גלולות למניעת הריון משולבות (COCs)

גלולות משולבות (גלולות למניעת הריון משולבות - COCs) הן צורת המניעה ההורמונלית הנפוצה ביותר.

לפי תכולת רכיב האסטרוגן בטבליה בצורת אתניל אסטרדיול (EE), תרופות אלו מחולקות למינון גבוה, המכיל יותר מ-40 מג EE, ולמינון נמוך - 35 מג או פחות EE. בתרופות חד-פאזיות, תכולת רכיבי האסטרוגן והפרגסטרון בטבליה נשארת ללא שינוי לאורך המחזור החודשי. בטבליות דו-פאזיות, תכולת רכיב הפרגסטרון עולה בשלב השני של המחזור. בכדורי גלולות לשילוב מרשם תלת-פאזיים, העלייה במינון הפרגסטרון מתרחשת בהדרגה בשלושה שלבים, ומינון ה-EE עולה באמצע המחזור ונשאר ללא שינוי בתחילת ובסוף הנטילה. התכולה המשתנה של סטרואידים מיניים בתרופות דו-פאזיות ושלוש-פאזיות לאורך המחזור אפשרה להפחית את המינון הכולל של ההורמונים.

גלולות למניעת הריון משולבות הן אמצעי מניעה הפיכים יעילים ביותר. מדד הפנינה (IP) של גלולות למניעת הריון מודרניות הוא 0.05-1.0 ותלוי בעיקר בעמידה בכללי נטילת התרופה.

כל טבליה של גלולה משולבת למניעת הריון (COC) מכילה אסטרוגן ופרוגסטוגן. רכיב האסטרוגן ב-COC הוא אסטרוגן סינתטי - אתניל אסטרדיול (EE), ורכיב הפרוגסטוגן הוא פרוגסטוגנים סינתטיים שונים (שם נרדף - פרוגסטינים).

גלולות למניעת הריון המכילות פרוגסטרון מכילות רק סטרואיד מין אחד - פרוגסטוגן, המספק את האפקט למניעת הריון.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

יתרונות של גלולות למניעת הריון משולבות

אמצעי מניעה

• יעילות גבוהה עם צריכה יומית IP = 0.05-1.0
• השפעה מהירה
• אין קשר ליחסי מין
• מעט תופעות לוואי
• השיטה קלה לשימוש.
• המטופל יכול להפסיק את נטילת התרופה בעצמו.

ללא אמצעי מניעה

• מפחית דימום דמוי וסת
• מפחית כאבי מחזור
• עשוי להפחית את חומרת האנמיה
• עשוי לסייע ביצירת מחזור קבוע
• מניעת התפתחות סרטן השחלות וסרטן רירית הרחם
• מפחית את הסיכון לפתח גידולים שפירים בשד וציסטות בשחלות
• הגנה מפני הריון חוץ רחמי
• מספק הגנה מסוימת מפני דלקת באגן
• מספק מניעת אוסטאופורוזיס

כיום, גלולות לגירוי חשודים פופולריות מאוד בכל רחבי העולם בשל היתרונות המפורטים להלן.

• אמינות גבוהה של אמצעי מניעה.
• סובלנות טובה.
• זמינות וקלות שימוש.
• אין קשר ליחסי מין.
• שליטה מספקת במחזור החודשי.
• הפיכות (שיקום מלא של הפוריות תוך 1-12 חודשים לאחר הפסקת הטיפול).
• בטוח לרוב הנשים הבריאות מבחינה גופנית.
• השפעות טיפוליות:
  • ויסות המחזור החודשי;
  • ביטול או הפחתה של דיסמנוריאה;
  • הפחתה של איבוד דם במהלך הווסת וכתוצאה מכך, טיפול ומניעה של אנמיה מחוסר ברזל;
  • ביטול כאבי ביוץ;
  • הפחתה בשכיחות מחלות דלקתיות של איברי האגן;
  • השפעה טיפולית בתסמונת קדם-וסתית;
  • השפעה טיפולית במצבים היפר-אנדרוגניים.
• השפעות מונעות:
  • הפחתת הסיכון לפתח סרטן רירית הרחם והשחלות, סרטן המעי הגס;
  • הפחתת הסיכון לפתח גידולים שפירים בשד;
  • הפחתת הסיכון לפתח אנמיה מחוסר ברזל;
  • הפחתת הסיכון להריון חוץ רחמי.
• הסרת ה"פחד מהריון לא רצוי".
• היכולת "לדחות" את הווסת הבאה, למשל, במהלך מבחנים, תחרויות או חופשות.
• אמצעי מניעה לשעת חירום.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

סוגים והרכב של גלולות למניעת הריון משולבות מודרניות

בהתבסס על המינון היומי של רכיב האסטרוגן, גלולות לשילוב של קולטנים מחולקות למינון גבוה, מינון נמוך ומינון מיקרו:

• מינון גבוה - 50 מק"ג EE/יום;
• מינון נמוך - לא יותר מ-30-35 מק"ג EE/יום;
• במינון מיקרו, המכיל מיקרו-מנות של EE, 15-20 מק"ג/יום.

