קלקסאן במהלך ההריון: מדוע הוא נרשם?

הריון הוא "מצב טבעי של קרישה מוגברת": הגוף מתכונן לאובדן דם במהלך הלידה, ולכן פעילות גורמי הקרישה עולה, הפיברינוליזה פוחתת וגודש ורידי עולה. כתוצאה מכך, הסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי (פקקת ורידים עמוקה ותסחיף ריאתי) עולה משמעותית, והוא גבוה ביותר בששת השבועות הראשונים לאחר הלידה. זו הסיבה שהנחיות בינלאומיות רואות בהפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך כתרופות קו ראשון למניעה וטיפול בפקקת אצל נשים בהריון ובתקופה שלאחר הלידה, כאשר יש באמת אינדיקציה לטיפול נוגדי קרישה. [1]

קלקסן הוא שם המסחר של אנוקספרין. זהו הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך אשר משפר את פעילותו של נוגד הקרישה הטבעי אנטי-תרומבין ומעכב בעיקר את פקטור עשר המופעל, ובמידה פחותה, גם את התרומבין. חשוב לציין, שמולקולות הפרין בעלות משקל מולקולרי נמוך אינן חוצות את השליה, ולכן אין להן השפעה פרמקולוגית ישירה על העובר; זה מסביר את בחירתן במיילדות. בהשוואה להפרין לא מופרד, לאנוקספרין יש השפעה צפויה יותר וסיכון נמוך יותר לאובדן עצם חמור ותרומבוציטופניה חיסונית. [2]

התרופה ניתנת תת עורית, בדרך כלל פעם או פעמיים ביום (בהתאם למטרה - מניעה או טיפול). שיא ההשפעה של אנטי-פקטור-10 מושג לאחר כשלוש עד חמש שעות, ומשך הזמן הקליני מספיק למשטר טיפול יומי או למשטר מינון נמוך יומי למניעה. ניטור מעבדתי שגרתי של פעילות אנטי-פקטור-10 אינו נדרש עבור רוב הנשים ההרות והוא מותנה רק במצבים מסוימים (משקל גוף קיצוני, אי ספיקת כליות חמורה, הישנות במהלך הטיפול). [3]

כדאי להפריד בין מיתוסים לעובדות באופן מיידי. אנוקספרין אינו "ממיס" קריש דם קיים - זוהי עבודתה של המערכת הפיברינוליטית של הגוף עצמו. תפקידו הוא לעצור את הצטברות הקריש, לייצב את המצב ולהפחית את הסיכון להישנות ותסחיף. כמו כן, הוא אינו "משפר" את ההריון "למקרה הצורך": השימוש בו מוצדק רק עם אינדיקציות מאושרות ולאחר הערכת תוכניות מיילדות והרדמה. [4]

טבלה 1. מידע קצר "דרכון" על קלקסן

פָּרָמֶטֶר	נְתוּנִים
רכיב פעיל	אנוקספרין נתרן (הפרין במשקל מולקולרי נמוך)
השפעה עיקרית	דיכוי של פקטור עשר מופעל באמצעות אנטיתרומבין
העברת שליה	אין העברה משמעותית קלינית; טרטוגניות לא הוכחה
מצבים אופייניים	מניעה: פעם ביום; טיפול: פעם ביום במינון גבוה או פעמיים ביום
האם צריך לעקוב אחר כולם לאנטי-גורם עשר?	לא, רק לפי האינדיקציות

על פי הנחיות קליניות של המטולוגים וסקירות על LMWH בהריון. [5]

מי צריך קלקסן במהלך ההריון ומתי?

