שברי דחיסה של גופי חוליות מותניים: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

שברים דחוסים של גופי החוליות המותניים הם צורה קלינית עצמאית וחמורה יותר של שברים של גופי החוליות המותניים. שלא כמו שברים דחוסים של טריז, הם תמיד מלווים בנזק לדיסקים בין-חולייתיים סמוכים ובפיצול גופי החוליות לרסיסים נפרדים. מטבעם, פגיעות אלו מסווגות לפגיעות יציבות.

שברים דחיסה מרוסקים של גופי החוליות המותניות מהווים 14.7% מכלל פגיעות עמוד השדרה המותני ו-19.9% משברי טריז דחיסה של גופי החוליות המותניות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מה גורם לשברים דחיסה בחוליות המותניות?

פגיעות אלו בגופי החוליות מתרחשות במנגנון דחיסה מוגדר בקפדנות - מנגנון אלימות, כלומר במקרים בהם כוח הריסוק פועל אנכית וגופי החוליות ממוקמים בקו אנכי. סידור כזה של גופי החוליות המותניים אפשרי במקרים בהם עמוד השדרה המותני נמצא במצב של כיפוף מתון והלורדוזה האופיינית לחלק זה של עמוד השדרה נעלמת. לרוב, שברי דחיסה ממוקמים באזור החוליות המותניות הראשונה והשלישית. שברים מתרחשים בעת נפילה על רגליים ישרות או ישבן עם כיפוף קל של אזור המותני או כאשר משקלים משמעותיים נופלים על הכתפיים או הגב של הקורבן, הנמצא במצב של נטייה קלה. א. ג. קרוואנוב (1946) תיאר פגיעה דומה בחוליה המותנית הראשונה אצל מפעיל רדיו במהלך צלילה של מטוס. שברים כאלה אפשריים גם במהלך פליטה.

במשך זמן רב האמינו ששברי דחיסה מרוסקים של גופי החוליות המותניים מתרחשים עם כיפוף מוגזם של עמוד השדרה ורק מאפיינים כמותיים של אלימות מובילים להופעת פגיעות אלו. בשנת 1941, לוב הציג וביסס לראשונה את התיאוריה של כוח "ההתפרצות" של הדיסק במקור פגיעות אלו. הוא הדגיש כי כוח ההתפרצות של הדיסק תלוי בגובה הדיסק הבין-חולייתי. מנגנון הופעת שברי דחיסה מרוסקים נחקר בפירוט על ידי רואף (1960) ובמרפאתנו על ידי א.א. קובלנקו (1965).

לפי רואף, כאשר מפעילים אלימות אנכית על עמוד השדרה המותני כשהוא מיושר בכיוון אנכי, יש בתחילה כיפוף ובליטה משמעותיים של לוחית הקצה הגולגולתי לתוך הגוף ובליטה קלה של הטבעת הסיבית קדימה מבלי לשנות את צורת הגרעין התוך-חולייתי. עקב העלייה הנובעת בלחץ התוך-חולייתי, דם דולף מגופי החוליות לחלל הפרה-חולייתי, המלווה בירידה משמעותית בלחץ העורקי (מנגנון "ספיחה-הלם"). פעולת האלימות שלאחר מכן יוצרת לחץ משמעותי יותר ויותר על לוחית הקצה הגולגולתי ובסופו של דבר מובילה לקריעתה. הגרעין התוך-חולייתי דוהר לתוך הפגם של הלוח, אשר, על פי חוקי האפקט ההידראולי, קורע את גוף החוליה לרסיסים נפרדים. ככלל, מידת הדחיסה של גופי החוליות במנגנון זה אינה משמעותית, מכיוון שכל כוח האלימות מושקע בקריעת הגוף.

