סיווג צלקות עור

צלקת היא מבנה של רקמת חיבור המופיע במקום נזק לעור הנגרם מגורמים טראומטיים שונים כדי לשמור על הומאוסטזיס של הגוף.

לא משנה מהי הצלקת, היא גורמת אי נוחות לבעליה, במיוחד כאשר היא ממוקמת על אזורים פתוחים בגוף, ולרצון פעיל לשפר את מראהה. עם זאת, היעדר גישה אחידה לבעיית הצלקות, סיווג קליני ומורפולוגי מפורט: בלבול טרמינולוגיה ואי הבנה של ההבדלים בין צלקות הובילו לכך שרופאים ניסו לעזור למטופלים בכוחות עצמם, ללא קשר עם מומחים רלוונטיים, ולפעמים, ללא הבחנה בטקטיקות הטיפול בצלקות מסוגים שונים. כתוצאה מכך, הדבר הוביל, במקרה הטוב, להיעדר השפעה מהטיפול, ובמקרה הרע - להידרדרות במראה הצלקת.

על מנת להחליט על שיטות הטיפול בצלקות, לסוג הקליני שלהן יש חשיבות מכרעת, שכן צלקות בגדלים שונים, תקופות קיום וצורות נוזולוגיות שונות דורשות טיפול שונה. ומה שיהיה טוב לשיפור מראה של צלקת אחת אינו מקובל לחלוטין לטיפול בצלקות מסוג אחר.

דרמטולוגים ומנתחים ניסו לסדר צלקות באופן שיטתי ולשלב אותן לסיווג אחד, אך בשל היעדר גישה מתודולוגית אחידה לטיפול בחולים כאלה, הקשר בין הרופאים, השלבים וההמשכיות בטיפול, אף אחד מהסיווגים הרבים לא סיפק, ולא יכל לספק, את הרופא המטפל.

לפיכך, הוצעו מספר גרסאות של סיווג קליני של צלקות עור. נעשו ניסיונות לסווג צלקות לפי סוג (כוכב, ליניארי, בצורת Z); לפי משך הקיום (ישן וצעיר); לפי אופי הפגיעה (לאחר ניתוח, לאחר כוויה, פוסט-טראומטי, לאחר התפרצות); לפי מאפיינים אסתטיים (מקובל מבחינה אסתטית ולא מקובל מבחינה אסתטית): לפי השפעה על תפקודים (משפיע ולא משפיע). ק.פ. סיבילבה הציעה לסווג צלקות קלואידיות לפי צורה (כוכב, מניפה, מיתרי צלקת קלואידיים) ולפי הסיבות להופעתן (לאחר כוויה, באתר הפגיעה, לאחר תהליכים דלקתיים, לאחר התערבויות כירורגיות). א.א. בלוסוב סיווג צלקות לפי צורה (ליניאריות, מקושתות, צורות, מישוריות); לפי עומק (עמוק ושטחי): לפי לוקליזציה (אזורים פתוחים בגוף ואזורים סגורים בגוף); לפי העיקרון הפתוגנטי (פתולוגי ופשוט), לפי העיקרון הקליני והמורפולוגי (אטרופי, היפרטרופי וקלואידי).

מ.ל. ביריוקוב הציע לסווג צלקות לפי העיקרון ההיסטולוגי. הוא חילק צלקות לצלקות בעלות היאליניזם; צלקות ישנות עם היאלינוזיס חד; סיבריות עם סיבים לא מיוחדים; היפרפלסטיות עם התפשטות חזקה של פיברובלסטים; פיברומטוטיות עם התפשטות מוקדית של פיברובלסטים בשכבות העליונות והיווצרות גידולים כמו פיברומות רכות. למרות העבודה הרבה שנעשתה על ידי קבוצת החוקרים, ניתוח התוצאות שהתקבלו הוביל ליצירת סיווג מעורפל מאוד, לא אינפורמטיבי ובלתי מקובל לעבודה מעשית.

לפיכך, ניתן לומר שכל הסיווגים הנ"ל לא הוסיפו בהירות בהגדרת סוגי הצלקות, וכתוצאה מכך, לא יכלו לספק לרופא כיוון לאבחון דיפרנציאלי שלהם וגישה רציונלית לטיפול.