בהתאם לתכנית השילוב של אסטרוגן ופסטגן, גלולות לשילוב מחולקות ל:

• מונופאזי - 21 טבליות עם מינון ללא שינוי של אסטרוגן ופרוגסטוגן לכל מחזור מתן אחד;
• ביפאזי - שני סוגי טבליות עם יחסים שונים של אסטרוגן ופרוגסטוגן;
• תלת-פאזי - שלושה סוגי טבליות עם יחסים שונים של אסטרוגן ופרוגסטוגן. הרעיון המרכזי של תלת-פאזי הוא להפחית את המינון הכולל (המחזורי) של פרוגסטוגן על ידי הגדלת המינון שלו בשלושה שלבים במהלך המחזור. בקבוצת הטבליות הראשונה, מינון הפרוגסטוגן נמוך מאוד - בערך כמו בתרופה משולבת מונופאזית; באמצע המחזור המינון עולה מעט ורק בקבוצת הטבליות האחרונה הוא תואם את המינון בתרופה מונופאזית. אמינות דיכוי הביוץ מושגת על ידי הגדלת מינון האסטרוגן בתחילת או באמצע המחזור. מספר הטבליות של פאזות שונות משתנה בתרופות שונות;
• רב-פאזי - 21 טבליות עם יחס משתנה של אסטרוגן ופרוגסטוגן בטבליות של מחזור אחד (חבילה אחת).

כיום, יש להשתמש בתכשירים במינון נמוך ומיקרו לאמצעי מניעה. ניתן להשתמש בגלולות משולבות במינון גבוה לאמצעי מניעה מתוכננים לזמן קצר בלבד (במידת הצורך להגדיל את מינון האסטרוגן). בנוסף, הן משמשות למטרות טיפוליות ולאמצעי מניעה לשעת חירום.

מנגנון הפעולה למניעת הריון של גלולות למניעת הריון משולבות

• דיכוי ביוץ.
• עיבוי של ריר צוואר הרחם.
• שינויים ברירית הרחם המונעים השרשה. מנגנון הפעולה של גלולות לשילוב של מרשם זהה בדרך כלל עבור כל התרופות, הוא אינו תלוי בהרכב התרופה, במינון הרכיבים ובפאזה. ההשפעה המניעתית של גלולות לשילוב של מרשם מסופקת בעיקר על ידי רכיב הפרוגסטוגן. EE בכדורים לשילוב של מרשם תומך בהתפשטות רירית הרחם ובכך מבטיח בקרת מחזור (אין דימום ביניים בעת נטילת גלולות לשילוב של מרשם). בנוסף, EE נחוץ כדי להחליף אסטרדיול אנדוגני, מכיוון שכאשר נטילת גלולות לשילוב של מרשם אין צמיחת זקיק ולכן, אסטרדיול אינו מופרש בשחלות.

סיווג והשפעות פרמקולוגיות

פרוגסטוגנים סינתטיים כימיים הם סטרואידים ומסווגים לפי מקור. הטבלה מציגה רק פרוגסטוגנים הכלולים באמצעי מניעה הורמונליים הרשומים ברוסיה.

סיווג פרוגסטוגנים

נגזרות טסטוסטרון	נגזרות פרוגסטרון	נגזרות ספירונולקטון
מכיל קבוצת אתניל ב-C-17: נורתיסטרון נורגסטרל לבונורגסטרל גסטודן דזוגסטרל נורגסטימט לא מכיל קבוצת אתניל: דיאנוגסט	ציפרוטרון אצטט כלורמדינון אצטט מדרוקסיפרוגסטרון אצטט	דרוספירנון

בדומה לפרוגסטרון טבעי, פרוגסטוגנים סינתטיים גורמים לטרנספורמציה הפרשית של רירית הרחם המגורה על ידי אסטרוגן (הפרוליפרטיבית). השפעה זו נובעת מאינטראקציה של פרוגסטוגנים סינתטיים עם קולטני הפרוגסטרון של רירית הרחם. בנוסף להשפעה על רירית הרחם, פרוגסטוגנים סינתטיים פועלים גם על איברי מטרה אחרים של פרוגסטרון. ההבדלים בין פרוגסטוגנים סינתטיים לפרוגסטרון טבעי הם כדלקמן.

• זיקה גבוהה יותר לקולטני פרוגסטרון, וכתוצאה מכך, אפקט פרוגסטוגני בולט יותר. בשל הזיקה הגבוהה לקולטני פרוגסטרון באזור ההיפותלמוס-יותרת המוח, פרוגסטוגנים סינתטיים במינונים נמוכים גורמים לאפקט משוב שלילי וחוסמים את שחרור הגונדוטרופינים ואת הביוץ. זהו הבסיס לשימושם כאמצעי מניעה דרך הפה.
• אינטראקציה עם קולטנים של הורמוני סטרואידים אחרים: אנדרוגנים, גלוקו ומינרלוקורטיקואידים - ונוכחות של השפעות הורמונליות מקבילות. השפעות אלו מתבטאות באופן חלש יחסית ולכן נקראות שיוריות (חלקיות או חלקיות). פרוגסטוגנים סינתטיים נבדלים בספקטרום (קבוצת) ההשפעות הללו; חלק מהפרוגסטוגנים חוסמים קולטנים ובעלי השפעה אנטי-הורמונלית מקבילה. עבור אמצעי מניעה דרך הפה, ההשפעות האנטי-אנדרוגניות והאנטי-מינרללוקורטיקואידיות של פרוגסטוגנים הן חיוביות, ההשפעה האנדרוגנית אינה רצויה.

[ 9 ], [ 10 ]

משמעות קלינית של השפעות פרמקולוגיות אינדיבידואליות של פרוגסטוגנים

אפקט אנדרוגני שיורי בולט אינו רצוי, מכיוון שהוא יכול לגרום ל:

• תסמינים תלויי אנדרוגן - אקנה, סבוריאה;
• שינוי בספקטרום הליפופרוטאינים לכיוון דומיננטיות של מקטעים בעלי צפיפות נמוכה: ליפופרוטאינים בעלי צפיפות נמוכה (LDL) וליפופרוטאינים בעלי צפיפות נמוכה מאוד, מכיוון שהסינתזה של אפוליפופרוטאינים והרס ה-LDL מעוכבים בכבד (השפעה הפוכה להשפעת האסטרוגנים);
• ירידה בסבילות לפחמימות;
• עלייה במשקל הגוף עקב פעילות אנבולית.

