בדיקה וטיפול בתינוקות בריאים שזה עתה נולדו

טיפול יומיומי בתינוקות ובילדים מבטיח התפתחות בריאה של הילד במהלך הלמידה, חיסונים מונעים וגילוי מוקדם וטיפול במחלות.

כדי למנוע הדבקה של התינוק, חשוב ביותר שכל הצוות יפעל לפי כללי שטיפת הידיים. השתתפות פעילה של האם והאב במהלך הלידה מקלה על הסתגלותם לתפקיד ההורים.

[ 1 ], [ 2 ]

טיפול בתינוק בשעות הראשונות לאחר הלידה

מיד לאחר הלידה, יש להעריך את מערכת הנשימה, קצב הלב, צבע העור, טונוס השרירים והרפלקסים של הילוד. כל אלה הם מרכיבים מרכזיים בציון אפגר, אשר מוערכים בדקות הראשונות והחמישיות לחייו של הילוד. ציון אפגר של 8-10 נקודות מצביע על כך שהילוד עובר מעבר תקין לחיים מחוץ לרחם. ציון של 7 נקודות או פחות בדקה החמישית (במיוחד אם הוא נמשך יותר מ-10 דקות) קשור לסיכון גבוה יותר לחולי ולמוות אצל הילוד. יילודים רבים סובלים מצינוזיס בדקה הראשונה לחייהם; כאשר מוערכים בדקה החמישית, הציאנוזיס בדרך כלל נעלמת. ציאנוזיס שאינה נעלמת עשויה להצביע על הפרעות קרדיווסקולריות או דיכוי במערכת העצבים המרכזית.

בנוסף לסולם אפגר, יש לבדוק את הילוד כדי לאתר פגמים התפתחותיים. הבדיקה צריכה להתבצע תחת מקור חום קורן בנוכחות בני משפחה.

חומרים אנטי-מיקרוביאליים ניתנים באופן פרופילקטי בשתי העיניים (לדוגמה, 2 טיפות של תמיסת כסף חנקתי 1%, 1 ס"מ של משחת אריתרומיצין 0.5%, 1 ס"מ של משחת טטרציקלין 1%) למניעת זיהומים גונוקוקליים וכלמידיאלים; 1 מ"ג של ויטמין K מנוהל תוך שרירי למניעת מחלה דימומית של הילוד.

בהמשך, התינוק רוחץ, עוטף אותו וניתן למשפחה. יש לשים כובע על הראש כדי למנוע אובדן חום. הצוות הרפואי צריך לעודד העברה למחלקה והנקה מוקדמת של היילוד, כך שהמשפחה תכיר טוב יותר את התינוק ותוכל לקבל עזרה מהצוות עוד בבית החולים ליולדות. הנקה בדרך כלל מצליחה אם המשפחה מקבלת תמיכה כלכלית מספקת.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

טיפול בתינוק בימים הראשונים לאחר הלידה

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

בְּדִיקָה גוּפָנִית

יש לבדוק את הילוד ביסודיות תוך 24 שעות מהלידה. ביצוע הבדיקה בנוכחות האם ובני המשפחה מאפשר להם לשאול שאלות ומאפשר לרופא להעביר את תוצאות הבדיקה ולספק הנחיות ראשוניות.

מדידות בסיסיות כוללות אורך, משקל והיקף ראש. האורך נמדד מהראש ועד לעקב; ערכים תקינים נקבעים על סמך גיל ההריון ויש להכין אותם על פי תרשימי גדילה סטנדרטיים. אם גיל ההריון המדויק אינו ידוע או שהילוד נראה גדול או קטן מגילו, ניתן להשתמש במדדי בגרות מורפולוגיים ותפקודיים (עצבי-שרירי) כדי לקבוע את גיל ההריון. שיטות אלו מאפשרות לקבוע את גיל ההריון בדיוק של ±2 שבועות.

רופאים רבים בודקים את הלב והריאות בשלב מוקדם של הבדיקה, בעוד הילד רגוע. יש צורך לקבוע את המיקום שבו נשמעות אוושות הלב בצורה החזקה ביותר (כדי לשלול דקסטרוקרדיה). קצב הלב התקין הוא 100-160 פעימות בדקה. הקצב צריך להיות סדיר, אם כי הפרעות קצב אפשריות. אוושות לב הנשמעות במהלך 24 השעות הראשונות קשורות לרוב לצינור עורקי פתוח. בדיקת לב יומית מאשרת את היעלמות האוושש הזה, בדרך כלל תוך שלושה ימים. יש לחפש ולהעריך את הדופק הפמורלי בשילוב עם הדופק הזרועי. דופק פמורלי חלש או חסר עשוי להצביע על היצרות של אבי העורקים או היצרות עורקית אחרת. ציאנוזיס מוכללת מצביעה על מחלת לב מולדת, מחלת ריאות.