לפיכך, שברים חתוכים כתוצאה מדחיסה של גופי החוליות המותניים, הן על ידי מנגנון התרחשותם והן על ידי שינויים מורפולוגיים, מייצגים פגיעה מיוחדת בעמוד השדרה. מאפייני פגיעה זו כוללים פירוק חמור של גוף החוליה למספר מקטעים נפרדים, שביניהם בדרך כלל שניים הגדולים ביותר - קדמי ואחורי. ככלל, מתרחש קרע של דיסקים בין-חולייתיים סמוכים והצבת חומר הדיסקים הפגועים בין שני המקטעים העיקריים. האפשרות של תזוזה של המקטע האחורי לכיוון תעלת השדרה ודימום משמעותי עלולים לגרום לסיבוכים מחוט השדרה. חומרת הנזק לחומר העצם של גוף החוליה משפיעה לרעה על יכולות ההתחדשות שלו. ריפוי של שבר כזה נמשך זמן רב יותר מריפוי של שבר דחיסה רגיל בצורת טריז של הגוף.

תסמינים של שברים דחיסה בחוליות המותניות

בירור נסיבות הפגיעה ובירור מנגנון האלימות מאפשרים לנו לחשוד בנוכחות שבר דחיסה מפורק של גוף החוליה המותני. התסמינים הקליניים העיקריים דומים לביטויים הקליניים של שברים בצורת טריז דחיסה של גופי החוליה המותני. עם זאת, עוצמתם וחומרתם של תסמינים אלה בולטים הרבה יותר.

תלונות הקורבן ונתוני הבדיקה הקלינית האובייקטיבית דומים לאלה המתוארים עבור שברי טריז דחיסה של גופי החוליות המותניים. מצבם הכללי של הקורבנות חמור, לעתים קרובות ניתן להבחין בתופעות של הלם קל, חיוורון של העור והריריות. באופן משמעותי יותר ניתן להבחין בתופעות של גירוי של הצפק, שיתוק מעיים, עצירת שתן. זה מוסבר על ידי נפח גדול בהרבה של דימום רטרופריטונאלי. בפציעות אלו, לעיתים מבוצעת לפרוטומיה חירום עקב חשד לנזק לאיברים פנימיים. התנוחה האופיינית של הקורבן היא על הצד כאשר הירכיים כפופות ומובאות לקיבה.

תסמינים נוירולוגיים של שברים בלחץ בחוליות המותניות נצפים ב-88.2% מהנפגעים עם שברים בלחץ בחוליות המותניות. חשוב לציין כי אצל נפגעים עם שברים בלחץ בחוליות המותניות שטופלו באופן שמרני, החמרה של התסמינים הנוירולוגיים היא כמעט בלתי נמנעת. חלק מהנפגעים שחווים תופעות נוירולוגיות קלות או ללא תופעות נוירולוגיות כלל בתקופה האקוטית מפתחים לעיתים הפרעות קשות ברדיקולריות או בעמוד השדרה בטווח הארוך.

אבחון שברים דחוסים של גופי החוליות המותניים

שתי תחזיות אופייניות בדרך כלל נותנות תמונה מקיפה של אופי הנזק. במקרה זה, מתקבלת תמונה אופיינית וייחודית מאוד.

עמוד השדרה המותני ישר יותר מהרגיל. הדבר נקבע על ידי בהירות החללים הבין-חולייתיים בעמוד השדרה המותני התחתון. זה מדגיש את מיקום הזחלים הקוציים בכל הרמות - הם מרוכזים יותר ביחס לצללי גופי החוליות. הגופים השוליים הצידיים של החוליה השבורה משתרעים מעבר לקווי המתאר הצידיים של גופי החוליות המותניות הסמוכות, הגוף השבור נראה רחב יותר בחתך רוחב. נצפית ירידה בגובה החללים הבין-חולייתיים הסמוכים לגוף השבור. לא נצפית ירידה בגובה גוף החוליה. הוא נראה רק נמוך יותר מהגופים הסמוכים עקב עלייה בקוטר הרוחבי שלו.

