הפלה ספונטנית (הפלה) - טיפול

טיפול בהפלה מתחיל לא בכדורים, אלא במענה על שלוש שאלות מעשיות: האם ישנם סימנים לדימום מסוכן, האם ישנם סימנים לזיהום, והאם אושר שההריון נמצא ברחם? אם לחץ הדם אינו יציב, החולשה חמורה, התעלפות, הכאב גובר, או שיש חשד להריון חוץ רחמי או תהליך ספטי, הטיפול תמיד הופך דחוף. [1]

בפרקטיקה המודרנית, קיימות שלוש אפשרויות מבוססות ראיות לטיפול באובדן הריון מוקדם שאושר: הריון בהריון, גישה תרופתית וגישה כירורגית. אצל חולות יציבות מבחינה המודינמית עם הריון תוך רחמי שאושר, שלוש הגישות עשויות להיות מקובלות, והבחירה תלויה לעתים קרובות במצג הקליני (הפלה לא שלמה, הפלה שהוחמצה), העדפות, זמינות מעקב ומהירות התוצאה הנדרשת. [2]

חשוב להבדיל בין מצבים אלה. במקרה של הפלה איום (דימום, אך פעימות הלב העובריות נשמרות וצוואר הרחם סגור), המוקד הוא בדרך כלל על ניטור וטיפול בגורם הבסיסי לדימום, ולא על "שימור" ההריון באמצעות טוקוליטיקה. במקרה של הפלה לא שלמה או הפלה שהוחמצה, מטרת הטיפול היא לסיים את ההפלה בבטחה (לחכות לסיום ספונטני, לספק תרופות או לבצע פינוי). [3]

ניטור כרוך בדרך כלל בהערכה קלינית של התסמינים, ובמידת הצורך, בבדיקות מעבדה ואולטרסאונד. עם זאת, לא תמיד יש צורך ב"בדיקות אולטרסאונד מרובות לכולם" שגרתיות: אם התסמינים בדרך כלל חולפים והדימום מפסיק, מעקב קליני עשוי להספיק, ושימוש באולטרסאונד נעשה לפי הצורך. [4]

טבלה 1. 3 אסטרטגיות טיפול: מתי הן מתאימות ולמה לצפות

טַקטִיקָה	למי זה הכי מתאים?	יתרונות עיקריים	חסרונות וסיכונים עיקריים	תוצאה צפויה
בְּהֵרָיוֹן	מצב יציב, ללא זיהום, דימום בינוני	ללא התערבות, ניתן לעשות זאת בבית	פינוי ממושך יותר, פינוי לא שלם ומעבר לשיטה אחרת אפשריים.	השלמה תוך ימים או שבועות
תְרוּפָתִי	מצב יציב, הריון תוך רחמי מאומת, גישה לניטור	מהר יותר מאשר לחכות, בלי ניתוח	כאב, דימום מוגבר במשך מספר שעות, לעיתים דורש פינוי	שיעור השלמה גבוה, במיוחד עם מיפריסטון בתוספת מיסופרוסטול
כירורגי (שאיבה)	דימום כבד, אנמיה, סימני זיהום, העדפה ל"מהיר ומיידי"	התוצאה המהירה והצפויה ביותר	פולשנות, דורשת תנאים וכוח אדם	הפסקת דימום מיידית, שליטה בדימום

המקורות לטבלה ולנתונים בנוגע ליעילות ומעקב משתנים בהתאם למחקר ולסוג אובדן ההריון, אך ההיגיון הכללי מאחורי הבחירה זהה. [5]

טיפול בהפלה מאיימת

אם אולטרסאונד מאשר הריון תוך רחמי בר-קיימא, ודימום נחשב כאיום להפלה, המשימה המרכזית היא לשלול סיבות חלופיות (למשל, פתולוגיה צווארית, המטומה תת-כוריונית או סיבות זיהומיות, כפי שמצוין) ולבצע תצפית דינמית. במצב זה, "טיפול בהתכווצויות רחם" באמצעות טוקוליטיקה כדרך לשמר את ההריון אינו הסטנדרט. [6]

מנוחת מיטה אינה נחשבת יעילה במניעת הפלה. סקירות שיטתיות מצאו ראיות לא מספיקות התומכות ביתרון שלה, והנחיות קליניות וסקירות קובעות במפורש כי אין להמליץ על מנוחת מיטה כשיטה למניעת אובדן הריון מוקדם. עצות סבירות מנוסחות בדרך כלל בצורה מקלה יותר: הימנעו זמנית מפעילות גופנית מאומצת אם היא מגבירה את הדימום, אך אין "לשכב במשך שבועות". [7]