מערכת הנשימה מוערכת על ידי ספירת קצב הנשימה במשך דקה שלמה, מכיוון שלילודים יש נשימה לא סדירה. קצב הנשימה התקין נע בין 40 ל-60 נשימות בדקה. בית החזה צריך להיות סימטרי בבדיקה, וקולות הנשימה צריכים להיות מפוזרים באופן שווה על פני כל שדות הריאות. צפצופים, הרחבת חללי האף ונסיגה של החללים הבין-צלעיים במהלך הנשימה הם סימנים לתסמונת מצוקה נשימתית.

לאחר בדיקת הלב והריאות, מתבצעת בדיקה רציפה של איברי ומערכות התינוק מלמעלה למטה. במקרים של מצג ראשי, עצמות הגולגולת בדרך כלל חופפות, ויש בצקת קלה ואקימוזיס על עור הראש (caput succedaneum). במקרים של מצג עכוז, הראש פחות מעוות, ובצקת ואקימוזיס נצפות בחלק המוצג של הגוף (ישבן, איברי מין, כפות רגליים). גודל הפונטנלים יכול לנוע בין כמה מילימטרים לכמה סנטימטרים. פונטנל גדול מוגדל יכול להיות סימן להיפותירואידיזם. צפלהמטומות, הצטברות דם בין קרום העצם לעצם שנראית כמו בצקת, שכיחות גם הן. צפלהמטומה יכולה להיות ממוקמת באזור אחת או שתי עצם הקודקוד, לעתים רחוקות יותר מעל עצם העורף. ככלל, צפלהמטומות אינן מורגשות עד שהבצקת של הרקמות הרכות של הראש שוככת; צפלהמטומות נעלמות בהדרגה במשך מספר חודשים.

קל יותר לבדוק את עיני הילוד יום לאחר הלידה, מכיוון שנפיחות סביב העפעפיים מתרחשת במהלך הלידה. יש לבדוק את העיניים לאיתור רפלקס האישונים, שאינו קיים בגלאוקומה, קטרקט ורטינובלסטומה. דימומים תת-לחמיים שכיחים לאחר הלידה.

אוזניים נמוכות עשויות להצביע על אנומליות גנטיות, כולל טריזומיה 21. יש לבדוק את תעלת השמיעה החיצונית. יש לשים לב לאנומליות במבנה האוזן החיצונית, שכן הן עשויות להיות קשורות לחירשות ולמומים בכליות.

על הרופא לבדוק ולמשש את החך כדי לאתר פגמים בחך הקשה. חלק מהילודים נולדים עם אפוליס, המרטומה שפירה של החניכיים. אם היא גדולה מספיק, אפוליס עלולה לגרום לקשיי האכלה ולחסום את דרכי הנשימה. ניתן לתקן בעיות אלו ללא סיכון להישנות. יילודים עשויים להיוולד גם עם שיניים. לשיניים מלידה אין שורשים. יש לעקור שיניים כאלה מכיוון שהן עלולות ליפול ולהישאב על ידי התינוק. ציסטות מכלילות, הנקראות פניני אבשטיין, עשויות להימצא על החך.

בבדיקת הצוואר, על הרופא להרים את סנטרו של הילד כדי לזהות אנומליות כגון היגרומה ציסטית, זפק ושרידי קשתות הזימים. טורטיקוליס יכול להיגרם מדימום בשריר הסטרנוקלידומאסטואיד עקב טראומה מלידה.

הבטן צריכה להיות עגולה וסימטרית. בטן סקפואידית עשויה להצביע על נוכחות של בקע סרעפתי, שדרכו המעיים נעים לחלל החזה ברחם, מה שמוביל לעיתים להיפופלזיה ריאתית ולהתפתחות תסמונת מצוקה נשימתית לאחר הלידה. בטן אסימטרית עשויה להיות סימן לגידול בבטן. אם מתגלה ספלנומגליה, יש להניח זיהום מולד או אנמיה המוליטית. ניתן למשש את הכליות במישוש עמוק, הכליה השמאלית קלה יותר למישוש מאשר הימנית. ניתן לזהות כליות גדולות עם חסימה, גידול, מחלת כליות פוליציסטית. קצה הכבד בדרך כלל מוחש 1-2 ס"מ מתחת לקשת הצלע. בקע טבורי, המתרחש עקב חולשה של שרירי טבעת הטבור, הוא נפוץ, אך לעיתים רחוקות משמעותי.

