אנדומטריוזיס והריון

בין הבעיות הרפואיות של בריאות הרבייה של נשים, אנדומטריוזיס והריון תופסים מקום מיוחד. כלומר, ההסתברות להריון עם אנדומטריוזיס - פתולוגיה גינקולוגית המתבטאת בהתפשטות חריגה של תאים בשכבה הפנימית הבלוטה של הרחם (אנדומטריום) מעבר לחלל שלה.

בעיה זו רלוונטית, שכן אנדומטריוזיס נחשבת לא רק לאחת הסיבות העיקריות לניתוחים גינקולוגיים, אלא גם לסיבה המובילה לאי פוריות נשית ולכאבי אגן כרוניים.

אבל, למרות העובדה שעד 30-35% מהנשים עם אנדומטריוזיס חוות בעיות בהריון, גינקולוגים נותנים תשובה חיובית לשאלה - האם הריון אפשרי עם אנדומטריוזיס?

מדוע הריון לא מתרחש עם אנדומטריוזיס?

מומחים אינם ממליצים להשוות אנדומטריוזיס עם אי פוריות: אצל נשים עם מחלה זו, בדיקת הריון לאנדומטריוזיס עשויה להיות חיובית, מכיוון שהיכולת להיכנס להריון תלויה בסוג ובמיקום של ההטרופיה האנדומטריואידית הדיס-הורמונלית, כמו גם במידת תהליך ההדבקה הקטטריציאלי האופייני לאנדומטריוזיס. עם זאת, אין להתעלם גם מההשפעה השלילית של מחלה זו על הפוריות.

יש לציין כי סוגי הפתולוגיה בצורת אנדומטריוזיס גניטלית וחוץ-גניטלית נבדלים בלוקליזציה: או על איברי מערכת הרבייה, או על המבנים והאיברים של האגן וחלל הבטן. אך בכל מקרה, תזוזה שלהם יחסית למצב הרגיל מתרחשת עם הפרעות תפקודיות שונות. צורות קליניות של אנדומטריוזיס גניטלית הן נזק לשחלות, לחצוצרות, לרצועות הרחם, ואז מתעוררת בעיה - אנדומטריוזיס חיצונית והריון, עם רמת פוריות משנית של עד 25% מהמקרים.

במקרה של הטרופיה אנדומטריואידית של צוואר הרחם, תעלת צוואר הרחם והמיאומטריום (קרום שרירי), הבעיה מנוסחת כאנדומטריוזיס פנימית של הרחם והריון. מכיוון שאנדומטריוזיס של המיאומטריום - אדנומיוזיס של הרחם - יכול להתרחש במקביל למיומה של הרחם, נשים מתמודדות עם בעיה כפולה כמו הריון עם מיומה ואנדומטריוזיס, כאשר הסיכויים לאמהות מינימליים. בנוסף, אם הריון אכן מתרחש, בלוטות המיומה מתחילות לגדול, מה שמגביר את הסיכון להפרעה שלו.

עם התפשטות חוץ-גניטלית של רקמות הדומות לרירית הפנימית של חלל הרחם, שלפוחית השתן והשופכה, אזור הטבור ודופן הבטן הקדמית מושפעים בעיקר, במיוחד בנוכחות צלקות לאחר הניתוח.

אבל למה הריון לא מתרחש עם אנדומטריוזיס? הנה כמה דוגמאות.

אנדומטריוזיס של צוואר הרחם והריון: בעיות בהתעברות מתעוררות עקב היווצרות ציסטה (אחת או יותר) בתעלת צוואר הרחם, מה שמוביל לעיוותה ולהיצרותה.

אנדומטריוזיס רטרו-צווארית והריון: בסוג פתולוגי נדיר זה, רקמת רירית הרחם נמצאת בחלקו האחורי של צוואר הרחם עם התפשטות לפתח הנרתיק האחורי, למחיצה שבין הנרתיק לפי הטבעת, למעיים, לדרכי השתן וגם לדפנות השריריות של הרחם. ולדברי מומחים, מצב זה מסבך את ההתעברות, ובמקרים בודדים ניתן להשתמש בטיפול בבעיה קלינית זו כדי לפתור אותה.

