.
• דיפירידמול, נגזרת של פירימידין בעלת השפעות נוגדות טסיות דם וכלי דם בעיקר, היא התרופה השנייה המשמשת למניעת שבץ משני. דיפירידמול הוא מעכב תחרותי של אדנוזין דאמינאז ואדניל פוספודיאסטראז, אשר מגביר את רמות האדנוזין וה-cAMP בטסיות דם ובתאי שריר חלק בכלי הדם, ומונע את השבתת חומרים אלה. דיפירידמול ניתן במינון של 75-225 מ"ג/יום.
• קלופידוגרל (פלביס) הוא אנטגוניסט סלקטיבי ולא תחרותי של קולטני טסיות דם ל-ADP, בעל השפעה אנטי-תרומבוטית עקב עיכוב ישיר בלתי הפיך של קישור ADP לקולטניו ומניעה לאחר מכן של הפעלת קומפלקס GP IIb/IIIa.

המלצות

• כדי למנוע שבץ מוחי חוזר, יש לתת טיפול נוגד טסיות מתאים (רמת ראיות I).
• חומצה אצטילסליצילית במינון של 100 מ"ג מפחיתה ביעילות את הסיכון לשבץ מוחי חוזר (רמת ראיות I). תדירות הדימום במערכת העיכול במהלך טיפול בחומצה אצטילסליצילית תלויה במינון, מינונים נמוכים של התרופה בטוחים (רמת ראיות I).
• דיפירידמול במינון של 75-225 מ"ג/יום יחד עם חומצה אצטילסליצילית יעיל במניעה שניונית של הפרעות איסכמיות (רמת ראיות I). היא יכולה להיות תרופת הבחירה בחולים עם אי סבילות לחומצה אצטילסליצילית (רמת ראיות II).
• השילוב של חומצה אצטילסליצילית (50 מ"ג) ודיפירידמול בשחרור מושהה (150 מ"ג) יעיל יותר מחומצה אצטילסליצילית בלבד במניעת אירועים מוחיים חוזרים (רמת ראיות I). ניתן להמליץ על שילוב זה כטיפול המועדף (רמת ראיות I).
• קלופידוגרל (פלביס) במינון של 75 מ"ג/יום יעיל משמעותית מחומצה אצטילסליצילית למניעת הפרעות בכלי הדם (רמת ראיות I). ניתן לרשום אותו כתרופה המועדפת הראשונה לחולים עם אי סבילות לחומצה אצטילסליצילית ודיפירידמול (רמת ראיות IV), כמו גם לחולים בסיכון גבוה (עם מחלת לב איסכמית ו/או פגיעה טרשתית בעורקים ההיקפיים, סוכרת) (רמת ראיות II).
• השילוב של אספירין (50 מ"ג) וקלופידוגרל (75 מ"ג) יעיל יותר מאשר טיפול יחיד עם תרופות אלו במניעת שבץ חוזר. עם זאת, הסיכון לדימום מסכן חיים כפול מזה של טיפול יחיד עם קלופידוגרל או אספירין (רמת ראיות I).
• בחולים ללא מקורות תסחיף לבביים אשר עברו שבץ חוזר בזמן קבלת חומצה אצטילסליצילית, נטילת נוגדי קרישה (וורפרין) אינה מביאה תועלת כלשהי (רמת ראיות I).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

טיפול נוגד קרישה

תרומבו-אמבוליזם מחללי הלב הוא הגורם לכל שבץ איסכמי שישי. פרפור פרוזדורים הוא הגורם העיקרי לשבץ תרומבואמבולי, הסיכון לשבץ מוחי חוזר הוא 12% בשנה. תרופות אנטי-תרומבוטיות משמשות למניעה משנית ארוכת טווח לאחר התקף איסכמי חולף ושבץ איסכמי בחולים עם פרפור פרוזדורים. התרופה המועדפת היא נוגדת הקרישה העקיפה וורפרין, אשר הוכיחה את יעילותה במניעה ראשונית של הפרעות בכלי הדם בחולים עם סיכון גבוה לסיבוכים תרומבואמבוליים. נערכו מספר ניסויים קליניים אקראיים גדולים כדי לקבוע את הטקטיקות של טיפול אנטי-תרומבוטי בחולים עם פרפור פרוזדורים שסבלו משבץ איסכמי ולהוכיח את עליונותם של נוגדי קרישה על פני חומצה אצטילסליצילית.

