הרדמה בלידה

כל הנשים המתקבלות למחלקת יולדות הן מועמדות פוטנציאליות להרדמה מתוכננת או דחופה במהלך הלידה. בהקשר זה, על הרופא המרדים לדעת את הפרטים המינימליים הבאים על כל אישה הרה במחלקה: גיל, מספר ההריונות והלידות, משך ההריון הנוכחי, מחלות נלוות וגורמים מסבכים.

רשימת בדיקות מעבדה ובדיקות אינסטרומנטליות שיש לבצע במקרה של גסטוזה, כולל תסמונת HELLP (H - המוליזה; EL - רמות גבוהות של תפקודי כבד; LP - ספירת טסיות נמוכה - טרומבוציטופניה):

• ספירת דם מלאה, כולל טסיות דם, CBC, המטוקריט;
• ניתוח שתן כללי (הערכת חלבון בשתן);
• המוסטאזיוגרם, כולל בדיקות פאראקואגולציה;
• חלבון כולל וחלקיו, בילירובין, אוריאה, קריאטינין, גלוקוז בפלזמה בדם;
• אלקטרוליטים: נתרן, אשלגן, כלור, סידן, מגנזיום;
• ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
• אוסמולליות ו-CODpl של דם;
• איזון חומצה-בסיס בדם ומדדי גזים בדם;
• קביעת נוכחות המוגלובין חופשי בפלזמת הדם;
• א.ק.ג.;
• ניטור CVP כפי שצוין.

במקרה של רעלת הריון - התייעצות עם רופא עיניים ונוירולוג, בהתאם לאינדקציות ובמידת האפשר: ניקור מותני, דימות תהודה מגנטית של המוח ואולטרסאונד דופלר טרנסגולציוני של כלי הדם המוחיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

תרופה מקדימה:

דיפנהידרמין תוך ורידי לפני אינדוקציה 0.14 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד
+
אטרופין תוך ורידי 0.01 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד על שולחן הניתוחים או מתוציניום יודיד תוך ורידי 0.01 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד על שולחן הניתוחים
+
קטופרופן תוך ורידי 100 מ"ג, מינון יחיד או קטורולק תוך ורידי 0.5 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד.

אילו שיטות הרדמה משמשות במהלך הלידה?

ישנן שיטות הרדמה תרופתיות ולא תרופתיות במהלך הלידה.

פוסטולטים לשיכוך כאבים והרדמה במהלך הלידה:

• אם השפעת התרופה אינה צפויה ו/או שכיחות תופעות הלוואי גבוהה, היא אינה בשימוש;
• הרופא המרדים משתמש בשיטת ההרדמה (אנלגזיה, ניקור וכו') שהוא הטוב ביותר בה.

מדריך ההרדמה במיילדות כולל בתנאי 5 חלקים.

החלק הראשון הוא הרדמה במהלך הלידה, כולל הצגת עכוז והריונות מרובי עוברים:

• אצל אישה בהריון בריאה עם מהלך פיזיולוגי של הריון;
• אצל אישה בהריון עם פתולוגיה חוץ-גניטלית;
• אצל אישה בהריון עם גסטוזה;
• אצל אישה בהריון עם גסטוזה על רקע פתולוגיה חוץ-גניטלית.

יש לציין כי ההסתברות לפתח פעילות לידה חריגה (ALA) עולה מהקבוצה הראשונה לאחרונה, כלומר מספר הלידות הפיזיולוגיות יורד, ובקשר אליהן נוצר הסעיף הבא.

החלק השני הוא הרדמה במהלך הלידה דרך תעלת הלידה הטבעית אצל נשים הרות מהקבוצות שהוזכרו לעיל עם ARDS המטופלות, עם מצג עכוז והריונות מרובי עוברים.

לעיתים, במקרה של RD חלש ו/או היפוקסיה תוך רחמית של העובר במחזור השני, כאשר האפשרות לניתוח קיסרי מוחמצת, מומלץ להשתמש במלקחיים מיילדותיים, הדורשים תמיכה בהרדמה.

ADH מתפתח לרוב אצל נשים הרות עם היסטוריה מיילדת וגינקולוגית מחמירה (AHA), פתולוגיה חוץ-גניטלית, גסטוזה, אך יכול להיות גם תוצאה של טקטיקות לא נכונות של ניהול לידה. שימוש חוזר ולא שיטתי בתרופות רחמיות (אוקסיטוצין) יכול להיות אחד הגורמים לחוסר קואורדינציה של תפקוד ההתכווצות של הרחם. מנת יתר של תרופות אלו עלולה להוביל להיפוקסיה ואף למוות של העובר. יש לזכור שבמקרה של חוסר קואורדינציה של לידה (DLD) ו-AG, השימוש בחוסמי גנגליונים אינו התווית, שכן הם גורמים להיפוטנסיה רחמית ותורמות להתפתחות נזק איסכמי לנוירונים במוח אצל העובר.