בהתבסס על חומרת התכונות האנדרוגניות שלהם, ניתן לחלק את הפרוגסטוגנים לקבוצות הבאות.

• פרוגסטוגנים אנדרוגניים מאוד (נורתיסטרון, לינסטרנול, אתינודיול דיאצטט).
• פרוגסטוגנים בעלי פעילות אנדרוגנית בינונית (נורגסטרל, לבונורגסטרל במינונים גבוהים - 150-250 מק"ג/יום).
• פרוגסטוגנים בעלי אנדרוגניות מינימלית (לבונורגסטרל במינון של לא יותר מ-125 מק"ג/יום, גסטודן, דזוגסטרל, נורגסטימט, מדרוקסיפרוגסטרון). התכונות האנדרוגניות של פרוגסטוגנים אלה מתגלות רק בבדיקות פרמקולוגיות ואין להן משמעות קלינית ברוב המקרים. ארגון הבריאות העולמי ממליץ להשתמש בעיקר בגלולות למניעת הריון עם פרוגסטוגנים בעלי ריכוז נמוך של אנדרוגניות.

להשפעה האנטי-אנדרוגנית של ציפרוטרון, דיאנוגסט ודרוספירןון, כמו גם כלורמדינון, יש משמעות קלינית. מבחינה קלינית, ההשפעה האנטי-אנדרוגנית מתבטאת בהפחתת תסמינים תלויי-אנדרוגן - אקנה, סבוריאה, שיעור יתר. לכן, גלולות לשילוב עם פרוגסטוגנים אנטי-אנדרוגניים משמשות לא רק לאמצעי מניעה, אלא גם לטיפול באנדרוגניזציה אצל נשים, למשל, בתסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS), אנדרוגניזציה אידיופתית וכמה מצבים אחרים.

חומרת ההשפעה האנטי-אנדרוגנית (על פי בדיקות פרמקולוגיות):

• ציפרוטרון - 100%;
• דיאנוגסט - 40%;
• דרוספירנון - 30%;
• כלורמדינון - 15%.

לכן, ניתן לסדר את כל הפרוגסטוגנים הכלולים בכדורי COC בשורה בהתאם לחומרת ההשפעות האנדרוגניות והאנטי-אנדרוגניות השיוריות שלהם.

יש להתחיל נטילת גלולות לשילוב מרשם ביום הראשון של המחזור החודשי, לאחר נטילת 21 טבליות, לעשות הפסקה של 7 ימים או (עם 28 טבליות באריזה) ליטול 7 טבליות פלצבו.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

חוקי הגלולה שהוחמצה

הכללים הנוכחיים לגבי טבליות שהוחמצו הם כדלקמן. אם חלפו פחות מ-12 שעות, יש ליטול את הטבליה בזמן שהאישה זכרה ליטול אותה, ולאחר מכן יש ליטול את הטבליה הבאה בזמן הרגיל. אין צורך באמצעי זהירות נוספים. אם חלפו יותר מ-12 שעות מאז הטבליה שהוחמצו, יש לנקוט באותו אופן, אך יש להשתמש באמצעי מניעה נוספים במשך 7 ימים. אם נשכחו שתי טבליות או יותר ברצף, יש ליטול שתי טבליות מדי יום עד להגעה ללוח הזמנים הרגיל, תוך שימוש באמצעי מניעה נוספים במשך 7 ימים. אם מתחיל דימום לאחר הטבליות שהוחמצו, עדיף להפסיק את נטילת הטבליות ולהתחיל חפיסה חדשה 7 ימים לאחר מכן (לספירה מתחילת הטבליות שהוחמצו). אם נשכחה אפילו אחת משבע הטבליות האחרונות המכילות הורמונים, יש להתחיל את החפיסה הבאה ללא הפסקה של שבעה ימים.

כללים להחלפת תרופות

המעבר מתרופות במינון גבוה לתרופות במינון נמוך מתבצע עם תחילת נטילת גלולות למניעת הריון במינון נמוך ללא הפסקה של שבעה ימים, ביום שלאחר תום היום ה-21 של נטילת גלולות למניעת הריון במינון גבוה. החלפת תרופות במינון נמוך בתרופות במינון גבוה מתרחשת לאחר הפסקה של שבעה ימים.

תסמינים של סיבוכים אפשריים בעת שימוש בתרופות נוגדות חמצון (COCs)

• כאבים עזים בחזה או קוצר נשימה
• כאבי ראש קשים או ראייה מטושטשת
• כאב חמור בגפיים התחתונות
• אין דימום או כתמים במהלך השבוע ללא גלולות (חפיסה של 21 יום) או בזמן נטילת 7 גלולות לא פעילות (חפיסה של 28 יום)

אם מופיע אחד מהתסמינים הנ"ל, נדרשת התייעצות דחופה עם רופא!

שחזור הפוריות

לאחר הפסקת השימוש בגלולות משולבות (COC), תפקוד תקין של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-שחלות משוחזר במהירות. יותר מ-85-90% מהנשים מסוגלות להיכנס להריון תוך שנה, תואם את רמת הפוריות הביולוגית. נטילת גלולות משולבות לפני מחזור ההתעברות אינה משפיעה לרעה על העובר, על מהלך ההריון ותוצאותיו. שימוש מקרי בגלולות משולבות בשלבים המוקדמים של ההריון אינו מסוכן ואינו מהווה סיבה להפלה, אך בחשד הראשון להריון, על האישה להפסיק מיד נטילת גלולות משולבות.

שימוש קצר טווח בגלולות משולבות (במשך 3 חודשים) גורם לעלייה ברגישות הקולטנים של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-שחלות, לכן, כאשר מפסיקים ליטול גלולות משולבות, משתחררים הורמונים טרופיים ומעוררים ביוץ. מנגנון זה נקרא "אפקט הריבאונד" והוא משמש בצורות מסוימות של אי-ביוץ.