אנדומטריוזיס שחלתית והריון: בשל קרבת השחלות לרחם, זהו אחד המקומות הנפוצים ביותר להתפתחות אנדומטריוזיס. כתוצאה מהופעת ציסטות שחלתיות אנדומטריואידיות, ישנן הפרעות בתפקודי המנגנון הזקיקי שלהן, כלומר, היכולת ליצור ביציות ולסנתז הורמונים. ראה עוד - ציסטה אנדומטריואידית. אנדומטריוזיס שחלתית היא הגורם הסבירה ביותר לאי פוריות.

אנדומטריוזיס של החצוצרות והריון: היווצרות הידבקויות חיצוניות (פריטובאליות) עלולה להוביל להיצרות או לחסימה מוחלטת של החצוצרות. במקרים כאלה, הביצית המופרית פשוט לא יכולה להיכנס לחלל הרחם, ועם לוקליזציה זו של הפתולוגיה, מתרחש לעיתים קרובות הריון חוץ רחמי (חוץ רחמי).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מספר הנשים הסובלות מפתולוגיה זו מוערך על ידי מומחים בכתב העת האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה ב-6-10% (כלומר עד 145-180 מיליון) - ללא קשר לגיל ולנוכחות ילדים. ראשית, מדובר במחלה בגיל הפוריות: הגיל הטיפוסי באבחון הוא בין 25 ל-29 שנים. אנדומטריוזיס שכיחה יותר בקרב נשים הסובלות מבעיות פוריות וכאבי אגן כרוניים (35-50%). המגמה הגזעית היא רמה גבוהה יותר של אנדומטריוזיס בקרב נשים לבנות.

על פי מספר מחקרים, אנדומטריוזיס היא הגורם ל-27-45% ממקרי הפוריות אצל נשים בגיל הפוריות. מבחינת מינים, חולות עם אנדומטריוזיס גניטלית מהוות קצת יותר מ-90% מהאבחנות הקליניות, ואנדומטריוזיס חוץ-גניטלי מאובחן מהווה לא יותר מ-7-8%.

ההסתברות לשיקום היכולת להרות וללדת ילד לאחר טיפול מקיף באנדומטריוזיס תלויה במאפייני גוף האישה ובחומרת המחלה ויכולה להגיע עד 50% במקרים קלים, ובתוך 10% במקרים חמורים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמי סיכון

אנדומטריוזיס מתפתחת אצל נשים בגילאים שונים, וגניקולוגים ואנדוקרינולוגים כוללים את הגורמים הבאים התורמים להתפתחות הפתולוגיה:

• צורות חריפות וכרוניות של מחלות דלקתיות גינקולוגיות;
• היסטוריה של הפלות, לידות מסובכות או ניתוח קיסרי;
• ניתוחים גינקולוגיים (לפרוסקופיים ולפרוטומיים), צריבת צוואר הרחם, ניתוחי בטן באיברי הבטן;
• חוסר איזון של הורמוני מין אנדוגניים עם רמות מוגברות של אסטריול ואסטרדיול ( היפראסטרוגניזם ), הקשור לשינויים בוויסות במערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-שחלות;
• הפרעות חיסוניות;
• נטייה גנטית;
• נגעים מולדים או נרכשים של ההיפותלמוס, בלוטת יותרת המוח, קליפת האדרנל (המוביל לשיבוש הסינתזה של מספר הורמונים).

[ 6 ]

תסמינים אנדומטריוזיס בהריון

אנדומטריוזיס היא מחלה כרונית המלווה בזרימת וסת חזקה וכאבים עזים, כמו גם שינויים אנטומיים מסוימים באזור האגן, אם כי אצל 20-25% מהנשים פתולוגיה זו אינה מתבטאת בשום צורה.

הריון אינו מרפא את המחלה, ותסמיני אנדומטריוזיס במהלך ההריון יכולים לנוע בין קל לחמור. עבור רוב החולות באנדומטריוזיס, הריון - במיוחד לאחר השבועות הראשונים - הוא תקופה של הקלה בתסמינים. זאת בעיקר בשל רמות הפרוגסטרון המוגברות הקשורות להריון: בעוד שאישה בריאה מייצרת עד 20 מ"ג פרוגסטרון ביום במהלך המחזור החודשי שלה, אישה בהריון יכולה לייצר עד 400 מ"ג פרוגסטרון ביום (בשל סינתזה של הורמון זה על ידי השליה).

