איסכמיה מוחית אצל תינוקות: תסמינים, תוצאות, טיפול

הפרת זרימת הדם במערכת כלי דם מוחי של הילד מיד לאחר לידתו, גורם לחוסר חמצן בדם (היפוקמיה), מוגדר איסכמיה מוחית אצל תינוקות. קוד ICD-10 הוא P91.0.

מאז איסכמיה, hypoxemia היפוקסיה (חוסר חמצן) זה בזה מבחינה פיזיולוגית (למרות העובדה כי הפיתוח של היפוקסיה עלול להיות בזרימת הדם נורמלי מוחין), המדינה קריטית של נוירולוגיה המוח בילוד מחסור בחמצן נחשב תסמונת קלינית שנקרא אנצפלופתיה היפוקסי-איסכמי בילוד, מתפתחות במשך 12 -36 שעות לאחר הלידה.

[1], [2], [3], [4]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בנוירולוגיה של הילוד ואפידמיולוגיה ילדים, הביטויים הקליניים של איסכמיה מוחית תינוקות בנפרד מתסמונת של אנצפלופתיה היפוקסי-איסכמי אינה קבועה, ולכן שכיחות הערכה בשל העדר קריטריונים בידול שלהם היא בעייתית.

התדירות של אנצפלופתים בילודים הקשורים לירידה בזרימת הדם במוח ובהיפוקסיה במוח נאמדת ב-2.7-3.3% מהמקרים ל -1,000 לידות חי. יחד עם זאת, 5% מהילדים עם פתולוגיות המוח האינפנטיליות סבלו משבץ סביבתי (מקרה אחד מאובחן עבור 4.5-5000 תינוקות עם הפתולוגיה של המודינמיקה במוח).

התדירות של perphatal asphyxia מוערך בין 1 ל 6 מקרים לאלף תינוקות לטווח מלא ו 2-10 מקרים של תינוקות בטרם עת. יש הערכה גלובלית פער גדול: על פי כמה מקורות, תשניק הלידה בכל שנה היא -840 אלף או 23% ממקרי המוות היילוד ברחבי העולם, ועל פי ארגון הבריאות העולמי - לא פחות מ -4 מיליון, המהווים 38% מכלל מקרי המוות בקרב ילדים מתחת לגיל .. חמש שנים.

מומחים מהאקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים הגיעו למסקנה כי האומדן הטוב ביותר לתדירות של פתולוגיית המוח בילודים הוא נתוני האוכלוסייה: ממוצע של שלושה מקרים לאלף אנשים. על פי כמה נוירופיזיולוגים מערביים, אחת או יותר התוצאות של אנספלופתיה היפוקסית-איסכמית שנולדו בלידה נצפות ב -30% מאוכלוסיית המדינות המפותחות ויותר ממחצית מתושבי המדינות המתפתחות.

[5], [6], [7], [8], [9],

גורם ל איסכמיה מוחית אצל תינוקות

המוח זקוק לאספקה קבועה של דם הנושא חמצן; אצל תינוקות, המוח הוא עד 10% ממשקל הגוף, יש לו מערכת כלי דם מסועפת וצורכת חמישית מהחמצן שמגיע עם הדם לכל הרקמות של הגוף. עם ירידה זלוף מוחי חמצון, רקמות המוח לאבד את מקור התמיכה של החיים של התאים שלהם, ואת הגורמים הידועים של איסכמיה מוחית אצל תינוקות הם רבים למדי. זה יכול להיות:

• היפוקמיה של האם עקב אוורור לא מספיק של הריאות למחלות לב וכלי דם, כשל נשימתי כרוני או דלקת ריאות;
• ירידה בזרימת הדם למוח עוברית היפוקמיה / היפוקסיה עקב הפרעות שליה, כולל פקקת, ניתוק זיהומים שליה;
• כבל ארוך מתהדק במהלך לידה, וכתוצאה מכך דם טבורי חמצת מטבולית קשה, ירידה בנפח דם מערכתי (hypovolemia), ירידת לחץ דם והפרעות של זלוף המוחין;
• הפרעה חריפה של המודינמיקה מוחית (שבץ מוחי או לידתי), המתרחשת בעובר מהשבוע ה -20 להריון, ובתינוק - בתוך ארבעה שבועות לאחר הלידה;
• היעדר רגולציה עצמית אוטומטית של זרימת הדם במוח אצל תינוקות בטרם עת;
• פרה של זרימת דם עוברית תוך רחמים עקב היצרות של העורק הריאתי או אנומליות לב מולדות (hypoplasia לב שמאלי-הצדדי, צינור עורקים שסוע, טרנספוזיציה של כלי הנהדר, וכו ').