במקרים נדירים, נצפית אמנוריאה לאחר הפסקת נטילת גלולות ל-OC. זוהי עשויה להיות תוצאה של שינויים אטרופיים באנדומטריום המתפתחים בעת נטילת גלולות ל-OC. וסת מופיעה כאשר השכבה התפקודית של אנדומטריום משוחזרת באופן עצמאי או תחת השפעת טיפול באסטרוגן. בכ-2% מהנשים, במיוחד בתקופות המוקדמות והמאוחרות של הפוריות, נצפית אמנוריאה הנמשכת יותר מ-6 חודשים לאחר הפסקת נטילת גלולות ל-OC (מה שנקרא אמנוריאה לאחר נטילת גלולות - תסמונת היפר-אינביביציה). אופייה וסיבותיה לאמנוריאה, כמו גם התגובה לטיפול אצל נשים שהשתמשו בגלולות ל-OC, אינם מגבירים את הסיכון, אך יכולים להסוות את התפתחות האמנוריאה עם דימום דמוי וסת סדיר.

כללים לבחירה אישית של גלולות למניעת הריון משולבות

גלולות לשילוב של תרופות נוגדות חמצון (COC) נבחרות עבור כל אישה באופן אינדיבידואלי לחלוטין, תוך התחשבות במאפייני המצב הסומטי והגינקולוגי שלה, ובהיסטוריה האישית והמשפחתית שלה. גלולות לשילוב של תרופות נבחרות לפי התוכנית הבאה.

• סקר ממוקד, הערכת מצב סומטי וגינקולוגי וקביעת קטגוריית הקבילות של אמצעי מניעה דרך הפה המשולב עבור אישה נתונה בהתאם לקריטריוני הקבילות של ארגון הבריאות העולמי.
• בחירת תרופה ספציפית תוך התחשבות בתכונותיה, ובמידת הצורך, בהשפעות הטיפוליות; ייעוץ לאישה בנוגע לשיטת אמצעי מניעה דרך הפה המשולבים.
• מעקב אחר האישה במשך 3-4 חודשים, הערכת הסבילות והקבילות של התרופה; במידת הצורך, החלטה על שינוי או הפסקת נטילת גלולות לשילוב של קולטנים.
• מעקב בית מרקחת אחר האישה במהלך כל תקופת השימוש בגלולות לשילוב מרשם.

סקר האישה נועד לזהות גורמי סיכון אפשריים. הוא כולל בהכרח את סדרת ההיבטים הבאה.

• אופי המחזור החודשי וההיסטוריה הגינקולוגית שלו.
  • מתי הייתה הווסת האחרונה שלך, האם היא הייתה תקינה (יש לשלול הריון בשלב זה).
  • האם המחזור החודשי סדיר? אחרת, יש צורך בבדיקה מיוחדת כדי לזהות את הגורמים למחזור הלא סדיר (הפרעות הורמונליות, זיהום).
  • מהלך ההריונות הקודמים.
  • הפלות.
• שימוש קודם באמצעי מניעה הורמונליים (דרך הפה או אחרים):
  • האם היו תופעות לוואי, אם כן מהן היו;
  • מהן הסיבות שבגללן הפסיקה המטופלת להשתמש באמצעי מניעה הורמונליים?
• היסטוריה אישית: גיל, לחץ דם, מדד מסת גוף, עישון, צריכת תרופות, מחלות כבד, מחלות כלי דם ופוגם, סוכרת, סרטן.
• היסטוריה משפחתית (מחלות אצל קרובי משפחה שהתפתחו לפני גיל 40): יתר לחץ דם עורקי, טרומבוז ורידי או טרומבופיליה תורשתית, סרטן השד.

על פי מסקנת ארגון הבריאות העולמי, שיטות הבדיקה הבאות אינן רלוונטיות להערכת בטיחות השימוש בתרופות נוגדות חמצון.

• בדיקת בלוטות החלב.
• בדיקה גינקולוגית.
• בדיקה לנוכחות תאים לא טיפוסיים.
• בדיקות ביוכימיות סטנדרטיות.
• בדיקות למחלות דלקתיות של איברי האגן, איידס. תרופת הבחירה הראשונה צריכה להיות גלולה משולבת חד-פאזית עם תכולת אסטרוגן שלא תעלה על 35 מק"ג/יום וגסטגן דל אנדרוגן. גלולות משולבות כאלה כוללות את לוגסט, פמודן, ג'נין, יארינה, מרסילון, מארוולון, נובינט, רגולון, בלרה, מיניזיסטון, לינדינט, סילסט.

ניתן לשקול גלולות לשילוב מרשם תלת-פאזיות כתרופות רזרביות כאשר מופיעים סימנים של מחסור באסטרוגן על רקע אמצעי מניעה מונופאזיים (שליטה לקויה במחזור, רירית נרתיק יבשה, ירידה בחשק המיני). בנוסף, תרופות תלת-פאזיות מסומנות לשימוש ראשוני בנשים עם סימנים של מחסור באסטרוגן.

בבחירת תרופה יש לקחת בחשבון גם את מצבו הבריאותי של המטופל.

