ניתוח TSH בהריון 1, 2 ו 3 שליש: פרשנות של אינדיקטורים

TSH במהלך ההריון לא יכול להיות חשוב כמו בתנאים רגילים. תפקוד בלוטת התריס הוא מאוד חשוב לנשים בריאות ונשים עם תפקוד לקוי של בלוטת התריס כבר קיים. אכן, התפתחותו של ילד תלויה בתפקודם של איברים רבים של אישה, כולל תפקוד בלוטת התריס.

[1], [2], [3], [4], [5]

אינדיקציות להליך ניתוח של TTG בהריון

אינדיקציות להקרנה של רמות TSH הן הופעת תסמינים המאפיינים את פעילות בלוטת התריס: נמנום, עליה לא מספקת במשקל, הופעת בצקת בצוואר והפרעות עור טרופיות. אם יש תסמינים כאלה, אז זה סוג קליני של בלוטת התריס אצל נשים בהריון, כלומר, הבדיקה במקרים כאלה היא חובה. אבל מה לעשות אם מסלול ההיפותירואידיזם הוא תת קליני. במקרים כאלה, אם אישה רוצה ללדת ילד בריא, שיטות תכנון הריון בריא צריך לבוא לידי ביטוי. בחינות לפני ההריון ב mum במקרים כאלה צריך לכלול ואת ההקרנה של תפקוד בלוטת התריס.

TTG בתכנון ההריון יכול להפוך למבחן בדיקות שיקבע אם יש הפרות אצל נשים. שיעור TSH בתכנון הריון צריך להיות בטווח של 0.4-4.0 mIU / L. אם לאישה יש בעיות עם בלוטת התריס או שהיא לוקחת טיפול עבור פתולוגיה של בלוטת התריס, אז רמת TSH בעת תכנון הריון לא יעלה על 2.5 mIU / l. רמה זו תאפשר את העובר להשתיל בדרך כלל ולפתח בדרך כלל.

[6], [7], [8], [9]

הכנה

להכנה לניתוח זה אין הוראות ספציפיות. יום לפני הסקר, לא מומלץ לשתות אלכוהול, ניקוטין ותרופות. אם אישה משתמשת thyroxine או תרופות אחרות כדי לטפל בתפקוד של בלוטת התריס, אז במשך יום אתה צריך להפסיק לקחת אותם.

כיצד לקחת TTG במהלך ההריון? זה נעשה במעבדה בבוקר על בטן ריקה. דגימת דם ורידי מתבצעת עם בדיקה לאחר מכן במשך כמה ימים.

[10], [11], [12], [13],

טֶכנִיקָה ניתוח של TTG בהריון

קביעת רמות בסרום או פלזמה של הורמון מגרה בלוטת התריס (TSH) מוכרת כשיטה רגישה באבחון היפותירואידיזם ראשוני ומשני. TTG מופרש על ידי בלוטת יותרת המוח הקדמית וממריץ את הייצור והשחרור של תירוקסין ו triiodothyronine של בלוטת התריס. למרות ריכוז TSH בדם הוא נמוך מאוד, זה מספיק כדי לשמור על תפקוד תקין של בלוטת התריס. שחרורו של TSH מוסדר על ידי הורמון TTG-Releasing Hormone (TRH) המיוצר על ידי ההיפותלמוס. רמות TTG ו TRH קשורים באופן הפוך לרמה של הורמוני בלוטת התריס. כאשר יש רמה גבוהה של הורמוני בלוטת התריס בדם, כמות קטנה יותר של TGH משוחררת על ידי ההיפותלמוס, כך פחות TSH משוחרר על ידי בלוטת יותרת המוח. ההשפעה ההפוכה תתרחש כאשר יש ירידה בהורמוני בלוטת התריס בדם. תהליך זה ידוע כמנגנון משוב שלילי והוא אחראי לשמירה על רמות נאותות של הורמונים אלה בדם.

ביצועים רגילים

נורמה TTG במהלך ההריון בשליש יש הבדלים, אשר מזוהה עם רמות שונות של סינתזה של T3 ו T4 לאורך ההריון. אינדיקטורים שונים עשויים להשתנות במעבדות שונות, אך ישנם אינדיקטורים ממוצעים מומלץ עבור רמות TSH בזמנים שונים:

1. TSH במהלך ההריון בשליש אחד צריך להיות בטווח של 0.1 - 2.5 mIU / l;
2. TTG בהריון בשליש השני צריך להיות בתוך 0,2 - 3,0 mIU / l;
3. TTG בהריון ב 3 שליש צריך להיות בגבולות של 0,2 - 3,5 mIU / l.