המלצות

• וורפרין יעיל במניעת אירועים מוחיים חוזרים בחולים עם פרפור פרוזדורים שאינו מסתמי (רמת ראיות I).
• ערכי היעד של היחס המנורמל הבינלאומי המבטיחים מניעה אמינה של ביטויים איסכמיים תואמים ל-2.0-3.0 (רמת ראיות I). שיעורי תמותה גבוהים ודימום חמור נצפו בחולים עם היפוקרישה מוגזמת (יחס מנורמל בינלאומי >3.0) (רמת ראיות I).
• נכון לעכשיו, אין ראיות משכנעות ליעילותו של וורפרין במניעת שבץ איסכמי שאינו קרדיוגני (רמת ראיות I).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

טיפול היפוליפידמי

כולסטרול גבוה בפלזמה הוא גורם סיכון משמעותי לטרשת עורקים ולסיבוכיה האיסכמיים. תרופות היפוליפידמיות הוכיחו את עצמן בפרקטיקה הקרדיולוגית כתרופות למניעה ראשונית ושניונית של אוטם שריר הלב. עם זאת, תפקידם של סטטינים במניעת שבץ מוחי אינו כה ברור. בניגוד לאפיזודות כליליות חריפות, בהן הגורם העיקרי לאוטם שריר הלב הוא טרשת עורקים כלילית, טרשת עורקים של עורק גדול גורמת לשבץ מוחי בפחות ממחצית המקרים. בנוסף, לא נמצא מתאם ברור בין שכיחות שבץ לרמות הכולסטרול בדם.

אף על פי כן, מספר ניסויים קליניים אקראיים על מניעה ראשונית ושניונית של מחלת לב כלילית הראו כי טיפול בתרופות להורדת שומנים בדם, דהיינו סטטינים, מפחית לא רק את שכיחותן של הפרעות כליליות, אלא גם את שכיחותן של שבץ מוחי. ניתוח של 4 מחקרים עיקריים שבחנו את יעילות הטיפול להורדת שומנים בדם למניעה שניונית של מחלת לב כלילית הראה כי טיפול בסטטינים מפחית את שכיחות השבץ הכוללת. לפיכך, במחקר 4S, אירעו 70 מקרי שבץ בקבוצת החולים שקיבלו סימבסטטין במינון של 40 מ"ג במשך ממוצע של כ-4-5 שנים, ו-98 בקבוצת הפלצבו. במקביל, תכולת הכולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה ירדה ב-36%.

פרבסטטין במינון של 40 מ"ג/יום הוכיח את יעילותו בניסוי הקליני האקראי PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). התרופה הפחיתה משמעותית את הסיכון לתמותה כלילית ואת שכיחות אוטם שריר הלב, והסיכון לתאונות מוחיות חוזרות ירד ב-31%, אם כי שכיחות שבץ מוחי קטלני לא השתנתה. פרבסטטין מנע ביעילות תאונות מוחיות בחולים מעל גיל 60 ללא יתר לחץ דם עורקי וסוכרת, עם מקטע פליטה של יותר מ-40%, ובחולים עם היסטוריה של תאונות מוחיות חריפות.

יש לציין כי כל הנתונים התומכים בצורך להשתמש בסטטינים למניעת שבץ מוחי מתקבלים ממחקרים שמטרתם העיקרית הייתה לזהות ירידה בתדירות האירועים הכליליים. במקרה זה, ככלל, הם ניתחו כיצד טיפול בסטטינים משפיע על הירידה בתדירות הכוללת של שבץ מוחי מבלי לקחת בחשבון נתונים אנמנסטיים לגבי האם השבץ היה ראשוני או חוזר.