ARD כולל:

• חולשה של RD:
• יְסוֹדִי;
• מִשׁנִי;
• חולשת דחיפה;
• RD חזק מדי;
• חוסר קואורדינציה של RD;
• חוסר קואורדינציה;
• היפרטוניות של החלק התחתון של הרחם;
• התכווצויות עוויתיות (טטניה של הרחם);
• דיסטוציה צווארית.

בנוכחות קרע ברחם (OAG), פתולוגיה חוץ-גניטלית, גסטוזה, היפוקסיה כרונית של העובר, טיפול בחוסר קואורדינציה של חבל הטבור אינו מומלץ; לידה בניתוח קיסרי מומלצת. זאת בשל העובדה שכל הגורמים הנ"ל מסכנים חיים עבור האישה ההרה והעובר עם ניהול שמרני של הלידה. חוסר קואורדינציה של חבל הטבור גורם לסיבוכים כגון קרע ברחם, תסחיף מי שפיר והיפרדות שליה, המלווים בדימום היפוטוני ו/או קואגולופתי. גסטוזה בצורת רעלת הריון, רעלת הריון ותסמונת HELLP, צניחת חבל הטבור עם עכוז ותנוחות עובר לא תקינות הן אינדיקציות ללידה בטנית.

לכן, החלק השלישי של ההרדמה במיילדות יהיה תמיכה בהרדמה לניתוח קיסרי אצל נשים הרות מהקבוצות שהוזכרו לעיל עם הפרעת קיבה או הפרעת הירך (ARD) שאינה ניתנת לטיפול, תנוחות עכוז ותנוחות עובר חריגות, הריונות מרובי עוברים.

מצבים כמו בדיקה ידנית של חלל הרחם, הפרדה/הסרה ידנית של השליה, שחזור חיץ הנקבים, גרידה של חלל הרחם לאחר הפלה מאוחרת והפסקת הריון (ניתוחים להרס עובר) מאוחדים בכך שתמיכת ההרדמה שלהם אינה כרוכה במשימה של ביטול ההשפעות המזיקות של תרופות על העובר - זהו החלק הרביעי של הרדמה במיילדות: תמיכה בהרדמה בניתוחים מיילדותיים קלים אצל נשים הרות (נשים בלידה) מהקבוצות הנ"ל.

נשים בהריון עשויות להזדקק לניתוח עקב מצבים שאינם קשורים להריון; לכן, החלק החמישי של הרדמה במיילדות יהיה תמיכה בהרדמה עבור התערבויות כירורגיות שאינן קשורות להריון אצל נשים בהריון מהקבוצות הנ"ל.

הצורך בדרגה כזו של הפרעות תפקודיות ראשוניות ומתפתחות במהלך/כתוצאה מההריון נובע מהעובדה שהן יכולות להפחית באופן משמעותי את יכולות ההסתגלות של האישה ההרה והעובר, ולכן לשנות את תגובתם להשפעות פרמקולוגיות. ייחודו של הריון המתקדם פיזיולוגית הוא שהוא משלב תסמונות הסתגלות, מכיוון שמדובר בתהליך פיזיולוגי, וחוסר הסתגלות, מכיוון שהוא מתרחש ברמת תגובה גבוהה של איברים ומערכות חיוניות, שאינה אופיינית למבוגר בריא. כתוצאה מכך, ככל שרמת ההפרעות התפקודיות אצל אישה ההרה גבוהה יותר, כך גדל הסיכון לסיבוכים של ההריון, הלידה (ספונטנית וכירורגית) והתמיכה בהרדמה עקב שכיחות תהליך חוסר ההסתגלות.

אינדיקציה להרדמה במהלך הלידה היא כאב חמור על רקע התכווצויות סדירות (RD) עם פתיחת צוואר הרחם ב-2-4 ס"מ והיעדר התוויות נגד (נקבע על ידי הרופא המיילד, אך סוג ההרדמה במהלך הלידה נבחר על ידי הרופא המרדים).