אם יש סטיות של ערכים כלשהם, אז הערכה מקיפה של תפקוד בלוטת התריס מבוצעת. כדי לעשות זאת, לבחון את רמות TSH, T3 ו T4 בהריון, אשר יכול לדבר על פונקציה מסוימת של בלוטת התריס.

[14], [15], [16], [17],

המכשיר לניתוח

המכשיר לביצוע ניתוח רמת TSH משתמש נוגדנים חד שבטיים. ערכת ELISA משמשת לכימות הריכוז של הורמון מגרה בלוטת התריס (TSH) בסרום אנושי. זה ערכת TSH מבוסס על העיקרון של assay immunosorbent אנזים מקושר. היא משתמשת נוגדן חד שבטי ייחודי נגד דטרמינינט אנטיגני ייחודי על מולקולת TSH שלם. העכבר נוגדן חד שבטי anti-TTG משמש לשתק את השלב מוצק (בארות על צלחת microtiter). עז נוגדנים נגד TTG הוא הפתרון של הצמד האנזים. מדגם הבדיקה מגיב בו זמנית עם שני נוגדנים אלה, וכתוצאה מכך מולקולות TSH נמצאים "כריך" בין השלב מוצק נוגדנים קשורה האנזים. לאחר 60 דקות של הדגירה בטמפרטורת החדר, הבארות נשטפים עם מים כדי להסיר נוגדנים מתויג unbound. פתרון של TMB נוסף מודגרת במשך 20 דקות, מה שמוביל לפיתוח של צבע כחול. פיתוח צבע נעצר על ידי הוספת פתרון להפסיק עם היווצרות של צבע צהוב המדידה מבוצעת על ספקטרופוטומטר באורך גל של 450 ננומטר. ריכוז TTG הוא ביחס ישר לעוצמת הצבע של המדגם. ריכוז TSH המינימלי לזיהוי של הערכה זו היא 0.2 μIU / ml.

העלאה והקטנה של ערכים

TSH מורם בהריון הוא אחד הסימנים המעבדה של בלוטת התריס אצל נשים, ומכאן חוסר היכולת של ההורמון ואת הילד. TSH מורם עם ריכוזים נורמליים של T4 ו- T3 מוגדר כמו תת בלוטת התריס תת קלינית. השכיחות של בלוטת התריס תת קלינית במהלך ההריון מוערך מ 2% ל -5%. זה כמעט תמיד אסימפטומטי. נשים עם היפותירואידיזם תת-קליני לעיתים קרובות יותר מאשר נשים עם בלוטת התריס יש פעילות חיובית של נוגדנים ל- TPO. תת-בלוטת התריס תת-קלינית קשורה לתוצאה שלילית עבור האם והצאצאים, רובן ממליצות על החלפת תאירוקסין אצל נשים עם תת פעילות בלוטת התריס. עם זאת, למרות העובדה כי טיפול עם thyroxine משפר תוצאה מיילדת, זה לא הוכח כי זה משנה התפתחות נוירולוגית לטווח ארוך בצאצאים. ההשלכות של ילד TSH ברמה גבוהה אינן מוגבלות למשקל לידה נמוך. ילד יכול להיוולד עם סימנים של בלוטת התריס מולדת. פתולוגיה זו מאופיינת בהתפתחות לא מספקת של איברים פנימיים, ובעיקר של קשרים במוח. עם היפותירואידיזם מלידה לא מאובחנת, הילד מפתח גירעון נוירולוגי קוגניטיבי עמוק.

TSH גבוה הריון קפוא יכול להיות קשר ישיר. מאז הורמוני בלוטת התריס תמיכה בהריון, מגרה את הפונקציה של הגוף הצהוב, חוסר היכולת שלהם יכול לגרום להריון למות.

