אמצעי מניעה אוראליים משולבים (COC)

טבליות משולבות (אמצעי מניעה אוראליים משולבים - COC) הן הצורה הנפוצה ביותר של אמצעי מניעה הורמונליים.

על פי התוכן של הטאבלט של רכיב אסטרוגן בצורת אתיניל-אסטרדיול (EE), תרופות אלה נחלקים vysokodozirovannye שיש בהרכבו יותר מ -40 מג EE, ו-מינון נמוך - 35 מג ופחות EE. בהכנות מונופאסיקיות, התוכן של מרכיב האסטרוגן והגורן ב- tablet לא משתנה במהלך כל המחזור החודשי. בשני טבליות שלב בשלב השני של המחזור, התוכן של רכיב gestagenic עולה. COCs תלת פאזיים הגדלת מינון של הפרוגסטרון לוקח בשלבים מקום בשלושה שלבים, ואת המינון גדל EE אמצע מחזור ונשאר קבוע בתחילת וסיום של הקבלה. תוכן משתנה של סטרואידים במין בהכנות דו-שלבית ושלוש במהלך המחזור מותר להפחית את שער החליפין הכולל של ההורמונים.

אמצעי מניעה אוראליים משולבים הם אמצעי הפיך יעיל ביותר למניעת הריון. מדד ה- Perl (IP) של COCs מודרנית הוא 0.05-1.0 והוא תלוי בעיקר בציות לכללים של נטילת התרופה.

כל טבליה של אמצעי מניעה בעל פה (COC) מכיל אסטרוגן ופרוגסטין. כמרכיב אסטרוגן של COC, אסטרוגן סינתטי - ethinyl estradiol (EE) משמש, כמו progestagen - progestogens סינתטי שונים (שם נרדף - progestins).

המנגנון למניעת הריון מכיל רק סטרואיד מיני אחד - גסטאגן, המספק אפקט מניעה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

אינדיקציות

היתרונות של אמצעי מניעה אוראליים משולבים

אמצעי מניעה

• יעילות גבוהה בקבלה יומית IP = 0.05-1.0
• אפקט מהיר
• חוסר תקשורת עם יחסי מין
• כמה תופעות לוואי
• השיטה נוחה ביישום
• החולה יכול להפסיק לקחת את זה בעצמה

ללא אמצעי מניעה

• צמצום המחזור כמו דימום
• הפחת כאבי מחזור
• יכול להפחית את חומרת אנמיה
• יכול להקל על הקמת מחזור קבוע
• מניעת סרטן השחלות וסרטן רירית הרחם
• הפחת את הסיכון לפתח גידולים בשדיים שפירים וציסטות בשחלות
• הגן מפני הריון חוץ רחמי
• יש לספק הגנה מפני מחלת דלקת האגן
• לספק מניעת אוסטאופורוזיס

נכון לעכשיו, COCs פופולריים מאוד בכל רחבי העולם בשל היתרונות המפורטים להלן.

• אמינות גבוהה למניעת הריון.
• סובלנות טובה.
• נגישות וקלות שימוש.
• חוסר תקשורת עם יחסי מין.
• שליטה נאותה במחזור החודשי.
• רברסיביות (שחזור מלא של פוריות בתוך 1-12 חודשים לאחר הפסקת הקבלה).
• בטיחות עבור רוב הנשים בריא בריא.
• השפעות טיפוליות:
  • הסדרת המחזור החודשי;
  • חיסול או הפחתה של dysmenorrhea;
  • ירידה של איבוד דם וסת, וכתוצאה מכך, טיפול ומניעת אנמיה חוסר ברזל;
  • חיסול כאבי ביוץ;
  • ירידה בשכיחות של מחלות דלקתיות של איברי האגן;
  • פעולה טיפולית בתסמונת קדם-וסתית;
  • השפעה טיפולית בתנאים hyperandrogenic.
• השפעות מניעה:
  • סיכון מופחת לפתח סרטן רירית הרחם השחלות, סרטן המעי הגס;
  • הפחתת הסיכון לפתח גידולי שד שפירים;
  • הפחתת הסיכון של אנמיה חוסר ברזל;
  • הפחתת הסיכון של הריון חוץ רחמי.
• הסרת "הפחד של הריון לא רצוי."
• האפשרות של "דחיית" של מחזור אחר, למשל, במהלך בחינות, תחרויות, מנוחה.
• אמצעי מניעת חירום.

[9], [10], [11]

טופס שחרור

סוגי הרכב של אמצעי מניעה מודרניים משולבים

המינון היומי של רכיב האסטרוגן של COC מחולק מינון גבוה, מינון נמוך ו microdosed:

• מינון גבוה - 50 mcg EE / יום;
• מינון נמוך - לא יותר מ 30-35 מיקרוגרם EE / יום;
• microdosed, המכיל מיקרו מנות של EE, 15-20 מק"ג / יום.