אצל בנים, יש לבדוק את הפין לאיתור אפיספדיאס והיפוספדיאס. אצל בנים שנולדו במועד, יש לרדת את האשכים אל שק האשכים. נפיחות בשק האשכים עשויה להצביע על הידרוצלה, בקע מפשעתי, או, בתדירות נמוכה בהרבה, על פיתול אשכים. בהידרוצלה, שק האשכים שקוף. פיתול אשכים הוא מצב כירורגי דחוף, המתבטא באקכימוזיס ודחיסה. אצל בנות שנולדו במועד, השפתיים בולטות, כאשר השפתיים הגדולות מכסות את השפתיים הקטנות. הפרשה נרתיקית רירית ודמית-סרוזית (וסת כוזבת) היא תקינה. ההפרשה נוצרת עקב העובדה שהעובר נחשף להורמונים אימהיים ברחם, אשר פוסקים לאחר הלידה. לעיתים נמצאת צמיחה קטנה של רקמת קרום הבתולים באזור הפרנולום האחורי של השפתיים, אשר קשורה כנראה לגירוי תוך רחמי על ידי הורמונים אימהיים ונעלמת לאחר מספר שבועות. איברי מין אינטרסקס עשויים להיות ביטוי למספר מחלות מולדות (היפרפלזיה מולדת של בלוטת יותרת הכליה, חסר ב-5α-רדוקטאז, תסמונות קליינפלטר,טרנר וסווייר ). במצבים כאלה, מומלץ להתייעץ עם אנדוקרינולוג לצורך הערכה ודיון עם המשפחה בנוגע לקביעה מיידית או מאוחרת של מין הילד.

בדיקה אורטופדית נועדה לאתר דיספלזיה של מפרק הירך. גורמי סיכון כוללים מין נקבה, מצב עכוז, תאומים והיסטוריה משפחתית. הבדיקה כוללת את תמרוני בארלו ואורטולאני. תמרון אורטולאני מבוצע באופן הבא: הילוד שוכב על גבו, כאשר רגליו פונות אל הבודק. האצבע המורה מונחת על הטרוכנטר הגדול, והאגודל מונח על הטרוכנטר הקטן של עצם הירך. התנועה הראשונה היא על ידי כיפוף מלא של רגלי התינוק במפרקי הברך והירך, לאחר מכן חטיפה מלאה של הרגליים, תוך לחיצה בו זמנית של האצבעות המורות למעלה ופנימה עד שהברכיים נוגעות במשטח השולחן. קליק של ראש הירך במהלך חטיפה של הרגליים מתרחש כאשר ראש הירך הפרוק חוזר לאצטבולום ומצביע על נוכחות של דיספלזיה של מפרק הירך.

בדיקה זו עלולה להיות שלילית כוזבת אצל תינוקות מתחת לגיל 3 חודשים עקב שרירי ורצועות ירך תפוסים. אם תוצאות הבדיקה מוטלות בספק או אם התינוק נמצא בקבוצת סיכון גבוהה (בנות במצג עכוז), יש לעבור בדיקת אולטרסאונד של מפרקי הירך בשבוע 4-6.

הבדיקה הנוירולוגית כוללת הערכה של טונוס השרירים של הילוד, פעילותו, תנועות הגפיים והרפלקסים. רפלקסים נפוצים הנגרמים אצל יילודים כוללים את רפלקס המורו, רפלקס היניקה והרפלקס החיפוש. רפלקס המורו הוא תגובת הילוד לפחד, המופעלת על ידי פריסת זרועות התינוק בעדינות ושחרורן לפתע. בתגובה, התינוק פורש את זרועותיו באצבעות ישרות, מכופף את רגליו במפרקי הירך ובוכה. רפלקס החיפוש מופעל על ידי ליטוף לחיו של התינוק בזווית הפה, מה שגורם לתינוק להפנות את ראשו לכיוון הגירוי ולפתוח את פיו. ניתן לעורר את רפלקס היניקה באמצעות מוצץ או קצה אצבע עטוי כפפה. רפלקסים אלה נמשכים מספר חודשים לאחר הלידה והם סימנים להתפתחות תקינה של מערכת העצבים.