מאשר להוריד TSH במהלך ההריון, אם הגידול שלה הוא מסוכן. קודם כל, אתה צריך להבין שאנחנו לא יכולים להשפיע על הסינתזה של TTG ישירות דרך הסמים. אם TSH הוא מורם בגוף, זה רק מציין כי רמת T3 ו T4 הוא מתחת לנורמה. לכן, יש צורך להגדיל את הריכוז של הורמונים אלה, TSH, בהתאמה, יגדל. אם על רקע של TSH גבוה יש T3 ו T4 נמוך, אז הורמון תירוקסין משמש בהכרח בטיפול. המבוא של levothyroxine הוא טיפול לבחירת היפותירואידיזם האימהי. נשים בהריון צורך במינון גבוה יותר בגלל הצמיחה המהירה של רמות TSH להגדיל כתוצאה האסטרוגן פיזיולוגיים, להגדיל תחבורה השליה המטבוליזם של T4 אימהי שכיחות מוגברת של הורמוני בלוטת התריס. במהלך ההריון, שינוי במינון מלא של תירוקסין הוא על 2-2.4 מיקרוגרם / ק"ג / יום. בשנת היפותירואידיזם חמור במהלך הימים הראשונים, את המינון של תירוקסין לפעמי ההחלפה הסופית המיועדת של המנה היומית ניתן להקצות לנרמל ברכת thyroxin Extrathyroidal במהירות כדי להפחית את מינון ההחלפה האולטימטיבי. נשים שכבר על thyroxine לפני ההריון, ככלל, צריך להגדיל את המנה היומית שלהם, בממוצע, 30-50% גבוה יותר מאשר המינון לפני ההתעברות. המינון של תירוקסין גם תלוי באטיולוגיה של בלוטת התריס. יש לעקוב אחרי כל 4-6 שבועות עבור ערכי T4 ו- TSH לפני הלידה.

מחסור של יוד תזונתי באם מוביל להפרה של הסינתזה של הורמון בלוטת התריס אצל האם והעובר. ערכים נמוכים של הורמון בלוטת התריס מגרים עלייה בייצור של THG בבלוטת יותרת המוח, ו- TSH מורם מגרה את צמיחת בלוטת התריס, מה שמוביל לעוקצני אימהי ועובר. לכן, הגורם TSH גבוהות עשוי להיות לא כל כך רמה נמוכה של T3 ו T4, וזה עשוי בעיקר להיות חוסר יוד. באזורים עם מחסור חמור ביוד, גושים בלוטת התריס עשוי להיות נוכח ב -30% של נשים בהריון. מחסור חמור ביוד אצל נשים בהריון קשור לעלייה בתדירות היריון בהריון, לידות מת וגידול בתמותת לידות ותינוקות.

רמות נורמליות של הורמוני בלוטת התריס נחוצים עבור הגירה נוירונים, myelination ושינויים מבניים אחרים במוח העובר. מאז הורמונים בלוטת התריס נחוצים לאורך ההריון, מחסור ביוד משפיע הן על ייצור של הורמון בלוטת התריס אימהית ועובר, צריכת יוד מספיק יכול להוביל השפעות הרות אסון. במיוחד, מחסור ביוד באם ובעובר במהלך ההריון משפיע לרעה על התפקוד הקוגניטיבי של הצאצאים. ילדים שאמהותיהם סבלו מחסר חמור ביוד במהלך ההיריון עשויים להראות קרטיניות, המאופיינת בליקויי נכות אינטלקטואליים, חירשות והפרעות תנועה. מחסור ביוד הוא הגורם העיקרי לליקויים אינטלקטואליים הניתנים למניעה בכל רחבי העולם.

במקרים כאלה, השימוש levothyroxine להגדלת רמות T3 ו T4 ו להורדת TSH אינו מומלץ, יש צורך הראשון ליישב את רמת חוסר יוד. Iodomarin עם TSH גבוהות במהלך ההריון הוא במקרה זה התרופה המועדפת לטיפול בחסר ביוד. כל ההריון ו lactating נשים עם בעיה זו צריכה לקחת iodomarin המכיל 150-200 מיקרוגרם של יוד ליום.

Hyperthyroidism הוא פחות שכיח מאשר בלוטת התריס, עם תדירות משוער של 0.2% במהלך ההריון. TSH נמוך בהריונות ורמות T4 גבוהות הם סימן מעבדה של יתר בלוטת התריס אצל נשים. לפעמים יש TSH נמוך ב T4 נורמלי במהלך ההריון, וזה אופייני עבור תת בלוטת התריס. סימפטומים קליניים של בלוטת התריס כוללים טכיקרדיה, עצבנות, רעד, הזעה, חוסר סובלנות חום, חולשה של השריר הפרוקסימלי, תנועות מעיים תכופות, ירידה בסבולת התרגיל ויתר לחץ דם.