המלצות

• חולים אשר סבלו מהתקף איסכמי חולף או שבץ איסכמי בנוכחות מחלת לב איסכמית, מחלת עורקים היקפית טרשתית או סוכרת צריכים לקבל טיפול הכולל שינויים באורח החיים, תזונה נכונה וטיפול תרופתי (רמת ראיות II).
• מומלץ לשמור על רמת היעד של כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה בחולים עם מחלת לב כלילית או מחלת טרשת עורקים של העורקים בגפיים התחתונות מתחת ל-100 מ"ג/ד"ל; באנשים בסיכון גבוה מאוד עם גורמי סיכון מרובים - מתחת ל-70 מ"ג/ד"ל (רמת ראיות I).
• ניתן להתחיל טיפול בסטטינים בתוך ששת החודשים הראשונים לאחר שבץ מוחי (רמת ראיות II).
• נכון לעכשיו, אין ראיות משכנעות לגבי הצורך בשימוש בסטטינים בתקופה האקוטית של שבץ מוחי (רמת ראיות I).
• השימוש בסטטינים בחולים שעברו אירוע מוחי דימומי דורש זהירות מיוחדת. ההחלטה על טיפול כזה מתקבלת תוך התחשבות בכל גורמי הסיכון והמחלות הנלוות (רמת ראיות II).

כריתת אנדארטרקטומיה של הקרוטיד

בשנים האחרונות התקבלו נתונים משכנעים על יתרונות הטיפול הכירורגי - כריתת עורקי התרדמה בהשוואה לטיפול שמרני בחולים עם היצרות משמעותית מבחינה המודינמית של עורקי התרדמה (מעל 70% מלומן כלי הדם). ניסויים קליניים אקראיים הראו כי הסיכון לפתח שבץ מוחי במהלך התערבויות כירורגיות יורד מ-26 ל-9% בשנה השנייה ומ-16.8 ל-2.8% בשנה השלישית. ירידה של 19% בשיעורי התמותה לאחר 10 שנים מהפרעות קרדיווסקולריות נצפתה בקרב חולים שעברו כריתת עורקי התרדמה. ניתוח זה מומלץ לבצע בבתי חולים, שבהם הסיכון לסיבוכים סביב הניתוח נמוך מ-6%.

המלצות

• ניתוח כריתת אנדארטרקטומיה של עורק התרדמה (carotid endarterectomy) מסומן בחולים עם היצרות סימפטומטית של יותר מ-70% בעורק התרדמה במרכזים עם שיעורי סיבוכים פריאופרטיביים (כל סוגי האירועים המוחיים ומוות) פחות מ-6% (רמת ראיות I).
• ניתוח כריתת אנדוטרקטומיה של עורק התרדמה (carotid endarterectomy) עשוי להיות אינדיקציה בחולים עם היצרות סימפטומטית של 50-69%. במקרים אלה, כריתת אנדוטרקטומיה של עורק התרדמה יעילה ביותר בגברים שעברו אירוע מוחי חצי כדורי (רמת ראיות III).
• ניתוח כריתת אנדארטרקטומיה של עורק התרדמה אינו מומלץ בחולים עם היצרות עורק התרדמה של פחות מ-50% (רמת ראיות I).
• לפני, במהלך ואחרי ניתוח כריתת אנדארטרקטומיה של הקרוטיד, יש לתת למטופלים טיפול נוגד טסיות (רמת ראיות II).
• בחולים עם התוויות נגד לכריתת אנדוטרקטומיה של הקרוטיד או עם היצרות הממוקמת במקום בלתי נגיש מבחינה כירורגית, ניתן לבצע אנגיופלסטיה של הקרוטיד (רמת ראיות IV).
• נוכחות של רובד אסטרוטרומבוטי עם משטח לא אחיד (אמבולוגני) מגדילה את הסיכון לפתח שבץ איסכמי פי 3.1.
• חולים עם רסטנוזיס לאחר כריתת אנדוטרקטומיה של הקרוטיד עשויים לעבור אנגיופלסטיה של הקרוטיד או הכנסת תומכן (רמת ראיות IV).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]