איסכמיה מוחית אצל יילודים: תסמינים, השלכות, טיפול

הפרעה במחזור הדם במערכת כלי הדם של מוחו של הילד מיד לאחר הלידה, הגורמת לחוסר חמצן בדם (היפוקסמיה), מוגדרת כאיסכמיה מוחית אצל יילודים. קוד ICD-10 - P91.0.

מאחר ואיסכמיה, היפוקסמיה והיפוקסיה (מחסור בחמצן) קשורות זו בזו מבחינה פיזיולוגית (בעוד שהיפוקסיה יכולה להתפתח עם זרימת דם מוחית תקינה), המצב הקריטי של מחסור בחמצן במוח של יילודים נחשב לתסמונת קלינית בנוירולוגיה ונקרא אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית בילודים, המתפתחת תוך 12-36 שעות לאחר הלידה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בנוירולוגיה ופדיאטריה של יילודים, האפידמיולוגיה של הביטויים הקליניים של איסכמיה מוחית בילודים אינה נרשמת בנפרד מתסמונת אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית, לכן הערכת התחלואה בעייתית עקב היעדר קריטריונים להבחנה ביניהם.

שכיחות אנצפלופתיה בילודים הקשורה לירידה בזרימת הדם המוחית והיפוקסיה מוחית מוערכת ב-2.7-3.3% מהמקרים לכל אלף ילדים שנולדו. במקביל, 5% מהילדים עם פתולוגיות מוחיות ינקות סבלו משבץ פרינטלי (מקרה אחד מאובחן לכל 4.5-5,000 תינוקות עם פתולוגיה המודינמית מוחית).

שכיחות החנק הפרינטלי מוערכת באחד עד שישה מקרים לכל אלף יילודים שנולדו במועד, ובשניים עד עשרה מקרים אצל פגים. ההערכות העולמיות משתנות במידה רבה: על פי נתונים מסוימים, חנק בילודים גורם ל-840,000 או 23% ממקרי המוות של יילודים ברחבי העולם מדי שנה, בעוד שעל פי נתוני ארגון הבריאות העולמי, הוא גורם לפחות ל-4 מיליון, שהם 38% מכלל מקרי המוות בקרב ילדים מתחת לגיל חמש.

מומחים מהאקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים הגיעו למסקנה כי האומדן הטוב ביותר של שכיחות פתולוגיית המוח בילודים הוא נתוני אוכלוסייה: ממוצע של שלושה מקרים לאלף איש. לדברי כמה נוירופיזיולוגים מערביים, חלק מההשלכות של אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית שנגרמה בלידה נצפות ב-30% מאוכלוסיית המדינות המפותחות ובמעל למחצית מתושבי המדינות המתפתחות.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גורם ל של איסכמיה מוחית אצל יילודים.

המוח זקוק לאספקה קבועה של דם הנושא חמצן; אצל תינוקות, המוח מהווה עד 10% ממשקל הגוף, בעל מערכת כלי דם מסועפת, והוא צורך חמישית מהחמצן המסופק על ידי הדם לכל רקמות הגוף. כאשר זרימת הדם והחמצון המוחיים מופחתים, רקמת המוח מאבדת את מקור התמיכה בחיים לתאיה, והגורמים לאיסכמיה מוחית אצל יילודים הידועים עד כה רבים. אלה עשויים לכלול:

• היפוקסמיה אימהית עקב אוורור לא מספק של הריאות במחלות לב וכלי דם, אי ספיקת נשימה כרונית או דלקת ריאות;
• ירידה בזרימת הדם למוח העובר והיפוקסמיה/היפוקסיה עקב הפרעות בשליה, כולל טרומבוז, היפרדות שליה וזיהום;
• הידוק ממושך של חבל הטבור במהלך הלידה, המוביל לחמצת מטבולית חמורה של דם חבל הטבור, ירידה מערכתית בנפח הדם במחזור הדם (היפובולמיה), ירידה בלחץ הדם ופגיעה בפרפוזיה המוחית;
• שבץ מוחי חריף (שבץ פרינטלי או ילודי), המתרחש בעובר החל משבוע 20 להריון, ובתינוק - תוך ארבעה שבועות לאחר הלידה;
• חוסר ויסות עצמי אוטומטי של זרימת הדם במוח אצל פגים;
• הפרה של זרימת הדם תוך רחמית של העובר עקב היצרות עורק הריאה או אנומליות לבביות מולדות (היפופלזיה בצד שמאל של הלב, צינור עורקי פטנט, טרנספוזיציה של כלי הדם הגדולים וכו').