ספונדילוגרמה של הפרופיל מראה עלייה בגודל הקדמי-אחורי של גוף החוליה השבור. פני השטח הגחוניים שלו משתרעים מעבר לשוליים הקדמיים של גופי החוליה הנותרים. קווי המתאר האחוריים של גוף החוליה השבור מוזזים אחורה - לכיוון תעלת השדרה, ובמידה זו או אחרת מעוותים את הקו הישר היוצר את הדופן הקדמית של תעלת השדרה. לוחות הקצה הגולגולתיים והזנביים של הגוף נקטעים, שלמותם נפגעת. בין השברים הקדמיים והאחוריים של הגוף השבור, נראה פער, המציג את מישור השבר בספונדילוגרמה. לפעמים פער כזה אינו נראה עקב חוסר התאמה של מישור השבר עם הקרן המרכזית. במקרה זה, הוא מתגלה על ידי אזור הארה בעל צורה לא סדירה עם קווי מתאר לא ברורים. השבר הקדמי של גוף החוליה השבור יכול להיות שווה למחצית הגוף, אך לעתים רחוקות הוא מהווה שליש ממנו. ככלל, שברים קטנים יותר של החוליה השבורה אינם נקבעים בספונדילוגרמה. ספונדילוגרם צידי מראה בבירור ירידה בגובה החללים הבין-חולייתיים הסמוכים. במקרים מסוימים, ניתן לראות ירידה בגובה השבר הקדמי.

זוהי התמונה הרדיולוגית האופיינית ביותר של שברים מרוסקים כתוצאה מדחיסה של גופי החוליות המותניות.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טיפול בשברים דחוסים של גופי החוליות המותניים

שימור המנגנון הרצועות, ובפרט הרצועות האורכיות הקדמיות והאחוריות, בשברים חתוכים בדחיסה מעניק למספר מחברים את הזכות לדבר בעד טיפול שמרני, הכולל רדוקציה כפויה בשלב אחד ולאחריה קיבוע למשך 3-4 חודשים (Holdswortli) - 9-12 חודשים (AV Kaplan).

הטכניקה של רדוקציה כפויה בשלב אחד דומה לזו שתוארה על ידינו בטיפול בשברים של טריז דחיסה.

משך לבישת המחוך מוכתב לפי זמן הופעת חסימת עצם קדמית ספונטנית עקב הסתיידות הרצועה האורכית הקדמית.

טיפול שמרני עם חסימה ספונטנית של עצם קדמית לרוב אינו מביא להחלמה לקורבן. כפי שהראו ממצאים רבים בתהליך התערבויות כירורגיות לשברים ישנים ומרוסקים של גופי חוליה, הגורם לכאב וסיבוכים אחרים אפילו עם תחילת חסימה ספונטנית של עצם קדמית הוא מיקום של מסות דיסקים קרועים בין שברי הגוף השבור. נוכחות של מיקום כזה מובילה לכך שרק השבר הקדמי של החוליה השבורה מתמזג עם גופי החוליות הסמוכות. השבר האחורי, האחראי ביותר מבחינה תפקודית, נשאר נייד. נוכחות של שבר נייד, כמו גם שרידי דיסקים פגומים, הם הגורם לכאב וסיבוכים מאוחרים אחרים. לכן, ספונדילודזיס אחורית גם אינה יעילה במקרים אלה.

ניתוח להחלפת גוף חוליה חלקי

האינדיקציה לכריתה חלקית של גוף החוליה השבור ולאחר מכן ספונדילודזיס קדמית מסוג החלפה חלקית היא נוכחות של שבר קומינטי דחיסה של גוף החוליה.

מטרת ההתערבות הכירורגית היא ליצור תנאים להופעת חסימת עצם קדמית בין השבר האחורי של גוף החוליה השבורה לגופי החוליות הסמוכות, תוך ביטול האינטרפוזיציה הקיימת של מסות דיסקים בין חוליות קרועים; הסרת שרידי דיסקים בין חוליות פגומים; שחזור הגובה התקין של עמוד השדרה הקדמי הפגוע ונורמליזציה של היחסים האנטומיים באלמנטים האחוריים של החוליות.