[10], [11], [12], [13], [14],

גורמי סיכון

ישנם גם גורמי סיכון רבים להתפתחות איסכמיה מוחית אצל תינוקות, ובהם נוירולוגים וגניקולוגים - מיילדות:

• ההריון הראשון הוא מעל 35 שנים או מתחת לגיל 18;
• טיפול פוריות לטווח ארוך;
• משקל גוף לא מספיק של התינוק (פחות מ 1.5-1.7 ק"ג);
• לידה מוקדמת (לפני השבוע ה -37 להריון) או בהריון מושהה (יותר מ -42 שבועות);
• קרע ספונטני של ממברנות;
• משלוח ארוך מדי או מהיר;
• הצגה לא נכונה של העובר;
• שכיחות של כלי חבל הטבור (vasa previa), נצפתה לרוב עם הפריה חוץ גופית;
• טראומה לגולגולת של תינוק במהלך הלידה (כתוצאה משגיאות מיילדות);
• ניתוח קיסרי חירום;
• דימום כבד במהלך הלידה;
• הנוכחות של לב וכלי דם בהריון ומחלות אוטואימוניות, אנמיה, סוכרת, הפרעות תפקודיות של בלוטת התריס, הפרעות בקרישת דם (קרישיות יתר), תסמונת antiphospholipid, מחלות זיהומיות ודלקתיות של אברי האגן;
• לחץ דם חמור של העורקים במהלך ההיריון והתמחות מאוחרת.

גורמי סיכון להתפתחות איסכמיה מוחית אצל תינוקות גם מוכרים מחלת דם מולדת הקשורים מוטציות בגן פרותרומבין, V גורמי קרישת הטסיות שמיני, הומוציסטאין ו- DIC ו polycythemia.

[15], [16], [17], [18], [19]

פתוגנזה

איסכמיה מוחית בתינוקות משבשת את חילוף החומרים של תאי המוח, מה שמוביל להרס בלתי הפיך של המבנה של רקמת העצבים ואת תפקוד לקוי שלה. ראשית, הפתוגנזה של התפתחות תהליכים הרסניים קשורה לירידה מהירה ברמת אדנוזין טריפוספט (ATP), ספק האנרגיה העיקרי לכל התהליכים הביוכימיים.

עבור תפקוד תקין של נוירונים, האיזון בין ריכוז תאיים תאיים של יונים נודדים דרך הממברנות שלהם הוא גם חשוב. כאשר היעדר חמצן במוח בנוירונים שבור שיפוע transmembrane של יוני אשלגן (K +) ונתרן (Na +), ואת עליית ריכוז תאי K +, שמוביל לאובדן הקיטוב anoxic פרוגרסיבי. במקביל, זרם של יוני סידן (Ca2 +), ייזום שחרורו של הנוירוטרנסמיטר גלוטמט, המשפיעה על קולטני NMDA במוח, גדל; הגירוי המופרז שלהם (exitotoxicity) מוביל לשינויים מורפולוגיים ומבניים במוח.

כמו כן, הפעילות של אנזימים hydrolytic הוא גדל, אשר לשבור את חומצות גרעין התא ולגרום האוטוליזה שלהם. במקרה זה, הבסיס של חומצות גרעין - hypoxanthine - הופך חומצה שתן, להאיץ את היווצרותם של רדיקלים חופשיים (צורות פעילות של חמצן וחנקן תחמוצת) ותרכובות אחרות רעילות למוח. הגנה נוגדת חמצון של מנגנונים במוח יילוד טרם התפתחה לגמרי, ואת המכלול של תהליכים אלה הוא השפעה שלילית מובהק על התא שלו: יש דבק, עצבי, ניוון תא גליה ו oligodendrocytes חומר לבן.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

תסמינים איסכמיה מוחית אצל תינוקות

הסימפטומים הקליניים של איסכמיה מוחית בתינוקות ועוצמת הביטוי שלהם נקבעים לפי סוג, חומרת לוקליזציה של אזורי נמק נוירונים.