הסימנים הראשונים להריון עם אנדומטריוזיס הם היעדר וסת, שכן פרוגסטרון מונע ביוץ. בנוסף, הורמון זה מונע מהרירית הרחם להתפרק, מה שמאט את צמיחת התאים שלה, כך שהיעדר וסת במהלך ההריון יכול גם להפחית את התסמינים הנצפים באנדומטריוזיס, שכן אזורים באנדומטריום הממוקמים באופן חריג מפסיקים לדמם.

עם זאת, כפי שהראו מחקרים, אצל חלק מהנשים הסובלות מאנדומטריוזיס יש תגובה מופחתת או חסרה לפרוגסטרון, דבר שניתן להסביר על ידי רגישות נמוכה כללית של הקולטנים המקיימים אינטראקציה עם הורמון זה. במקרים כאלה עלולים להופיע אנדומטריוזיס במהלך ההריון והפרשות (כתמים, חומים).

תסמיני אנדומטריוזיס עשויים להחמיר במהלך ההריון. מדובר בעיקר בכאבים הקשורים לעובדה שהרחם הגדל במהירות מותח תצורות ציסטיות והידבקויות. ובשלבים מאוחרים יותר של ההריון, סינתזת האסטרוגן עולה שוב (גם בשל ייצורו על ידי השליה), מה שמעורר צמיחה מוגברת של תאי רירית הרחם ותסמינים בולטים יותר של הפתולוגיה.

כיצד מתבצעת ההיריון עם אנדומטריוזיס?

אז ראשית, כיצד אנדומטריוזיס משפיעה על הריון? ושנית, האם הריון מרפא אנדומטריוזיס?

נתחיל עם השני. בעבר, הריון נחשב ל"תרופה לאנדומטריוזיס", אך מחקרים רבים הראו שזה לא המצב. גם אם תסמיני המחלה שוככים במהלך ההריון (והסיבות לכך צוינו בסעיף הקודם), אז אצל רוב הנשים לאחר הלידה או לאחר סיום ההנקה הם חוזרים, לפעמים בעוצמה כפולה.

הריון עם אנדומטריוזיס יכול להתנהל בדרכים שונות. מיילדים-גינקולוגים מכנים את שני החודשים הראשונים (8 שבועות) התקופה הקשה ביותר: על פי הסטטיסטיקה, דווקא בתקופות אלו - בזמן שהשליה נוצרת - מתרחשת הפלה ספונטנית.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טפסים

גם בגינקולוגיה, ישנן ארבע דרגות של אנדומטריוזיס, אשר קובעות במידה רבה את האפשרות להריון.

אנדומטריוזיס בשלב 1 והריון "מתקיימים יחד בשלום" בצורה טובה למדי: מוקדי הפתולוגיה קטנים ובודדים, ממוקמים באופן שטחי; הם משפיעים, כפי שנהוג לחשוב, רק על החלק הנרתיקי של צוואר הרחם ועל המבנים האנטומיים של האגן הקטן. מומחים מעריכים את הסיכויים להריון ב-75-80%.

אנדומטריוזיס שלב 2 והריון: ישנם יותר מוקדים של גדילת רירית הרחם, והם ממוקמים עמוק יותר ברקמות האגן המקיפות את שלפוחית השתן; בשקע של הצפק הקודקודי עשויה להיות הצטברות דמית; יש תהליך הדבקה באזור החצוצרות (עם היצרותן) והשחלות. ההסתברות להריון היא כ-50%.

אנדומטריוזיס שלב 3 והריון: מוקדי הטרוטופיה ברחם ובחצוצרות מרובים ועמוקים; נוכחות הידבקויות פריטונאליות וציסטות שחלתיות אנדומטריואידיות קטנות חד-צדדיות או דו-צדדיות. ההסתברות להריון אינה עולה על 30-40%.