מנקודת מבטנו, הסיווג הקליני-מורפולוגי האינפורמטיבי והשימושי ביותר עבור רופא פעיל הוא הסיווג הקליני-מורפולוגי, המבוסס על: הקלה של הצלקת ביחס לגובה העור שמסביב ומאפייניה הפתומורפולוגיים. הקרובים ביותר לרעיון זה היו: איי. איי. קרטמישב ומ.מ. ז'אלטקוב, שחילקו צלקות לאטרופיות, היפרטרופיות ושטוחות: איי. איי. סרברניקוב - לנורמוטרופיות, היפוטרופיות והיפרטרופיות: וי.וי. יודניץ' ו-וי.מ. גרישקביץ' - צלקות אטרופיות, היפרטרופיות וקלואידיות. איי. איי. רזניקובה הבחינה בין צלקות פתולוגיות ופשוטות. בתורן, צלקות פתולוגיות חולקו להיפרטרופיות וקלואידיות, וצלקות פשוטות - לשטוחות ומכווצות. כל אחד מהסיווגים הנ"ל משקף רק באופן חלקי את מהות הבעיה ואינו מהווה סכמה ברורה שעל פיה רופא פעיל יכול לסווג צלקת לקטגוריה מסוימת, לבצע אבחנה נכונה, שממנה יבואו בעקבות הטקטיקות של ניהול מטופל מסוים וטיפול בצלקת. ניתוח ניסיונות לסווג צלקות גילה את "עקב אכילס" של בעיה זו. מתברר שלמרות האופי הגלובלי של הנושא, פשוט אין מושג ברור לגבי ההגדרה של סוגים שונים של צלקות. במקרה זה, כיצד ניתן לשיטתיות את הצורות הנוזולוגיות וליצור סיווג אם לא ברור מהן הצלקות המכוונות שטוחות, אטרופיות והיפוטרופיות. האם מדובר בצלקות שונות או זהות? בספרות ניתן לקרוא שחלק מהמחברים מפרשים צלקות אקנה כאטרופיות. מה אם כן - היפוטרופיות או מכווצות או עמוקות (לדברי מחברים אחרים)? מה ההבדל בין צלקות היפרטרופיות לצלקות קלואידיות ומה ההבדל בטיפול בצלקות אלו? אלה אינן שאלות סרק, שכן הטקטיקות הנכונות לטיפול בחולים עם צלקות תלויות במידה רבה באבחון הנכון.

עם זאת, ישנם מחברים שאינם רואים כלל הבדל בין "צלקות" ל"קלואידים", ובהתאם, הם מציעים עבורן את אותו הטיפול! ספרות "מקצועית" כזו גורמת נזק קולוסאלי לרפואת השיקום ולמומחים העוסקים בה. אין צורך להסביר שכתוצאה מקריאת מקורות ראשוניים כאלה, רופאים מפתחים תפיסה שגויה לחלוטין לגבי בעיית הצלקות, אשר, ראשית כל, ולפעמים באופן דרמטי למדי, משפיעה על מטופלינו, ושנית, משפיעה על המוניטין של מומחי רפואת השיקום.

לסיכום האמור לעיל, מתברר כי צורת הצלקת, מיקומה ומקורה אינם קובעים דבר בטקטיקת הטיפול בה, אך הקלה על הצלקת ביחס לעור שמסביב יכולה לשנות באופן קיצוני את גישת הטיפול בה. לדוגמה, אמצעים טיפוליים הדרושים ואפשריים לשיפור מראה צלקת היפוטרופית אינם מקובלים לחלוטין לטיפול בצלקות אטרופיות. צלקת היפרטרופית ניתנת לכריתה או לטחינה כמעט ללא חשש, בעוד שצלקת קלואידית לאחר כריתה יכולה להיות גדולה פי 1.5-2 מהקודמת. כמו כן, אי אפשר לטחן צלקת קלואידית. לפיכך, קיים צורך דחוף ליצור סיווג של צלקות עור שנותן מושג על הבסיס הפתוגנטי של הפתולוגיה הקטטריציאלית המתאימה, התמונה הקלינית שלה, עם המגמות הנובעות מכך למניעה וטיפול, המסייעות לרופאי עור, קוסמטולוגים ומנתחים בעבודתם.