בהתאם לסכימה של שילוב של אסטרוגן פרוגסטין COC מחולקים:

• monopasic - 21 טבליות עם מינון קבוע של אסטרוגן ופרוגסטין עבור מחזור אחד של הודאה;
• biphasic - שני סוגים של טבליות עם יחס שונה של אסטרוגן פרוגסטן;
• שלושה פאזה - שלושה סוגים של טבליות עם יחס שונה של אסטרוגן ופרוגסטין. הרעיון המרכזי של שלושה שלבים - הפחתת המינון הכולל (מחזורי) של פרוגסטן בשל עלייה של שלושה שלבים במינון במהלך המחזור. בקבוצה הראשונה של טבליות, המינון של פרוגסטין הוא נמוך מאוד - בערך מזה ב COC monopasic; באמצע המחזור המינון עולה מעט ורק בקבוצה האחרונה של הלוחות מתאים למינון בהכנה המונופאסית. האמינות של דיכוי הביוץ מושגת על ידי הגדלת מינון של אסטרוגן בתחילת או באמצע מחזור הכנסה. מספר הלוחות של שלבים שונים משתנה בהכנות שונות;
• multiphase - 21 טבליות עם יחס משתנה של אסטרוגן לפרוגסטין בטבליות של מחזור זהה (חבילה אחת).

נכון לעכשיו, תרופות במינון נמוך ובמיקרו יש להשתמש באמצעי מניעה. במינון גבוה COCs ניתן להשתמש באמצעי מניעה שגרתיים רק בקצרה (אם יש צורך, להגדיל את המינון של אסטרוגן). בנוסף, הם משמשים למטרות רפואיות עבור אמצעי מניעה חירום.

פרמקודינמיקה

מנגנון של אמצעי מניעה של אמצעי מניעה אוראליים משולבים

• דיכוי הביוץ.
• העיבוי של ריר צוואר הרחם.
• שינויים באנדומטריום המונע השתלה. מנגנון הפעולה של COC בכללותו זהה עבור כל התרופות, זה לא תלוי בהרכב של התרופה, את המרכיב של המרכיבים ואת השלב. השפעת המניעה של COCs נובעת בעיקר ממרכיב הפרוגסטרוגן. EE ב COC תומך התפשטות של אנדומטריום ובכך מספק שליטה על המחזור (אין דימום ביניים בעת נטילת COCs). בנוסף, EE הוא הכרחי עבור החלפת אסטרדיול אנדוגני, שכן אין גידול של זקיק עם COCs, ולכן oestradiol אינו מופרש.

קפה והשפעות פרמקולוגיות

Progestogens סינתטי כימי הם סטרואידים מסווגים לפי המוצא. הטבלה מפרטת רק פרוגסטונים המהווים חלק מן אמצעי מניעה הורמונליים רשומים ברוסיה.

סיווג של progestogens

נגזרות טסטוסטרון	נגזרות פרוגסטרון	נגזרות של ספירונולקטון
המכיל אתניאת הקבוצה ב C-17: Norethystone Norsterrel לבונורגרל גסטודן Desogestrel Norgestimate Ethinyl קבוצה חינם: Dienogest	Cyproterone אצטט כלורמדנין אצטט מדטרוקסרוגסטרון אצטט	דרוספירנון

כמו פרוגסטרון טבעי, progestogens סינתטי גורם לשינוי מפתיע של אנדרוגריום מגורה אסטרוגן (שגשוג). השפעה זו היא תוצאה של אינטראקציה של progestogens סינתטי עם קולטני פרוגסטרון של אנדומטריום. בנוסף להשפיע על אנדומטריום, progestogens סינתטי גם לפעול על איברים מטרה אחרים של פרוגסטרון. ההבדלים בין progestogens סינתטי פרוגסטרון טבעי הם כדלקמן.

• זיקה גבוהה יותר עבור קולטני פרוגסטרון, וכתוצאה מכך, אפקט progestogenic מובהק יותר. בשל בזיקה גבוהה progestogens סינתטי ההיפותלמוס-היפופיזה באזור הקולטן פרוגסטרון במינונים נמוכים לגרום אפקט משוב שלילי ולחסום את הביוץ שחרור גונדוטרופין. זה הבסיס של השימוש שלהם למניעת הריון.
• אינטראקציה עם קולטנים למספר הורמונים סטרואידים אחרים: אנדרוגנים, גלוקו ומינרלוקורטיקואידים - ונוכחות של השפעות הורמונליות מתאימות. השפעות אלה חלשות יחסית ולכן הן נקראות שיורית (חלקית או חלקית). Progestogens סינתטי שונים בספקטרום (קבוצה) של השפעות אלה; כמה קולטנים לחסום progestogens יש אפקט אנטי הורמונלי המתאים. לקבלת אמצעי מניעה אוראלי, השפעות נוגדות זאבת ואנטי-מינרלוקורטיקואידים של פרוגסטוגנים הן אפקט חיובי, אנדרוגני אינו רצוי.

[12], [13], [14]

משמעות קלינית של תופעות פרמקולוגיות בודדות של progestogens

אפקט אנדרוגני שיורי מובהק הוא לא רצוי, שכן הוא יכול לגרום:

• אנדרוגן תסמינים תלויי - אקנה, סבוראה;
• שברים ליפופרוטאין ספקטרום שינוי דומיננטיות של צפיפות נמוכה, ליפופרוטאינים בעלי צפיפות נמוכה (LDL) ו ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה מאוד כבר עכבות בסינתזה הכבד אפוליפופרוטאין והשפלה של LDL (אסטרוגן השפעה השפעה הפוכה);
• הידרדרות הסובלנות לפחמימות;
• עלייה במשקל עקב השפעות אנבוליות.