הסיבות לשינויים כאלה הן היווצרות של תהליך אוטואימוניות. בפתולוגיה זו, נוגדנים (Ab) נוצרים לקולטני TSH, אשר מורמים במהלך ההריון במקרה של בלוטת התריס. נוגדנים אלה מעוררים את הייצור של TSH באופן מזויף, אשר בתורו מגרה את הייצור של הורמוני בלוטת התריס. הורמונים אלה עולים בדם ומובילים להפעלת כל התפקודים של בלוטת התריס ואיברים ומערכות אחרות של אישה בהריון.

הבעיה העיקרית אצל נשים עם יתר פעילות בלוטת התריס היא ההשפעה האפשרית על העובר. נוגדנים של קולטן בלוטת התריס יש למדוד עד סוף השליש השני אצל נשים עם מחלה פעילה.

[18], [19], [20], [21], [22]

שינויים בתפקוד בלוטת התריס במהלך ההריון

הריון הוא תקופה שבזמנים הטובים ביותר יוצרת לחץ פיזיולוגי גדול, הן לאם והן לעובר. עם זאת, אם ההריון הוא מסובך על ידי הפרעות האנדוקרינית, כגון בלוטת התריס, את הפוטנציאל לתופעות לוואי של האם והעובר יכול להיות עצום. היפותירואידיזם נפוץ בקרב נשים הרות, ושיעור הגילוי, במיוחד במדינה מתפתחת, אינו מפגר אחרי סולם הבעיה. בגלל היפותירואידיזם הוא מטופל בקלות, גילוי וטיפול בזמן של ההפרעה יכולה להפחית את הנטל על תוצאות עוברית ואימהית, אשר נפוצים מאוד.

חוסר תפקוד בלוטת התריס במהלך ההריון נפוץ בתדירות של 2% -4%. תפקוד לקוי של בלוטת התריס אצל האם קשורה לסיכון מוגבר לתוצאות האם והתינוק לוואי שונות, כולל הפלות, פיגור בגדילה תוך רחמית, הפרעות יתר לחץ דם, צירים מוקדמים והפחתת IQ של הילד. במהלך ההריון, שינויים עמוקים בפיזיולוגיה של בלוטת התריס מתרחשים כדי לספק רמה מספקת של הורמון בלוטת התריס, הן עבור האם והן את העובר. זה חשוב במיוחד במהלך ההריון המוקדם, כי בלוטת התריס העובר מתחיל לייצר כמויות משמעותיות של  TSH  רק מתוך כ 20 שבועות של הריון, עד אז העובר תלויה מאוד ברמת ההורמון האימהי. עיכוב זה של סינתזה הורמון בלוטת התריס בעובר, ועל ריכוז מוגבר של הורמונים מחייב חלבון (גלובולין-תירוקסין) ו yodotironinovoy השליה T4 השפלה deyodazoy 3 דורשים הגדלת ייצור הורמון בלוטת התריס האימהי. זה דורש בלוטת התריס בריאה של האם נגישות נאותה של יוד תזונתיים. כתוצאה מכך, ריכוז תירוקסין חופשי בסרום (FT4) גדל, ועל ריכוזי ה- TSH למטה לכ השבוע השמיני במחצית הראשונה של ההריון, מה שמוביל מרווחי בקרה שונות עבור TSH ו-  T4  בהשוואה למצב הלא-בהריון.

בהתחשב בשינויים אלה בהריון, פיזיולוגיה של בלוטת התריס וסיבוכים הקשורים לתפקוד בלוטת התריס, חשוב לקבוע מרווחי שליטה לתפקוד בלוטת התריס הנורמלי במהלך ההריון. זה חיוני לזיהוי נשים הזקוקות לטיפול או תיקון של תפקוד בלוטת התריס.

