דחיסת שברים של גופים המותניים בחוליות: גורם, סימפטומים, אבחון, טיפול

דחיסה של שברים לובוליים של הגופים המותניים בחוליות הם צורה קלינית עצמאית וחמורה יותר של שברים בגוף המותני המותני. בניגוד לשברים של טריז דחיסה, הם מלווים תמיד על ידי פגיעה בדיסקים בין-חולייים סמוכים ופיצול גופים חוליים לשברים נפרדים. בעיקרו של דבר, פציעות אלה קשורות לנזק בלתי הפיך.

דחיסת השברים הלולאריים של גופים המותניים בחוליות מהווה 14.7% מכלל הנגעים בעמוד השדרה המותני ו -19.9% משברי הדחיסה השבריריים של גופי המותניים בחוליות.

[1], [2], [3], [4]

מה גורם לשברים שבורות דחיסה של גופים המותניים בחוליות?

פגיעות אלה בגופם של חוליות מתרחשות במנגנון דחיסה מוגדר של אלימות, כלומר, במקרים בהם כוח השבירה פועל אנכית ונמצא לאורך גוף אנכי ישר של החוליות. הסדר כזה. גופים של חוליות המותניים אפשריים במקרים שבהם עמוד השדרה המותני נמצא במצב של התכווצות מתונה והלורדוזיס, האופייני למחלקה זו של עמוד השדרה, נעלם. בדרך כלל שברים שברים דחיסה ממוקמים באזור I ו- III של חוליות המותני. שברים מתרחשים כאשר נופלים על הרגליים או הישבן זקוף עם פלקסיה קלה של האזור המותני או כאשר כוח הכבידה משמעותי נופל על הכתף או האחורי של הקורבן במצב של הטיה קלה. AG Karavanov (1946) תיאר נזק דומה לחוליה המותני הראשון במפעיל רדיו כאשר המטוס היה צלילה. שברים כאלה אפשריים גם עם חילוץ.

במשך זמן רב הוא האמין כי דחיסה שברים סדוקים של גופים המותניים בחוליות להתרחש עם כיפוף מופרז של עמוד השדרה רק תכונות כמותיות של אלימות להוביל את המראה של פציעות אלה. בשנת 1941, Lob הראשון לשים קדימה הוכיח את התיאוריה של כוח "נפץ" של הדיסק במקור של פציעות אלה. הוא הדגיש כי כוח נפץ הדיסק תלוי בגובה של דיסק בין-חולייתי. בפירוט, המנגנון של הופעת שברים דחוסים של דחיסה נחקר על ידי Roaf (I960) ובמרפאה EA Kovalenko (1965).

לדברי Roaf, במהלך אלימות השפעה אנכית של עמוד השדרה המותני האנכית ישר תקן בתחילה להתרחש סטייה משמעותית מתפיח את העובי הצלחת סוף גולגולתי גוף לבין anulus קדמי בולטות קלות מבלי לשנות את הצורה של pulposus גרעין. בגלל זה מתרחש כאשר לחץ העלייה מתרחשת vnutrppozvonochnogo חלחול של דם מן הגופים בחוליות במרחב ליד חוליות עמוד השדרה, מלווים בירידה משמעותית בלחץ דם ( "הלם-קליט" מנגנון). ההשפעה הבאה של אלימות יוצרת לחץ גדול יותר ויותר על צלחת סגירת הגולגולת ובסופו של דבר מוביל לקרע. ב פגם של הצלחת ממהר הליבה pulposus, אשר, על פי חוקי האפקט ההידראולי, דמעות בגוף החוליות לשברים נפרדים. ככלל, מידת הדחיסה של גופים חוליים עם מנגנון זה אינה משמעותית, שכן כל כוח האלימות הוא בילה על קרע את הגוף.

לפיכך, דחיסה שברים סדוקים של גופים של חוליות המותני הן על ידי מנגנון של המקור ועל ידי שינויים מורפולוגיים מייצגים נזק מיוחד לעמוד השדרה. המאפיינים של הנזק הזה מורכבים בריסוק כבד של גוף החוליות לשברים מרובים, ביניהם בדרך כלל שני הגדולים - הקדמי והאחורי. ככלל, יש קרע של דיסקים בין-חולייתיים סמוכים לבין התערבות של חומר של דיסקים פגומים בין שני שברי העיקרי. האפשרות של עקירה של החלק האחורי אל תעלת החוליות והדימום המשמעותי עלולה לגרום לסיבוכים מחוט השדרה. חומרת הנזק לחומר העצם של גוף החוליות משפיעה לרעה על יכולות ההתחדשות. ריפוי של שבר כזה נמשך זמן רב יותר מאשר ריפוי של שבר דחיסה הרגיל של הגוף.