על ידי הביטוי של מאפייני androgenic, progestogens ניתן לחלק את הקבוצות הבאות.

• Progestogens אנדרוגניים מאוד (norethisterone, linestrenol, diacetate ethynodiol).
• Progestogens עם פעילות אנדרוגנית מתונה (נורגרל, levonorgestrel במינונים גבוהים - 150-250 מק"ג ליום).
• Progestogens עם androgenicity מינימלי (levonorgestrel במינון של לא יותר מ 125 mcg / day, gestoden, desogestrel, norgestimate, medroxyprogesterone). המאפיינים אנדרוגניים של progestogens אלה נמצאים רק בדיקות פרמקולוגיות, ברוב המקרים אין להם משמעות קלינית. ארגון הבריאות העולמי ממליץ על שימוש באמצעי מניעה אוראליים בעיקר עם פרוגסטרוגנים אנדרוגניים.

ההשפעה האנטי-אנדרוגנית של cyproterone, dienogest ו- drospirenone, כמו גם chloromadinone היא בעלת חשיבות קלינית. מבחינה קלינית, האפקט האנטי-אנדרוגני מתבטא בירידה בתסמינים תלויי אנדרוגן - אקנה, סבוראה, שעירות. לכן COCs ופרוגסטרון אנטי-אנדרוגנית עם משמשים לא רק עבור מניעה אלא גם לטיפול androgenization בנשים, כגון תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS), androgenization אידיופטית וכמה מדינות אחרות.

חומרת ההשפעה האנדרוגנית (על פי בדיקות פרמקולוגיות):

• cyproterone - 100%;
• dienogest - 40%;
• drospirenone - 30%;
• Chlormadinone - 15%.

לכן, כל progestogens המרכיבים את COC ניתן מדורגות על פי חומרת הן השפעות אנדרוגניות ו antrogenrogenic שיורית.

כניסה COC צריך להתחיל מן היום הראשון של המחזור החודשי, לאחר נטילת 21 טבליות, הפסקה לוקח 7 ימים או (עם 28 טבליות בחבילה) 7 טבליות נלקח.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

הכללים של הגלולה החמיצה

הכללים הבאים לגבי טבליות שהוחמצו עכשיו אומצו. במקרים בהם עברו פחות מ -12 שעות, יש לקחת את הגלולה בזמן שהאישה זוכרת את ההודאה, ולאחר מכן את הגלולה הבאה - בזמן הרגיל. פעולה זו אינה דורשת אמצעי זהירות נוספים. אם יותר מ 12 שעות חלפו מאז המעבר, יש צורך לעשות את אותו הדבר, אבל בתוך 7 ימים להחיל אמצעים נוספים של הגנה מפני הריון. במקרים בהם מוחלפות שתי טבליות או יותר ברציפות, יש לקחת שתי טבליות ביום עד קבלת הקליטה בלוח הזמנים הרגיל, תוך שימוש בשיטות נוספות למניעת הריון בתוך 7 ימים. אם לאחר הטאבלטים החמיצים מתחיל פריקה מדם, לקחת את הטבליות להפסיק טוב יותר ולהתחיל חבילה חדשה לאחר 7 ימים (ספירה מתחילת חסר את הלוחות). אם אתה מתגעגע אפילו אחד האחרון שבעה הורמון המכיל טבליות, החבילה הבאה צריכה להתחיל ללא הפסקה של שבעה ימים.

כללים לשינוי סמים

המעבר מתרופות נוספות במינון גבוה יותר לתרופות במינון נמוך מתבצע עם הופעת COCs במינון נמוך ללא הפסקה של שבעה ימים ביום שאחרי סוף היום ה -21 של נטילת גלולות למניעת הריון במינון גבוה. החלפה של תרופות במינון נמוך עם תרופות מורשות מאוד מתרחש לאחר הפסקה של שבעה ימים.

תסמינים של סיבוכים אפשריים בעת שימוש COCs

• כאב חזה חמור או קוצר נשימה
• כאבי ראש חמורים או ראייה מטושטשת
• כאב חמור בגפיים התחתונות
• היעדר מוחלט של דימום או פריקה במשך שבוע ללא טבליות (חבילה של 21 טבליות) או בעת נטילת 7 טבליות לא פעילות (מתוך חבילה של 28 יום)

אם כל הסימפטומים הנ"ל להתרחש, ייעוץ רפואי דחוף נדרש!

התוויות נגד

חסרונות של אמצעי מניעה אוראליים משולבים

• השיטה תלויה במשתמשים (דורשת מוטיבציה ומשמעת)
• ייתכנו בחילה, סחרחורת, רוך של בלוטות החלב, כאבי ראש, כמו גם מריחה או דימום קל מן מערכת איברי המין באמצע המחזור
• האפקטיביות של השיטה עשויה לרדת עם שימוש בו זמנית של תרופות מסוימות
• סיבוכים טרומבוליים אפשריים, אם כי נדירים מאוד
• הצורך לחדש את עתודת המניעה
• אין להגן מפני מחלות מין, כולל הפטיטיס וזיהום HIV

[22], [23], [24], [25], [26]