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

גורמי סיכון

ישנם גם גורמי סיכון רבים להתפתחות איסכמיה מוחית אצל יילודים, ביניהם נוירולוגים ומיילדים מציינים:

• הריון ראשון בגיל מעל 35 או מתחת לגיל 18;
• טיפול ארוך טווח בפוריות;
• משקל גוף לא מספק של הילוד (פחות מ-1.5-1.7 ק"ג);
• לידה מוקדמת (לפני 37 שבועות הריון) או הריון לאחר לידה (מעל 42 שבועות);
• קרע ספונטני של ממברנות;
• לידה ארוכה מדי או מהירה מדי;
• ייצוג לקוי של העובר;
• וזאה פרוויה, שנצפתה לרוב בהפריה חוץ גופית;
• טראומה לגולגולת התינוק במהלך הלידה (כתוצאה מטעויות מיילדות);
• ניתוח קיסרי חירום;
• דימום כבד במהלך הלידה;
• נוכחות של מחלות לב וכלי דם או אוטואימוניות, אנמיה, סוכרת, הפרעות תפקודיות של בלוטת התריס, הפרעות קרישת דם (תרומבופיליה), תסמונת אנטי-פוספוליפידים, מחלות זיהומיות ודלקתיות של איברי האגן אצל אישה בהריון;
• לחץ דם עורקי חמור במהלך ההריון וגסטוזה מאוחרת.

פתולוגיות דם מולדות הקשורות למוטציות בגנים של פרותרומבין, גורמי קרישה של טסיות דם V ו-VIII, הומוציסטאין בפלזמה, כמו גם תסמונת DIC ופוליציטמיה מוכרות גם כגורמי סיכון לאיסכמיה מוחית אצל תינוקות.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

פתוגנזה

איסכמיה מוחית אצל יילודים משבשת את חילוף החומרים של תאי המוח, מה שמוביל להרס בלתי הפיך של מבנה רקמת העצבים ולתפקוד לקוי שלה. ראשית, הפתוגנזה של התפתחות תהליכים הרסניים קשורה לירידה מהירה ברמת אדנוזין טריפוספט (ATP), ספק האנרגיה העיקרי לכל התהליכים הביוכימיים.

האיזון בין הריכוז התוך-תאי והחוץ-תאי של יונים הנודדים על פני ממברנותיהם חשוב גם הוא לתפקוד תקין של תאי העצב. כאשר המוח סובל מחמצן, הגרדיאנט הטרנסממברני של יוני אשלגן (K+) ונתרן (Na+) בנוירונים מופרע, וריכוז K+ החוץ-תאי עולה, מה שמוביל לדה-פולריזציה אנאקסידטיבית מתקדמת. במקביל, זרם יוני הסידן (Ca2+) עולה, מה שמוביל לשחרור הנוירוטרנסמיטר גלוטמט, הפועל על קולטני ה-NMDA במוח; גירוי מוגזם שלהם (אקסיטוטוקסיות) מוביל לשינויים מורפולוגיים ומבניים במוח.

פעילותם של אנזימים הידרוליטיים, אשר מפרקים חומצות גרעין של תאים וגורמים לאוטוליזה שלהן, עולה גם כן. במקרה זה, הבסיס של חומצות גרעין, היפוקסנטין, הופך לחומצת שתן, מה שמאיץ את היווצרותם של רדיקלים חופשיים (צורות פעילות של חמצן ותחמוצת חנקן) ותרכובות אחרות רעילות למוח. מנגנוני ההגנה נוגדי החמצון של מוח הילודים עדיין אינם מפותחים במלואם, ולשילוב התהליכים המפורטים יש השפעה שלילית ביותר על תאיו: מתרחשת גליוזיס נוירונים, ניוון של תאי גליה ואוליגודנדרוציטים של החומר הלבן.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

תסמינים של איסכמיה מוחית אצל יילודים.