בחודשים הראשונים לאחר תחילת נטילת גלולות לשילוב של תרופות (COC), הגוף מסתגל לשינויים הורמונליים. במהלך תקופה זו, עלולים להופיע דימום בין-וסתי, או, בתדירות נמוכה יותר, דימום פורץ דרך (ב-30-80% מהנשים), כמו גם תופעות לוואי אחרות הקשורות לחוסר איזון הורמונלי (ב-10-40% מהנשים). אם תופעות הלוואי אינן חולפות תוך 3-4 חודשים, ייתכן שיהיה צורך להחליף את אמצעי המניעה (לאחר שלילת סיבות אחרות - מחלות אורגניות של מערכת הרבייה, גלולות שהוחמצו, תגובות בין תרופתיות). יש להדגיש כי כיום, מבחר הגלולות לשילוב של תרופות גדול מספיק כדי לבחור בהן עבור רוב הנשים המיועדות לשיטת מניעה זו. אם אישה אינה מרוצה מתרופת הבחירה הראשונה, נבחרת תרופת הבחירה השנייה תוך התחשבות בבעיות ובתופעות הלוואי הספציפיות שחוותה המטופלת.

בחירת COC

מצב קליני	הכנות
אקנה ו/או שיעור יתר, היפר-אנדרוגניזם	תרופות עם פרוגסטוגנים אנטי-אנדרוגניים: "דיאן-35" (לאקנה חמורה, שיעור יתר), "ז'אנין", "ירינה" (לאקנה קלה ובינונית), "בלרה"
הפרעות במחזור החודשי (דיסמנוריאה, דימום רחמי לא מתפקד, אוליגומנוריאה)	גלולות לשילוב עם השפעה פרוגסטוגנית בולטת (מיקרוגינון, פמודן, מארוולון, ג'נין), בשילוב עם היפר-אנדרוגניזם - דיאן-35. בשילוב עם DMC עם תהליכים היפרפלסטיים חוזרים של רירית הרחם, משך הטיפול צריך להיות לפחות 6 חודשים.
אנדומטריוזיס	גלולות למניעת הריון מונופאזיות עם דיאנוגסט (ז'אנין), או לבונורגסטרל, או גסטודן או פרוגסטרון מסומנות לשימוש ארוך טווח. השימוש בגלולות למניעת הריון יכול לסייע בשיקום תפקוד הרבייה.
סוכרת ללא סיבוכים	תכשירים עם תכולת אסטרוגן מינימלית - 20 מק"ג/יום (מערכת הורמונלית תוך רחמית "מירנה")
חידוש או התחלת שימוש בגלולות למניעת הריון אצל מטופל מעשן	למטופלים מעשנים מתחת לגיל 35 - גלולות לשילוב של תרופות עם תכולת אסטרוגן מינימלית, גלולות לשילוב של תרופות אינן ניתנות לשימוש למטופלים מעשנים מעל גיל 35.
שימוש קודם בגלולות למניעת הריון לווה בעלייה במשקל, אצירת נוזלים ומסטודיניה	"ירינה"
שליטה לקויה במחזור החודשי שנצפתה במהלך שימוש קודם בגלולות למניעת הריון (במקרים בהם נשללו סיבות אחרות מלבד גלולות למניעת הריון)	COCs חד-פאזיים או תלת-פאזיים

[ 21 ], [ 22 ]

עקרונות בסיסיים של ניטור מטופלים המשתמשים ב-COC

• בדיקה גינקולוגית שנתית, כולל קולפוסקופיה ובדיקה ציטולוגית.
• פעם או פעמיים בשנה, בדיקת שד (לנשים עם היסטוריה של גידולים שפירים בשד ו/או סרטן שד במשפחה), ופעם בשנה, ממוגרפיה (לחולות בגיל המעבר).
• מדידה סדירה של לחץ דם. אם לחץ הדם הדיאסטולי עולה ל-90 מ"מ כספית ומעלה, נטילת גלולות לשילוב תאים מופסקת.
• בדיקות מיוחדות לפי האינדיקציות (אם מתפתחות תופעות לוואי, מופיעות תלונות).
• במקרה של הפרעות במחזור החודשי - שלילת הריון וסריקת אולטרסאונד טרנס-ווגינלית של הרחם ונספחיו. אם דימום בין-וסתי נמשך יותר משלושה מחזורים או מופיע במהלך נטילת גלולות לשילוב עם תרופות, יש להקפיד על ההמלצות הבאות.
  • יש למנוע טעויות בנטילת גלולות לשילוב מרשם (גלולות חסרות, אי עמידה במשטר).
  • שלילת הריון, כולל הריון חוץ רחמי.
  • אל תכלול מחלות אורגניות של הרחם והנספחים (שרירנים, אנדומטריוזיס, תהליכים היפרפלסטיים באנדומטריום, פוליפים בצוואר הרחם, סרטן צוואר הרחם או גוף הרחם).
  • שללו זיהום ודלקת.
  • אם הסיבות הנ"ל אינן נשללות, יש לשנות את התרופה בהתאם להמלצות.
  • בהיעדר דימום גמילה, יש לשלול את הדברים הבאים:
    • נטילת גלולות לשילוב מרשם ללא הפסקות של 7 ימים;
    • הֵרָיוֹן.
  • אם סיבות אלו נשללות, הסיבה הסבירה ביותר להיעדר דימום גמילה היא ניוון רירית הרחם הנגרם מהשפעת פרוגסטוגן, אשר ניתן לאתר באמצעות אולטרסאונד רירית הרחם. מצב זה נקרא "וסת שקטה" או "פסאודו-אמנוריאה". הוא אינו קשור להפרעות הורמונליות ואינו דורש הפסקת נטילת גלולות לשילוב מרשם.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

כללים לנטילת גלולות לשילוב של גלולות (COCs)