התוויות נגד שימוש משולב באמצעי מניעה אוראלי

התוויות נגד מוחלטות

• פקקת ורידים עמוקה, תסחיף ריאתי (כולל היסטוריה), סיכון גבוה של פקקת ו thromboembolism (במהלך הניתוח העיקרי קשור קיבוע ממושך, עבור קרישיות יתר מולד עם רמות פתולוגי של גורמי קרישה).
• מחלת לב איסכמית, שבץ (נוכחות של משבר כלי דם מוחי בהיסטוריה).
• לחץ דם עורקי עם לחץ דם סיסטולי של 160 מ"מ כספית. אמנות. מעל ו / או לחץ דם דיאסטולי של 100 מ"מ כספית. אמנות. ומעל ו / או עם נוכחות של אנגיופתיה.
• מחלות מסובכות של מנגנון הלב valvular (לחץ דם נמוך דם, פרפור פרוזדורים, endocarditis ספטי באנמנסיס).
• סך של מספר גורמים של התפתחות מחלות לב וכלי דם עורקי (גיל מעל 35, עישון, סוכרת, לחץ יתר).
• מחלות של הכבד (הפטיטיס ויראלית חריפה, הפטיטיס פעילה כרונית, שחמת הכבד, ניוון hepatocerebral, גידול בכבד).
• מיגרנה עם תסמינים נוירולוגיים מוקד.
• סוכרת עם אנגיופתיה ו / או משך המחלה במשך יותר מ -20 שנה.
• סרטן השד, או אושש.
• עישון מעל 15 סיגריות ביום מעל גיל 35 שנים.
• הנקה.
• הריון. התוויות נגד
• לחץ דם עורקי עם לחץ דם סיסטולי מתחת 160 מ"מ כספית. אמנות. ו / או לחץ דם דיאסטולי מתחת 100 מ"מ כספית. אמנות. (עלייה אחת בלחץ הדם אינה מהווה בסיס לאבחון יתר לחץ דם עורקי - ניתן לאבחן אבחנה ראשונית עם עליה בלחץ הדם ל -195 / 99 מ"מ כספית עם שלושה ביקורים אצל הרופא).
• אושר hyperlipidemia.
• כאב ראש של טבע כלי הדם או מיגרנה, אשר הופיע על רקע של COCs, כמו גם מיגרנה ללא סימפטומים נוירולוגיים מוקד בנשים מעל 35 שנים.
• מחלת גאלסטון עם ביטויים קליניים באנמנסיס או בהווה.
• Cholestasis הקשורים להריון או COC הממשל.
• זאבת זאבתית מערכתית, סקלרודרמה מערכתית.
• סרטן השד באנמנסיס.
• אפילפסיה ומצבים אחרים הדורשים פרכוסים ברביטורטים הקבלה - פניטואין, קרבמזפין, phenobarbital, ו אנלוגים שלהם (פרכוסים להפחית את היעילות של COCs לגרום אנזימי כבד microsomal).
• נטילת rifampicin או griseofulvin (למשל, עם שחפת) בשל השפעתם על אנזימים בכבד microsomal.
• הנקה מ 6 שבועות עד 6 חודשים לאחר הלידה, לאחר הלידה ללא הנקה עד 3 שבועות.
• עישון הוא פחות מ 15 סיגריות ביום מעל גיל 35 שנים. תנאים הדורשים שליטה מיוחדת בעת נטילת COC
• לחץ דם מוגבר במהלך ההריון.
• היסטוריה משפחתית של פקק ורידים עמוקים, תסחיף, מוות של אוטם שריר לב בגיל 50 שנים (אני מידה של קרבה), היפרליפידמיה (הערכה של גורמים קרישיות יתר התורשתיים פרופיל שומנים).
• התערבות כירורגית הקרובה ללא אימוביליזציה ממושכת.
• Thrombophlebitis של ורידים שטחיים.
• מחלות לא מסובכות של מנגנון הלב valvular.
• מיגרנה ללא תסמינים נוירולוגיים מוקדמים אצל נשים מתחת לגיל 35 שנים, כאבי ראש שהחלו בשימוש ב- COC.
• סוכרת ללא אנגיופתיה עם משך מחלה של פחות מ -20 שנה.
• מחלת גאלסטון ללא תופעות קליניות; מצב לאחר cholecystectomy.
• אנמיה של מגל.
• דימום מהמערכת הגניטלית של אטיולוגיה לא ידועה.
• דיספלסיה חמורה וסרטן צוואר הרחם.
• תנאים המקשים על נטילת טבליות (מחלת נפש, הקשורים לאובדן זיכרון וכו ').
• גיל מעל 40 שנה.
• הנקה יותר מ -6 חודשים לאחר הלידה.
• עישון בגיל 35 שנים.
• מדד מסת גוף שמן 30 קילו / מ ².

[27], [28], [29]

תופעות לוואי

תופעות לוואי של גלולות למניעת הריון משולב

תופעות הלוואי הן לרוב זניחות, מופיעים בחודשים הראשונים של נטילת COC (10-40% מהנשים), ואז התדירות שלהם יורדת ל 5-10%.

תופעות הלוואי של COCs מחולקים למנגנונים תלויים קליניים והורמונים. תופעות הלוואי הקליניות של COC, בתורו, מחולקים כללי וגרם הפרעות במחזור החודשי.