עורו של היילוד בדרך כלל אדום בוהק; ציאנוזה של האצבעות והבהונות שכיחה בשעות הראשונות לחייו. נוזלי הלידה אינם מכסים את עורם של רוב היילודים לאחר 24 שבועות הריון. יובש וקשקשת מופיעים לעיתים קרובות לאחר מספר ימים, במיוחד בקפלי פרקי הידיים והברכיים. פטכיות עשויות להופיע באזורים הנתונים ללחץ מוגבר במהלך הלידה, כגון הפנים (בלידים כאשר הפנים הם החלק המופיע); עם זאת, יילודים עם פריחה פטכיאלית מפושטת צריכים להיבדק לאיתור טרומבוציטופניה. יילודים רבים סובלים מתופעות של אריתמה טוקסיקום, פריחה שפירה עם פפולות לבנות או צהובות על בסיס אדמומי. פריחה זו, המופיעה בדרך כלל 24 שעות לאחר הלידה, מתפשטת על פני הגוף ועשויה להימשך עד שבועיים.

סְרִיקָה

ההמלצות לבדיקת בדיקות סקר לילודים משתנות בהתאם לנתונים קליניים ולהנחיות של המדינה.

קביעת סוג דם מסומנת עבור יילודים הנמצאים בסיכון לפתח מחלה המוליטית (גורמי סיכון כוללים את סוג הדם O של האם או גורם Rh שלילי, כמו גם נוכחות של אנטיגנים מינוריים בדם).

כל היילודים עוברים בדיקות לצהבת בזמן אשפוזם בבית החולים ולפני השחרור. הסיכון להיפרבילירובין מוערך על סמך קריטריוני סיכון, מדידות בילירובין ושילוב של שניהם. ניתן למדוד את רמות הבילירובין בדם נימי (טרנסדרמלי) או בסרום. בתי חולים רבים בודקים את כל היילודים ומשתמשים בנומוגרמות ניבוייות כדי לקבוע את הסיכון להיפרבילירובין גבוהה. ניטור נוסף מבוסס על גיל התינוק בעת השחרור, רמות הבילירובין לפני השחרור והסיכון לצהבת.

מדינות רבות מבצעות בדיקות סקר לאיתור הפרעות תורשתיות ספציפיות, כולל פנילקטונוריה, טירוזינמיה, חוסר בביוטינידאז, מחלת שתן מסוג סירופ מייפל, גלקטוזמיה, היפרפלזיה מולדת של בלוטת יותרת הכליה, אנמיה חרמשית והיפותירואידיזם. מדינות רבות מבצעות גם בדיקות סקר לאיתור סיסטיק פיברוזיס, הפרעות חמצון חומצות שומן והפרעות אחרות במטבוליזם של חומצות אורגניות.

בדיקת סקר לזיהום HIV היא חובה בחלק מהמדינות ומומלצת גם לילדים שנולדו לאמהות נשאיות HIV או הנמצאות בסיכון חברתי גבוה לזיהום HIV.

בדיקת טוקסיקולוגיה מתבקשת אם ישנן עדויות לשימוש בסמים מצד האם, היפרדות שליה בלתי מוסברת או לידה מוקדמת בלתי מוסברת; אם האם לא טופלה כראוי במהלך ההריון; או אם הילד מראה סימני תסמיני גמילה.

בדיקות סקר לאובדן שמיעה משתנות בהתאם למדינה; חלקן בודקות רק תינוקות בסיכון גבוה, בעוד שאחרות בודקות את כל הילדים. בדיקה ראשונית כרוכה לעיתים קרובות בשימוש במכשיר ידני למדידת ההד המופק על ידי האוזן הבריאה בתגובה לקליק רך (פליטות אוטואקוסטיות, או OAEs); אם תוצאות הבדיקה אינן תקינות, מתבצעת בדיקת תגובת בסיס המוח לגירוי שמיעתי (פוטנציאלים מעוררים שמיעה, או AEPs). חלק מהמרפאות משתמשות בבדיקת OAE כבדיקת סקר ראשונית. ייתכן שיהיה צורך בבדיקות נוספות על ידי אודיולוג.