קריטריון אובייקטיבי המאפשר לנו להעריך את סף הכאב האישי של אישה בהריון ואת טקטיקות ההרדמה במהלך הלידה הוא הקשר בין צירים לכאבי לידה, שעל בסיסו נבנה אלגוריתם משכך כאבים:

• עם סף כאב גבוה מאוד, כאב במהלך צירים כמעט ולא מורגש ואין צורך בהרדמה במהלך הלידה;
• עם סף כאב גבוה, הכאב מורגש למשך 20 שניות בשיא ההתכווצות. בתקופה הראשונה, מומלץ להשתמש במשככי כאבים, בשנייה - שאיפה לסירוגין של תחמוצת דיניטרוגן עם O2 ביחס של 1:1;
• עם סף כאב תקין, אין כאב במשך 15 השניות הראשונות של ההתכווצות, לאחר מכן הכאב מופיע ונמשך 30 שניות. בתקופה הראשונה, מומלץ להשתמש גם במשככי כאבים, בשנייה - שאיפה מתמדת של תחמוצת דיניטרוגן עם O2 ביחס של 1:1;
• עם סף כאב נמוך, הכאב מורגש לאורך כל ההתכווצות (50 שניות); מצוין EA או אפשרות חלופית - מתן תוך ורידי של משככי כאבים ותרופות הרגעה בתקופה הראשונה ושאיפה מתמדת של תחמוצת דיניטרוגן עם O2 ביחס של 2: 1 (שליטה נחוצה עקב הסיכון להיפוקסיה עוברית) - בשנייה.

הרדמה במהלך הלידה עם תחמוצת דיניטרוגן לא זכתה לפופולריות רבה בארצנו מסיבות שונות, היכולות הטכניות והגישות כלפי שיטות אזוריות של משככי כאבים והרדמה היו לא יציבות, מה שלא אפשר הערכה רחבת היקף בזמן של יתרונותיהן וחסרונותיהן בפועל. הגישה כלפי השימוש בתרופות חרדה (מרגיעות) במהלך הלידה נדונה לעיל. בהקשר זה, נוכל לקחת רק את החלק הראשון מהאלגוריתם שניתן: קביעת סף הכאב האישי על סמך הקשר בין צירים לכאבי לידה.

החלק השני של האלגוריתם - טקטיקת ההרדמה במהלך הלידה דורשת שיפור משמעותי בהתבסס על תוצאות מחקרים אחרונים שהעריכו את ההריון מנקודת מבט של SIRS ותסמונת איסכמיה/רפרפוזיה שליה. במשך זמן רב, נעשה שימוש במשככי כאבים נרקוטיים (טרימפרידין, פנטניל) ולא נרקוטיים (מטאמיזול נתרן ו-NSAIDs אחרים) הניתנים תוך ורידי או תוך שרירי להרדמה במהלך הלידה. לאחרונה, נדונה בהרחבה סוגיית הנטישה המוחלטת של מתן אופיואידים תוך שרירי. מנקודת מבט של פרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה, דרך מתן זו נחשבת לא מתאימה בשל חוסר השליטה שלה. האופיואיד הנפוץ ביותר המשמש במדינתנו להרדמה במהלך הלידה הוא טרימפרידין. הוא ניתן תוך ורידי עם RD מבוסס והרחבת צוואר הרחם של לפחות 2-4 ס"מ. השימוש במשככי כאבים נרקוטיים בשלב הלטנטי או הפעיל המוקדם של הלידה יכול להחליש את התכווצויות הרחם. יחד עם זאת, הרדמה במהלך הלידה עם טרימפרידין עם RD מבוסס מסייעת לחסל את חוסר הקואורדינציה עקב ירידה בשחרור האדרנלין. יש להפסיק את מתן טרימפרידין 3-4 שעות לפני הלידה. יש להסכים עם רופא יילודים לגבי האפשרות להשתמש בו 1-3 שעות לפני הלידה (בהיעדר חלופה), מכיוון ש-T1/2 של טרימפרידין בעובר הוא 16 שעות, מה שמגביר את הסיכון לדיכוי מערכת העצבים המרכזית ומצוקה נשימתית אצל היילוד. יש לציין כי לאגוניסטים-אנטגוניסטים של קולטני אופיואידים וטרמדול אין יתרונות על פני אגוניסטים, מכיוון שהם מסוגלים גם לדכא את הנשימה ואת תפקוד מערכת העצבים המרכזית, אך בשל מנגנון הפעולה הספציפי ומצב העובר, מידת הדיכוי שלהם אינה צפויה.

בהקשר זה, EA היא כיום שיטת ההרדמה הפופולרית ביותר במהלך הלידה, מכיוון שהיא מבטלת ביעילות את הכאב מבלי לפגוע בתודעת היולדת וביכולת לשתף פעולה איתה. בנוסף, היא מפחיתה חמצת מטבולית והיפר-ונטילציה, שחרור קטכולאמינים והורמוני לחץ אחרים, וכתוצאה מכך משפרים את זרימת הדם לשליה ואת מצב העובר.