מידע כללי:

• כאב ראש;
• סחרחורת;
• עצבנות, עצבנות;
• דיכאון;
• אי נוחות במערכת העיכול;
• בחילה, הקאות;
• גזים;
• dyskinesia של צינורות המרה, החמרה של cholelithiasis;
• מתח בבלוטות החלב (mastodynia);
• לחץ דם ארטריאלי;
• שינוי בליבידו;
• thrombophlbitis;
• leukorrhoea;
• hloazma;
• התכווצויות רגליים;
• עלייה במשקל;
• הידרדרות הסובלנות של עדשות מגע;
• יובש הריריות של הנרתיק;
• להגדיל את הפוטנציאל הקרישה הכולל של הדם;
• הגדלת המעבר של נוזל מן כלי כדי שטח בין תאיים עם שימור פיצוי בגוף של נתרן ומים;
• שינוי סובלנות גלוקוז;
• hypernatremia, לחץ אוסמוטי מוגבר של פלסמה בדם. הפרות של המחזור החודשי:
• בינה חודשית איתור תצפית;
• פריצת דרך דימום;
• amenorrhoea במהלך או לאחר נטילת COC.

אם תופעות הלוואי נמשכות יותר מ 3-4 חודשים לאחר תחילת הכניסה ו / או החמרה, עליך לשנות או לבטל את אמצעי מניעה.

סיבוכים חמורים בעת נטילת COC הם נדירים ביותר. אלה כוללים פקקת ו thromboembolism (פקקת ורידים עמוק, תסחיף ריאתי). לבריאות האישה, את הסיכון של סיבוכים אלה כאשר לוקחים COC עם מינון של EE של 20-35 מיקרוגרם ליום הוא קטן מאוד - נמוך יותר מאשר בהריון. עם זאת, לפחות גורם סיכון אחד פקקת (עישון, סוכרת, השמנה גבוהה, יתר לחץ דם, וכו ') הוא התווית נגד יחסית למנהל של COCs. השילוב של שני גורמי סיכון רשומים או יותר (לדוגמה, השילוב של השמנת יתר עם עישון מעל גיל 35) כלל אינו כולל את השימוש ב- COC.

פקקו ו thromboembolism כמו COC והריון יכולים להיות גילויים של צורות גנטיות הנסתרות של קרישיות יתר (התנגדות C חלבון הופעל, hyperhomocysteinemia, antithrombin III חסר, חלבון C, חלבון S, תסמונת antiphospholipid). בהקשר זה, חשוב להדגיש כי השימוש השגרתי של פרותרומבין בדם אינו נותן מושג כלשהו על המערכת עוצר דמום ולא יכול להיות הקריטריון למינוי או ביטול COCs. אם אתם חושדים שיש קרישיות יתר סמויות צריכות להתבצע מחקר מיוחד של המוסטאסיס.

מינון וניהול

התאוששות הפוריות

לאחר עצירת COC, תפקוד תקין של מערכת ההיפותלמוס, יותרת המוח, שחזר במהירות. יותר מ 85-90% מהנשים מסוגלים להיכנס להריון בתוך שנה אחת, אשר תואמת את רמת הביולוגי של פוריות. כניסה של COCs לפני תחילת מחזור ההתעברות אינה משפיעה לרעה על העובר, הקורס ותוצאות הריון. הקבלה בשוגג של COC בשלבים המוקדמים של ההריון אינו מסוכן אינו הבסיס להפלה, אבל בחשד הראשון של ההריון אישה צריכה להפסיק מיד לקחת COC.

COCs הקצר (תוך 3 חודשים) גורם לעלייה הרגישה הקולטנים של ההיפותלמוס-היפופיזה-שחלה, אולם במקרי COC להתרחש הורמון טרופי פליטת גירוי ביוץ. מנגנון זה נקרא "ריבאונד אפקט" והוא משמש עבור צורות מסוימות של anovulation.

במקרים נדירים, לאחר נסיגה של COC, amenorrhea הוא ציין. זה יכול להיות תוצאה של שינויים אטרופיים באנדומטריום לפתח כאשר לוקחים COC. הווסת מתרחשת כאשר השכבה הפונקציונלית של אנדומטריום משוחזרת באופן עצמאי או תחת השפעת הטיפול עם זסטרוגנים. כ -2% מהנשים, במיוחד בתקופות הפוריות המוקדמות והמאוחרות, לאחר הפסקת הטיפול ב- COC, סבלו מהפרעות של יותר מ -6 חודשים (התסמונת הקרויה "גלולות פוסט-גלולות" (amenorrhoea - hyperdrug syndrome). האופי והגורמים של אמנוריאה, כמו גם את התגובה לטיפול בנשים באמצעות COCs, לא להגדיל את הסיכון, אבל יכול להסוות את התפתחות של אמנוריאה על ידי דימום רגיל וסת.

כללים לבחירה אינדיבידואלית של אמצעי מניעה אוראליים משולבים

COCs נבחרים אך ורק עבור אישה, תוך לקיחה בחשבון את התכונות של מעמד סומטי ו גינקולוגית, הנתונים של ההיסטוריה הפרטית והמשפחתית. הבחירה של COC מתבצע על פי התוכנית הבאה.

