פתולוגיה של הרחם כסיבה להפלה רגילה

אצל רוב הנשים הסובלות מתפקוד לקוי של הרבייה, מומים ברחם משולבים עם הפרעות הורמונליות עם היווצרות שלב לוטאלי לא שלם של המחזור. ייתכן שזה נובע מהשפעת אותו גורם מזיק שהוביל למומים ברחם על הגונדות. מנגנון הפסקת ההריון עם מומים ברחם קשור להפרעות בתהליך השרשה של הביצית המופרית, התפתחות לא מספקת של רירית הרחם עקב וסקולריזציה לא מספקת של האיבר, יחסים מרחביים קרובים ותכונות תפקודיות של המיאומטריום.

מומים של הרחם

מומים ברחם ממלאים תפקיד מרכזי באטיולוגיה של הפלה רגילה, במיוחד בהפסקת הריון בשליש השני והשלישי. שכיחות המומים ברחם באוכלוסייה היא רק 0.5-0.6%. בקרב נשים הסובלות מהפלה רגילה, שכיחות האנומליות ברחם היא בין 10 ל-15%, על פי מחברים שונים.

שכיחות מומים ברחם בקרב מטופלות הנבדקות במרפאות המרכז עקב הפלה רגילה היא 10.8-14.3% בשנים שונות. רוב החוקרים רואים את הגורמים לתפקוד לקוי של הרבייה בנחיתות אנטומית ופיזיולוגית של הרחם, באי ספיקה איסתמית-צווארית נלווית ובשלב הלוטאלי הלקוי של המחזור.

מקורם של מומים שונים ברחם תלוי בשלב העובר בו פעל הגורם הטרטוגני או בו התממשו תכונות תורשתיות. יסודות איברי המין מופיעים בבני אדם בערך בסוף החודש הראשון להתפתחות העובר. צינורות הרחם הפרמזונפריים (מילריאניים), מהם נוצרים הרחם, החצוצרות והחלק הפרוקסימלי של הנרתיק, מונחים בו זמנית משני צידי המזודרם בשבועות 4-6 של התפתחות תוך רחמית. בהדרגה, צינורות הרחם הפרמזונפריים מתקרבים זה לזה, חלקיהם האמצעיים ממוקמים באלכסון ומתמזגים עם חלקיהם הדיסטליים לתעלה לא מזווגת. הרחם והחלק הפרוקסימלי של הנרתיק נוצרים מהחלקים הממוזגים של צינורות אלה, והחצוצרות נוצרות מהחלקים הלא מאוחדים. בהשפעת גורמים שליליים במהלך העובר, איחוי הצינורות מופרע, וכתוצאה מכך אנומליות רחמיות שונות. הגורמים לתופעות לוואי על התפתחות איברי המין מגוונים: לא ניתן לשלול היפרתרמיה, זיהומים, קרינה מייננת, סיבוכי הריון וסיבה תורשתית למומים ברחם. הספרות מצביעה על השפעת התרופה דיאתילסטילבסטרול ברחם, הנלקחת על ידי האם כדי לשמור על הריון. תרופה זו גורמת למומים ברחם: רחם בצורת T, צינורות דקים ומפותלים, היעדר קשתות נרתיקיות וכו'. חומרת המומים ברחם תלויה במינון ובמשך השימוש בתרופה. סיבות אחרות למומים אינן ידועות במדויק.

מומים באיברי המין הנשיים משולבים לעיתים קרובות עם מומים במערכת השתן (לדוגמה, ברחם חד-קרן, לעיתים קרובות אין כליה בצד הקרן החסרה), מכיוון שמערכות אלו מאופיינות באונטוגנזה משותפת. במקרה של הפלה, הסוגים הנפוצים ביותר של מומים ברחם הם: מחיצות תוך רחמיות (בדרך כלל לא שלמות, בתדירות נמוכה יותר שלמות), דו-קרנית, אוכף, חד-קרן, רחם כפול. צורות חמורות יותר של מומים ברחם (ראשוניות, דו-קרניות עם קרן ראשונית) נצפות לעיתים רחוקות מאוד. צורות מומים אלו מאופיינות בעקרות ולא בהפלה.

מוצע הסיווג הבא של מומים ברחם שנצפו אצל נשים לאחר הפלה.

• סוג I - אגנזיס או היפופלזיה;
• סוג II - רחם חד-קרן;
• סוג III - רחם כפול;
• סוג IV - רחם דו-קרני;
• סוג V - מחיצת רחם;
• סוג VI - לאחר חשיפה תוך רחמית לדיאתילסטילבסטרול.

יתר על כן, מצוין כי עם מחיצה תוך רחמית, ההריון לרוב אובד בשליש הראשון עקב כשל שליה, ופגמים התפתחותיים אחרים מובילים לרוב להפסקת הריון בשליש השני והשלישי.