סוגי איסכמיה כוללים נזק מוקדי או טופוגרפי מוגבל לרקמת המוח, כמו גם גלובלי, המתפשט למבנים רבים cerebro-andascular.

הסימנים הראשונים לאיסכמיה מוחית בלידתו של ילד יכולים להתגלות על ידי בדיקת הרפלקסים של האוטומטיזם השדרה המולדת. אבל הערכה של סטיות שלהם מן הנורמה תלוי במידת הפגיעה של זלוף מוחי ואת בגרות פיזיולוגית של התינוק.

[26], [27], [28], [29], [30]

שלבים

לפיכך, תואר אחד איסכמיה מוחית של הילוד (צורה קלה של אנצפלופתיה היפוקסי-איסכמי) מוצג עלייה מתונה תינוק מלא לטווח טונוס שרירים ו ברפלקסים (אחיזה, מורו et al.). תסמינים כוללים גם חרדה מוגזמת עם תנועות תכופות של הגפיים, מיוקלונוס posthypoxic (שריר מתעוות קשיחות שרירים נפרדים רקע), בעיות בבית החלים על החזה, נובעים בוכים שינה לא רציפה ספונטני.

אם הילד נולד לפני המונח, הרי שבנוסף להקטנת הרפלקסים הבלתי מותנים (מנוע ומציצה), נחלשת הטון השרירי הכללי בימים הראשונים שלאחר הלידה. ככלל, אלו הן אנומליות זמניות, ואם מצבו של מערכת העצבים המרכזית של התינוק מתייצב במשך מספר ימים, אזי איסכמיה למעשה אינה נותנת סיבוכים נוירולוגיים. אבל הכל תלוי בפעילות הרגנרטיבית האנדוגנית של המוח המתפתח של ילד מסוים, כמו גם בפיתוח של נוירוטרופים מוחיים וגורמי גדילה - אפידרמיס ואינסולין.

שיתוק איסכמיה 2 מעלות של הילוד (גורם אנצפלופתיה היפוקסי-איסכמי חריף באופן מתון) מוסיף לרשימה כבר ציינו את הסימפטומים של התקפים אפילפטיים כגון; ירידה בעורקקי ועלייה בלחץ מוחי (יש עלייה ופעימה ניכרת של הפונטנל); עייפות במהלך האכלה ו regurgitation תכופים; בעיות עם המעיים; תקופות של קצב הלב הפרעות דום נשימה (נשימה בשינה); צינוזיס לאפיליים ואת ההשפעה של "עור שיש" (עקב הפרעות צמחיות). התקופה החריפה נמשכת כעשרה ימים. בנוסף, neonatologists לציין את האפשרות של סיבוכים כגון בצקת במוח (הידרוצפלוס), הפרעות של תנועות עיניים - ניסטגמוס, סטייה מלוכסן העיניים (פזילה).

אם יש איסכמיה מוחית של 3 מעלות של היילוד, רפלקסים בילוד (מוצץ, בולע, אחיזה) נעדרים, ואת ההתקפות של התקפים תכופים הם וארוך (24-48 שעות לאחר הלידה). אז את התכווצויות ירידה, ואחריו ירידה מתמשכת של שרירים, מצב של קהות חושים, גידול בצקת של רקמת המוח.

בהתאם למיקום של המוקדים העיקריים של איסכמיה מוחית, ייתכן שיש פגיעה של תפקוד הנשימה (התינוק לעיתים קרובות דורש תמיכה בחומרה של נשימה); שינויים בקצב הלב; תלמידים מורחבים (היענות לקויה לאור) וחוסר צימוד אוקולומורי ("עיניים של בובות").

תופעות אלו גדלות, דבר המצביע על התפתחות של אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית קשה, אשר בשל כישלון cardiorespiratory ניתן להשלים קטלני.