האינדיקציה העיקרית והבלתי מעורערת היא טיפול בתסחיף ורידי שכבר התרחש. בתנאים יציבים מבחינה המודינמית, הטיפול מתחיל מיד לאחר האבחון ונמשך עד סוף ההריון ולפחות שישה שבועות לאחר הלידה (למשך זמן כולל של לפחות שלושה חודשים). זה מפחית את הסיכון להישנות וסיבוכים; חלופות כגון הפרין לא מופרד משמשות לעיתים רחוקות (לדוגמה, כאשר נדרשת הפיכה מהירה של ההשפעה). ההנחיות הקרדיולוגיות האירופיות החדשות לשנת 2025 מאשרות את העדיפות להפרין בעל משקל מולקולרי נמוך ומפרטות טקטיקות במצבים נדירים עם סיכון גבוה לתסחיף ריאתי. [6]

האינדיקציה השנייה היא טיפול מונע אצל נשים עם סיכון גבוה לפקקת. זה כולל היסטוריה של פקקת ורידית (במיוחד ללא גורם מזרז ברור), תרומבופיליה תורשתית חמורה (למשל, מחסור באנטי-תרומבין), ושילוב של מספר גורמי סיכון (השמנת יתר, גיל מעל 35, ניתוח קיסרי עם גורמי סיכון נוספים, קיבוע ממושך). מספר מערכות בריאות משתמשות במערכת ניקוד רשמית עם ספים להתחלת טיפול מונע במהלך ההריון, וללא יוצא מן הכלל, לאחר הלידה. [7]

שלישית, תסמונת אנטי-פוספוליפידית עם אובדן לידתי. במקרה זה, אספירין במינון נמוך בשילוב עם אנוקספרין פרופילקטי משפר את התוצאות ומפחית את הסיכון לאובדן חוזר; עם היסטוריה של טרומבוז הקשורה לתסמונת אנטי-פוספוליפידית, נדרשים מינונים טיפוליים של הפרין. גישות טיפוליות מתועדות בהנחיות ובסקירות בין-תחומיות. [8]

לעומת זאת, השימוש השגרתי בקלקסן "לשיפור השליה", "לדם סמיך", או "כאמצעי זהירות להפלות חוזרות" ללא תרומבופיליה או תסמונת אנטי-פוספוליפידים מאומתים אינו נתמך בראיות. ההנחיות הנוכחיות מדגישות כי יש לרשום תרופות נוגדות קרישה על סמך אבחנה וסיכון, ולא כ"עתודה". [9]

טבלה 2. תרחישים נפוצים למתן מרשם ל-LMWH בנשים בהריון

תַרחִישׁ	מה מומלץ?
פקקת ורידים עמוקה/תסחיף ריאתי מאומת	אנוקספרין טיפולי עד סוף ההריון + 6 שבועות לאחר הלידה (משך זמן כולל 3 חודשים ומעלה)
סיכון גבוה לתרומבואמבוליזם ורידי ללא טרומבוז נוכחי	משטר טיפול מונע או ביניים המבוסס על הערכת סיכונים אישית
תסמונת אנטי-פוספוליפידים עם ביטויים מיילדותיים	חומצה אצטילסליצילית במינון נמוך + LMWH פרופילקטי; במקרה של היסטוריה של טרומבוז - מינונים טיפוליים
"למקרה הצורך" ללא גורמי סיכון	לא מומלץ

בהתאם להנחיות הירוקות של ASH/ESC ו-RCOG. [10]

כיצד לבחור מינונים והיכן להזריק: סוגיות מעשיות

משטר הטיפול תלוי במטרה. לצורך טיפול מונע, משתמשים בנפחים קבועים של טיפול מונע המבוססים על משקל הגוף; עבור סיכון גבוה מאוד, משתמשים במינונים "ביניים" בין טיפול מונע לטיפול; עבור פקקת מאומתת, מינונים טיפוליים המבוססים על משקל הגוף פעם או פעמיים ביום. מזרקים ספציפיים נבחרים בהתאם לפרוטוקול מקומי, המבוסס על משקל המטופלת בתחילת ההריון ועל הדינמיקה. במקרים של תפקוד כלייתי מופחת, המינונים מותאמים; עבור משקלי גוף קיצוניים ותופעות קליניות לא טיפוסיות, נשקל ניטור מוגבל של הפעילות כנגד גורם 10. [11]