פרוגסטרון להפלה מאיימת - לא מתאים לכולם, אלא על סמך קריטריונים. חלק מההנחיות (לדוגמה, הנחיות המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול) ממליצות על פרוגסטרון מיקרוני בנרתיק לדימום מוקדם אצל נשים עם היסטוריה של הפלות קודמות והריון תוך רחמי שאושר. זו אינה "גלולת הפלה" אוניברסלית, אלא אופציה לקבוצה ספציפית. [8]

תרופות כגון נוגדי עוויתות, מגנזיום גופרתי, תרופות הרגעה, חומרים המוסטטיים ופיזיותרפיה נמצאות לעיתים קרובות במשטרי טיפול ישנים יותר, אך בסיס הראיות למניעת אובדן הריון מוקדם חלש או לא קיים כלל. הנחיות מודרניות מדגישות אבחון, טיפול תומך בתסמינים, וכאשר יש צורך בכך, פרוגסטרון בהתאם לקריטריונים.

ניהול הריון בהריון במקרה של הפלה מאומתת

גישת המתנה ערנית פירושה לאפשר לגוף להשלים את התהליך בכוחות עצמו, ומטרת הרפואה היא להבטיח בטיחות: להעריך את המצב ההתחלתי, לספק קריטריונים ברורים ל"מתי לפנות לטיפול רפואי דחוף", ולארגן מעקב. גישה זו אפשרית אם אין סימני זיהום, הדימום אינו מאיים, אין אנמיה חמורה, ויש גישה להשגחה. [9]

מנקודת מבט מעשית, מעקב הריוני נחשב לעתים קרובות יותר במקרה של אובדן הריון מוקדם, כאשר המטופלת יציבה קלינית. מעקב עשוי להיות בטוח במשך מספר שבועות אם המטופלת נשארת בריאה, אין כאב גובר, חום, הפרשות בעלות ריח רע או סימני אנמיה, והדימום פוחת בהדרגה. [10]

ניטור השלמת הליכים מבוסס בדרך כלל על תסמינים: הפסקת דימום כבד, מעבר לדימום כתמי, היעלמות כאבי התכווצויות. ניתן להשתמש באולטרסאונד כדי לאשר את היעדר שק הריון, אך לא תמיד, אם התמונה הקלינית חלפה בדרך כלל ואין סימנים מדאיגים. [11]

אם התהליך מתמשך, הדימום נמשך, יש כאב חמור, או שנתוני הניטור מצביעים על עצירת רקמות, הגישה משתנה לתרופות או ניתוח. גישת המתנה ערנית אינה "להמתין" אלא להתבונן בגבולות הבטוחים ולעבור מיד לטיפול אם מתעוררים סיכונים. [12]

טבלה 2. ניטור עם המתנה ערנית

מה לשלוט	איך נראה "נורמלי"?	מה מדאיג
מְדַמֵם	זה הולך ופוחת בהדרגה	מתעצם, קרישי דם גדולים, תחבושות נספגות מהר מאוד
כְּאֵב	כאבי התכווצויות בינוניים הולכים ופוחתים	כאב חד גובר, כאב חד צדדי, כאב עם עילפון
טֶמפֶּרָטוּרָה	אין חום	טמפרטורה, צמרמורות
ריח של הפרשות	רָגִיל	ריח חד ולא נעים, הפרשה מוגלתית
רווחה	יַצִיב	חולשה, סחרחורת, קוצר נשימה, דפיקות לב

הקריטריונים ל"מתי לפנות לעזרה דחופה" מפורטים בנפרד להלן, משום שהם מה שהופך את גישת "המתן וראה" לבטוחה. [13]

טיפול תרופתי: מיסופרוסטול ומיפפריסטון

טיפול רפואי מאיץ את השלמת ההפלה בהשוואה להפלה צפויה ומתאים למטופלות יציבות מבחינה המודינמית עם הריון תוך רחמי מאומת. סקירות והנחיות עדכניות מתארות שני תרחישים עיקריים: הפלה שלא נענתה והפלה לא שלמה, ומשטרי הטיפול עבור כל אחד מהם שונים. [14]