סימפטומים של דחיסת חוליות המותניים דחיסה

הבהרת נסיבות הטראומה והבהרת מנגנון האלימות מאפשרות לחשוד בקיומה של שבר שבור בדחיסה של גוף החוליה המותני. הסימפטומים הקליניים העיקריים דומים לתופעות הקליניות של שברים טריז דחיסה של גופים המותניים בחוליות. עם זאת, את עוצמת החומרה של סימפטומים אלה הם הרבה יותר בולט.

תלונות של הקורבן ואת הנתונים של בדיקה קלינית אובייקטיבית דומים לאלה המתוארים בשברים טריז דחיסה של גופים המותניים בחוליות. מצבם הכללי של הפצועים הוא חמור, לעתים קרובות יותר ניתן להבחין בתופעה של לא הלם בולט, החיוור של העור והריריות הריריות. תופעות הרבה יותר שכיחות של גירוי של הצפק, paresis של המעי, עיכוב של שתן. זה מוסבר על ידי כמות גדולה בהרבה של דימום retroperitoneal. עם פציעות אלה, laparotomy פליטת מיוצר לפעמים בקשר עם חשד נזק לאיברים הפנימיים. תנוחה אופיינית של הקורבן - על הצד שלו עם כפוף והביא את המותניים בטן.

תסמינים נוירולוגיים של שברים שברים דחיסה של גופים המותניים בחוליות נצפו ב 88.2% של הקורבנות עם שברים דחיסה. חשוב לציין כי בחולים עם שברים שברים דחיסה של עמוד השדרה המותני, טיפול שמרני, זה כמעט טבעי להחריף תסמינים נוירולוגיים. יש קורבנות, שיש להם תופעות נוירולוגיות קטנות בתקופה החריפה או נעדרים, לפעמים יש הפרעות רדיקולריות קשות או עמוד השדרה בטווח הארוך.

אבחון של שברים בחוליות המותניים דחיסה

שתי תחזיות אופייניות בדרך כלל לתת תמונה ממצה של אופי הנזק הקיים. בו בזמן מופיעה תמונה מאוד טיפוסית ומוזרה.

עמוד השדרה המותני הוא ישר יותר מהרגיל. זה נקבע על ידי בהירות של רווחים בין תחומיים באזור המותני התחתון. זה מדגיש את המיקום של תהליכים ספיני בכל הרמות - הם מרוכזים יותר ביחס הצללים של גופים חוליות. הגופים השוליים לרוחב של החוליה השבורה הולכים מעבר לגבולות של החוליות המותניות הסמוכות, הגוף השבור נראה רחב יותר בקוטר. יש ירידה בגובה המרחבים בין-חולי הסמוכים לגוף השבור. ירידה בגובה של חוליות הגוף אינו נצפה. זה נראה רק פחות גבוה מאשר גופים סמוכים על ידי הגדלת קוטר רוחבי שלה.

על פרופיל spondylogram, תשומת הלב נמשכת לגידול בגודל הקדמי-האחורי של הגוף השברירי השבור. המשטח הגחוני שלו משתרע מעבר לגוף הקדמי המכונן את השוליים של החוליות הנותרות. הקווים האחוריים של גוף החוליה השבורה נעקרים אחורה לעבר תעלת החוליות, ובמידה רבה או יותר מעוותים קו ישר היוצר את הקירות הקדמיים של תעלת השדרה. גלגלי סגירת הגולגולת של הגוף נקטעים, שלמותם נפגעת. בין החלקים הקדמיים והאחרונים של הגוף השבור, ניתן להבחין בחריץ, המציג את המטוס של השבר על הספונדיוגרמה. לפעמים פער כזה אינו נראה כי המטוס שבר אינו בקנה אחד עם קרן מרכזית. במקרה זה, הוא זוהה על ידי אזור הארה בצורה לא סדירה עם קווי מתאר מטושטשת. החלק הקדמי של הגוף של החוליה השבורה עשוי להיות שווה למחצית הגוף, אך לא לעתים רחוקות הוא שליש זה. ככלל, שברים קטנים יותר של חוליה שבורה על ספונדילוגרם לא נקבעו. ספונדיוגרמה לרוחב מראה בבירור ירידה בגובה של חללים בין-חולי בסמוך. במקרים מסוימים, ניתן לראות ירידה בגובה של החלק הקדמי.

זוהי התמונה האופיינית ביותר של צילומי רנטגן של שברים שברים דחיסה של הגופים המותניים בחוליות.