הזרקות ניתנות תת עוריות, בדרך כלל בבטן הקדמית-צדדית במרחק בטוח מהטבור; ככל שהבטן גדלה, נוח להעביר אותה לחלק החיצוני של הירך. זה בטוח לעובר: המחט חודרת רק לרקמה התת עורית. חבורות באתר ההזרקה הן בעיה נפוצה, אך קוסמטית; ניתן להפחיתן באמצעות טכניקה נכונה, החלפת אתרי הזרקה והזרקה איטית. [12]

מצבים יומיומיים נלקחים בחשבון מראש. עבור כל התערבות עם סיכון לדימום (כולל רפואת שיניים), על הרופא להיות מודע לתוכנית הטיפול כדי לתאם את זמן ההזרקה וההליך. עבור התערבויות גדולות, האסטרטגיה נקבעת במשותף על ידי הרופא המיילד, הרופא המרדים, ובמידת הצורך, המטולוג. פרוטמין מנטרל באופן חלקי, אך לא לחלוטין, את ההשפעה של LMWH; הוא משמש לעיתים רחוקות ורק עבור אינדיקציות קפדניות. [13]

התקופה שלאחר הלידה היא נושא נפרד. אפילו לאחר לידה נרתיקית "אידיאלית", נשים בסיכון ממשיכות טיפול מונע במשך שישה שבועות, שכן אז הסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי הוא הגבוה ביותר. תוכנית לחידוש הזריקות לאחר הלידה מפותחת מראש כדי להבטיח מרווחי הרדמה מתאימים ולהעריך את אובדן הדם. [14]

טבלה 3. הנחיות מינון בפועל הקליני*

יַעַד	עִקָרוֹן
מְנִיעָה	מינונים פרופילקטיים קבועים המבוססים על משקל גוף (פעם אחת ביום)
מניעה "ביניים"	מינונים פרופילקטיים מוגברים עבור סיכון גבוה מאוד
טיפול בתרומבואמבוליזם ורידי מאומת	מינונים טיפוליים בהתאם למשקל הגוף 1-2 פעמים ביום
מניעת לידה	לפי אותם עקרונות, לפחות 6 שבועות עבור אנשים בסיכון גבוה

* מיליליטר ומזרקים ספציפיים - בהתאם לפרוטוקול ולהוראות המקומיים. [15]

לידה, הרדמה אפידורלית/ספינלית וחלונות בטיחות

תוכנית הרדמה נוירואקסיאלית (אפידורלית או ספינלית) היא מרכיב קריטי בטיפול באישה בהריון המשתמשת באנוקספרין. הנחיות משותפות להרדמה אזורית ותרופות אנטי-תרומבוטיות ממליצות לשמור על מרווחי זמן מינימליים של לפחות שתים עשרה שעות מהמינון המניעתי האחרון ועד להנחת קטטר; ולפחות עשרים וארבע שעות מהמינון הטיפולי האחרון. זה מפחית את הסיכון להמטומה אפידורלית. [16]

לאחר הוצאת הקטטר, נשמר מרווח זמן עד להזרקה הבאה (בדרך כלל לפחות ארבע שעות, או יותר, בהתאם לפרוטוקול המקומי). אם מתוכנן ניתוח קיסרי עם הרדמה נויראקסיאלית, מועד המנה האחרונה מוסכם מראש; בניתוח דחוף ללא מרווח זמן, הרופא המרדים עשוי להעדיף הרדמה כללית עם אסטרטגיית המוסטאזיס כירורגית. החלטות אלו מתקבלות על ידי הצוות, על סמך בטיחות. [17]