נשים עם מחזורי מחזור סדירים

• יש להתחיל את הנטילה הראשונית של התרופה בתוך 5 הימים הראשונים לאחר תחילת הווסת - במקרה זה, האפקט המניעתי כבר מסופק במחזור הראשון, אין צורך באמצעי מניעה נוספים. נטילת גלולות לשילוב מרשם חד-פאזיות מתחילה בטבליה המסומנת ביום השבוע המתאים, גלולות לשילוב מרשם רב-פאזיות - בטבליה המסומנת "תחילת נטילה". אם הטבליה הראשונה נלקחת מאוחר יותר מ-5 ימים לאחר תחילת הווסת, נדרשת אמצעי מניעה נוסף למשך 7 ימים במחזור הראשון של נטילת גלולות לשילוב מרשם.
• יש ליטול טבליה אחת (גלולה) מדי יום בערך באותה שעה ביום במשך 21 ימים. אם שכחת טבליה, יש לפעול לפי "כללי שכחת וטבליה שהוחמצה" (ראה להלן).
• לאחר נטילת כל (21) הטבליות מהאריזה, יש לעשות הפסקה של 7 ימים, במהלכם מתרחש דימום גמילה ("וסת"). לאחר ההפסקה, יש להתחיל ליטול טבליות מהאריזה הבאה. למניעת הריון אמינה, ההפסקה בין מחזורי המחזור לא צריכה לעלות על 7 ימים!

כל גלולות ה-OC המודרניות זמינות באריזות "לוח שנה" המיועדות למחזור אחד של נטילה (21 טבליות - 1 ליום). ישנן גם אריזות עם 28 טבליות; במקרה זה, 7 הטבליות האחרונות אינן מכילות הורמונים ("דמה"). במקרה זה, אין הפסקה בין אריזות: היא מוחלפת בנטילת פלצבו, מכיוון שבמקרה זה מטופלים נוטים פחות לשכוח להתחיל ליטול את האריזה הבאה בזמן.

נשים עם אמנוריאה

• יש להתחיל ליטול את הגלולות בכל עת, בתנאי שההריון נמנע בצורה אמינה. יש להשתמש באמצעי מניעה נוסף במהלך 7 הימים הראשונים.

נשים מניקות

• אין לרשום גלולות לשילוב של קולטני חמצון לפני 6 שבועות לאחר הלידה!
• בתקופה שבין 6 שבועות ל-6 חודשים לאחר הלידה, אם האישה מניקה, יש להשתמש בגלולות לשילוב מרשם רק במקרה של צורך דחוף (שיטת התרופה המועדפת היא מיני-גלולה).
• יותר מ-6 חודשים לאחר הלידה:
  • עבור אמנוריאה, כמו בסעיף "נשים עם אמנוריאה";
  • עם מחזור חודשי מחודש.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

"חוקי גלולות שנשכחו והוחמצו"

• אם טבליה אחת נשכחה.
  • אם איחרת בנטילת הגלולה פחות מ-12 שעות, יש ליטול את הגלולה שנשכחה ולהמשיך ליטול את התרופה עד סוף המחזור בהתאם ללוח הזמנים הקודם.
  • איחור בהגעה של יותר מ-12 שעות - אותן פעולות כמו בנקודה הקודמת, ובנוסף:
    • אם שכחת גלולה בשבוע הראשון, השתמשי בקונדום במשך 7 הימים הבאים;
    • אם שכחת גלולה בשבוע השני, אין צורך באמצעי מניעה נוספים;
    • אם שכחת טבליה בשבוע השלישי, לאחר סיום חפיסה אחת, התחילי את הבאה ללא הפסקה; אין צורך באמצעי מניעה נוספים.
• אם שכחו 2 טבליות או יותר.
  • יש ליטול 2 טבליות ביום עד שתגיעו ללוח הזמנים הרגיל שלכם, בנוסף יש להשתמש באמצעי מניעה נוספים למשך 7 ימים. אם מתחילה דימום לאחר שהחמצת טבליות, עדיף להפסיק ליטול את הטבליות מהחפיסה הנוכחית ולהתחיל חפיסה חדשה לאחר 7 ימים (מתחילת נטילת הטבליות שהחמצת).

כללים למתן תרופות נוגדות חמצון (COCs)

• מרשם ראשוני - החל מהיום הראשון של המחזור החודשי. אם הנטילה מתחילה מאוחר יותר (אך לא יאוחר מהיום החמישי של המחזור), יש להשתמש באמצעי מניעה נוספים ב-7 הימים הראשונים.
• מרשם לאחר הפלה - מיד לאחר ההפלה. הפלה בשליש הראשון והשני, כמו גם הפלה ספטיית, נחשבים למצבים בקטגוריה 1 (אין הגבלות על השימוש בשיטה) למרשם גלולות לשילוב של קולטני חמצון.
• מרשם לאחר לידה - בהיעדר הנקה, יש להתחיל ליטול גלולות לשילוב של תרופות (COC) לא לפני היום ה-21 לאחר הלידה (קטגוריה 1). בנוכחות הנקה, אין לרשום גלולות לשילוב של תרופות, יש להשתמש בכדורי מיני לא לפני 6 שבועות לאחר הלידה (קטגוריה 1).
• מעבר מתרופות משולבות במינון גבוה (50 מק"ג EE) לתרופות משולבות במינון נמוך (30 מק"ג EE או פחות) - ללא הפסקה של 7 ימים (כדי למנוע הפעלה של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח עקב ירידה במינון).
• המעבר מתרופה משולבת אחת במינון נמוך לאחרת מתבצע לאחר הפסקה של 7 ימים כרגיל.
• מעבר מגלולות מיני לגלולות משולבות - ביום הראשון של הדימום הבא.
• המעבר מתרופה הניתנת להזרקה לתרופה משולבת מתבצע ביום ההזרקה הבאה.