ככל שההתערבות מתבצעת מוקדם יותר, כך היא קלה ופשוטה יותר מבחינה טכנית לביצוע. זמן ההתערבות בכל מקרה לגופו תלוי במצבו של הנפגע, במידת הביטוי של התופעות הכלליות של הפגיעה הקודמת, בנוכחות או בהיעדר פגיעות נלוות. בהיעדר התוויות נגד, הזמן האופטימלי להתערבות כירורגית הוא 5-7 ימים מרגע התרחשות הפגיעה.

השיטה הטובה ביותר להקלה על כאב היא הרדמה אנדוטרכאלית עם מרפי שרירים. הרפיית שרירים ועצירת נשימה ספונטנית המושגים באמצעות הקלה בכאב מסוג זה מקלים משמעותית על הביצוע הטכני של הניתוח. החלפה בזמן, יסודית וקפדנית של איבוד דם היא חובה.

מיקום הקורבן על שולחן הניתוחים תלוי בגישה הכירורגית שנבחרה.

ניתן לחלק את הגישות הכירורגיות הקיימות לחוליות המותניות לשלוש קבוצות: גישות אחוריות ואחוריות-חיצוניות, גישות טרנסצפקיות קדמיות, וגישות חוץ-צפקיות קדמיות וקדמיות-חיצוניות.

הגישה האחורית (posterior) נמצאת בשימוש נרחב באורתופדיה ובטראומטולוגיה. גישה זו יוצרת מרחב מספיק למניפולציות על הזחלים הקוציים, הרוחביים והמפרקיים, כמו גם על קשתות החוליות המותניות.

הגישה האחורית-חיצונית (lumbotransversectomy) נמצאת בשימוש נרחב על ידי מנתחים פטיזיאטריים להתערבות רדיקלית בנגע בדלקת חוליות שחפתית מותנית. ניסיוננו מאשר את הדעה שגישה כירורגית זו מאפשרת רק התערבויות "קלות" בגופי החוליות, כגון גרידה של הנגע, ביופסיה, מכיוון שהיא אינה יוצרת מספיק מקום למניפולציות ואינה מאפשרת שליטה חזותית עליהן. חלק מהמנתחים משתמשים בגישה כירורגית טרנסצפקלית קדמית. לדברי הנסל (1958), גישה זו לא זכתה לנפוצה עקב סיבוכים תכופים בצורת חסימת מעיים דינמית וטרומבוזיס של כלי הדם המזנטריים. בשנת 1932, הציע ו.ד. צ'קלין גישה חוץ-צפקית קדמית-חיצונית בצד שמאל לחוליות המותניות התחתונות. לאחר מכן, גישה זו שונתה עבור החוליות המותניות העליונות. הנסל (1958) תיאר גישה חוץ-צפקית קדמית שבוצעה באמצעות חתך פרמדיאני.

הגישות הכירורגיות האופטימליות הן כדלקמן.

1. הגישה הפרמדיאנית החוץ-צפקית הקדמית משמשת לגישה לעמוד השדרה הלומבוסקרלי ולחוליות המותניות, כולל החלק הזנבי של החוליה המותנית השנייה.

גישה קדמית-חיצונית חוץ-צפקית שמאלית וימינה לפי VD Chaplin יכולה לשמש גם עבור חלקים אלה של עמוד השדרה. החסרונות של גישת VD Chaklin הם אופייה הטראומטי הגבוה.

2. אם יש צורך במניפולציות בחוליה המותנית השנייה ובדיסק הבין-חולייתי המותני הראשון, כולל החלק הזנבי של גוף החוליה המותנית הראשונה, נעשה שימוש בגישה קדמית-חיצונית חוץ-צפקית בצד שמאל עם כריתה של אחת הצלעות התחתונות.

במידת הצורך, ניתן להמיר בקלות גישה כירורגית זו לגישה טרנס-תורקלית חוץ-צפקית, המאפשרת מניפולציות בו זמנית הן על עמוד השדרה המותני והן על עמוד השדרה החזי.