תסמינים קליניים של איסכמיה מוחית אצל יילודים ועוצמת הביטוי שלהם נקבעים על פי סוגם, חומרתם ולוקליזציה של אזורי נמק עצביים.

סוגי איסכמיה כוללים נזק מוקדי או מוגבל טופוגרפית לרקמת המוח, כמו גם נזק גלובלי המשתרע על מבנים צרברווסקולריים רבים.

הסימנים הראשונים של איסכמיה מוחית בלידה ניתנים לזיהוי על ידי בדיקת הרפלקסים של אוטומטיזם שדרתי מולד. אך הערכת הסטיות שלהם מהנורמה תלויה במידת הפרעת הפרפוזיה המוחית ובבגרות הפיזיולוגית של הילוד.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

שלבים

לפיכך, איסכמיה מוחית מדרגה ראשונה אצל יילוד (צורה קלה של אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית) מתבטאת אצל תינוק שנולד במועד בעלייה מתונה בטונוס השרירים וברפלקסים של הגידים (תפיסה, מורו וכו'). התסמינים כוללים גם חרדה מוגזמת עם תנועות תכופות של הגפיים, מיוקלונוס פוסט-היפוקסי (עוויתות של שרירים בודדים על רקע נוקשות שרירים), בעיות בהיצמדות לשד, בכי ספונטני ושינה לסירוגין.

אם הילד נולד בטרם עת, בנוסף לירידה ברפלקסים הלא מותנים (מוטוריים ומציצה), נצפית היחלשות של טונוס השרירים הכללי במהלך הימים הראשונים לאחר הלידה. ככלל, מדובר אנומליות זמניות, ואם מצב מערכת העצבים המרכזית של התינוק מתייצב תוך מספר ימים, אז איסכמיה כמעט ואינה גורמת לסיבוכים נוירולוגיים. אבל הכל תלוי בפעילות ההתחדשות האנדוגנית של המוח המתפתח של ילד מסוים, כמו גם בייצור נוירוטרופינים מוחיים וגורמי גדילה - אפידרמליים ואינסוליניים.

איסכמיה מוחית מדרגה שנייה אצל יילוד (הגורמת לצורה בינונית חמורה של אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית) מוסיפה לרשימת התסמינים שכבר הוזכרו התקפים אפילפטיים; ירידה בלחץ הדם העורקי ועלייה בלחץ המוחי (נצפית הגדלה ופעם מורגשת של הפונטנל); נמנום במהלך האכלה וגירוי תכוף; בעיות מעיים; תקופות של קצב לב לא תקין ודום נשימה (הפסקת נשימה במהלך השינה); ציאנוזה לא יציבה והשפעת "עור משויש" (עקב הפרעות וגטטיביות-וסקולריות). התקופה האקוטית נמשכת כעשרה ימים. בנוסף, רופאי יילודים מציינים את האפשרות לסיבוכים בצורה של הידרוצפלוס, הפרעות בתנועת העיניים - ניסטגמוס וחוסר יישור של העיניים (פזילה).

אם יש איסכמיה מוחית דרגה 3 אצל יילוד, אזי הרפלקסים של הילוד (מציצה, בליעה, אחיזה) נעדרים, וההתקפים תכופים וממושכים (בתוך 24-48 שעות לאחר הלידה). לאחר מכן ההתקפים פוחתים, ומפנים את מקומם לירידה הדרגתית בטונוס השרירים, מצב של קהות ועלייה בבצקת ברקמת המוח.

בהתאם למיקום המוקדים העיקריים של איסכמיה מוחית, ייתכנו בעיות נשימתיות (התינוק זקוק לעיתים קרובות לתמיכה נשימתית מכנית); שינויים בקצב הלב; אישונים מורחבים (בעלי תגובה גרועה לאור) וחוסר צמידות אוקולו-מוטורית ("עיניים בובה").

ביטויים אלה הולכים ומתגברים, דבר המצביע על התפתחות של אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית חמורה, אשר, עקב אי ספיקת לב-ריאה, עלולה להיות קטלנית.