המלצות למטופלים הנוטלים גלולות לשילוב של קולטני שיקום (OCs)

• מומלץ להפחית את מספר הסיגריות שאתם מעשנים או להפסיק לעשן לחלוטין.
• יש להקפיד על משטר התרופות: אל תפספסו נטילת גלולות, יש להקפיד על הפסקה של 7 ימים.
• יש ליטול את התרופה באותו הזמן (בערב לפני השינה), עם כמות קטנה של מים.
• הכינו בהישג יד את "מדריך הגלולות שנשכחו והוחמצו".
• במהלך החודשים הראשונים של נטילת התרופה, ייתכן דימום בין-וסתי בעוצמה משתנה, שבדרך כלל נעלם לאחר המחזור השלישי. אם הדימום הבין-וסתי נמשך במועד מאוחר יותר, עליך להתייעץ עם רופא כדי לקבוע את הסיבה.
• אם אין תגובה דמוית וסת, יש להמשיך ליטול את הטבליות כרגיל ולפנות מיד לרופא כדי לשלול הריון; אם אומת הריון, יש להפסיק את נטילת התרופה המשלבת גלולות באופן מיידי.
• לאחר הפסקת נטילת התרופה, הריון יכול להתרחש כבר במחזור הראשון.
• השימוש בו זמנית באנטיביוטיקה ובתרופות נוגדות פרכוסים מוביל לירידה בהשפעת המניעה של גלולות לשילוב של קולטני שיקום (OC).
• אם מתרחשות הקאות (בתוך 3 שעות לאחר נטילת התרופה), עליך ליטול טבליה נוספת.
• שלשול שנמשך מספר ימים מחייב שימוש באמצעי מניעה נוסף עד להופעת התגובה הדומה לווסת הבאה.
• במקרה של כאב ראש מקומי חמור פתאומי, התקף מיגרנה, כאבים בחזה, ליקוי ראייה חריף, קשיי נשימה, צהבת, לחץ דם מוגבר מעל 160/100 מ"מ כספית, יש להפסיק מיד את נטילת התרופה ולפנות לרופא.

חסרונות של גלולות למניעת הריון משולבות

• השיטה תלויה במשתמש (דורשת מוטיבציה ומשמעת)
• בחילות, סחרחורת, רגישות בשדיים, כאבי ראש, והפרשה דמית או כתמים בינוניים מדרכי המין באמצע המחזור אפשריים.
• יעילות השיטה עשויה להיפגע כאשר היא נלקחת בו זמנית עם תרופות מסוימות.
• סיבוכים טרומבוליטיים אפשריים, אם כי נדירים מאוד.
• צריך לחדש את מלאי אמצעי המניעה שלך
• אינו מגן מפני מחלות מין, כולל דלקת כבד וזיהום HIV

[ 17 ], [ 18 ]

התוויות נגד לשימוש בגלולות למניעת הריון משולבות

התוויות נגד מוחלטות

• פקקת ורידים עמוקים, תסחיף ריאתי (כולל היסטוריה), סיכון גבוה לפקקת ותרומבואמבוליזם (במהלך ניתוח נרחב הקשור לקיבוע ממושך, במקרה של תרומבופיליה מולדת עם רמות פתולוגיות של גורמי קרישה).
• מחלת לב איסכמית, שבץ מוחי (היסטוריה של משבר מוחי-וסקולרי).
• יתר לחץ דם עורקי עם לחץ דם סיסטולי של 160 מ"מ כספית ומעלה ו/או לחץ דם דיאסטולי של 100 מ"מ כספית ומעלה ו/או עם נוכחות של אנגיופתיה.
• מחלות מסובכות של מנגנון השסתומים של הלב (יתר לחץ דם ריאתי, פרפור פרוזדורים, היסטוריה של אנדוקרדיטיס ספטי).
• שילוב של מספר גורמים בהתפתחות מחלות לב וכלי דם עורקיות (גיל מעל 35, עישון, סוכרת, יתר לחץ דם).
• מחלות כבד (דלקת כבד נגיפית חריפה, דלקת כבד כרונית פעילה, שחמת הכבד, ניוון כבד-מוחי, גידול בכבד).
• מיגרנה עם תסמינים נוירולוגיים מוקדיים.
• סוכרת עם אנגיופתיה ו/או משך מחלה של יותר מ-20 שנה.
• סרטן השד, מאומת או חשוד.
• עישון יותר מ-15 סיגריות ביום לאחר גיל 35.
• חֲלָבִיוּת.
• הריון. התוויות נגד יחסית
• יתר לחץ דם עורקי עם לחץ דם סיסטולי מתחת ל-160 מ"מ כספית ו/או לחץ דם דיאסטולי מתחת ל-100 מ"מ כספית (עלייה חד פעמית בלחץ הדם אינה בסיס לאבחון יתר לחץ דם עורקי - ניתן לבצע אבחנה ראשונית כאשר לחץ הדם עולה ל-159/99 מ"מ כספית במהלך שלושה ביקורים אצל הרופא).
• היפרליפידמיה מאומתת.
• כאב ראש או מיגרנה בכלי דם המופיעים בזמן נטילת גלולות לשילוב של קולטני חיסון, וכן מיגרנה ללא תסמינים נוירולוגיים מוקדיים בנשים מעל גיל 35.
• מחלת אבני מרה עם ביטויים קליניים בהיסטוריה או בהווה.
• כולסטזיס הקשורה להריון או לשימוש ב-COC.
• זאבת אדמנתית מערכתית, סקלרודרמה מערכתית.
• היסטוריה של סרטן השד.
• אפילפסיה ומצבים אחרים המחייבים שימוש בנוגדי פרכוסים וברביטורטים - פניטואין, קרבמזפין, פנוברביטל והאנלוגים שלהם (נוגדי פרכוסים מפחיתים את יעילות הגלולות המשולבות על ידי גרימת אנזימי מיקרוזומליים בכבד).
• נטילת ריפמפיצין או גריזאופולבין (למשל, לטיפול בשחפת) עקב השפעתם על אנזימי מיקרוזומליים בכבד.
• הנקה מ-6 שבועות עד 6 חודשים לאחר הלידה, תקופה לאחר לידה ללא הנקה עד 3 שבועות.
• עישון פחות מ-15 סיגריות ביום לאחר גיל 35. מצבים הדורשים ניטור מיוחד בעת נטילת גלולות לשילוב מרשם.
• לחץ דם מוגבר במהלך ההריון.
• היסטוריה משפחתית של טרומבוז ורידים עמוקים, תרומבואמבוליזם, מוות מאוטם שריר הלב לפני גיל 50 (דרגה ראשונה של קרבה), היפרליפידמיה (יש צורך בהערכת גורמים תורשתיים של תרומבופיליה ופרופיל שומנים).
• התערבות כירורגית קרובה ללא קיבוע ארוך טווח.
• טרומבופלביטיס של ורידים שטחיים.
• מחלות לא מסובכות של מנגנון השסתומים של הלב.
• מיגרנה ללא תסמינים נוירולוגיים מוקדיים אצל נשים מתחת לגיל 35, כאב ראש שהחל בזמן נטילת גלולות לשילוב של קולטני שיקום.
• סוכרת ללא אנגיופתיה עם משך מחלה של פחות מ-20 שנה.
• מחלת אבני מרה ללא ביטויים קליניים; מצב לאחר כריתת כיס מרה.
• אנמיה חרמשית.
• דימום ממערכת המין שאטיולוגיה לא ידועה.
• דיספלזיה חמורה וסרטן צוואר הרחם.
• מצבים המקשים על נטילת גלולות (מחלות נפש הקשורות לפגיעה בזיכרון וכו').
• גיל מעל 40 שנה.
• הנקה במשך יותר מ-6 חודשים לאחר הלידה.
• עישון לפני גיל 35.
• השמנת יתר עם מדד מסת גוף של יותר מ-30 ק"ג/ ^מ"ר.