בתקופה שלאחר הלידה, כאשר מוחדר או מוסר קטטר להקלה על כאבים, משתמשים באותם מרווחי זמן, אך עם התאמות לאובדן דם ולהמודינמיקה. סקירות עדכניות עבור מרדימים מיילדים מדגישות: יש לתת את המנה המונעת הראשונה לאחר הלידה לא לפני שתים עשרה שעות לאחר חסימה נוירואקסיאלית ועם המוסטאזיס יציב. [18]

בנוסף, נלקחים בחשבון תפקודי כליות, משקל גוף, תרופות נוגדות טסיות נלוות ונוכחות של מצבי דימום נלווים. ככל שסיכון הדימום של הפרט גבוה יותר, כך המרווחים בין הזריקות וההליכים שמרניים יותר. זה חל הן על החדרת והן על הוצאת קטטר אפידורלי. [19]

טבלה 4. "חלונות" סביב הרדמה נויראקסיאלית ב-LMWH

מַצָב	מרווח מינימלי
מהמינון המונע האחרון ועד להנחת הקטטר האפידורלי	≥12 שעות
מהמינון הטיפולי האחרון ועד להכנסת הקטטר	≥24 שעות
מהוצאת הקטטר ועד להזרקת LMWH הבאה	≥4 שעות (והמוסטזיס יציב)
מנה ראשונה לאחר הלידה לשיכוך כאבים עצבי	בדרך כלל ≥12 שעות, באופן אינדיבידואלי בהתאם לפרוטוקול

בהתאם להמלצות אירופאיות ומומחיות בנושא הרדמה אזורית 2022-2025. [20]

בטיחות: דימום, טרומבוציטופניה, עצם, ולמה לשים לב

הסיכון העיקרי בכל טיפול נוגד קרישה הוא דימום. עם בחירת מינון נכון והקפדה על חלונות הרדמה, דימום משמעותי הוא נדיר. הסיכון עולה בשילוב עם תרופות נוגדות טסיות, לידות טראומטיות, התערבויות ידניות וקרישת דם לא מזוהות. לכן, לפני ההתערבויות, הצוות מפתח תוכנית מראש: מתי להפסיק את ההזרקות, מתי לחדש אותן וכיצד לנטר את המוסטאזיס. [21]

תרומבוציטופניה חיסונית הקשורה להפרין (תרומבוציטופניה מושרת הפרין) היא נדירה אך אפשרית עם הפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך. מומלץ לבצע ספירת טסיות דם בסיסית ולנטר אותה במהלך טיפול ארוך טווח, במיוחד אצל אלו שקיבלו בעבר הפרינים. אם יש חשד לתרומבוציטופניה מושרת הפרין, התרופה מופסקת והמטופל עובר לחלופות בהתאם לפרוטוקול. [22]

טיפול ארוך טווח בהפרין עלול להשפיע על צפיפות העצם, אך הסיכון נמוך משמעותית עם הפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך מאשר עם הפרינים לא מופרדים. קשר משמעותי קלינית לאוסטאופורוזיס במשטרי הריון פרופילקטיים הוא נדיר; עם זאת, סידן, ויטמין D ופעילות גופנית מתונה נותרים חשובים. זה חשוב במיוחד בהריונות חוזרים עם נוגדי קרישה ארוכי טווח. [23]

ניטור שגרתי של גורם אנטי-10 אינו נדרש ברוב הנשים ההרות. ניטור זה נשקל במקרים של עלייה קיצונית במשקל, אי ספיקת כליות חמורה, חשד לתת- או יתר-קרישה, והישנות במהלך הטיפול. גישה "סלקטיבית" זו משתקפת בהנחיות ובסקירות המטולוגיה. [24]