• חקירה ממוקדת, הערכת המעמד הסומטי והגינקולוגי והגדרת הקטגוריה של קבילות השיטה של אמצעי מניעה אוראלי משולב לאישה זו בהתאם לקריטריונים של זכאות ארגון הבריאות העולמי.
• בחירה של תרופה מסוימת, תוך התחשבות בתכונותיה, ובמידת הצורך, בהשפעות הטיפוליות; מייעץ לאישה בשיטה של אמצעי מניעה אוראלי משולב.
• תצפית על אישה במשך 3-4 חודשים, הערכת סובלנות וקבלה של התרופה; אם יש צורך, החלטה לשנות או לבטל את COC.
• מעקב קליני של אישה במהלך כל תקופת השימוש של COCs.

סקר נשים נועד לזהות גורמי סיכון אפשריים. זה בהכרח כולל את הסדרה הבאה של היבטים.

• אופי המחזור החודשי ואנמנזה גינקולוגית.
  • כאשר היה וסת האחרון, אם זה היה נורמלי (יש צורך להוציא את ההריון עכשיו).
  • האם מחזור הווסת קבוע. אחרת, נדרשת בדיקה מיוחדת כדי לזהות את הגורמים למחזור לא סדיר (הפרעות הורמונליות, זיהום).
  • מהלך הריונות קודמים.
  • הפלות.
• שימוש קודם באמצעי מניעה הורמונאליים (בעל פה או אחר):
  • האם היו תופעות לוואי; אם כן, אשר;
  • מה הסיבות שהחולה הפסיק להשתמש באמצעי מניעה הורמונליים.
• היסטוריה אישית: גיל, לחץ דם, אינדקס מסת הגוף, עישון, תרופות, מחלות כבד, מחלות כלי דם ופקקת, נוכחות של סוכרת, מחלות אונקולוגיות.
• היסטוריה משפחתית (מחלה אצל קרובי משפחה שהתפתחו לפני גיל 40): יתר לחץ דם עורקי, פקקת ורידי או תרומבופיליה תורשתית, סרטן השד.

בהתאם למסקנה של WHO, שיטות הסקר הבאות אינם רלוונטיים להערכת הבטיחות של השימוש של COCs.

• בדיקת בלוטות החלב.
• בדיקה גינקולוגית.
• בדיקה לנוכחות של תאים לא טיפוסיים.
• בדיקות ביוכימיות סטנדרטיות.
• בדיקות למחלות דלקתיות של אגני האגן, איידס. התרופה של הבחירה הראשונה צריכה להיות monocasic COC עם תוכן האסטרוגן של לא יותר מ 35 מיקרוגרם / יום ו gestagen נמוך androgenic. COCs כאלה כוללים Logest, Femoden, Zhanin, Yarina, Mersilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest ".

שלושה שלבים COC יכול להיחשב כתרופות מילואים כאשר יש סימנים של מחסור באסטרוגן על רקע של אמצעי מניעה monopasic (שליטה לקויה של מחזור, יובש של רירית הנרתיק, ליבידו ירד). בנוסף, תרופות תלת-פאזי מסומנות לשימוש ראשוני בנשים עם סימנים למחסור באסטרוגן.

בעת בחירת התרופה צריך גם לקחת בחשבון את מצב הבריאות של המטופל.

בחודשים הראשונים לאחר הופעת צריכת COC, הגוף מסתגל לרה-ארגון הורמונלי. במהלך תקופה זו עשויה להופיע תצפית intermenstrual או, לעתים רחוקות יותר, פריצת דרך דימום (30-80% מהנשים), כמו גם תופעות לוואי אחרות הקשורות איזון הורמונאלי הפרה (ב 10-40% מהנשים). אם אירועים לא רצויים אינם מתרחשים בתוך 3-4 חודשים, ייתכן כי יש לשנות את אמצעי מניעה (לאחר ביטול סיבות אחרות - מחלות אורגניות של מערכת הרבייה, דילוג על טבליות, אינטראקציות בין תרופתיות). יש להדגיש כי כיום הבחירה של COC הוא גדול מספיק כדי לבחור אותם עבור רוב הנשים אשר מוצגים שיטה זו של אמצעי מניעה. אם אישה לא מרוצה מהתרופה של הבחירה הראשונה, התרופה של הבחירה השנייה נבחרת תוך התחשבות בבעיות ספציפיות ותופעות לוואי שיש למטופל.

בחירת COC

מצב קליני	הכנות
אקנה ו / או hirsutism, hyperandrogenia	הכנות עם progestogens אנטי אנדרוגניים: "Diane-35" (עבור אקנה חמור, hirsutism), "Zhanin", "Yarina" (עם אקנה של מתונה קלה תואר), "Belara"
הפרה של מחזור הווסת (dysmenorrhea, דימום הרחם מתפקדת, oligomenorrhoea)	COC עם אפקט פרוגסטוגן בולט ("Microgonon", "Femoden", "Marvelon", "Janine"), בשילוב עם hyperandrogenism - "Diane-35". כאשר DMC משולב עם תהליכים חוזרים ונשנים של רירית הרחם, משך הטיפול צריך להיות לפחות 6 חודשים
אנדומטריוזיס	Monocasic COCs עם dienogest ("Janine"), או levonorgestrel, או gestodene או אמצעי מניעה אוראלי gestagenic מצוינים לשימוש ממושך. השימוש ב- COC יכול לסייע בשחזור הפונקציה הגנרטיבית
סוכרת ללא סיבוכים	הכנות עם תוכן מינימלי של אסטרוגן - 20 מק"ג / יום (מערכת הורמונלית תוך רחמית "Mirena")
ניהול ראשוני או חוזר של אמצעי מניעה אוראליים לחולה המעשן	חולי עישון מתחת לגיל 35 - COC עם תוכן אסטרוגן מינימלי, מעשנים מעל גיל 35, הם התווית
שיטות קודמות של אמצעי מניעה אוראלי היו מלווה בעלייה במשקל, שימור נוזלים בגוף, mastodynia	«לספר»
בשיטות מניעה דומות בעבר, נצפתה בקרה גרועה על המחזור החודשי (במקרים שבהם לא נכללו סיבות אחרות מלבד אמצעי מניעה אוראליים)	מונופאז או תלת פאזי COCs