על מנת לסדר את האינדיקציות לשימוש בתרופות שונות ושיטות יישומן להרדמה במהלך הלידה, יש צורך לבנות אלגוריתם חדש המבוסס לא רק על הערכת ההריון מנקודת מבט של תסמונת ההסתגלות הכללית (SIRS), אלא גם על זיהוי תפקוד לקוי של מנגנונים לא ספציפיים להיווצרות תסמונת ההסתגלות הכללית אצל אישה בהריון ובעובר/ילוד לתהליך ההריון/לידה. ידוע כי יותר מ-70% מהמטופלות שעוברות ניתוח הן סימפתוטוניות (תפקוד לקוי של מערכת ה-SAS - חוליה טריגר לא ספציפית להיווצרות תסמונת ההסתגלות הכללית). כתוצאה מכך, המצב ההתחלתי של מערכת ה-ANS אצל נשים לפני ההריון מאופיין לעתים קרובות בסימפתיקוטוניה.

בהקשר זה, אפילו הריון המתקדם פיזיולוגית מלווה לא בנטייה לוגוטוניה (נורמה של הריון), אלא בסימפתיקוטוניה. נוכחות של פתולוגיה חוץ-גניטלית (בדרך כלל ממערכת הלב וכלי הדם) ו/או גסטוזה תורמת להתקדמות הסימפתיקוטוניה אצל 80% מקטגוריה זו של נשים בהריון. תסמונת הכאב במהלך הלידה, בולטת במיוחד, סוגרת את מעגל הקסמים של ההשפעה השלילית של הסימפתיקוטוניה (תפקוד לקוי של מערכת העצבים האורגנית) על היווצרות תגובה מטבולית מפוצה של גוף האם והעובר (תסמונת הסתגלות כללית) לתהליך הלידה, ומעבירה אותה לתגובה מפוצה (סיבוכים).

בפרט, שחרור מוגזם של קטכולאמינים (אדרנלין) באמצעות גירוי של קולטני בטא-2-אדרנרגיים יכול להפחית את תדירות ועוצמת הצירים, ולהאט את תהליך הלידה. עלייה ב-OPSS עקב היפרקטכולאמינמיה מפחיתה משמעותית את זרימת הדם ברחם השליה, אשר עקב היפוקסיה מובילה לחדירות מוגברת טרנס-שליה ולהתקדמות הנזק לאדותל. כתוצאה מכך, ככל שהסימפתיקוטוניה גוברת, עולות האינדיקציות לשימוש בשיטות אזוריות של משככי כאבים/הרדמה ובתרופות בעלות פעילות משככת כאבים לא אופיאטית במהלך הלידה, המתממשות באמצעות ההשפעה על המרכיב הווגטטיבי של הכאב (אגוניסטים אלפא-אדרנרגיים מרכזיים).

יחד עם זאת, יש לזכור כי גסטוזה היא תסמונת SVR, אשר בהיותה לא ספציפית, מלווה בתסמונת איסכמיה/רפרפוזיה לא ספציפית, במקרה זה - של השליה. הגורמים לאיסכמיה שליה הם הפרעות ביצירת טרופובלסטים, סינתזת אנדותלין בשליש הראשון של ההריון, פגמים בהתפתחות עורקים ספירליים, היפרטרופיה של השליה, מחלות כלי דם והפרעות חיסוניות. תוצאות טובות של שימוש באנטגוניסטים לסידן בגסטוזה קשורות ככל הנראה לא כל כך להשפעת התרופות על השרירים החלקים של כלי הדם, אלא למניעת מנגנון הסידן של נזק לתאים (חיסול תפקוד לקוי של השליח המשני - סידן) וירידה בפעילות הפגוציטים. תפקידו של מנגנון הסידן של נזק לתאים אושר על ידי מחקרים שמצאו עלייה בריכוז הסידן התוך-תאי באנדותל של נשים בהריון עם גסטוזה בהשוואה לנשים בהריון ובריאות שאינן בהריון. ריכוז יוני הסידן באנדותל היה בקורלציה עם רמת ICAM-1. לכן, בנוסף לסימפתיקוטוניה, מידת הביטוי של תסמונת איסכמיה של השליה קובעת גם את אופי התגובה המטבולית של האם והעובר/היילוד לתהליך הלידה. לפיכך, אי ספיקה אנדותלית של האם ואי ספיקה וסקולרית של השליה מכתיבות את הצורך להשתמש בתרופות בעלות פעילות משככת כאבים לא אופיאטית להרדמה במהלך הלידה, המתממשת באמצעות הגברת עמידות הרקמות להיפוקסיה. תרופות כאלה כוללות אנטגוניסטים של סידן (ניפדיפין, נימודיפין, וראפמיל וכו') ובמידה מסוימת, חוסמי בטא (פרופרנולול וכו').