אינפנטיליזם גניטלי

לעיתים קרובות, הפסקת הריון יכולה להיגרם כתוצאה מהיפופלזיה של הרחם עקב אינפנטיליזם גניטלי, שהוא ביטוי מסוים של תהליך פתולוגי מורכב. הוא מאופיין בחוסר התפתחות של איברי המין ובהפרעות שונות במערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-שחלות-רחם.

הפתוגנזה של אינפנטיליזם גניטלי היא מורכבת ואינה מובנת במלואה. אינפנטיליזם מיני קשור למספר רב של סיבוכים (הפרעות במחזור החודשי, חיי מין ותפקוד רבייה). על פי רוב החוקרים, חוסר התפתחות של מערכת הרבייה נגרם עקב מחסור בהורמוני מין. הפרעות במחזור החודשי נצפות ב-53% מהנשים עם היפופלזיה של הרחם, והיפותפקוד שחלתי נקבע במהלך בדיקה באמצעות בדיקות אבחון תפקודיות.

רחם תינוקות נוצר במהלך הילדות ויכול להיגרם על ידי מחלות דלקתיות שסבלו בילדות, בתקופות שלפני ואחרי גיל ההתבגרות, הפרעות בוויסות העצבים והאנדוקריני של הרחם ושינויים בחילוף החומרים המקומי של הרקמות. במחקר תפקוד הרבייה ומאפייני מהלך ההריון אצל נשים עם אינפנטיליזם גניטלי, נמצא כי למטופלות עם הפלה, ככלל, יש נתונים אנתרופומטריים תקינים ומאפיינים מיניים משניים מוגדרים היטב. לכל הנשים נמצא רחם תינוקות (רחם היפופלסטי, צוואר רחם ארוך), דבר שאושר על ידי נתונים קליניים, שיטות היסטרוזלוגרפיה ונתוני אולטרסאונד.

על פי נתוני מחקר, בבדיקת נשים עם אינפנטיליזם גניטלי באמצעות בדיקות אבחון פונקציונליות עבור 3-4 מחזורי וסת, נמצא כי לכל הנשים מחזור וסת דו-פאזי עם פאזה לוטאלית לא שלמה. במהלך בדיקה הורמונלית, רמות ההורמונים תאמו את התנודות האופייניות למחזור וסת תקין.

הפער בין רמת ההורמונים בפלזמת הדם לבין בדיקות האבחון התפקודי אפשר לנו להניח נוכחות של תגובה לא מספקת של רקמות להורמונים המיוצרים על ידי השחלות. קביעת רמות הקליטה באנדומטריום אפשרה לאשר הנחה זו. התגלתה ירידה בתכולת האסטרדיול בציטוזול ובגרעיני התאים, מספר הקולטנים הציטופלזמיים והגרעיניים, ולכן נקבע קלינית תת-תפקוד שחלתי.

עם זאת, בצורה נוזולוגית זו נכון יותר לדבר לא על תת-תפקוד שחלתי, אלא על אי ספיקה או נחיתות של רירית הרחם. במנגנון הפסקת הריון באינפנטיליות גניטלית, הגורם המוביל הוא גורם הרחם: הכנה לא מספקת של רירית הרחם להשתרשות עקב אי ספיקה של קישור הקולטן של רירית הרחם, עירור מוגבר של שריר הרחם של התינוק, יחסים מרחביים קרובים.

איום ההפלה נצפה בכל שלבי ההריון אצל נשים עם אינפנטיליזם גניטלי, כמו גם אצל נשים עם מומים ברחם. בשליש השני של ההריון, הסיבוך השכיח ביותר הוא אי ספיקה איסתמית-צווארית. בשלבים מאוחרים יותר, מתפתחת לעיתים קרובות עירור קל של הרחם, טונוס מוגבר ואי ספיקה שליה. על רקע אינפנטיליזם גניטלי ומומים ברחם, מתבטאות לעיתים קרובות השפעות שליליות של גורמים אחרים להפלה ספונטנית.

אי ספיקה צווארית והפלה

במבנה של הפלה בשליש השני של ההריון, אי ספיקה איסמית-צווארית מהווה 40%, ובשליש השלישי של ההריון, אי ספיקה איסמית-צווארית מתרחשת בכל מקרה שלישי של לידה מוקדמת. אי ספיקה של צוואר הרחם נגרמת על ידי שינויים מבניים ותפקודיים בחלק האיסמית של הרחם, שגודלם תלוי בשינויים מחזוריים בגוף האישה. לפיכך, במחזור דו-שלבי, בשלב הראשון, נצפית עלייה בטונוס שרירי הרחם ובהתאם, התרחבות החלק האיסמית, ובשני - ירידה בטונוס הרחם והיצרות החלק האיסמתי שלו.