אנדומטריוזיס שלב 4 והריון: מוקדים מרובים ועמוקים של התפשטות רירית הרחם בשלפוחית השתן ובצפק האגן; הידבקויות צפופות מרובות של איברי הבטן; ציסטות שחלתיות אנדומטריואידיות דו-צדדיות בגודל משמעותי. הסיכויים להיכנס להריון אינם עולים על 15%, מכיוון ששינויים באזורי האגן והרחם משפיעים לרעה על השרשת הביצית והתפתחות השליה.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

סיבוכים ותוצאות

בנוסף, ההשלכות והסיבוכים הסבירים ביותר כוללים:

• דימום לאחר השבוע ה-24 להריון, שבדרך כלל מתרחש עקב שליה פתוחה או היפרדות שליה;
• מוות עוברי בסביבות שבוע 20;
• רעלת הריון בשליש השני והשלישי של ההריון;
• לידה מוקדמת;
• משקל לידה נמוך;
• חולשה של הלידה והלידה בניתוח קיסרי.

סיבוכי הריון בנוכחות אנדומטריוזיס פנימית, בפרט אנדומטריוזיס שרירנית, קשורים ללחץ מוגבר על רירית הרחם השרירית ככל שהמונח גדל, דבר הכרוך בקרע ברחם במחצית השנייה של ההיריון.

סיבוך נדיר אך חמור ומסכן חיים של אנדומטריוזיס במהלך ההריון הוא דימום תוך בטני (המופריטוניאום), הקשור לקרע בכלי הדם הרחמיים או השחלות, או דימום מאזורים של הטרופיה אנדומטריוטית.

[ 15 ]

אבחון אנדומטריוזיס בהריון

רופאים לא יקבעו את הגורמים לאנדומטריוזיס במהלך ההריון, מכיוון שישנן מספר גרסאות של האטיולוגיה של מחלה זו, ביניהן: התיאוריה העוברית של התפתחות הפתולוגיה מהיסודות הבלוטיים של צינורות מולריאן וגופי וולפיאן; וסת רטרוגרדית; מוטציות של גנים המווסתים את מחזור התא המושרה על ידי אסטרוגן של רירית הרחם בשלבי ההתרבות והווסת, וכו'. מידע נוסף במאמר - אנדומטריוזיס

קשה לאבחן אנדומטריוזיס. הדרך היחידה לקבוע אבחנה מדויקת היא לבצע לפרוסקופיה ולבחון דגימת רקמה (ביופסיה) שנאספה במהלך בדיקה זו. אך אנדומטריוזיס אינה מאובחנת בהריון בדרך זו עקב סיכונים פוטנציאליים הקשורים לניקוב הרחם, ירידה בזרימת הדם השלייתית והתפתחות היפוקסיה עוברית, כמו גם האיום של פגיעה תוך רחמית בעובר.

אבחון אינסטרומנטלי בצורת היסטרוסקופיה גם הוא בלתי אפשרי. לכן, מתבצעת בדיקה שגרתית, אולטרסאונד (אשר, כפי שטוענים מאבחני אולטרסאונד, אינו נותן תמונה של הטרופיה אנדומטרית), נלקחות כל בדיקות הדם הנדרשות, כולל רמות הורמונים.

איסוף אנמנזה (תוך התחשבות חובה בהיסטוריה המשפחתית בצד הנשי) ממלא תפקיד אבחוני מיוחד. בהתבסס על תלונות המטופלת - כאבים במהלך הווסת (משכם ועוצמתם), כאבים במהלך או אחרי קיום יחסי מין, הפרשות דמיות מחוץ לתקופת הווסת, כאבים כרוניים בבטן התחתונה ובאזור האגן והמותני שאינם קשורים לווסת, בעיות במעיים - רופא מנוסה יכול להניח נוכחות של אנדומטריוזיס.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

יַחַס אנדומטריוזיס בהריון

אנדומטריוזיס אינה מטופלת במהלך ההריון, אך נשים הרות עם אנדומטריוזיס נמצאות תחת השגחה מיוחדת בייעוץ נשים - עם תשומת לב מוגברת למצבן, להתפתחות העובר ולמעקב נוסף אחר ההריון. יחד עם זאת, יש להזהיר נשים הרות עם פתולוגיה זו לגבי מלוא היקף הסיכונים של הריון כזה.