במחלת גסטוזה קשה (SIRS - תגובה לא ספציפית של הגוף), שבפתוגנזה שלה, בנוסף לדיסרגולציה של סינתזת ציטוקינים, מתווכי כאב ודלקת המופעלים על ידי גורם האגמן (מערכת המוסטאזיס, קינין-קליקריין, משלים ובעקיפין - מפל ארכידוני) ממלאים תפקיד מרכזי, מסומנות תרופות בעלות פעילות משככת כאבים לא אופיאטית עקב עיכוב הסינתזה והשבתה של מתווכים אלה. תרופות כאלה כוללות מעכבי פרוטאז, כולל האנלוג הסינתטי שלהם חומצה טרנקסמית, ו-NSAIDs המעכבים את הסינתזה של PGs אלגוגניים. תרופות אלו יעילות במיוחד למניעת ביטויים קליניים של "גל המתווך" השני של SIRS בתגובה לנזק לרקמות (ניתוח קיסרי, טראומה נרחבת לרקמות במהלך הלידה).

לפיכך, אלגוריתם ההרדמה במהלך הלידה נראה כך.

הרדמה ללידה ספונטנית

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

משכך כאבים תוך ורידי

לרוב, הרדמה במהלך הלידה אצל נשים הרות בריאות עם מהלך פיזיולוגי של הריון מתבצעת באמצעות שילוב של תרופות ממספר קבוצות פרמקולוגיות הניתנות דרך הווריד (תרשים 1):

טרימפרידין תוך ורידי 0.26 מ"ג/ק"ג (20-40 מ"ג), תדירות המתן נקבעת לפי התאמה קלינית
+
דיפנהידרמין תוך ורידי 0.13-0.26 מ"ג/ק"ג (עד 10-20 מ"ג), תדירות המתן נקבעת לפי התאמה קלינית
+
אטרופין תוך ורידי 0.006-0.01 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד או מתוציניום יודיד תוך ורידי 0.006-0.01 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד.

השימוש באופיואידים ב-50% מהמקרים עלול להיות מלווה בבחילות והקאות הנגרמות על ידי גירוי של אזור הטריגר הכימורצפטור במרכז ההקאה. משככי כאבים נרקוטיים מעכבים את תנועתיות מערכת העיכול, מה שמגביר את הסיכון לרגורגיטציה ושאיבה של תוכן קיבה לקנה הנשימה במהלך הרדמה כללית. שילוב של תרופות מהקבוצות הנ"ל מסייע במניעת התפתחות סיבוכים אלה.

בנוכחות התוויות נגד למתן טרימפרידין, נוכחות סימפתיקוטוניה ראשונית, מצוין משטר ההרדמה הבא במהלך הלידה (תרשים 2):

קלונידין תוך ורידי 1.5-3 מק"ג/ק"ג, מינון יחיד
+
קטורולק תוך ורידי 0.4 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד
+
דיפנהידרמין תוך ורידי 0.14 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד
+
אטרופין תוך ורידי 0.01 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד. אם ההשפעה המשככת כאבים אינה מספקת, קלונידין יינתן בנוסף לאחר 30-40 דקות: קלונידין תוך ורידי 0.5-1 מק"ג/ק"ג (אך לא יותר מ-2.5-3.5 מק"ג/ק"ג), מינון יחיד.

נשים בהריון עם סימפתיקוטוניה ראשונית, פתולוגיה חוץ-גניטלית, גסטוזה, מצג עכוז והריונות מרובי עוברים (בדרך כלל מחלות וסיבוכים של הריון המלווים בתפקוד לקוי של מערכת העצבים האוסטית - סימפתיקוטוניה) בנוסף לאמור לעיל מוצגות בסכימה הבאה (סכימה 3):

טרימפרידין תוך ורידי 0.13-0.26 מ"ג/ק"ג (עד 20 מ"ג), תדירות המתן נקבעת לפי התאמה קלינית
+
דיפנהידרמין תוך ורידי 0.13-0.26 מ"ג/ק"ג (עד 10-20 מ"ג), תדירות המתן נקבעת לפי התאמה קלינית
+
אטרופין תוך ורידי 0.01 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד או מתוציניום יודיד תוך ורידי 0.01 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד
+
קלונידין תוך ורידי 1.5-2.5 מק"ג/ק"ג (עד 0.15-0.2 מ"ג), תדירות המתן נקבעת לפי התאמה קלינית. במקרה של צוואר רחם נוקשה, נשים בהריון מכל הקבוצות הנ"ל מקבלות בנוסף נתרן אוקסיבט. הניסיון ארוך הטווח שלנו בשימוש בתרופה זו הראה כי הסכנה במתןה לנשים בהריון עם יתר לחץ דם מכל מקור (כולל גסטוזה) מוגזמת להפליא:

נתרן אוקסיבט ניתן תוך ורידי במינון של 15-30 מ"ג/ק"ג (עד 1-2 גרם), תדירות הנטילה נקבעת על פי היתכנות קלינית. ייתכן שתתעורר השאלה: מה הצורך להבחין בין שלוש הקבוצות האחרונות, אם התוכניות הנ"ל חלות על כולן? העובדה היא שחומרת ומשמעות קלינית של דיכוי מערכת העצבים המרכזית ודיכאון נשימתי אצל יילוד תלויות במאפיינים הפרמקולוגיים ובמינונים של התרופות בהן נעשה שימוש, בגרות וברמת החומציות של דם העובר. פגות, היפוקסיה וחמצת מגבירות משמעותית את הרגישות לתרופות המדכאות את מערכת העצבים המרכזית. חומרת ההפרעות הנ"ל אצל העובר תלויה בנוכחות ובחומרת הגסטוזה והפתולוגיה החוץ-גניטלית. בנוסף, 10-30% מהחולים אינם רגישים או רגישים חלשים למשככי כאבים נרקוטיים שאינם משפיעים על המרכיב הווגטטיבי של הכאב. בהקשר זה, בחירת התרופות (משככי כאבים נרקוטיים ו/או לא נרקוטיים), המינונים, המהירות והזמן (עד לרגע הלידה) של מתן התרופות לנשים הרות מקבוצות אלו צריכים להיות אופטימליים (מינימליים, אך שונים בקבוצות, כפי שנקבע על פי מיומנותו וניסיונו של הרופא). כתוצאה מכך, עבור נשים הרות עם סף כאב גבוה ונורמלי בשלוש הקבוצות האחרונות, מתאים יותר להשתמש בשילוב של משככי כאבים בעלי מנגנון פעולה לא אופיואידי בשילוב (בהתאם להתוויות) עם אופיואידים (מינון מופחת) ו/או EA, מאשר הרדמה במהלך הלידה עם טרימפרידין (אופיואידים).

הרדמה מספקת במהלך לידה המלווה באנומליה של פעילות לידה (ALA) יכולה להאיץ את פתיחת צוואר הרחם פי 1.5-3, כלומר לסלק ALA עקב ירידה בשחרור קטכולאמינים ונורמליזציה של זרימת הדם ברחם. בהקשר זה, עקרונות (שיטות) ההרדמה במהלך הלידה (בדגש על הרדמה אפידורלית), שפורטו לעיל, נותרו רלוונטיים עבור קטגוריה זו של נשים בהריון.

בהתאם למידת הסימפתיקוטוניה ואי-ספיקה שליה (גסטוזה), ניתנת עדיפות לשיטות הכוללות קלונידין, חוסמי בטא ואנטגוניסטים לסידן. לא ניתן להבחין באופן ברור בין הרדמה במהלך הלידה לטיפול ב-ARD בקטגוריה זו של נשים בהריון. משימות המדריך אינן כוללות תיאור של שיטות טיפול ב-ARD (זוהי בעיה מיילדת הנפתרת בבתי חולים ליולדות עם רמת פרמקורציונליות גבוהה על ידי פיתוח טיפול מיילדותי-הרדמה-ילודים מקיף).

הרדמה בלידה ואנטגוניסטים לסידן

ידוע כי אנטגוניסטים לסידן הם בעלי תכונות אנטי-איסכמיות, טוקוליטיות, משככות כאבים בינוניות, מרגיעות ותכונות מיופלגיות חלשות.

אינדיקציות לשימוש באנטגוניסטים של סידן:

• לידה מוקדמת;
• פעילות עבודה חזקה מדי - על מנת להפחית את ההיפרטוניות של המיאומטריום;
• צורה יתר לחץ דם של פעילות לידה חלשה - במטרה לנרמל את הטון הבסיסי המוגבר של הרחם;
• DRD (התכווצויות לא סדירות, הפרעות בקצב שלהן) - לנרמל את טונוס הרחם;
• היפוקסיה עוברית תוך רחמית הנגרמת על ידי ARD - החייאה תוך רחמית;
• הכנה ללידה בהיעדר מוכנות ביולוגית ותקופה מקדימה פתולוגית.