לטיפול רפואי בהפלה שהוחמצה, הנחיות רבות ממליצות על שילוב של 200 מ"ג מיפפריסטון דרך הפה, ולאחר מכן 800 מק"ג מיסופרוסטול 24-48 שעות לאחר מכן. ניסויים אקראיים הראו כי הוספת מיפפריסטון מפחיתה את הסבירות להזדקק לשאיבת ואקום. [15]

עבור הפלות לא שלמות (כאשר רקמה מסוימת כבר נפלטת), ניתן להשתמש במיסופרוסטול כטיפול יחיד במינון יחיד, וחלק מההמלצות מצביעות על מינון של 600 מק"ג. עם זאת, מיפפריסטון במצב זה בדרך כלל אינו מספק תועלת נוספת אם הביצית המופרית כבר נפלטת. [16]

דיון בטיפול תרופתי צריך לכלול ציפיות ריאליות: כאבי התכווצויות חזקים ודימום כבד מתחילים לעיתים קרובות מספר שעות לאחר נטילת מיסופרוסטול ובדרך כלל חמורים ביותר תוך מספר שעות. ההנחיות מדגישות גם את החשיבות של הקלה בכאב (פרצטמול, תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות) וקריטריונים ברורים לדימום מסוכן. [17]

טבלה 3. דוגמאות למשטרי טיפול תרופתי (להבנת ההיגיון, לא למרשם עצמי)

מצב קליני	תוכנית נפוצה	הערות
הריון קפוא	מיפפריסטון 200 מ"ג דרך הפה, ולאחר 24-48 שעות מיסופרוסטול 800 מק"ג (דרך מתן התרופה תלויה בפרוטוקול)	השילוב בדרך כלל יעיל יותר ממיסופרוסטול בלבד.
אם מיפריסטון אינו זמין	מיסופרוסטול 800 מק"ג, ניתן לחזור על הטיפול אם אין השפעה בהתאם לפרוטוקול	הגישה מתוארת בסקירות ובמדריכים
הפלה לא שלמה	מיסופרוסטול 600 מק"ג פעם אחת (בהמלצות מסוימות)	מייפריסטון בדרך כלל אינו מוסיף תועלת אם הביצית המופרית כבר גורשה.

תיקון מרכזי מהמאמר המקורי: כתוב שם מיקרוגרם, לא "80 מ"ג".

טיפול כירורגי: מתי הוא הטוב ביותר וכיצד הוא מבוצע בצורה בטוחה יותר

טיפול כירורגי (לרוב שאיבת ואקום) נבחר כאשר יש לעצור את הדימום במהירות, ישנם סימנים לזיהום, אנמיה חמורה, טיפול תרופתי או טיפול בהריון נכשל, או כאשר המטופל מעדיף באופן מודע "מהיר וצפוי". ההנחיות הנוכחיות תומכות בשאיבת ואקום כאפשרות סטנדרטית בעלת יעילות גבוהה. [18]

פרוטוקולים רבים מעדיפים שאיבת ואקום ידנית כחלופה פחות טראומטית ל"גרידה חדה", ובהריונות עד שבוע 12, ניתן לבצעה לעתים קרובות על בסיס אשפוז חוץ עם הקלה מספקת בכאב והכנה צווארית כמצוין. הסידורים הספציפיים תלויים במערכת הטיפול, אך העיקרון הוא טראומה מינימלית עם יעילות מספקת. [19]

מניעת זיהומים במהלך פרוצדורות כירורגיות כוללת בדרך כלל טיפול אנטיביוטי מונע בהתאם לפרוטוקולים. המאמר המקורי מזכיר דוקסיציקלין ביום ההליך, והיגיון זה תואם בדרך כלל את גישת "טיפול אנטיביוטי מונע סביב שאיבה". עם זאת, יש להתאים את הפרטים (תרופה, מינון, התוויות נגד, חלופות) לפרוטוקול המקומי הנוכחי ולסיכונים האישיים.