[ 19 ], [ 20 ]

תופעות לוואי של גלולות למניעת הריון משולבות

תופעות הלוואי הן בדרך כלל קלות ומופיעות בחודשים הראשונים של נטילת גלולות לשילוב מרשם (אצל 10-40% מהנשים), ולאחר מכן שכיחותן יורדת ל-5-10%.

תופעות הלוואי של גלולות לשילוב של קולטנים מתחלקות בדרך כלל לקליניות וכאלה התלויות במנגנון הפעולה של ההורמונים. תופעות הלוואי הקליניות של גלולות לשילוב של קולטנים מתחלקות, בתורן, לכלליות וכאלה הגורמות להפרעות במחזור החודשי.

כְּלָלִי:

• כְּאֵב רֹאשׁ;
• סְחַרחוֹרֶת;
• עצבנות, עצבנות;
• דִכָּאוֹן;
• אי נוחות במערכת העיכול;
• בחילות, הקאות;
• הֲפָחָה;
• דיסקינזיה של צינורות המרה, החמרה של כולליתיאזיס;
• מתח בבלוטות החלב (mastodynia);
• יתר לחץ דם עורקי;
• שינויים בחשק המיני;
• טרומבופלביטיס;
• לויקוריאה;
• כלואזמה;
• התכווצויות ברגליים;
• עלייה במשקל;
• ירידה בסבילות לעדשות מגע;
• יובש של רירית הנרתיק;
• הגברת פוטנציאל הקרישה הכולל של הדם;
• עלייה במעבר הנוזלים מהכלי הדם לחלל הבין-תאי עם אגירה מפצה של נתרן ומים בגוף;
• שינויים בסבילות לגלוקוז;
• היפרנתרמיה, לחץ אוסמוטי מוגבר של פלזמת הדם. הפרעות במחזור החודשי:
• כתמים בין-וסתיים;
• דימום פורץ דרך;
• אמנוריאה במהלך או אחרי נטילת גלולות לשילוב של קולטני אורגנוזה.

אם תופעות הלוואי נמשכות יותר מ-3-4 חודשים לאחר תחילת הטיפול ו/או מחמירות, יש להחליף את תרופת המניעה או להפסיק את השימוש בה.

סיבוכים חמורים בעת נטילת גלולות לשילוב של תרופות (COC) הם נדירים ביותר. אלה כוללים טרומבוז ותרומבואמבוליזם (פקקת ורידים עמוקה, תסחיף ריאתי). מבחינת בריאות האישה, הסיכון לסיבוכים אלה בעת נטילת גלולות לשילוב של תרופות במינון EE של 20-35 מק"ג/יום הוא קטן מאוד - נמוך יותר מאשר במהלך ההריון. עם זאת, לפחות גורם סיכון אחד לפקקת (עישון, סוכרת, השמנת יתר גבוהה, יתר לחץ דם וכו') מהווה התווית נגד יחסית לנטילת גלולות לשילוב של תרופות. שילוב של שניים או יותר מגורמי הסיכון המפורטים (לדוגמה, שילוב של השמנת יתר ועישון בגיל מעל 35) שולל לחלוטין את השימוש בגלולות לשילוב של תרופות.

פקקת ותרומבואמבוליזם, הן במהלך שימוש ב-COC והן במהלך ההריון, עשויים להיות ביטויים של צורות גנטיות סמויות של תרומבופיליה (עמידות לחלבון C מופעל, היפר-הומוציסטינמיה, חסר באנטי-תרומבין III, חלבון C, חלבון S, תסמונת אנטי-פוספוליפיד). בהקשר זה, יש להדגיש כי קביעה שגרתית של פרותרומבין בדם אינה מספקת מידע על מערכת המוסטאזיס ואינה יכולה לשמש קריטריון למרשם או ביטול של גלולות COC. אם יש חשד לצורות סמויות של תרומבופיליה, יש לבצע מחקר המוסטאזיס מיוחד.