[5], [6], [7], [8]

טיפול בשברים שבורות דחיסה של עמוד השדרה המותני

שימור הרצועות, במיוחד רצועה אורכית קדמית ואחורית, בעוד שברי דחיסה comminuted מזכה מספר המחברים לדבר בעד טיפול שמרני, המורכבת למקם חד-שלבי נאלץ ריתוק למשך 3-4 חודשים (Holdswortli) -9-12 חודשים (A קפלן).

השיטה של צעד אחד נאלץ repositioning דומה לזה המתואר על ידינו בטיפול שברים טריז דחיסה.

משך לובש מחוך מוכתב על ידי העיתוי של תחילת גוש העצם הספונטני הקדמי עקב הסתיידות של הליגמנט האורך הקדמי.

טיפול שמרני עם תוצאה בבלוק העצמות הקדמי הספונטני אינו מביא לעיתים קרובות את ההחלמה לפצועים. כפי שניתן לראות על ידי ממצאים רבים במהלך התערבויות כירורגיות עבור דחיסה כרונית של שברי comminuted של גופי השדרה, הגורם לכאב וסיבוכים אחרים, אפילו עם קרות בלוק ספונטני עצם הקדמי הוא והתערבותם של ההמונים מקרע דיסק בין שברי הגוף השבור. נוכחות של התערבות כזו מובילה לעובדה כי עם גופים של חוליות סמוכים רק את החלק הקדמי של החוליה שבורה מולחם. החלק האחורי, החלק האחראי ביותר מבחינה תפקודית נשאר נייד. נוכחות של שבר נייד, כמו גם שרידי דיסקים פגומים, לגרום לכאב וסיבוכים מאוחרים אחרים. לכן, במקרים אלה, היתוך האחורי הוא גם לא יעיל.

החלפה חלקית של גוף החוליות

אינדיקציה לפעולה של כריתה חלקית של הגוף של חוליה שבורה עם spondylodesis הקדמי הבא כמו תחליף חלקי הוא נוכחות של שבר בחזה שבר שבר.

משימת הניתוח התחייב הוא ליצור תנאי תחילת בלוק עצם קדמי בין שהבר הנגרר של גוף השדרה שבורה גופים בחוליות הסמוכים עם הסרת המונים ביון קיים מקרע דיסקים; פינוי שרידי דיסקים בין-חולי פגומים; שיקום הגובה הנורמלי של עמוד השדרה הקדמי פגום ונורמליזציה של היחסים האנטומיים באלמנטים האחורי של החולייה.

ככל שההתערבות מתבצעת מוקדם יותר, מבחינה טכנית קל יותר ליישם אותה. משך ההתערבות בכל מקרה נתון תלוי במצבו של הנפגע, בחומרת התופעות הכלליות של הפגיעה הקודמת, בנוכחות או בהיעדר נזק מקביל. בהיעדר התוויות נגד, הזמן האופטימלי לניתוח הוא יום 5 - 7 לאחר הפציעה.

השיטה הטובה ביותר של הרדמה היא הרדמה endotracheal עם relaxants. הרפיה שרירים מושגת בסוג זה של הרדמה ואת השבתה של נשימה ספונטנית מאוד להקל על הביצועים הטכניים של המבצע. חובה בזמן מחליף יסודי ודקדקני של אובדן דם.

מיקום הקורבן על שולחן הניתוח תלוי בגישה התפעולית שנבחרה.

גישות אופרטיביות קיימות לחוליות המותניות יכולות להיות מחולקות לשלוש קבוצות: אחוריות ופנימיות-חיצוניות, קדמיות-בטן, קדמיות ואנטרו-חיצוניות.

גישה אחורית נמצאת בשימוש נרחב ביותר באורתופדיה ובטראומטולוגיה. גישה זו יוצרת מקום מספיק למניפולציות על התהליכים השוליים, הרוחביים והמתוחים, וכן על קשתות החוליות המותניות.

גישה חיצונית אחורית (lumbotransversectomy) נמצאת בשימוש נרחב על ידי מנתחים - phthiatiatricians עבור התערבות רדיקלית על הנגע ב spondylitis שחפת של לוקליזציה המותני. הניסיון שלנו מאשש את הדעה כי גישה מבצעית זו מאפשרת רק התערבויות "קטנות" על גופים של חוליות, כגון גרידה של המיקוד, ביופסיה, שכן הוא אינו יוצר מספיק מקום למניפולציה ואינו מאפשר להם לממש שליטה חזותית. מספר מנתחים להשתמש הקדמי peri בטן גישה. לפי Hensell (1958), גישה זו לא התפשטה בשל סיבוכים תכופים בצורת חסימה מעיים דינאמית פקקת כלי הדם mesenteric. בשנת 1932 הציע VD Chaklin גישה צדדית חוץ-צדדית בצד שמאל לחוליות המותניים התחתונות. מאוחר יותר שונה גישה זו ביחס לחוליות המותניים העליונות. הנסל (1958) תיאר גישה חוץ-חיצונית קדמית, שבוצעה דרך חתך הפרמדיאלי.