טיפול וניטור יומיומיים

יילודים רוחצים כאשר טמפרטורת גופם התייצבה על 37 מעלות צלזיוס למשך שעתיים. ניתן להסיר את מהדק חטבל הטבור כאשר חטבל הטבור יבש, בדרך כלל לאחר 24 שעות. יש לשמור על חטבל הטבור נקי ויבש כדי למנוע זיהום. בחלק מהמרכזים משתמשים באלכוהול איזופרופילי מספר פעמים ביום או בצבע משולש פעם אחת, חומר בקטריוסטטי המפחית התיישבות חיידקית בחטבל הטבור. מכיוון שפצע הטבור הוא פתח כניסה לזיהום, יש לבדוק את אזור הטבור מדי יום לאדמומיות ונזילות.

גורמי סיכון גבוהים לליקוי שמיעה אצל יילודים

• משקל לידה < 1500 גרם
• ציון אפגר ב-5 דקות < 7
• רמת בילירובין בסרום > 22 מ"ג/ד"ל (> 376 מיקרומול/ליטר) בילודים במשקל לידה > 2000 גרם או > 17 מ"ג/ד"ל (> 290 מיקרומול/ליטר) בילודים < 2000 גרם
• אנוקסיה או היפוקסיה פרינטלית
• אלח דם או דלקת קרום המוח בילודים
• אנומליות קרניופאציאליות
• התקפים או תקופות של דום נשימה
• זיהומים מולדים (אדמת, עגבת, הרפס סימפלקס, ציטומגלווירוס או טוקסופלזמוזיס)
• שימוש אימהי באנטיביוטיקה של אמינוגליקוזידים
• היסטוריה משפחתית: אובדן שמיעה מוקדם אצל הורים או קרובי משפחה

ברית מילה יכולה להתבצע בבטחה - אם המשפחה מעוניינת בכך - תחת הרדמה מקומית במהלך הימים הראשונים לחייו. יש לדחות את ההליך אם לילד יש אנומליות בפתח השופכה החיצוני, היפוספדיאס ואנומליות אחרות של העטרה, דבר זה מוצדק בשל העובדה שניתן להשתמש בערלה בהמשך לניתוחים פלסטיים; אין לבצע ברית מילה גם אם הילוד אובחן עם המופיליה או הפרעות המוסטטיות אחרות, אם יש היסטוריה משפחתית של הפרעות דימום, אם האם נטלה תרופות נוגדות קרישה או אספירין.

רוב הילודים מאבדים 5 עד 7% ממשקל גופם ההתחלתי במהלך הימים הראשונים לחייהם, בעיקר עקב אובדן נוזלים (באמצעות מתן שתן, אובדן נוזלים קל דרך נשימה), וכן עקב מעבר מקוניום, אובדן ורניקס קזאוזה וייבוש גדם חבל הטבור. במהלך היומיים הראשונים, השתן עשוי להיות כתום או ורוד בוהק, כתוצאה מקריסטלוריה של שתן, שהיא נורמלית ומתרחשת עקב ריכוז שתן. רוב הילודים מטפלים תוך 24 שעות מהלידה; הזמן הממוצע למתן שתן ראשון הוא 7 עד 9 שעות לאחר הלידה, כאשר רוב הילודים מטפלים פעמיים במהלך היום השני לחייהם. עצירת שתן שכיחה יותר אצל בנים ויכולה לנבוע מפימוזיס פיזיולוגית; אי מתן שתן אצל בנים שזה עתה נולדו מצביע על מסתם שופכה אחורי. ברית מילה מתבצעת בדרך כלל לאחר שהילד הטמין בפעם הראשונה; אי מתן שתן תוך 12 שעות מההליך עשוי להצביע על סיבוך. אם המקוניום לא חלף תוך 24 שעות, על הניונטולוג לשקול לבדוק את הילוד לאיתור אנומליות במערכת העיכול כגון אטרזיה אנאלית, מחלת הירשפרונג, סיסטיק פיברוזיס בלבלב, אשר עלולות להוביל להתפתחות מקוניום אילאוס.

[ 9 ], [ 10 ]

שחרור מבית החולים ליולדות

יילודים המשוחררים מבית החולים תוך 48 שעות צריכים להיבדק תוך 2-3 ימים כדי להעריך תזונה (אם או בתמ"ל), הידרציה, צהבת (אצל יילודים בסיכון גבוה). ניטור נוסף של יילודים המשוחררים מבית החולים תוך 48 שעות צריך להתבסס על גורמי סיכון, כולל גורמי סיכון לצהבת וקשיים בהנקה.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]