טבלה 5. רשימת בדיקה מיניאטורית לבטיחות עבור LMWH

לְהִסְתָכֵּן	מה לעשות
מְדַמֵם	תכננו "חלונות" להליכים, הימנעו משילובים מיותרים עם תרופות נוגדות טסיות, ועקבו אחר הלידה.
טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין	ניטור טסיות דם ראשוני ודינמי במהלך טיפולים ארוכי טווח; אם יש חשד, יש להפסיק ולהחליף
ירידה בצפיפות המינרלים בעצם	תזונה, ויטמין D/סידן כפי שמצוין, עדיפות ל-LMWH על פני הפרין לא מופרד
הצטברות בתפקוד כלייתי מופחת	התאמת מינון; במידת הצורך, בקרת אנטי-גורם עשר

לפי סקירות והנחיות בטיחות של ASH/נוגדי קרישה. [25]

אבחון והערכת סיכונים: כיצד להחליט מי זקוק למניעה

ההחלטה להעריך סיכונים באופן פרופילקטי אינה מבוססת על גורם יחיד. מערכות לאומיות (למשל, בריטניה) יישמו מערכת ניקוד סיכונים רשמית עבור כל הנשים ההרות ואחרי לידה, אשר לוקחת בחשבון גיל, מדד מסת גוף, שוויון, ניתוח קיסרי, זיהום/קיבוע, תרומבופיליה, היסטוריית תרומבוזיס ומשתנים אחרים. לאחר שמגיעים לסף מסוים, טיפול מונע נקבע במהלך ההריון ו/או חובה לאחר הלידה. גישה "אלגוריתמית" זו מפחיתה את מספר התורים שהוחמצו. [26]

אם מתרחשת אירוע חריף של תרומבואמבוליזם, הטיפול הוא כמו אצל אישה שאינה בהריון, מותאם להריון: מתן הפרין טיפולי במשקל מולקולרי נמוך מתחיל מיד, ללא עיכוב עד להדמיה סופית אם הסבירות הקלינית גבוהה. הנחיות קרדיולוגיה מעודכנות לשנת 2025 מתייחסות במיוחד לאסטרטגיות רפרפוזיה לתסחיף ריאתי בסיכון גבוה במהלך ההריון ולאחר הלידה (גישות קטטר, תרומבוליזה, ניתוח) במרכזים ייעודיים. [27]

בתסמונת אנטי-פוספוליפידים, האבחון חייב להיות מדויק: נוגדנים חיוביים ללא ביטויים קליניים אינם סיבה לחובה על נוגדי קרישה. הטיפול נקבע עבור ביטויים מיילדותיים מאושרים או היסטוריה של טרומבוז. זה מונע שימוש מופרז בהפרינים "כתחליף" כאשר אין תועלת. [28]

מודל הסיכון מותאם ככל שההריון מתקדם: אשפוז, ניתוח (כולל גרידה וסרקלאז'), זיהומים וקיבוע ממושך הם כולם סיבות לחישוב מחדש של הציונים ולהגברה זמנית של אמצעי מניעה. חיוני לכלול בדיון תוכנית ניהול כאב במהלך הלידה כדי להימנע מהחלטות חפוזות ללא מרווחי זמן מתאימים. [29]

טבלה 6. גורמים נפוצים ש"דוחפים" לכיוון מניעה

גוֹרֵם	פֶּתֶק
היסטוריה של טרומבוז/תסחיף ריאתי	המנבא החזק ביותר להישנות
תרומבופיליה תורשתית חמורה	במיוחד מחסור באנטיתרומבין, חלבון C/S
קיבוע, ניתוח, פציעות	כולל ניתוח קיסרי עם גורמים נוספים
השמנת יתר, גיל > 35, הריונות מרובי עוברים, רעלת הריון	הסכום הכולל הוא הסיכון על המשקל

לפי Green-top 37a וסקירות על תרומבופרופילקסיס 2024. [30]

אפשרויות נוגדות קרישה לאחר לידה והנקה

לאחר הלידה, הסיכון לפקקת נשאר גבוה במשך שישה שבועות או יותר בקבוצות מסוימות. במהלך תקופה זו, ממשיכים לתת הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך במינונים פרופילקטיים או טיפוליים, או עוברים לוורפרין - שתי האפשרויות תואמות להנקה (וורפרין אינו עובר לחלב בכמויות משמעותיות). לעומת זאת, נוגדי קרישה דרך הפה אינם מומלצים בדרך כלל עדיין במהלך ההנקה עקב היעדר נתוני בטיחות. [31]