[31]

סיבוכים ותוצאות

ההתפתחות של איסכמיה מוחית נאונטלית גורמת לנזק לתאיו הנגרמים מחוסר חמצן וגורמת לתוצאות נוירולוגיות חמורות מאוד, שלעתים קרובות בלתי הפיכות, וסיבוכים המתואמים עם הטופוגרפיה של הנגעים.

מחקרים הראו כי איסכמיה מוחית בתינוקות רגישות יותר תאים פירמידליים של ההיפוקמפוס, תאי פורקינג במוח הקטן, נוירונים רשתי perirolandicheskoy בקורטקס וחלק ventrolateral של התלמוס, התאים בגרעיני הבסיס, מערכת סיב עצב corticospinal, גרעיני המוח התיכונים, ואת הנוירונים של הניאוקורטקס והגיתי מוח.

בתינוקות בשלב מוקדם, קודם כל, קליפת המוח והליבות העמוקות סובלות, בחולים לפני החולה, הורסים דיפוז תאים של החומר הלבן של ההמיספרות, מה שגורם לנכות כרונית בקרב ילדים שורדים.

עם איסכמיה גלובלית של תאי גזע במוח (שבהם סנטים של הרגולציה של נשימה ועבודת הלב מרוכזים), המוות הכולל שלהם ותוצאה קטלנית כמעט בלתי נמנעת להתרחש.

ההשלכות השליליות וסיבוכים של 2-3 מעלות איסכמיה מוחית סביב הלידה וניאונטליים בילדות המוקדמת לידי ביטוי אפילפסיה, אובדן ראייה חד צדדית, פיגור פסיכומוטורי, המנוע קוגנטיביים, הכוללים שיתוק מוחין. במקרים רבים, חומרתן ניתן להעריך באופן מלא לשלוש שנים אצל ילדים.

[32],

אבחון איסכמיה מוחית אצל תינוקות

אבחון ראשוני של איסכמיה מוחית הילוד מבוצע מיד לאחר הלידה במהלך ילד בדיקה סטנדרטית וקביעת מעמד נוירולוגיות שנקרא (אפגר) - על ידי בדיקת מידת רגישות רפלקס וזמינות זה רפלקסים מולדים מסוימים (שחלקם הוזכרו בתיאור הסימפטומים למחלה זו ). מדדי HR ו- BP נרשמים בהכרח.

האבחון האינסטרומנטלי, במיוחד ללא ויזואליזציה, מאפשר לזהות אזורי איסכמיה מוחית. לשם כך, השתמש ב:

• טומוגרפיה ממוחשבת של כלי דם מוחיים (אנגיוגרפיה של CT);
• דימות תהודה מגנטית (MRI) של המוח;
• אולטרה-סאונד קרני-אובראנדלי (אולטרסאונד);
• Elektroentsefalografiyu (EEG);
• אקוקרדיוגרפיה (ECG).

בדיקות מעבדה כוללות בדיקת דם קלינית כללית, כמו גם בדיקות דם לרמות אלקטרוליטים, זמן פרותרמבין ורמות פיברינוגן, המטוקריט וגזי דם עורקיים; ניתוח דם טבורי או ורידי ברמת ה- pH (לאיתור חומציות). שתן ניתח גם עבור הרכב כימי שלה osmolality.

[33], [34], [35], [36], [37]

אבחון דיפרנציאלי

על מנת לשלול את נוכחותו של meningoencephalitis התינוק סביב הלידה, גידולים במוח, tyrosinemia, homocystinuria, זלווגר תסמונת מולדת, טעויות של חילוף החומרים של פירובט, כמו גם מחלות עצבים המיטוכונדריה גנטית הנגרמת, methylmalonic או חוּמצַת הַדָם propionic, אבחנה מבדלת.

יַחַס איסכמיה מוחית אצל תינוקות

במקרים רבים, בשלבים הראשונים של הטיפול של איסכמיה המוחית תינוקות דורשים החייאה בתינוקות עם אוורור מכאני וכל האמצעים כדי לשחזר מערכת כלי דם מוחיים המודינמי, התחזוקה של המוסטאסיס ומניעה של היפרתרמיה, היפו היפרגליקמיה.