[30], [31], [32], [33], [34]

עקרונות בסיסיים של ניטור חולים באמצעות COCs

• בדיקה גינקולוגית שנתית, כולל בדיקת קולפוסקופיה ובדיקה ציטולוגית.
• אחת או פעמיים בדיקה שנתית של השד (אצל נשים עם היסטוריה בסימן גידולים שפירים בשד ו / או סרטן השד במשפחה), פעם ממוגרפיה בשנה (ב נשים מנופאוזה).
• מדידה סדירה של לחץ הדם. עם עלייה בלחץ הדם הדיאסטולי ל- 90 מ"מ כספית. אמנות. ואת הקבלה של COC הוא נעצר.
• בדיקות מיוחדות לאינדיקציות (עם התפתחות תופעות לוואי, הופעת תלונות).
• עם הפרות של תפקוד וסת - הדרה של הריון אולטרסאונד transvaginal סריקה של הרחם ואת נספחים שלה. אם דימום בין המחזור נמשך יותר משלושה מחזורים או מופיע עם ניהול נוסף של COC, ההמלצות הבאות צריכות להיות דבקות.
  • לחסל את השגיאה לוקח COC (דילוג על טבליות, אי ציות עם ערכת הקבלה).
  • לא לכלול הריון, כולל הריון חוץ רחמי.
  • אל תכלול מחלות אורגניות של הרחם ונספחים (מיומה, אנדומטריוזיס, תהליכים היפרפלסטיים באנדומטריום, פוליפים צוואר הרחם, סרטן צוואר הרחם או גוף הרחם).
  • לא לכלול זיהום ודלקת.
  • אם לא תכלול סיבות אלה - שנה את התרופה בהתאם להמלצות.
  • בהעדר ביטול דימום יש למחוק:
    • קבלת COC ללא הפסקות של 7 ימים;
    • הריון.
  • אם גורמים אלה אינם נכללים, הסיבה הסבירה ביותר להיעדר ביטול הדימום היא ניוון רירית הרחם, הנגרמת על ידי השפעת פרוגסטין, אשר ניתן לזהות עם אולטרסאונד של אנדומטריום. מצב זה נקרא "וסת אילמת", "pseudoamenorrhea". זה לא קשור להפרעות הורמונליות ואינו דורש נסיגה של COCs.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

כללים לקבל COC

נשים עם מחזור חודשי קבוע

• קליטה ראשונית של התרופה להתחיל בתוך 5 ימים הראשונים לאחר תחילת הווסת - במקרה זה, אפקט מניעה מסופק כבר במחזור הראשון, אמצעים נוספים של הגנה מפני הריון אינם הכרחיים. הקבלה של cOCs monophasic הוא התחיל עם טבליה שכותרתו עם היום המקביל בשבוע, multifhase COCs - מתוך לוח שכותרתו "תחילת הקבלה". אם הטבליה הראשונה נלקחת מאוחר יותר מ -5 ימים לאחר תחילת הווסת, במחזור הראשון של צריכת COC יש צורך בשיטה נוספת למניעת הריון למשך 7 ימים.
• קח 1 טבליות (גלולות) מדי יום בשעה בערך באותו יום במשך 21 ימים. במקרה של חסר הטאבלט, בצע את "כללי הלוחות שנשכחו והחמיצו" (ראה להלן).
• לאחר נטילת כל (21) טבליות מהחבילה, לעשות הפסקה של 7 ימים, במהלכו יש נסיגה מדמם ("וסת"). לאחר ההפסקה, מתחיל לקחת טבליות מהחבילה הבאה. עבור אמצעי מניעה אמין, מרווח בין מחזורי קבלת לא יעלה על 7 ימים!

כל COCs המודרנית מונפקים חבילות "לוח שנה", המיועד למחזור אחד של הקבלה (21 טבליות - 1 ליום). יש גם חבילות עם 28 טבליות; במקרה זה, 7 הלוחות האחרונים אינם מכילים הורמונים ("מוצצים"). במקרה זה, ההפסקה בין החבילות אינה: היא מוחלפת על ידי נטילת פלסבו, שכן במקרה זה החולים נוטים פחות לשכוח להתחיל לקחת את החבילה הבאה בזמן.

נשים עם אמנוריאה

• כדי להתחיל את הקבלה בכל עת תחת תנאי של הריון אמינים באופן אמין. ב 7 ימים הראשונים, להשתמש בשיטה נוספת של אמצעי מניעה.