לאחר שאיבת הרחם, חשוב לנטר דימום וכאב, ליידע על סימני סיבוכים ודיון באמצעי מניעה או תכנון הריון עתידי. מרשם שגרתי של "קורסים ארוכים" של תרופות ללא אינדיקציות אינו המטרה; המטרה היא החלמה בטוחה ותמיכה. [20]

טבלה 4. שיטות כירורגיות: מה נדון בדרך כלל

סָעִיף	מה שחשוב
שִׁיטָה	שאיבת ואקום עדיפה לעיתים קרובות על פני שיטות טראומטיות.
היכן זה מבוצע?	אשפוז או חוץ - בהתאם למצב ולמשאבים
הַרדָמָה	על פי פרוטוקול המוסד, המטרה היא שליטה מספקת בכאב.
טיפול אנטיביוטי מונע	מומלץ לעתים קרובות סביב נוהל פרוטוקולי
סיכונים עיקריים	זיהום, פינוי לא שלם, טראומה לצוואר הרחם או לרחם (נדיר)

הגישה של 'לסיים את התהליך במהירות ובבטחה' כאשר הדבר נדרש היא מבוססת ראיות ונמצאת בשימוש נרחב.[21]

סיבוכים, מצבי חירום וטיפול לאחר הפלה

יש צורך בטיפול דחוף אם ישנם סימנים לדימום מסוכן, אלח דם או חשד להריון חוץ רחמי. ביקורות מטופלים וחומרים קליניים משתמשים לעתים קרובות בקריטריון מעשי לדימום מסוכן: השריית שתי תחבושות היגייניות בשעה במשך שעתיים רצופות, כמו גם עילפון, טרום-עילפון וחולשה גוברת. [22]

הפלה ספטינית חשודה בנוכחות חום, צמרמורות, כאבי אגן עזים, רגישות ברחם, הפרשה מוגלתית או בעלת ריח רע, וספירת תאי דם לבנים מוגברת. הטיפול כולל התחלה מיידית של טיפול אנטיביוטי תוך ורידי רחב טווח ופינוי רחם לאחר ייצוב, שכן שילוב של אנטיביוטיקה והסרת רקמה נגועה הוא עמוד התווך של הטיפול. [23]

סעיף נפרד עוסק בטיפול מונע נגד רזוס. ההמלצות משתנות: לדוגמה, ההנחיות לניהול הפלה לפני שבוע 13 מציינות כי טיפול מונע נגד רזוס אינו מומלץ לטיפול רפואי ובמקרים של הפלה איום, אך מומלץ להתערבות כירורגית. מסמכים אחרים עשויים לנקוט בגישה "רחבה" יותר, במיוחד לקראת סוף השליש הראשון, לכן חשוב להדגים בבירור בטקסטים חינוכיים שההחלטה תלויה במצב ובפרוטוקול. [24]

לאחר הפלה, שלושה תחומים חשובים: החלמה פיזית, תמיכה רגשית ותוכנית לעתיד. ביוץ יכול להתרחש כבר שבועיים לאחר אובדן הריון מוקדם, לכן אמצעי מניעה דנים מיד אם הריון נוסף אינו מתוכנן כעת. אם הריון חדש מתוכנן, לרוב אין צורך רפואי "לחכות חודשים רבים", אך הגיוני להמתין עד שהדימום ייפסק ולדון בגורמי סיכון אישיים. [25]

טבלה 5. דגלים אדומים: כאשר נדרשת עזרה דחופה

סִימפּטוֹם	למה זה מסוכן?
דימום חזק מאוד, עילפון, חולשה קשה	סיכון להלם דימומי ואנמיה חמורה
חום, צמרמורות, הפרשה מוגלתית או בעלת ריח רע	סיכון לתהליך ספטי
כאב חד צדדי, כאבי כתף, סחרחורת	הריון חוץ רחמי אפשרי
כאב גובר שאינו מוקל על ידי תרופות נגד כאבים רגילות	סיבוך, פינוי לא שלם, זיהום

שלטים אלה חשובים יותר מכל "תוכניות ביתיות", שכן הם קובעים את הבטיחות. [26]

טבלה 6. טיפול לאחר הפלה: מה בדרך כלל נדון בביקור מעקב

נוֹשֵׂא	משמעות מעשית
אישור השלמה	בהתבסס על תסמינים, ובמידת הצורך, אולטרסאונד ובדיקות
אמצעי מניעה או תכנון	ביוץ אפשרי תוך שבועיים
מתי להיבדק לסיבות	בדרך כלל אחרי הפסדים חוזרים, לא אחרי פרק אחד
תמיכה בבריאות הנפש	אובדן הריון דורש לעיתים קרובות תמיכה מיוחדת.
הכנה להריון חדש	הערכת גורמי סיכון אישיים, חומצה פולית לפי המלצות כלליות

עבור זוג שחווה הפלה, תקשורת טובה ותוכנית טיפול ברורה יכולות לעיתים קרובות להפחית חרדה באותה יעילות כמו תרופות. [27]