בעת מעבר לוורפרין, הימים הראשונים מכוסים לעיתים קרובות בהפרין בעל משקל מולקולרי נמוך עד להשגת יחס ממוצע בינלאומי (ILN). אסטרטגיה זו נקבעת מראש בתוכנית השחרור כדי להבטיח שאין "חלונות" ללא הגנה. מינונים סטנדרטיים של קומדין לאם מקובלים במהלך ההנקה; לא צפויות השפעות קליניות אצל הילד. [32]

אם נעשה שימוש באנוקספרין במהלך ההריון עקב אירוע של תרומבואמבוליזם, יינתן טיפול נוגד קרישה לאחר לידה למשך שישה שבועות לפחות ולמשך תקופה כוללת של לפחות שלושה חודשים מהאירוע. זהו מינימום אוניברסלי; אצל חלק מהנשים, משך הזמן עשוי להיות ארוך יותר, כפי שייקבע על ידי מומחה בהתבסס על הגורמים הבסיסיים והסיכון להישנות. [33]

לנשים ללא אינדיקציות לטיפול נוגדי קרישה סיסטמיים אך עם גורמי סיכון, ניתן לרשום טיפול מונע לאחר לידה עם הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך כקורס (למשל, 10-14 ימים או עד שישה שבועות אם הציון גבוה). גיוס מוקדם, צריכת נוזלים ושליטה בכאב (משככי כאבים תואמי הנקה) חשובים. [34]

טבלה 7. נוגדי קרישה לאחר לידה והנקה

מַצָב	מה לבחור	תאימות עם הנקה
יש צורך במניעה	מהלך סיכון LMWH	תוֹאֵם
יש צורך בטיפול ארוך טווח	LMWH או מעבר לוורפרין	שניהם תואמים
הרצון ל"כדורים במקום זריקות"	וורפרין (תחת ניטור INR)	תוֹאֵם
נוגדי קרישה דרך הפה ישירות	בדרך כלל נמנעים במהלך הנקה	אין מספיק נתונים

לפי ASH/Medscape וחומרי סקירה משנת 2025. [35]

מיתוסים ועובדות על קלקסן במהלך ההריון

מיתוס: "קלקסן ממיס קרישי דם." עובדה: הוא מונע צמיחה והיווצרות של קרישי דם חדשים, וקרישי דם קיימים "מפונים" בסופו של דבר על ידי המערכת הפיברינוליטית של הגוף עצמו. לכן, חשוב להתחיל מוקדם ולבצע את הטיפול במשרה מלאה, במקום לחכות ל"המסה קסומה". [36]

מיתוס: "הזרקה לבטן במהלך ההריון מסוכנת." עובדה: זריקות תת-עוריות אינן מגיעות לרחם; עם טכניקה נכונה וסיבוב אתרי הזרקה, הן בטוחות. ככל שהבטן גדלה, ניתן לעבור להזרקה בירך - זה יותר נוח. [37]

מיתוס: "עלינו להפסיק את אמצעי המניעה בצורה 'מדורגת' כל יומיים." עובדה: לוח הזמנים להפסקת אמצעי המניעה נקבע על פי המטרה הקלינית (לידה, הרדמה, סיכון להישנות). הפסקה "מדורגת" אינה חובה; חשוב לא להפסיק את אמצעי המניעה מוקדם מדי ב"חלון הסיכון" שלאחר הלידה. [38]

מיתוס: "כל מי שחווה הפלות חוזרות זקוק לכך." עובדה: ללא תרומבופיליה או תסמונת אנטי-פוספוליפידים מאומתים, נוגדי קרישה שגרתיים לא הראו תועלת וכרוכים בסיכונים. טפלו באבחנה, לא בפחד. [39]