נשים מניקות

• מוקדם יותר מ 6 שבועות לאחר הלידה COC לא מונה!
• התקופה בין 6 שבועות עד 6 חודשים לאחר הלידה, אם אישה היא breastfeeding, להשתמש COC רק במקרה חירום (שיטת הבחירה היא min saws).
• יותר מחצי שנה לאחר הלידה:
  • עם amenorrhea כמו בסעיף בסעיף "נשים עם amenorrhea";
  • עם מחזור הווסת המשוחזר.

[42], [43], [44], [45], [46]

"חוקי הלוחות שנשכחו וחסרו"

• אם החמצת טבליה אחת.
  • עיכוב בצריכה של פחות מ 12 שעות - לקחת את הטבליה החמיצה ולהמשיך לקחת את התרופה עד סוף המחזור על פי התוכנית הקודמת.
  • עיכוב בקבלה במשך יותר מ 12 שעות - אותן פעולות כמו בפסקה הקודמת, בתוספת:
    • כאשר גלולה הוא החמיץ בשבוע 1, להשתמש קונדום במשך 7 ימים;
    • כאשר לוח הוא דילג במהלך השבוע השני, אין צורך באמצעי הגנה נוספים;
    • כאשר אתה מתגעגע גלולה בשבוע 3, לאחר השלמת חבילה אחת, את ההתחלה הבאה ללא הפרעה; אין צורך באמצעי הגנה נוספים.
• אם החמצת 2 טבליות או יותר.
  • קח 2 טבליות ביום עד קבלת הפנים לתוך לוח הזמנים הרגיל, וכן להשתמש בשיטות נוספות של אמצעי מניעה תוך 7 ימים. אם לאחר הטאבלטים שהוחמצו, יש להפסיק את נטילת הלוחות מהחבילה הנוכחית ולהתחיל בחבילה חדשה לאחר 7 ימים (ספירה מראשית הטבליות החסרות).

כללים להקצאת COCs

• מינוי ראשי - מהיום הראשון למחזור החודשי. אם הקבלה מתחילה מאוחר יותר (אך לא יאוחר מיום 5 של מחזור), אז ב 7 הימים הראשונים יש צורך להשתמש בשיטות נוספות של אמצעי מניעה.
• המינוי לאחר ההפלה - מיד לאחר ההפלה. הפלה אני, II trimesters, וגם הפלה ספיגה שייכים לקטגוריה 1 מדינות (אין הגבלות על השימוש בשיטה) עבור ייעוד של COC.
• מינוי לאחר הלידה - בהעדר הנקה להתחיל לקחת COC לא לפני היום ה -21 לאחר הלידה (קטגוריה 1). אם יש הנקה, COC לא צריך להיות prescribed, minipills יש להשתמש לא לפני 6 שבועות לאחר המסירה (קטגוריה 1).
• מעבר מ vysokodozirovannyh KOC (50 EE UG) על המינון הנמוך (30 EE מקילו ופחות) - 7 ימים ללא הפסקה (כדי לא התרחשו הפעלת המערכת-היפופיזה hypothalamo בגלל מינון נמוך).
• מעבר מ COC במינון נמוך אחד לאחר - הפסקה רגילה 7 ימים.
• המעבר מן מיני לשתות ל- COC - ביום 1 של הדימום הבא.
• המעבר מזריקה ל- COC הוא יום הזריקה הבאה.

המלצות לחולים הנוטלים COC

• מומלץ להפחית את מספר הסיגריות מעושן או להפסיק לעשן לגמרי.
• שים לב למשטר של התרופה: לא לדלג על גלולות, בהחלט לדבוק הפסקה של 7 ימים.
• התרופה צריכה להילקח באותו זמן (בערב לפני השינה) עם כמות קטנה של מים.
• יש את "כללי הלוחות נשכח החמיץ" בהישג יד.
• בחודשים הראשונים של נטילת התרופה, הפרשות דמים intermetstrual של עוצמת משתנה אפשרי, בדרך כלל נעלמת לאחר המחזור השלישי. עם דימום בין המחזור מתאריך מאוחר יותר, כדאי להתייעץ עם הרופא שלך כדי לקבוע את הסיבה.
• בהיעדר תגובה דמוית וסת, כדאי להמשיך לקחת את הגלולה על פי לוח הזמנים הרגיל ולדאוג בדחיפות לטיפול רפואי כדי למנוע הריון; כאשר אישור הריון, מיד להפסיק לקחת COC.
• לאחר הפסקת התרופה, הריון עשוי להתרחש כבר במחזור הראשון.
• שימוש בו זמנית באנטיביוטיקה, כמו גם נוגדי פרכוסים, מוביל לירידה באפקט המניעה של COC.
• כאשר הקאות מתרחשת (תוך 3 שעות לאחר נטילת התרופה), כדור אחד נוסף צריך לקחת גם.
• שלשולים שנמשכים מספר ימים מחייבים שימוש באמצעי מניעה נוספים לפני תגובה נוספת של הווסת.
• עם כאב ראש פתאומי מקומי קשה, התקף מיגרנה, כאבים בחזה, ליקוי ראייה חמור, קוצר נשימה, צהבת, לחץ דם מוגבר מעל 160/100 מ"מ כספית. אמנות. מיד להפסיק לקחת את התרופה להתייעץ עם רופא.