מפחית במידה ניכרת את מידת הנזק האיסכמי המתון והחמור לתאי מוח בתינוקות: היפותרמיה מבוקרת: קירור הגוף למשך 72 שעות עד 33-33.5 מעלות צלסיוס ואחריו הובילה הדרגתית את הטמפרטורה לנורמה הפיזיולוגית. טיפול זה אינו חל על פגים, שנולדו לפני 35 שבועות.

הטיפול תרופתי הוא סימפטומטי, כגון התקפי טוניק-קלוני, פרכוסי תרופות Difenin (פניטואין) Trimetin (trimethadione) משמשת לרוב - פעמים ביום כדי 0.05 גר '(עם ניטור שיטתי של הדם).

כדי להפחית את היפרטוניות השריר לאחר שלושה חודשים / m, ניתן להרפות טולפריזון (Midokalm) של שריר השומן - 5-10 מ"ג לק"ג משקל גוף (עד שלוש פעמים ביום). התרופה יכולה לגרום לתופעות לוואי בצורה של בחילות והקאות, פריחות בעור וגרד, חולשת שרירים, חנק והלם אנפילקטי.

שיפור זלוף מוחי הוא הקל על ידי טפטוף תוך ורידי של Vinpocetin (המינון מחושב על ידי משקל הגוף).

כדי להפעיל פונקציות המוח נפוצות לשימוש בסמים הנוירופרוטיקטיבי ו nootropics : Piracetam (Nootropil, Nootsefal, Pirroksil, Dinatsel) - יום 30-50 מ"ג. סירופ סירוקס הוא prescribed עבור 0.5 מ"ל פעמיים ביום. יש לזכור כי תרופה זו היא התווית יתר לחץ דם של השרירים, ותופעות הלוואי שלה כוללות אלרגיות אלרגיות, הורדת לחץ הדם והפרעה בקצב הלב.

כאשר מדכאים את הפונקציות של מערכת העצבים המרכזית גלוטן (חומצה גלוטמית, Acidulin) משמש שלוש פעמים ביום עבור 0.1 גרם (עם שליטה הרכב דם). חומצה gopantenovoy סמים nootropic (סירופ Pantogam) לשפר את החמצון של רקמת המוח ולהציג תכונות neuroprotective.

ויטמין B6 (Pyridoxine hydrochloride) ו B12 (cyanocobalamin) עם פתרון של גלוקוז.

טיפול פיזיוטרפי

עם מידה קלה של איסכמיה מוחית אצל ילד בן יומו, טיפול פיזיוטרפי הוא חובה, במיוחד עיסוי טיפולי המסייע להפחית את היפרטוניות השריר. עם זאת, אם יש תסמונת אפילפטית, עיסוי לא מוחל.

שפר את מצבם של תינוקות עם הליכי מים איסכמיה מוחית בצורה של אמבטיה עם מרתח של פרחים קמומיל של בית מרקחת, פלפל או לימון מנטה. טיפול צמחים - ראה הרגעה לילדים

מְנִיעָה

נוירופתולוגים מאמינים כי מניעת התפתחות תסמונת נאונטלית של אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמאתית איסכמית היא בעייתית. כאן אתה יכול לדבר רק על הלידה המיילדות של הריון נכון וזיהוי בזמן של גורמי סיכון: פתולוגיות לב וכלי דם בעתיד האם, הפרעות האנדוקרינית, בעיות קרישת דם, וכו ' כדי למנוע את ההשפעה של אנמיה, לחץ דם גבוה או נמוך או מחלות דלקתיות זיהומיות אפשרי עם טיפול בזמן. עם זאת, רבות מהבעיות הקיימות עד כה אינן ניתנות לפתרון.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

תַחֲזִית

למרבה הצער, פרוגנוזה חיובית לגבי ההשלכות אשר איסכמיה מוחית ב מוביל יונים הוא ציין רק עם התואר הקל שלה.

אנצפלופתיה ניאונטלית היא הסיבה לשיעורי התמותה הגבוהים ולפתולוגיות נוירולוגיות ארוכות טווח בתינוקות ברחבי העולם.

[44], [45], [46], [47], [48]