הגישה התפעולית האופטימלית היא כדלקמן.

1. כדי עמוד השדרה lumbosacral ו חוליות המותני, כולל קטע הזנב של החוליה המותני II, הוא גישה פרמדיאלית חוץ-אופציונלית הקדמית.

למחלקות אלה של עמוד השדרה, ניתן להשתמש בחלק החיצוני החיצוני החיצוני, הן בצד שמאל והן ביד ימין בהתאם ל- VD Chaplin. החסרונות של ההצטרפות של VD Chaklin הוא הטראומטי שלו גדול יותר.

2. חוליה המותני ושות שני עם צורך המניפולציה ואני המותני דיסק הבין חולייתי, כולל סעיף גוף ואני זנב המותני חוליה, - גישת extraperitoneal אנטרו-צדדי שמאל עם כריתה של אחת קצה התחתונות.

במידת הצורך, גישה מבצעית זו יכולה להפוך בקלות לגישה יוצאת דופן-טרנסטורציסטית, המאפשרת מניפולציה סימולטנית של עמוד השדרה המותני והחזה.

3. K ואני המותני חוליה עם צורך המניפולציה של הסעיף גולגולתי השני של החוליה המותני והגוף ובחוליה II - diafragmotomiey הגישה transpleural. בנושאים בודדים, גישה מבצעית זו מאפשרת להתערב על החלק הגולגולתי של החוליה המותנית השלישית.
4. לחוליות התחתונות, חוליות החזה האמצעיות והחוליות העליונות היא הגישה התפעולית הימנית והן מצד שמאל.

מניפולציה על החוליות. אחת הגישות האופרטיביות חושפת את גוף החוליה השבורה ואת הדיסקים הסמוכים בין החוליות שנפגעו. לנוחיות מניפולציה חוליות pas צריך להיחשף גוף השדרה שבורה לגמרי, הדיסק הבין חולייתי וחצי הזנב של החוליה שמעליה וחצי גולגולתי הדיסק הבין חולייתי של החוליה הבסיסית. מעליות מעוגלות רחבות המוטבעות בין הרצועה האורך הקדמית לבין הפאסייה הפריברטרלית מוקפות ומוגנות על ידי כלי דם גדולים. יש צורך מעת לעת להירגע את המתח של כלי כדי להחזיר את זרימת הדם הנורמלית בהם. בדרך כלל, רקמות paravertebral הם imbibed עם דם כי כבר שפכו החוצה בזמן הפציעה. הליגמנט האורך הקדמי יכול להיות מרובד longitudinally, אך מעולם לא קרוע בכיוון רוחבי. בדרך כלל, את הדיסקים בין חולייתי קרועה הם נטולי המום הפנימי ולא יכול לסבול בצורה של גלילים אופייניים. ברמה III של החוליה המותני, הסיבים של גבעול המדיאלי השמאלי של הסרעפת הם interlaced ב הרצועה האורך הקדמי. רגל הסרעפת תפורה עם ליגטורה פרוגרסיבית וחתוכה. יש לזכור כי לאורך הקצה המדיאלי יש עורק כליה. בידוד, תחבושת לנתח שני זוגות של עורקי המותני וואי, עובר על פני השטח הקדמי של גופים החוליות. הליגמנט האורך הקדמי הוא גזור דמוי נפיחות ועל הבסיס הנכון הוא מקופל ימינה. חתך תוצרת על הפנים בצד השמאל של הגוף בחוליות שהבורה סמוך הדיסק הבין החולייתי, חץ זנב של שמעליה וחצי גולגולתי שדרה בסיסי, במקביל וקצת פנימה מגבול תא המטען האוהד. יש לזכור כי הליגמנט האורך הקדמי מחובר באופן הדוק לגופים החוליים ומתפשט בחופשיות דרך הדיסקים הבין-חולי.