[ 30 ]

סיבוכים ותוצאות

התפתחות איסכמיה מוחית אצל יילודים גורמת נזק לתאיו כתוצאה מחוסר חמצן ומובילה להשלכות נוירולוגיות חמורות מאוד, לעתים קרובות בלתי הפיכות, וסיבוכים, התואמים את הטופוגרפיה של הנגעים.

כפי שהראו מחקרים, תאים פירמידליים של ההיפוקמפוס, תאי פורקינג'ה במוח הקטן, נוירונים רשתיים של האזור הפרי-רולנדי של קליפת המוח והחלק הוונטרולטרי של התלמוס, תאי הגרעינים הבסיסיים, סיבי עצב של מערכת הקורטיקוספינלית, גרעיני המוח האמצעי, כמו גם נוירונים של הניאוקורטקס וגזע המוח רגישים יותר לאיסכמיה מוחית אצל יילודים.

אצל יילודים שנולדו במועד מלא, קליפת המוח והגרעינים העמוקים מושפעים בעיקר; אצל פגים נצפה הרס מפושט של תאי חומר לבן בהמיספרות, מה שגורם לנכות כרונית אצל ילדים ששרדו.

ועם איסכמיה עולמית של תאי גזע המוח (שם מרוכזים מרכזי ויסות הנשימה ותפקוד הלב), מתרחש מותם המוחלט ומוות כמעט בלתי נמנע.

ההשלכות השליליות והסיבוכים של איסכמיה מוחית פרינטלית וילודית בדרגה 2-3 אצל ילדים צעירים מתבטאים באפילפסיה, אובדן ראייה חד-צדדי, עיכוב בהתפתחות פסיכומוטורית, ליקויים מוטוריים וקוגניטיביים, כולל שיתוק מוחין. במקרים רבים, ניתן להעריך את חומרתם במלואה עד גיל שלוש.

[ 31 ]

אבחון של איסכמיה מוחית אצל יילודים.

אבחון ראשוני של איסכמיה מוחית בילודים מתבצע מיד לאחר הלידה במהלך בדיקה סטנדרטית של הילד וקביעת מה שנקרא מצב נוירולוגי (על פי סולם אפגר) - על ידי בדיקת מידת עירור הרפלקס ונוכחותם של רפלקסים מולדים מסוימים (שחלקם הוזכרו בעת תיאור תסמיני הפתולוגיה הזו). מדדי קצב לב ולחץ דם נרשמים בהכרח.

אבחון אינסטרומנטלי, ובמיוחד נוירו-ויזואליזציה, מאפשר זיהוי אזורים של איסכמיה מוחית. למטרה זו, נעשה שימוש באמצעים הבאים:

• טומוגרפיה ממוחשבת של כלי דם מוחיים (אנגיוגרפיה CT);
• דימות תהודה מגנטית (MRI) של המוח;
• בדיקת אולטרסאונד קרניו-מוחי (אולטרסאונד);
• אלקטרואנצפלוגרפיה (EEG);
• אקו לב (אק"ג).

בדיקות מעבדה כוללות ספירת דם מלאה, כמו גם בדיקות דם לרמות אלקטרוליטים, זמן פרותרומבין ורמות פיברינוגן, המטוקריט, רמות גזים בדם עורקי, ובדיקת pH בדם טבורי או ורידי (לגילוי חמצת). השתן נבדק גם להרכבו הכימי ואוסמולליות.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

אבחון דיפרנציאלי

כדי לשלול נוכחות של דלקת קרום המוח הפרינטלית, גידול במוח, טירוזינמיה, הומוציסטינוריה, תסמונת זלווגר מולדת, הפרעה במטבוליזם של פירובט, כמו גם נוירופתיות מיטוכונדריאליות שנקבעו גנטית, חומצה מתילמלונית או פרופיונית אצל התינוק, מתבצעת אבחנה מבדלת.

יַחַס של איסכמיה מוחית אצל יילודים.

במקרים רבים, בשלבים המוקדמים, טיפול באיסכמיה מוחית בילודים דורש החייאה לב-ריאה בילודים עם אוורור מלאכותי של הריאות וכל האמצעים לשיקום ההמודינמיקה של מערכת כלי הדם של המוח, שמירה על המוסטזיס ומניעת היפרתרמיה, היפו והיפרגליקמיה.