אי-תפקוד לקוי של בלוטת התריס יכול להיות בעיה. למרות תשומת הלב הרבה כבר התמקדו תוצאות שליליות של העובר הקשורים בלוטת התריס, תשומת הלב היא גם מכוונת בהדרגה לתוצאות אימהיות שלילית של הפרעה זו. אבחון מהיר וטיפול hypothyroidism במהלך ההריון הוא מאוד חשוב. היפותירואידיזם תת-קליני גם צריך להיות מזוהה ומטופל כדי למנוע תוצאות שליליות, במיוחד אימהית. מאחר ונשים עם היפותירואידיזם במהלך ההריון, במיוחד זנים אוטואימוניות יכול להיות בעל הפרעת הבזק לאחר הלידה או עשויים להמשיך לחייב תירוקסין החלפת לאחר הלידה, נדרשת השגחה נאותה. וגם אם אישה הייתה בריאה לחלוטין לפני ההריון ומעולם לא היתה לה הפרעת בלוטת התריס, בעיות כאלה יכולות להופיע בה אפילו על רקע הריון רגיל.

הפיזיולוגיה של בלוטת התריס משתנה במידה ניכרת במהלך ההריון הרגיל. שינויים אלה מתרחשים לאורך כל ההריון, לעזור להכין את בלוטת התריס האימהית כדי להתמודד עם הצרכים המטבוליים של ההריון, הם הפיכים לאחר הלידה.

השינוי הבולט ביותר הוא הגידול של globulin thyroxin מחייב (TSH). זה מתחיל בתחילת הטרימסטר הראשון, הרמה במהלך הזמן הממוצע נמשכת עד הלידה. זאת בשל גירוי של סינתזה של TSH על ידי רמות גבוהות של אסטרוגן אצל אמהות, וחשוב יותר, בשל ירידה בהפרדה בכבד של TSH עקב sialing המושרה אסטרוגן. ריכוז מוגבר זה של TSH מוביל להרחבת הבריכה ומוביל לרמות מוגברות של  T3  ו- T4 בשל עלייה בסינתזה של הורמון בלוטת התריס באם. סינתזה של הורמוני בלוטת התריס באם גם מגבירה עקב הסילוק הכליתי המואץ של יודיד כתוצאה מעלייה בשיעור הסינון של הרקמה הגלומרולרית.

הגדילה את חילוף החומרים של T4 בשליש השני והשלישי, בשל הגידול של סוג II של diiodinases מסוג II וסוג III, הממירים את T4 ל- T3 ו- T4 בכיוון ההפוך ל- T3 ו- T2, בהתאמה, פועלים כתמריץ נוסף לסינתזה של T4. רמות Iodide בפלזמה מופחתים בשל עלייה בחילוף החומרים של תירוקסין ועלייה בסילוק כליות יודיד. כל השינויים הללו גורמים לעלייה בגודל בלוטת התריס ב -15% מהנשים ההרות, החוזרות לנורמה בתקופה שלאחר הלידה.

HGG  בסרום יש פעילות מגרה בבלוטת התריס שלו, אשר מגדילה לאחר הפריה פסגות לאחר 10-12 שבועות. כתוצאה מכך, בשליש הראשון רמות חינם של T3 ו T4 עלייה קלה, ורמות TSH ירידה בשליש הראשון עם התאמה של השליש השני והשלישי, כאשר את רמות hCG ירידה.

איך TSH להשפיע על ההריון? בהתחשב בעובדה כי רמתה מופחתת מעט על ידי עקרון המשוב של השליש הראשון, ההשפעה שלו היא גם ירידה קלה. אבל הסינתזה של ההורמון הזה נשמרת, וזה משפיע לא רק על הגוף של האישה עצמה, אלא בלוטת התריס של הילד, אשר פעיל בפיתוח.

בלוטת התריס העובר מתפתח עד 7 שבועות של הריון. בלוטת העובר היא מסוגלת לתפוס יוד בשבוע 12 והוא יכול לסנתז thyroxine בשבוע 14 של ההריון. עם זאת, הפרשת משמעותי של הורמונים לא נצפתה עד 18-20 שבועות של הריון. לאחר מכן, TSH העוברי, T4 ו TSH בהדרגה לעלות לאוכלוסייה הבוגרת ב 36 שבועות ההריון. העברת TSH דרך השליה היא זניחה, אבל הובלה של T3 ו- T4 יכולה להיות משמעותית.

