התקדמות שקטה פירושה "נקודת מפנה בסיסית" בהבנת טרשת נפוצה

התקדמות של מוגבלות ללא תלות בהישנות (PIRA), המכונה לעיתים "התקדמות שקטה", הפכה למושג אינטגרטיבי מרכזי בחשיבה מודרנית של טרשת נפוצה (MS).

"ההתבוננות לפיה התקדמות יכולה להתרחש ללא התקדמות קודמים בשלבים המוקדמים של טרשת נפוצה התקפית-הפוגה (RRMS) אושרה כעת במספר מחקרי עוקבה ומוכרת כהתקדמות הגורם השכיח ביותר בחולים חוזרים.," אמר ברוס קרי, MD, PhD, MAS, מאוניברסיטת קליפורניה, סן פרנסיסקו (UCSF). "תצפית זו מייצגת שינוי מהותי בהבנתנו את טרשת נפוצה."

התקדמות שקטה

בשנת 2019, קרי ועמיתיו הציעו את המונח "התקדמות שקטה" כדי לתאר הצטברות של מוגבלות שאינה קשורה לפעילות דלקתית בטרשת נפוצה, בהתבסס על נתונים מקבוצה פוטנציאלית UCSF EPIC.

הצוות חקר מטופלים עם טרשת נפוצה התקפית עם מעקב ארוך טווח ומצא כי הישנות היו קשורות לעלייה זמנית בנכות לאחר שנה (P=0.012), אך לא עם התקדמות מאושרת של נכות (P=0.551).

בנוסף, נפח המוח היחסי ירד מהר יותר בחולים עם מוגבלות מתקדמת בהשוואה לחולים שנכותם נותרה יציבה.

היעילות הגבוהה של טיפול בטרשת נפוצה נגד התקפים קליניים אפשרה להעריך תוצאות ארוכות טווח כאשר מרכיבים של המחלה המוקדית דוכאים, ציינו החוקרים. זה פתח את הדלת לשינוי מהותי בחשיבה.

"החמרת נכות בשלב מוקדם של המחלה נחשבה בעבר כתוצאה מהישנות ורק מאוחר יותר חשבו שהיא מוסתרת לאחר הצטברות משמעותית של נכות", ציין קרי.

"המודל הדו-שלבי הזה שגוי", הדגיש. "מה שאנו מכנים טרשת נפוצה מתקדמת משנית הוא ככל הנראה אותו תהליך המתרחש כאשר פעילות חוזרת מדוכאת על ידי תרופות אנטי דלקתיות יעילות ביותר."

"במילים אחרות, טרשת נפוצה מתקדמת משנית אינה משנית - החמרה מתקדמת של המוגבלות מתרחשת במקביל לפעילות חוזרת וניתן לזהות אותה בשלב מוקדם של המחלה," אמר קרי.

הגדרת PIRA

בשנת 2023, חוקרים בראשות לודוויג קאפוס, MD, מאוניברסיטת באזל בשוויץ, הציעו הגדרה הרמונית של PIRA לשימוש כללי על סמך סקירה שיטתית מהספרות על PIRA.

"לאחר התיאורים הראשונים של PIRA בוצעו מחקרים רבים בקבוצות חולים שונות כדי להבין טוב יותר את התופעה החדשה הזו", אמר שותף-כותב יאניס מולר, MD, גם מאוניברסיטת באזל.

"עם זאת, לא הייתה הגדרה אחידה של PIRA, מה שמקשה על השוואה ופרשנות של מחקרים", המשיך. "שאפנו לסכם את הידע הנוכחי על תופעה זו ולהציע קריטריונים אבחוניים אחידים לזיהוי PIRA."

קפוס ועמיתיו ביססו את הקריטריונים שלהם על סקירת ספרות של 48 מחקרים. הם העריכו כי PIRA התרחש בכ-5% מהחולים עם טרשת נפוצה התקפית-הפוגה מדי שנה, מה שגורם ל-50% או יותר מהצטברות הנכות ב-RRMS. בניגוד להידרדרות הקשורה בהישנות, שיעור ה-PIRA עלה עם הגיל ומשך המחלה.

הסקירה אישרה ממצאים קודמים של צוות Cree ואחרים. "PIRA אחראית לרוב העלייה בנכות מהשלבים המוקדמים ביותר של טרשת נפוצה", אמר מולר.

"זה מאתגר את החלוקה המסורתית של טרשת נפוצה לפנוטיפים התקפים-הפותיים ופרוגרסיביים ותומך בדעה ששני המנגנונים קיימים בכל החולים ובכל השלבים, עם היבטים דלקתיים ונוירודגנרטיביים חופפים של המחלה", המשיך. הכרה בתופעה זו יכולה לסייע בפיתוח טיפולים ממוקדים ומותאמים אישית, הוא הוסיף.

המלצות לאבחון PIRA

Kappos וחב' המליצו להשתמש במדד מקיף הכולל את תפקוד הגפיים העליונות (למשל, מבחן 9 חורים), מהירות הליכה (מבחן 25 רגל) ובדיקה קוגניטיבית (מהירות עיבוד כפי שנמדדה במבחן ספרות סמלים).

המלצות אחרות כללו שימוש במערכי נתונים עם הערכות קליניות מתוכננות וסטנדרטיות במרווחים של לא יותר מ-12 חודשים ופרשנות של נגעי T2 חדשים או מתרחבים או נגעים לשיפור גדוליניום כסימנים לפעילות חריפה הקשורה זמנית לאירוע קליני בלבד. אם תמונות מתקבלות תוך 90 יום.

קריטריונים להגדרה או אבחון של PIRA הן בטרשת נפוצה חוזרת והפוגה והן בהדרגה צריכים לכלול נקודת התייחסות בסיסית המעודכנת באירועים קליניים, סיווג של החמרה כקשורה ל-PIRA רק אם היא שונה מהתקפים שאושרו על ידי החוקר, אישור החמרה ברורה של נכות. 6 עד 12 חודשים לאחר החמרה ראשונית ודרישה ל-PIRA מתמשך למשך 12 עד 24 חודשים, הוסיפו Kappos ועמיתיו.

מסקנה

מאז הצגת המונח "התקדמות שקטה", PIRA נחקר מנקודות מבט שונות. מחקר אחד מצא שחולי טרשת נפוצה שה-PIRA שלהם התרחש זמן קצר לאחר אירוע ה-demyelinating הראשון היו בעלי סיכוי גבוה יותר לחוות תוצאות נכות גרועות לטווח ארוך. מחקר אחר דיווח כי חולי טרשת נפוצה בילדים הפגינו PIRA כשהם היו צעירים יחסית. החוקרים הציעו גם שחלבון חומצי גליאלי פיברילרי (GFAP) עשוי להיות סמן ביולוגי פרוגנוסטי ל-PIRA, כמו גם ניוון של חוט השדרה.

ההבנה של PIRA היא עמוקה, ציין קרי.

"אם תרופה יכולה למנוע ביעילות את הופעת PIRA בטרשת נפוצה חוזרת, סביר להניח שהשימוש בה ימנע את הופעתה של מה שאנו מכנים טרשת נפוצה מתקדמת משנית", אמר. "ניסויים קליניים המכוונים ל-PIRA כנקודת קצה ראשונית עדיין לא בוצעו בהצלחה, אך הם מהווים חזית חדשה להערכת היעילות הטיפולית."