מבחינים בין אי ספיקה איסמית-צווארית אורגנית ותפקודית. אי ספיקה איסמית-צווארית אורגנית, או פוסט-טראומטית, או משנית, מתרחשת כתוצאה מגירוד קודם של חלל הרחם, המלווה בהרחבה מכנית ראשונית של תעלת צוואר הרחם, כמו גם בלידות פתולוגיות, כולל באמצעות ניתוחים מיילדותיים קלים שהובילו לקרעים עמוקים של צוואר הרחם.

הפתוגנזה של אי ספיקה צווארית-איסמית תפקודית לא נחקרה מספיק. תפקיד מסוים בהתפתחותה ממלא גירוי של קולטני אלפא ועיכוב של קולטני בטא-אדרנרגיים. רגישות קולטני אלפא עולה עם היפראסטרוגניזם, וקולטני בטא - עם עלייה בריכוז הפרוגסטרון. הפעלת קולטני אלפא מובילה להתכווצות צוואר הרחם ולהרחבת המצר, מצב הפוך נצפה עם הפעלת קולטני בטא. אי ספיקה צווארית-איסמית תפקודית, אם כן, מתרחשת עם הפרעות אנדוקריניות. עם היפראנדרוגניזם, אי ספיקה צווארית-איסמית תפקודית מתרחשת בכל חולה שלישי. בנוסף, אי ספיקה צווארית-איסמית תפקודית יכולה להתרחש כתוצאה מהפרה של היחס הפרופורציונלי בין רקמת שריר, שתכולתה עולה ל-50% (עם נורמה של 15%), מה שמוביל לריכוך מוקדם של צוואר הרחם ורקמת החיבור, כמו גם שינויים בתגובת האלמנטים המבניים של צוואר הרחם לגירויים נוירו-הומורליים.

אי ספיקה איסמתמית-צווארית מולדת נצפית לעיתים קרובות אצל נשים עם אינפנטיליזם גניטלי ומומים ברחם.

אבחון אי ספיקה איסמית-צווארית מבוסס על נתונים קליניים, אנמנסטיים, אינסטרומנטליים ומעבדתיים. עם החדרה חופשית של מרחיב Hegar מס' 6 לתעלת צוואר הרחם בשלב ההפרשה של המחזור החודשי, מתבצעת אבחנה של אי ספיקה איסמית-צווארית. אחת משיטות האבחון הנפוצות היא רדיוגרפיה, המבוצעת ביום ה-18-20 למחזור. במקרה זה, אצל נשים עם אי ספיקה איסמית-צווארית, הרוחב הממוצע של המצר הוא 6.09 מ"מ, כאשר הנורמה היא 2.63 מ"מ. יש לציין כי אבחון מדויק של אי ספיקה איסמית-צווארית, על פי מספר מחברים, אפשרי רק במהלך ההריון, שכן במקרה זה קיימים תנאים אובייקטיביים להערכה תפקודית של מצב צוואר הרחם וחתכו האסמית.

מנגנון הפסקת ההריון באי ספיקה איסמית-צווארית, ללא קשר לאופיו, הוא שבשל קיצור וריכוך צוואר הרחם, פער של מערכת העצבים הפנימית ותעלת צוואר הרחם, לביצית המופרית אין תמיכה בחלק התחתון של הרחם. עם עלייה בלחץ התוך רחמי ככל שההריון מתפתח, קרומי העובר בולטים לתוך תעלת צוואר הרחם המורחבת, נדבקים ונפתחים. פתולוגיה זיהומית ממלאת תפקיד משמעותי בפתוגנזה של הפסקת הריון מוקדמת באי ספיקה איסמית-צווארית. במקרה זה, מנגנון הפסקת ההריון זהה הן באי ספיקה איסמית-צווארית אורגנית והן באי ספיקה תפקודית איסמית-צווארית.

זיהום של הקוטב התחתון של שק השפיר בדרך העולה יכול להפוך לסיבה "מחוללת" להפסקת הריון מוקדמת: מטבוליטים של התהליך הדלקתי משפיעים על הטרופובלסט, גורמים להיפרדות של הכוריון (שליה), ובמחצית השנייה של ההריון משפיעים על מנגנונים פתוגניים המגבירים את עירור הרחם, מה שמוביל לתחילת לידה ולסיום מוקדם. ניתן לומר שעם אי ספיקה איסתמית-צווארית נוצרים תנאים נוחים לזיהום עולה, וכתוצאה מכך האיום הפוטנציאלי של זיהום תוך רחמי אצל נשים הרות הסובלות מאי ספיקה צווארית הוא גבוה למדי.