לאחר הליגמנט האורך הקדמי מופרד ומוטה ימינה, פני השטח הקדמי-צדדי של גופים החוליות נחשף. פינצטה להסיר שברי. בדרך כלל, יש שבר אחד גדול של החלק הקדמי של הגוף של החוליה השבורה, שמתחתיו ממוקמים שברים קטנים יותר, קרישי פיברין, מושרה המוני של דיסקים בין-חולי. שברי עצם מוסרים די בקלות, הם מחוברים עם החוליה רק על ידי רקמות סיבי. בהתאם לאופי של הנגע, פחות או יותר של החוליה שבורה מוסר. לעתים קרובות, מן החוליה שבורה, רק את החלקים לרוחב ואחורי להישאר. הסרה מלאה חובה כפופה לדיסקים קרועים. הסר את הצלחת הזנב של צלחת מעל ו גולגולתי של החוליות הבסיסיות. לאחר הסרת כל הרקמות שנפגעו, נוצר פגם מלבני, שקירותיו הם החלקים האחוריים והצדדים של החוליה השבורה, המשטחים הזנבתיים והגולניים, גופות החוליות הסמוכות. כולם נוצרים על ידי עצם ספוגית מדממת. עם אינדיקציות מתאימות, לחץ הדם הקדמי יכול להתבצע גם על ידי הסרת החלק האחורי של החוליה השבורה.

הצורך בדקומפרסיה קדמית מתרחש עם שברים מסובכים. החלק האחורי של החוליה השבורה הוא עקורים אחורית, עיוות התעלה בחוליות, גורם דחיסה של חוט השדרה. במקרים אלה, תחת שליטה של החזון, את החלק האחורי של הגוף השבור שעומד לומן של תעלת עמוד השדרה מוסר ומבצע מבוצעת כדי להחליף לחלוטין את גוף החוליות.

ניהול לאחר הניתוח

לאחר הניתוח, הקורבן מונח במיטה עם מגן בעמדה על הגב. הוא נתון בעמדה של מתיחות מתונה. זה מושג על ידי כיפוף קל של הרגליים במפרקי הברך ואת הירך על הגליל, ממוקם מתחת לאזור המפרקים הברך. בתפקיד זה, הקורבן מבלה את 10-12 הימים הראשונים. לאחר מכן, הוא ממוקם במיטה טיח אחורי שנעשה מראש, חוזר על העקומות הפיזיולוגיות הרגילות של עמוד השדרה. בעריסה זו, הקורבן הוא 3-4 חודשים. Lordosis המותני יכול גם להיווצר בעזרת ערסלים שתוארו בעבר.

עירוי תוך ורידי של נוזלים (דם, polyglucin) מופסק לאחר התייצבות של לחץ הדם. על פי הסימנים, משככי כאבים, הלב, לתת חמצן. עם שחזור של נשימה ספונטנית, extubation מבוצעת. בדרך כלל כל המדדים מגיעים לנורמה עד לסיום הפעולה או בשעות הקרובות לאחר תום המבצע. בתקופה שלאחר הניתוח מומלץ לטפל באנטיביוטיקה.

לאחר 24 שעות, בוגרי הגומי הציג לתוך הרקמות תת עורית מוסרים. יכול להיות paresis מעיים ושמירה על שתן.

בדרך כלל עד סוף 2 - תחילת 3 ימים מצב של הקורבן משתפר. לאחר 3-4 חודשים להטיל מחוך גבס גדול. הנפגע הוא prescribed לטיפול באשפוז. לאחר 4-6 חודשים, המחוך מוסר. בשלב זה, גוש העצם בין החוליות השבורות והסמוכות כבר נקבע ברדיולוגיה.

יש לזכור כי על roentgenogram, רק החלק הקורטיקלי של ההשתלה הוא בדרך כלל גלוי לעין, ואת החלק הספוגי הגדול שלה הוא איבד את המסה של גופים חוליות.

לפיכך, טיפול כירורגי מוקדם של הקורבנות עם דחיסה סגורה שברים חודרים סדוקים של גופים המותניים בחוליות, שבוצעו על פי השיטה המוצעת על ידינו ומתואר לעיל, נותן השפעה טובה. בעזרת ההתערבות, התנאים נוצרים עבור ההתפרצות המהירה ביותר של גוש העצמות. הסרת דיסקים פגומים מבטל את האפשרות של סיבוכים מאוחרים מן האלמנטים של חוט השדרה. חלקית, ואם יש צורך, החלפה מוחלטת של הגוף של החוליה השבורה מאפשרת שמירה על גובה נורמלי של עמוד השדרה הפצוע שאינו חוליתי כדי למנוע התפתחות של עיוות צירית של עמוד השדרה. תחילתה של היתוך עצם באזור החוליה, פגומה וצמודה לה, אינה כוללת את הופעתה של אי-עקביות תפקודית בעקבות עמוד השדרה.