לפיכך, ניתן להסיק כי בלוטת התריס האימהית מתפקד כעובר לפני תקופה מסוימת של הריון. לכן, האם עצמה עשויה להיות חוסר בלוטת התריס שונה, במיוחד אם היה לה בלוטת התריס  או  hyperthyroidism קודם . ניטור הפונקציה של בלוטת התריס במהלך ההריון הוא מאוד חשוב, כי אפילו בלוטת התריס בלתי מורגש קלינית עלולה לגרום ללקות קוגניטיבית חמורה בעיות איברים התפתחותיים אצל הילד.

[23], [24], [25], [26]

שליטה על תפקוד בלוטת התריס במהלך ההריון

היפותירואידיזם אימהי חשוף עלול להוביל ללידה מוקדמת, משקל לידה נמוך  ומצוקה נשימתית בתינוקות. במשך השנים צברו מספיק ראיות על תפקידה של תירוקסין בהתפתחות הנורמלית של המוח העוברי. הנוכחות של קולטנים גרעיניים ספציפיים הורמון בלוטת התריס נמצא במוח של העובר ב 8 שבועות של הריון, T4 חופשי נמצא נוזל coelomic ו השפיר, ואת ההפגנה של העברת הורמוני בלוטת התריס האימהי דרך השליה, להדגיש את התפקיד של הורמוני בלוטת התריס התפתחות המוח העוברי. אינטראקציות מורכבות בין dodases iodothyronine D2 ו D3 במהלך ההריון לעזור להתאים במדויק את כמות T3 נאותה הנדרשת לפיתוח המוח נורמלי.

לכן, לא תמיד קלינית אישה יכולה להתבטא hypothyroidism, בעוד יש חוסר הורמונים. לכן, אצל נשים הרות, הורחבו הסימנים להקרנה של חוסר תפקוד בלוטת התריס.

השכיחות של בלוטת התריס במהלך ההריון מוערך ב 0.3-0.5% עבור hypothyroidism פתוח ו 2-3% עבור תת בלוטת התריס. אוטואימוניות תירואידיטיס  היא הגורם השכיח ביותר של בלוטת התריס במהלך ההריון. עם זאת, ברחבי העולם, חסר יוד נשאר אחד הגורמים המובילים של בלוטת התריס, הן גלוי subclinical.

היפותירואידיזם במהלך ההריון הוא בדרך כלל אסימפטומטי, במיוחד כאשר הטופס תת קלינית. סימנים ותסמינים המצביעים על פעילות בלוטת התריס כוללים עלייה לא מספקת במשקל, חוסר סובלנות קר, עור יבש ועיכוב בהרגעה של רפלקסים גידים עמוקים. פונקציות אחרות, כגון עצירות, עייפות ונמנום, מיוחסות בדרך כלל להריון.

[27], [28]

כיצד להגדיל את TTG בהריון?

תרופות הנקראות תרופות נגד בלוטת התריס - metamizole משמשים למטרה זו. תרופות אלה פועלות על ידי חסימת היכולת של בלוטת התריס לייצר הורמונים חדשים של בלוטת התריס. זה יקטין את כמות ההורמונים ההיקפיים ועל עקרון המשוב יגדיל את רמת TSH לערכים נורמליים.

TTG בהריון תאומים יש כמה הבדלים בין הריון יחיד. הגידול בפעילות בלוטת התריס בשליש הראשון הוא עמוק יותר עם תאומים מאשר עם הריון יחיד. זאת בשל העובדה כי בהריון כפול את רמת גונדוטרופין כוריוני (hCG) מגדיל באופן משמעותי, וזה מדכא את הייצור של TSH. לכן, כאשר להכפיל את רמת TSH נמוך יותר, ואת הסיכון של בלוטת התריס עם הריון כזה עולה, מה צריך להיחשב בעת ביצוע כזה הריון.

מחלת בלוטת התריס היא הפרעת האנדוקרינית השנייה השכיחה ביותר אשר משפיעה על נשים במהלך ההריון. גילוי בטרם עת של בלוטת התריס פתולוגיה במהלך ההריון קשורה עם סיכון מוגבר של הפלה, הפרעות שליה, הפרעות יתר לחץ דם והגבלת הצמיחה של הילד. לכן, מומלץ לסנן נשים בסיכון גבוה, כולל אלו עם מחלת בלוטת התריס, על ידי קביעת רמת TSH במהלך ההריון, גם בהעדר מרפאה.