בשנת 1996 נערך בווינה כנס בינלאומי בנושא צלקות עור. בכנס הוחלט לחלק את כל צלקות העור לפיזיולוגיות ולא פיזיולוגיות (פתולוגיות), פתולוגיות בתורן - להיפרטרופיות וקלואידיות. עם זאת, לדעתנו, סיווג זה אינו נותן תמונה מלאה של נושא המחקר ואינו מאפשר לנו לסדר את מגוון הצלקות העצום. מנקודת מבטם של דרמטולוגים, צלקת היא תמיד פתולוגיה, וצלקות הן תהליך פתופיזיולוגי. עם זאת, ישנן צלקות שנוצרות כתוצאה מתגובות פתופיזיולוגיות נאותות (היפוטרופיות, נורמוטרופיות, אטרופיות) - קבוצה מספר 1. וישנן צלקות שבהופעתן משתתפים גורמים פתופיזיולוגיים נוספים בעלי משמעות כללית ומקומית (קבוצה מספר 2).

בהקשר לאמור לעיל, וכן על סמך נתונים ספרותיים ותוצאות קליניות ומורפולוגיות של מחקרנו, הצענו סיווג קליני ומורפולוגי מפורט של צלקות עור.

הסיווג המוצג בוחן צלקות בעלות שטח מוגבל. צלקות נרחבות, עיוותים צלקתיים וחוזים הם זכותם של מנתחים. לא ניתן לתקן פתולוגיה כזו באמצעות תיקון דרמוקוסמטולוגי, לכן צלקות מסוג זה אינן מוצגות בסיווג זה. צלקות נרחבות, כמו גם צלקות בעלות שטח קטן, יכולות להשתייך הן לקבוצה מספר 1 והן לקבוצה מספר 2.

קבוצה מספר 1 כוללת את הרוב המכריע של הצלקות הנוצרות כתוצאה מתגובה פתופיזיולוגית מספקת של הגוף לנזק לעור. לכולן מבנה פתומורפולוגי דומה. בהתאם למיקום ולעומק הרס העור, לצלקות כאלה עשויות להיות ביטויים קליניים שונים.

לכן, צלקת הממוקמת בגובה העור ואינה גורמת לעיוות של העור והרקמות שמתחתיה נקראת נורמוטרופית.

כאשר הפגיעה ממוקמת על פני הגוף במקום בו ההיפודרמיס כמעט נעדר (ברכיים, גב כפות הרגליים, ידיים, אזור הקדמי-טמפורלי וכו'), הצלקת נראית דקה, שטוחה, עם כלי דם שקופים - אטרופית (בדומה לעור אטרופי). צלקות אלו ממוקמות בגובה העור שמסביב, ולכן ניתן לראות בהן גרסה של צלקות נורמוטרופיות.

אם הפגיעה (כוויה, דלקת, פצע) הייתה ממוקמת על פני הגוף עם שכבת שומן תת עורית מפותחת מספיק והייתה הרסנית עמוקות, הצלקת עשויה ללבוש צורה של רקמה מכווצת, היפוטרופית, או צלקת עם (-) רקמה עקב הרס ההיפודרמיס. מכיוון שצלקות כאלה הן מבחינה קלינית ההפך מהיפרטרופיות, כלומר, צלקות הנוצרות על העור (+ רקמה), השם היפוטרופי תואם לחלוטין את מהותה המורפולוגית ולתמונה הקלינית שלה ותורם לאיחוד המינוח.

באשר לקבוצה מספר 2, רוב החוקרים כוללים בה צלקות קלואידיות והיפרטרופיות. אי אפשר להסכים לחלוטין עם עמדה זו, שכן לצלקות היפרטרופיות בפתוגנזה, בתמונה הקלינית והמורפולוגית של תהליך הצלקת יש מאפיינים האופייניים לשתי קבוצות הצלקות. המאפיין העיקרי המאחד צלקות היפרטרופיות וקלואידיות הוא תבליט הבולט מעל פני השטח של צלקת בריאה, כלומר, רקמה (+). הפתוגנזה המשותפת והמאפיינים החיצוניים, כמו גם העובדה שהן מסווגות בקבוצה אחת, מובילים לעתים קרובות לאבחון וטקטיקות טיפול שגויות, בעוד שיש לנקוט משנה זהירות בצלקות קלואידיות. חשוב, למשל, לא לפספס צלקת קלואידית ולא לכרות אותה או לעבור ליטוש כירורגי. בעוד שבצלקות היפרטרופיות, לשיטות טיפול אלו יש זכות קיום. לכן, יש לסווג צלקות היפרטרופיות כקבוצה נפרדת ולתפוס עמדה ביניים בין הקבוצות המקובלות מספר 1 ו-2.