3. לחוליה המותנית הראשונה, אם יש צורך לבצע מניפולציות על החלק הגולגולתי של החוליה המותנית השנייה ועל גוף החוליה המותנית השנייה - גישה טרנספלורלית עם דיאפרגמטומיה. אצל אנשים מסוימים, גישה כירורגית זו מאפשרת התערבות בחלק הגולגולתי של החוליה המותנית השלישית.
4. גישה כירורגית טרנספלורלית לחוליות בית החזה התחתונות, האמצעיות והעליונות, הן בצד ימין והן בצד שמאל.

מניפולציות חוליות. אחת הגישות הכירורגיות משמשת לחשיפת גוף החוליה השבורה ודיסקים בין-חולייתיים פגומים סמוכים. לצורך מניפולציה נוחה של החוליות, יש צורך שגוף החוליה השבורה, הדיסק הבין-חולייתי והחצי הזנבי של החוליה שמעליה, הדיסק הבין-חולייתי והחצי הגולגולתי של החוליה שמתחת יהיו חשופים לחלוטין. כלי דם גדולים מועברים ומוגנים באמצעות מעליות רחבות ומעוקלות המוחדרות בין הרצועה האורכית הקדמית לפאשיה הקדם-חולייתית. יש צורך לשחרר מעת לעת את המתח של כלי הדם כדי להחזיר את זרימת הדם התקינה אליהם. בדרך כלל, הרקמות הפרה-חולייתיות משותקות על ידי דם שנשפך בזמן הפציעה. הרצועה האורכית הקדמית יכולה להיות מרובדת אורכית, אך לעולם לא נקרעת בכיוון הרוחבי. בדרך כלל, דיסקים בין-חולייתיים קרועים חסרים את הטורגור הטבוע שלהם ולא יבלטו בצורת רכסים אופייניים. בגובה החוליה המותנית השלישית, סיבי הקרוס החציוני השמאלי של הסרעפת ארוגים ברצועה האורכית הקדמית. קרוס הסרעפת נתפר עם קשירה זמנית ונחתך. יש לזכור שעורק הכליה עובר לאורך הקצה המדיאלי שלו. שני זוגות של עורקים וורידים מותניים העוברים לאורך המשטח הקדמי של גופי החוליות מבודדים, מקושרים ומנתקים. הרצועה האורכית הקדמית מנותקת בצורה דמוית סינר ומקופלת אחורה ימינה על הבסיס הימני. החתך שלה נעשה לאורך המשטח הצידי השמאלי של גוף החוליה השבורה, הדיסק הבין-חולייתי הסמוך, החצי הזנבי של החוליה שמעליה והחצי הגולגולתי של החוליה שמתחת, במקביל ומעט פנימה מגבול הגזע הסימפתטי. יש לזכור שהרצועה האורכית הקדמית מחוברת באופן הדוק לגופי החוליות ונופלת בחופשיות מעל הדיסקים הבין-חולייתיים.

לאחר הפרדה וקיפול הרצועה האורכית הקדמית ימינה, נחשף המשטח הקדמי-צדדי של גופי החוליות. השברים מוסרים בעזרת פינצטה. בדרך כלל נותר שבר אחד גדול של החלק הקדמי של גוף החוליה השבורה, שמתחתיו ישנם שברים קטנים יותר, קרישי פיברין, מסות של דיסקים בין-חולייתיים. שברי עצם מוסרים בקלות רבה, הם מחוברים לחוליה רק על ידי רקמות סיביות. בהתאם לאופי הפגיעה, מוסר חלק גדול או קטן יותר מהחוליה השבורה. לעתים קרובות, נותרים רק החלקים הצידיים והאחוריים של החוליה השבורה. יש להסיר לחלוטין דיסקים קרועים. מוסרים את לוח הזנב של החוליה שמעליה ואת לוח הגולגולת של החוליה שמתחת. לאחר הסרת כל הרקמות הפגועות, נוצר פגם מלבני, שקירותיו הם החלקים האחוריים והצידיים של החוליה השבורה, המשטחים הזנביים והגולגולתיים של גופי החוליות הסמוכות. כולם נוצרים על ידי עצם ספוגית מדממת. במידת הצורך, ניתן לבצע גם דקומפרסיה קדמית על ידי הסרת החלק האחורי של החוליה השבורה.