טבלה 8. "מה שצריך לעשות ומה לא לעשות" בעמוד אחד

מַצָב	לַעֲשׂוֹת	אל תעשה
הכנה ללידה עם הרדמה אפידורלית	שמור על מרווחי זמן של 12 שעות (מקצועי) / 24 שעות (טיפולי)	אין להביא מנה "טרייה" להכנסת הקטטר
יש צורך בהגנה ארוכת טווח לאחר הלידה	המשך טיפול ב-LMWH למשך 6 שבועות ומעלה או מעבר לוורפרין	אין להפסיק בטרם עת בשבועות הראשונים
ספק לגבי מינון במקרה של משקל יתר קיצוני/אי ספיקת כליות	דיון על ניטור אנטי-גורם 10a	אל תגזים או תמעיט בערכה לפי העין
אין אינדיקציות, אבל אני רוצה את זה "למען השליה" "למקרה הצורך"	יש להקפיד על המלצות לתזונה, פעילות גופנית וניהול סיכונים	אין להזריק LMWH ללא אינדיקציה

לפי ASH/ESC/ESRA-ESAIC ו-Green-top 37a. [40]

שאלות נפוצות (FAQ)

האם אני יכולה לקבל אפידורל אם אני נוטלת קלקסן?
כן, אבל אנא שימו לב ל"חלונות": לפחות 12 שעות לאחר המנה המונעת ו-24 שעות לאחר המנה הטיפולית - לפני החדרת קטטר. לאחר הוצאת הקטטר, יש להמתין לפחות 4 שעות לפני הזריקה הבאה ולהבטיח שטף דם יציב. עדיף לתכנן מראש עם הרופא המיילד והמרדים. [41]

האם יש צורך לבדוק באופן קבוע את רמות האנטי-גורם 10a כדי להתאים את המינון?
באופן כללי, לא. יש צורך בניטור באופן סלקטיבי - במשקלי גוף קיצוניים, אי ספיקת כליות חמורה, הישנות במהלך הטיפול או מהלך לא טיפוסי של המחלה. עבור רוב החולים, ניטור קליני ומינון מתאים המבוסס על משקל מספיקים. [42]

האם קלקסן בטוח לתינוק?
כן, הפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך אינם חוצים את השליה בכמויות משמעותיות קלינית, וטרטוגניות לא הוכחה. הסיכונים העיקריים הם לאם (דימום, טרומבוציטופניה נדירה הנגרמת על ידי הפרין). [43]

מה קורה לאחר הלידה? האם להמשיך את הזריקות או ליטול גלולה?
שתי האפשרויות אפשריות: להמשיך בהפרין בעל משקל מולקולרי נמוך או לעבור לוורפרין (תואם להנקה). נוגדי קרישה דרך הפה ישירים בדרך כלל אינם בשימוש במהלך ההנקה עקב חוסר נתונים. משך הטיפול: לפחות 6 שבועות במקרים בסיכון גבוה ולפחות 3 חודשים אם האירוע מתרחש במהלך ההריון. [44]

טבלה 9. דגלים אדומים כאשר עליך לפנות לרופא באופן מיידי

סִימפּטוֹם	למה זה חשוב?
כל דימום חריג, חבורות גדולות, הקאה/צואה דמית	מנת יתר אפשרית/סיבות אחרות - יש צורך בהערכה
קוצר נשימה פתאומי, כאבים בחזה, נפיחות ברגל אחת	סימני תרומבואמבוליזם - בדחיפות
ירידה חדה בטסיות דם, פריחה סביב אתרי ההזרקה	לא לכלול טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין
ניתוח/לידה דחופה קרוב	יש צורך להתאים מחדש את המרווחים והטקטיקות

לפי ההנחיות הקליניות של ASH/ESC. [45]