גורמים לירידה ועלייה בקצב הסינון הגלומרולרי

קצב סינון גלומרולרי (GFR) הוא אינדיקטור רגיש למצב התפקודי של הכליות; הירידה בו נחשבת לאחד התסמינים המוקדמים של תפקוד כלייתי לקוי. ירידה ב-GFR, ככלל, מתרחשת הרבה יותר מוקדם מירידה בתפקוד הריכוז של הכליות והצטברות של פסולת חנקנית בדם. בנגעים גלומרולריים ראשוניים, אי ספיקה של תפקוד הריכוז של הכליות מזוהה עם ירידה חדה ב-GFR (בכ-40-50%). בפיאלונפריטיס כרונית, החלק הדיסטלי של הצינורות מושפע בעיקר, והסינון יורד מאוחר יותר מתפקוד הריכוז של הצינורות. תפקוד ריכוז לקוי של הכליות ולעיתים אף עלייה קלה בתכולת הפסולת החנקנית בדם בחולים עם פיאלונפריטיס כרונית אפשרי בהיעדר ירידה ב-GFR.

גורמים חוץ-כלייתיים משפיעים על ה-SCF. לפיכך, ה-SCF יורד במצבים של אי ספיקת לב וכלי דם, שלשולים והקאות חזקים, תת פעילות של בלוטת התריס, חסימה מכנית של זרימת שתן (גידולים בערמונית) ונזק לכבד. בשלב הראשוני של גלומרולונפריטיס חריפה, ה-SCF יורד לא רק עקב חדירות לקויה של קרום הגלומרולרי, אלא גם כתוצאה מהפרעות המודינמיות. בגלומרולונפריטיס כרונית, ה-SCF יורד עקב הקאות ושלשולים אזוטמיים.

ירידה מתמשכת ב-SCF ל-40 מ"ל/דקה בפתולוגיה כלייתית כרונית מצביעה על אי ספיקת כליות חמורה, ירידה ל-15-5 מ"ל/דקה מצביעה על התפתחות של CRF סופני.

תרופות מסוימות (למשל צימטידין, טרימתופרים) מפחיתות את ההפרשה הצינורית של קריאטינין, מה שמאפשר עלייה בריכוזו בסרום הדם. אנטיביוטיקה של צפלוספורין, עקב הפרעה, מובילה לתוצאות גבוהות באופן שגוי בקביעת ריכוז קריאטינין.

קריטריונים מעבדתיים לשלבי אי ספיקת כליות כרונית

שָׁלָב	שָׁלָב	קריאטינין בדם, מילימול/ליטר	SCF, % מהצפוי
אני - סמוי	א	נוֹרמָה	נוֹרמָה
	ב'	עד 0.18	עד 50
II - אזוטמי	א	0.19-0.44	20-50
	ב'	0.45-0.71	10-20
III - אורמי	א	0.72-1.24	5-10
	ב'	1.25 ומעלה	מתחת ל-5

עלייה ב-SCF נצפית בגלומרולונפריטיס כרונית עם תסמונת נפרוטית, בשלב מוקדם של יתר לחץ דם. יש לזכור כי בתסמונת נפרוטית, ערך פינוי הקריאטינין האנדוגני אינו תמיד תואם את המצב האמיתי של SCF. זאת בשל העובדה שבתסמונת נפרוטית, קריאטינין מופרש לא רק על ידי הפקעות, אלא גם על ידי האפיתל הצינורי המשתנה, ולכן ה-K _של קריאטינין אנדוגני יכול לעלות על הנפח האמיתי של התסנין הגלומרולרי עד 30%.

ערך פינוי הקריאטינין האנדוגני מושפע מהפרשת הקריאטינין על ידי תאי הכליה הצינורית, כך שסילוקו עשוי לעלות משמעותית על הערך האמיתי של SCF, במיוחד בחולים עם מחלת כליות. כדי לקבל תוצאות מדויקות, חשוב ביותר לאסוף דגימת שתן מלאה לפרק זמן מוגדר במדויק; איסוף שתן שגוי יוביל לתוצאות שגויות.

במקרים מסוימים, כדי להגביר את הדיוק בקביעת פינוי קריאטינין אנדוגני, נקבעים אנטגוניסטים לקולטן H2-היסטמין ₍ בדרך כלל צימטידין במינון של 1200 מ"ג שעתיים לפני תחילת איסוף השתן היומי), אשר חוסמים הפרשת קריאטינין דרך הצינורות. פינוי קריאטינין אנדוגני הנמדד לאחר נטילת צימטידין כמעט שווה ל-SCF האמיתי (אפילו בחולים עם אי ספיקת כליות בינונית וחמורה).

לשם כך, עליכם לדעת את משקל גופו של המטופל (ק"ג), גילו (בשנים) וריכוז הקריאטינין בסרום (מ"ג). בתחילה, קו ישר מחבר את גילו ומשקל גופו של המטופל ומסמן נקודה על קו A. לאחר מכן, ריכוז הקריאטינין בסרום מסומן על הסקאלה ומחבר בקו ישר לנקודה על קו A, תוך המשך בו עד שהוא מצטלב עם סולם פינוי הקריאטינין האנדוגני. נקודת החיתוך של הקו הישר עם סולם פינוי הקריאטינין האנדוגני תואמת את ה-SCF.

ספיגה חוזרת צינורית. ספיגה חוזרת צינורית (TR) מחושבת לפי ההפרש בין סינון גלומרולרי לבין דיאורזה דקה (D) ומחושבת כאחוז מהסינון הגלומרולרי באמצעות הנוסחה: TR = [(SCF-D)/SCF]×100. בדרך כלל, ספיגה חוזרת צינורית נעה בין 95 ל-99% מהפילטרט הגלומרולרי.

ספיגה חוזרת צינורית עשויה להשתנות באופן משמעותי בתנאים פיזיולוגיים, ולרדת עד 90% עם עומס מים. ירידה ניכרת בספיגה חוזרת מתרחשת עם דיאורזה מאולצת הנגרמת על ידי משתנים. הירידה הגדולה ביותר בספיגה חוזרת צינורית נצפית בחולים עם סוכרת תפלה. ירידה מתמשכת בספיגת מים מתחת ל-97-95% נצפית בכליות מכווצות ראשונית ומשנית ובפיילונפריטיס כרונית. ספיגה חוזרת של מים עשויה לרדת גם בפיילונפריטיס חריפה. בפיילונפריטיס, הספיגה החוזרת פוחתת מוקדם יותר מהירידה בספיגת המים. בגלומרולונפריטיס, הספיגה החוזרת פוחתת מאוחר יותר מספיגת המים. בדרך כלל, במקביל לירידה בספיגת המים, מתגלה אי ספיקה של תפקוד הריכוז של הכליות. בהקשר זה, ירידה בספיגת מים באבחון תפקודי של הכליות אינה בעלת חשיבות קלינית רבה.

ספיגה חוזרת צינורית מוגברת אפשרית בנפריטיס ובתסמונת נפרוטית.