הצורך בדקומפרסיה קדמית מתרחש בשברים מסובכים. השבר האחורי של החוליה השבורה מוזז לאחור, ובעקבות עיוות תעלת השדרה גורם לדחיסה של חוט השדרה. במקרים אלה, השבר האחורי של הגוף השבור הבולט לתוך חלל תעלת השדרה מוסר תחת פיקוח ויזואלית ומבוצע ניתוח להחלפה מלאה של גוף החוליה.

ניהול לאחר הניתוח

לאחר הניתוח, הנפגע מונח במיטה עם מגן בתנוחת שכיבה על הגב. הוא מקבל תנוחה של כיפוף מתון. זה מושג על ידי כיפוף קל של הרגליים במפרקי הברך והירך על גבי גלגלת הממוקמת מתחת לאזור מפרק הברך. הנפגע מבלה את 10-12 הימים הראשונים בתנוחה זו. לאחר מכן, הוא מונח במיטת גבס מוכנה מראש החוזרת על העקומות הפיזיולוגיות הרגילות של עמוד השדרה. הנפגע נשאר במיטה זו במשך 3-4 חודשים. ניתן ליצור לורדוזיס מותני גם באמצעות הערסלים שתוארו קודם לכן.

עירוי נוזלים תוך-ורידי (דם, פוליגלוצין) מופסק לאחר התייצבות לחץ הדם. על פי האינדיקציות, ניתנים משככי כאבים, תרופות לב וחמצן. אקסטובציה מתבצעת לאחר חידוש הנשימה הספונטנית. בדרך כלל, כל הפרמטרים חוזרים לנורמה עד סוף הניתוח או בשעות הקרובות לאחר סיומו. בתקופה שלאחר הניתוח, מומלצת אנטיביוטיקה.

לאחר 24 שעות, מסירים את צינורות הגומי המוחדרים לרקמה התת עורית. ייתכנו שיתוק מעיים ואצירת שתן.

בדרך כלל, עד סוף יומיים - תחילת שלושה ימים מצבו של הקורבן משתפר. לאחר 3-4 חודשים מניחים מחוך גבס גדול. הקורבן משוחרר לטיפול אמבולטורי. לאחר 4-6 חודשים מוסר המחוך. בשלב זה, חסימת העצם בין החוליות השבורות לחוליות הסמוכות כבר נקבעה רדיולוגית.

יש לזכור שבצילום רנטגן, בדרך כלל רק החלק הקורטיקלי של ההשתלה נראה בבירור, וחלקו הספוגי הגדול אובד במסה של גופי החוליות.

לפיכך, טיפול כירורגי ראשוני מוקדם בנפגעים עם שברים חודרים וסגורים בדחיסה של גופי החוליות המותניות, המבוצע על פי השיטה שהוצעה על ידינו ותוארה לעיל, נותן השפעה טובה. בעזרת ההתערבות נוצרים תנאים להופעה מהירה ביותר של חסימת עצם. הסרת דיסקים פגומים שוללת את האפשרות של סיבוכים מאוחרים מאלמנטים בחוט השדרה. החלפה חלקית, ובמידת הצורך, מלאה, של גוף החוליה השבורה מאפשרת שמירה על גובה תקין של הקטע הפגוע הלא-מקורי של עמוד השדרה ומונעת את האפשרות להתפתחות עיוות צירי של עמוד השדרה. תחילת איחוי עצם באזור החוליות הפגועות והסמוכות שוללת את התרחשותה של כשל תפקודי עתידי של עמוד השדרה.