התוויות נגד לשימוש באנטגוניסטים של סידן:

• עבור כל אנטגוניסטים של סידן - לחץ דם עורקי;
• עבור וראפמיל ודילטיאזם - תסמונת הסינוס החולה, חסימת AV דרגות II ו-III, תפקוד לקוי חמור של החדר השמאלי (LV), תסמונת WPW עם הולכה דחפית אנטיגרדית לאורך מסלולים נוספים;
• עבור נגזרות דיהידרופירידין - היצרות חמורה של אבי העורקים וצורה חסימתית של קרדיומיופתיה היפרטרופית.

יש לנקוט משנה זהירות בעת שימוש בתרופות אלו במהלך טיפול בפראזוסין, אאופילין, מגנזיום גופרתי, חוסמי בטא, במיוחד כאשר ניתנים תוך ורידי. הכללת ניפדיפין או ריודיפין במשטרי הטיפול הנ"ל אצל נשים הרות בריאות, נשים הרות עם גסטוזה, עם המודינמיקה מסוג היפוקינטי, בנוסף לשיפור משככי כאבים, מלווה בעלייה במדד שבץ מוחי, SI וירידה ב-TPR (בהיעדר היפווולמיה), שינויים חיוביים בפרמטרים קרדיוטוקוגרפיים של העובר, המאפשרים לנו להתייחס לשימוש בתרופות כהגנה תוך-לידתית מפני היפוקסיה: ניפדיפין תת-לשוני, טרנסבוקאלי או דרך הפה עד 30-40 מ"ג ללידה, תדירות הנטילה נקבעת על פי התאמה קלינית, או ריודיפין דרך הפה 30-40 מ"ג ללידה, תדירות הנטילה נקבעת על פי התאמה קלינית.

לנשים בהריון עם הפרעות המודינמיות היפר-או אוקינטיות מומלץ להשתמש בוראפמיל או בפרופרנולול בהתאם לסוג ה-ARD.

וראפמיל ניתן דרך הווריד בטפטוף או באמצעות משאבת עירוי, בהתאם למטרה ולתוצאה המתקבלת (לאחר השגת טוקוליזה, מתן התרופה מופסק בדרך כלל):

וראפמיל ניתן דרך הווריד בטפטוף של 2.5-10 מ"ג או באמצעות משאבת עירוי בקצב של 2.5-5 מ"ג/שעה, משך הטיפול נקבע על פי התאמה קלינית.

יוני סידן בציטופלזמה של תאים יוזמים תהליכים המובילים לנזק מוחי של העובר במהלך חמצון מחדש לאחר היפוקסיה עקב הפעלת שחרור גלוטמט ואספרטט, פרוטאזות, פוספוליפאז וליפוקסיגנאז. בהקשר זה, מניעה תרופתית של נזק מוחי פוסט-היפוקסי בעובר, המתפתח בתנאים של אי ספיקה שלייתית, צריכה לכלול שימוש באנטגוניסטים של סידן.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

הרדמה בלידה וחוסמי בטא

פרופרנולול (חוסם בטא) מגביר את השפעתם של משככי כאבים נרקוטיים ולא נרקוטיים, חומרי הרדמה, מבטל את תחושת הפחד והמתח, בעל השפעות נוגדות לחץ וממריצות לידה, מגביר את מידת העיכוב הנוירו-ווגטיבי (NVI) במהלך הרדמה. ההשפעה הממריצה את הלידה של פרופרנולול נובעת מחסימת קולטני בטא-אדרנרגיים של הרחם ומעלייה ברגישותם של קולטני אלפא-אדרנרגיים למתווכים (נוראפינפרין) ורחם. התרופה ניתנת באופן תת-לשוני (יש להזהיר מפני השפעת ההרדמה המקומית של התרופה) לאחר מתן תוך ורידי של אטרופין, דיפנהידרמין וקטורולק (תרשים 1 ו-2; במקרה של תסמונת כאב חמורה, בשילוב עם טרימפרידין - לא יותר מ-2/3 מהמינון שצוין) בשילוב עם סידן כלורי, אם המשימה היא לטפל ב-DRD:

פרופרנולול תת-לשוני 20-40 מ"ג (0.4-0.6 מ"ג/ק"ג)
+
סידן כלורי, תמיסת 10%, תוך ורידי 2-6 מ"ג.

במידת הצורך, ניתן לחזור על מינון זה של פרופרנולול פעמיים במרווחים של שעה אם הרופא המיילד רואה השפעה לא מספקת של הטיפול ב-DRD.

התוויות נגד לשימוש בחוסמי בטא כוללות אסתמה של הסימפונות, COPD, אי ספיקת דם בדרגה II-III, ברדיקרדיה עוברית, לידה חזקה מדי, היפרטוניות של המקטע התחתון וטטניה של הרחם.