היפותרמיה מבוקרת מפחיתה משמעותית את מידת הנזק האיסכמי הבינוני והחמור לתאי המוח אצל תינוקות: קירור הגוף ל-33-33.5 מעלות צלזיוס למשך 72 שעות, ולאחר מכן עלייה הדרגתית בטמפרטורה לנורמה פיזיולוגית. טיפול זה אינו משמש לפגים שנולדו לפני שבוע 35.

טיפול תרופתי הוא סימפטומטי, למשל, עבור התקפים טוניים-קלוניים, התרופות נוגדות הפרכוסים הנפוצות ביותר הן דיפנין (פניטואין), טרימתין (טרימתדיון) - פעמיים ביום, 0.05 גרם (עם ניטור שיטתי של הרכב הדם).

כדי להפחית היפרטוניות שרירים לאחר שלושה חודשים, ניתן לתת את מרפה השרירים טולפריסון (Mydocalm) תוך שרירית - 5-10 מ"ג לקילוגרם משקל גוף (עד שלוש פעמים ביום). התרופה עלולה לגרום לתופעות לוואי בצורת בחילות והקאות, פריחות עור וגירוד, חולשת שרירים, חנק והלם אנפילקטי.

שיפור הפרפוזיה המוחית מקל על ידי מתן טפטוף תוך ורידי של וינפוצטין (המינון מחושב על סמך משקל הגוף).

כדי להפעיל את תפקודי המוח, נהוג להשתמש בתרופות נוירו-פרוטקטיביות ובנואוטרופיקות : פיראצטם (נוטרופיל, נואצפל, פירוקסיל, דינאסל) - 30-50 מ"ג ליום. סירופ סרקסון נרשם במינון של 0.5 מ"ל פעמיים ביום. יש לזכור כי תרופה זו אינה מותרת במקרה של היפרטוניות שרירית, ותופעות הלוואי שלה כוללות אורטיקריה אלרגית, ירידה בלחץ הדם והפרעות בקצב הלב.

כאשר תפקודי מערכת העצבים המרכזית מדוכאים, משתמשים בגלוטן (חומצה גלוטמית, אצידולין) - שלוש פעמים ביום, 0.1 גרם (עם ניטור הרכב הדם). ותרופות נוטרופיות של חומצה הופנטנית (סירופ פנטוגאם) משפרות את חמצון רקמת המוח ומציגות תכונות נוירו-פרוטקטיביות.

ויטמינים B6 (פירידוקסין הידרוכלוריד) ו-B12 (ציאנוקובלמין) משמשים באופן פרנטרלי עם תמיסת גלוקוז.

טיפול פיזיותרפיה

במקרה של איסכמיה מוחית קלה אצל תינוק שזה עתה נולד, טיפול פיזיותרפי הוא חובה, ובפרט עיסוי טיפולי, המסייע בהפחתת היפרטוניות של השרירים. עם זאת, בנוכחות תסמונת אפילפטית, עיסוי אינו משמש.

שיפור מצבם של יילודים עם איסכמיה מוחית באמצעות טיפולי מים בצורת אמבטיה עם מרתח של פרחי קמומיל, מנטה או לימון-נענע. טיפול צמחי - ראה תרופות הרגעה לילדים.

מְנִיעָה

נוירולוגים סבורים כי מניעת תסמונת אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית ביילודים היא בעייתית. כאן נוכל לדבר רק על תמיכה מיילדתית נכונה בהריון וגילוי בזמן של גורמי סיכון: פתולוגיות קרדיווסקולריות אצל האם ההרה, הפרעות אנדוקריניות, בעיות קרישת דם וכו'. ניתן למנוע את השפעות האנמיה, לחץ דם גבוה או נמוך או מחלות זיהומיות ודלקתיות באמצעות טיפול בזמן. עם זאת, בעיות רבות כיום אינן ניתנות לפתרון באמצעים הקיימים.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

תַחֲזִית

למרבה הצער, פרוגנוזה חיובית לגבי ההשלכות שאליהן מובילה איסכמיה מוחית אצל יילודים נצפית רק במידה קלה.

אנצפלופתיה בילודים היא גורם לתמותה גבוהה ולפתולוגיות נוירולוגיות ארוכות טווח אצל תינוקות ברחבי העולם.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]