שרירנים ברחם

נשים רבות הסובלות משריר רחם מתפקוד רבייה תקין, הריון ולידה ללא סיבוכים. עם זאת, חוקרים רבים מציינים כי סכנת הפלה נצפית ב-30-75% מהחולות עם שריר רחם. על פי מחקרים, אצל 15% מהנשים, שריר רחם היה הגורם להפסקת הריון.

הפסקת הריון אצל נשים עם מיומה רחמית עלולה להתרחש אם גודל הרחם ומיקום הצמתים אינם נוחים למהלך ההריון. תנאים לא נוחים במיוחד להתפתחות ההריון נוצרים עם מיקום בין-שרירי ותת-רירי של הצמתים. מיומה תת-רירית מסבכת לרוב את מהלך ההריון בשליש הראשון. מיומות בין-שרירי גדולות יכולות לעוות את חלל הרחם וליצור תנאים לא נוחים להמשכו. מיקום בלוטות המיומה ומיקום השליה ביחס לבלוטות הגידול הם בעלי חשיבות רבה. האפשרות הלא נוחה ביותר היא כאשר השליה מתרחשת באזור החלק התחתון ועל בלוטות השריר.

הפרעות הורמונליות אצל חולות עם מיומה ברחם אינן פחות חשובות בהתפתחות הפלה. לכן, ישנם חוקרים הסבורים כי מיומה ברחם מלווה בחסר מוחלט או יחסי בפרוגסטרון, אשר עשוי להיות אחד הגורמים התורמים להפסקת הריון ספונטנית.

הפסקת הריון מוקדמת יכולה להיגרם עקב פעילות ביו-אלקטרית גבוהה של המיאומטריום ופעילות אנזימטית מוגברת של קומפלקס ההתכווצות של הרחם.

לעיתים קרובות, האיום של הפסקת הריון נגרם עקב הפרעה בתזונה של בלוטות השריר, התפתחות בצקת או נמק של הבלוט. במהלך ההריון, בלוטות השריר עשויות לעבור שינויים. חוקרים רבים מציינים כי הריון קשור לעלייה בגודל הגידול, השריר מתרכך והופך נייד יותר. אחרים מאמינים שהגידול גדל עקב עלייה בכלי הדם של הרחם, הרחבת הדם וכלי הלימפה, מה שמוביל לקיפאון של הלימפה והדם.

כאשר מחליטים על שימור הריון אצל חולות עם מיומה ברחם, יש צורך בגישה אינדיבידואלית. יש לקחת בחשבון גיל, משך המחלה, נתוני תורשה ונוכחות של פתולוגיה חוץ-גניטלית במקביל.

מיומה ברחם משולבת לעיתים קרובות עם אנדומטריוזיס. על פי מחקרים, שילוב כזה נצפה ב-80-85% מהחולות עם מיומה ברחם. לאנדומטריוזיס יש השפעה שלילית על מהלך ההריון ותוצאותיו, הפלות ספונטניות ולידות מוקדמות נצפות לעיתים קרובות. מחקרים אחרים לא הראו קשר בין תדירות הפסקות הריון ספונטניות לבין נוכחות אנדומטריוזיס, וטיפול באנדומטריוזיס, המפחית את שכיחות הפוריות, אינו מפחית את שכיחות ההפלות. עם זאת, על פי הנתונים שלנו, נוכחות אנדומטריוזיס גם לאחר טיפול הורמונלי ו/או כירורגי מסבכת את מהלך ההריון, בין אם בחולות עם היסטוריה של פוריות ובין אם עם הפלות רגילות. ככל הנראה, המאפיינים המוזרים של שינויים הורמונליים, ככל הנראה האופי האוטואימוני של פתולוגיה זו מובילים למהלך הריון מסובך בכל שלביו.

הידבקויות תוך רחמיות

הידבקויות תוך רחמיות שנוצרו לאחר התערבויות מכשירניות או דלקת רירית הרחם מאובחנות רדיולוגית ב-13.2% מהנשים שנבדקו במרפאתנו עקב הפלה שגרתית.

ביטויים קליניים של תסמונת הידבקויות תוך רחמיות תלויים במידת הנזק ברירית הרחם עקב הידבקויות, מיקומן ומשך המחלה. לאחר הופעת הידבקויות תוך רחמיות, רק 18.3% מהחולות מקיימות מחזור חודשי דו-פאזי; רוב הנשים חוות שלב לוטאלי לא שלם בדרגות חומרה משתנות, האופייני לחולות עם הפלה רגילה.

יש לציין שאם השכבה הבסיסית של אנדומטריום ניזוקה ומופיעות צלקות, כמעט בלתי אפשרי לשקם אותה, לכן, עם הידבקויות גדולות, עלולה להתפתח אי פוריות מתמשכת.