אם הלידה נמשכת 18 שעות או יותר, משאבי האנרגיה של הרחם וגוף האישה ההרה מתרוקנים. אם במהלך 18 שעות אלו נצפית תמונה של חולשה ראשונית של פעילות הלידה והאפשרות לסיום הלידה ב-2-3 השעות הקרובות נשללת לחלוטין (נקבע על ידי הרופא המיילד), מומלץ לספק לאישה היולדת שינה-מנוחה המושרה על ידי תרופות. סיוע בהרדמה ניתן על פי אחת מהתוכניות הנ"ל, אך עם שימוש חובה בנתרן אוקסיבט:

נתרן אוקסיבט תוך ורידי 30-40 מ"ג/ק"ג (2-3 גרם).

בנוכחות התוויות נגד מוחלטות לשימושו, משתמשים בדרופרידול: דרופרידול דרך הווריד 2.5-5 מ"ג.

במקרה של חולשה משנית בפעילות הלידה, הטקטיקות של הרופא המרדים דומות, אך זמן השינה-מנוחה המושרה על ידי תרופה צריך להיות קצר יותר. בהקשר זה, מינון הנתרן אוקסיבט מופחת.

נתרן אוקסיבט תוך ורידי 20-30 מ"ג/ק"ג (1-2 גרם).

אם יש צורך להפעיל מלקחיים מיילדותיים, ניתן להשתמש בשיטות הבאות: הרדמה תוך ורידית המבוססת על קטמין או הקסוברביטל; הרדמה תוך ורידית במהלך הלידה המבוססת על קטמין או הקסוברביטל

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

אינדוקציה ותחזוקה של הרדמה במהלך הלידה:

קטמין תוך ורידי 1 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד או הקסוברביטל תוך ורידי 4-5 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד
±
קלונידין תוך ורידי 1.5-2.5 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד.

קטמין ניתן לאחר מתן תרופות מקדימה בקצב של 1 מ"ג/ק"ג, במידת הצורך בשילוב עם קלונידין (ההשפעה המשככת כאבים של קלונידין מתפתחת 5-10 דקות לאחר מתן תוך ורידי).

במהלך הרדמה תוך ורידית במהלך הלידה, ניתן להשיג הרפיה קצרת טווח של הרחם גם על ידי מתן ניטרוגליצרין (תוך ורידי, תת-לשוני או תוך-אפי), בתנאי שהיפוולמיה מוסרת.

הרדמה בשאיפה במהלך הלידה

אצל נשים בלידה עם גסטוזה, קטמין מוחלף בהרדמה הקסנלית או באמצעות מסכה (הלותן או אנלוגים טובים יותר - לטווח קצר להרפיית הרחם, תחמוצת דיניטרוגן, חמצן):

תחמוצת דיניטרוגן עם חמצן בשאיפה (2:1,1:1)
+
הלותן בשאיפה עד 1.5 MAC.

הרדמה רטונרית במהלך הלידה

אם ניתנת הרדמה אפידורלית במהלך הלידה, אין בעיה בהפעלת מלקחיים מיילדותיים.

השיטה המועדפת היא גם CA, המכסה את הקטעים T10-S5:

בופיבקאין, תמיסה 0.75% (תמיסה היפרברית), תת-עכבישי 5-7.5 מ"ג, מינון יחיד או לידוקאין, תמיסה 5% (תמיסה היפרברית), תת-עכבישי 25-50 מ"ג, מינון יחיד.

יתרונות:

• קלות יישום ובקרה - הופעת CSF;
• התפתחות מהירה של ההשפעה;
• סיכון נמוך להשפעות רעילות של חומר ההרדמה על מערכת הלב וכלי הדם ומערכת העצבים המרכזית;
• אין השפעה מדכאת על פעילות ההתכווצות של הרחם ומצב העובר (תוך שמירה על המודינמיקה יציבה);
• משכך כאבים בעמוד השדרה זול יותר מהרדמה אפידורלית והרדמה כללית.

פגמים:

• לחץ דם עורקי (מוקל על ידי עירוי מהיר ומתן תוך ורידי של אפדרין);
• משך זמן מוגבל (נוכחות של צנתרים דקים מיוחדים פותרת את הבעיה);
• כאב ראש לאחר ניקור דוראלי (השימוש במחטים בקוטר קטן יותר הפחית משמעותית את שכיחות סיבוך זה).

הֶכְרֵחִי:

• ניטור הלימות הנשימה הספונטנית וההמודינמיקה,
• נכונות מלאה להעביר את המטופל לאוורור מכני ולבצע טיפול מתקן.