אצל נשים שאינן בהריון, המרכיב המרכזי בטיפול שמרני באנדומטריוזיס הוא תרופות הורמונליות. התרופה ההורמונלית ויסאן, המשמשת מחוץ לתקופת ההריון, אינה ניתנת לשימוש באנדומטריוזיס במהלך ההריון.

התרופה ההורמונלית המכילה גוזרלין (אנלוג של GnRH - הורמון משחרר גונדוטרופין), זולאדקס לטיפול אנדומטריוזיס במהלך ההריון, גם היא התווית נגד עקב השפעות עובריות רעילות וסיכון מוגבר להפלה. מאותה סיבה, תרופות דומות אסורות במהלך ההריון: טריפטורלין, דיפרלין (דקפפטיל), בוסלרין, לאופרורלין.

נשים בהריון עם אנדומטריוזיס אינן צריכות להשתמש בתרופה דנזול (דנול, דנובל וכו'), אשר מעכבת את הסינתזה של הורמוני בלוטת יותרת המוח.

אבל את האנלוג של פרוגסטרון טבעי דופסטון עבור אנדומטריוזיס במהלך ההריון (עד שבוע 12-20) ניתן לרשום על ידי גינקולוג רק במקרים של הפלות שגרתיות או איום על הפלה ורק אם הבדיקות מאשרות מחסור בפרוגסטרון. פרטים נוספים במאמר - דופסטון במהלך ההריון

עם אנדומטריוזיס, הריון קשור לבעיות מסוימות, למשל, הסיכון להפלה במחלה זו עולה ב-76% (בהשוואה לנשים בריאות), ולכן לא ניתן להשתמש בתרופות עממיות, בטיפולים צמחיים, ובמיוחד בהומיאופתיה!

תכנון הריון עם אנדומטריוזיס

לנשים באופן כללי יש סיכוי הרבה יותר טוב להיכנס להריון בשנות ה-20 לחייהן (כלומר, בגילאי 20-30) מאשר בשנות ה-30 לחייהן. לכן, אם אובחנת עם אנדומטריוזיס, התחילו לתכנן את ההריון שלכם עם אנדומטריוזיס מוקדם.

אין תרופה למחלה זו, אך קיים טיפול שיכול לעזור לנשים להילחם בתסמינים שלה, ובמקרה של בעיות בהריון, ליצור את התנאים הטובים ביותר להגשמת החלום להיות אמא.

כיום, גינקולוגים משתמשים בטיפולים הורמונליים, כולל גלולות למניעת הריון, תרופות פרוגסטרון ואנלוגים של GnRH. אך רוב התרופות הללו ניתנות לשימוש לתקופה מוגבלת בלבד, ותופעות הלוואי עלולות לגרום לבעיות עבור חלק מהנשים.

מומחים אומרים שהדרך הטובה ביותר לתכנן הריון עם אנדומטריוזיס היא בדיקה מלאה, ובמידת הצורך, טיפול כירורגי - הסרת נגעי אנדומטריוזיס וכריתת ציסטות, גושים והידבקויות באמצעות ניתוח לפרוסקופי או כל התערבות אחרת.

אם הטיפול נכשל, מומחים בתחום הרבייה מציעים הפריה חוץ גופית (IVF). עם זאת, לפני הפנייה לשיטה זו, יש צורך לטפל כראוי באנדומטריוזיס, שכן ההכנה להפריה חוץ גופית כרוכה בהעלאת רמת האסטרוגן, אשר תגרום להתפתחות פתולוגיה זו.

מְנִיעָה

מניעת אנדומטריוזיס לא פותחה. עם זאת, עזרה רפואית בזמן לבעיות בריאותיות של נשים יכולה לסייע בזיהוי פתולוגיה מתפתחת ולטפל בה.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה למהלך ההריון ותוצאותיו במקרה של אנדומטריוזיס מאובחנת תלויה במידה רבה במאפיינים הפנוטיפיים של אנדומטריום, בסוג, במיקום ובמידת ההתפתחות של פתולוגיה זו.

[ 22 ], [ 23 ]