בעיית צלקות קלואידיות היא מורכבת ביותר וגובלת בדרמטולוגיה, כירורגיה וקוסמטולוגיה, ולא רק משום שמטופלים פונים לעזרה ממומחים אלה, אלא גם משום שמומחים אלה אשמים בעקיפין בהופעת צלקות כאלה אצל מטופלים. צלקות פתולוגיות אמיתיות (קלואיד) הן מכת הרפואה המודרנית. הופעת צלקות קלואידיות אצל מטופלים על אזורים פתוחים בגוף (פנים, צוואר, ידיים) קשה במיוחד לחוות. בנוסף ל"צלקת" המכוערת והמחוספסת, הקלואיד הוא בעל צבע כחלחל-אדמדם והוא מטריד את המטופל בתחושת כאב וגירוד. קלואידים אינם נעלמים מעצמם, יש לכרות אותם באמצעות טקטיקה מיוחדת, שכן קלואיד גדול יותר עלול לצמוח במקום הקלואיד שנכרת.

לאחרונה, נרשמים מקרים תכופים יותר של היווצרות צלקות קלואידיות לאחר פציעות, ניתוחים, הליכים קוסמטיים על רקע זיהום משני, ירידה במצב החיסוני, אנדוקרינופתיות וגורמים אחרים. דלקת כרונית תורמת להצטברות לא מאוזנת של רכיבים מקרומולקולריים ברקמת החיבור של הדרמיס, ולדיסרגנרציה שלה. רדיקלים חופשיים, חלבונים הרסניים, NO, מגרים פעילות פרוליפרטיבית וסינתטית של פיברובלסטים, וכתוצאה מכך, גם לאחר אפיתליזציה של פגם הפצע, פיברובלסטים ממשיכים לסנתז באופן פעיל רכיבי רקמת חיבור של רקמת צלקת, מה שמוביל להופעת תצורות דמויות גידול באתר הפגיעה הקודמת. לפיכך, רק את כל הווריאנטים של צלקות קלואידיות (קלואידים של האופרות, קלואידים מוגבלים בשטח, קלואיד אקנה, קלואידים נרחבים, כמו גם מחלת קלואיד) יש לסווג כצלקות אמיתיות של קבוצה מס' 2. חלוקת צלקות קלואידיות לצורות קליניות מוצדקת על ידי הטקטיקות השונות של ניהול חולים כאלה למרות הגורמים הפתוגניים והפתומורפולוגיים הנפוצים. האופי הפתולוגי של צלקות קלואידיות מודגם גם על ידי העובדה שצורה מיוחדת זו של צלקות מופיעה ומתפתחת על פי חוקיה, בעלת תמונה פתומורפולוגית וקלינית ספציפית, שבגללה אף ניסו לסווג צלקות אלו כגידולים. צלקות קלואידיות מופיעות לרוב זמן מה לאחר אפיתליזציה של פגם הפצע, חורגות מעבר לפגיעה הקודמת לכל הכיוונים, בעלות צבע סגול ומטרידות את המטופל בגירוד. מקרים של צלקות קלואידיות על עור שלם ללא פציעות קודמות ואפילו חבורות מתפרשים גם כ"מחלת קלואידית" ובמקרה זה האטיופתוגנזה של הקלואידים שנוצרו שונה מהאטיופתוגנזה של צלקות קלואידיות אמיתיות.

לפיכך, בהתאם למיקום, אופי הפגיעה, עומק ההרס ומצב בריאותו של המקרואורגניזם, עשויים להופיע על העור סוגים שונים של צלקות, אשר לרוב מטרידות את המטופלים בגלל המראה הלא אסתטי שלהן. כדי לבחור את המתודולוגיה הנכונה לטיפול בצלקות, חשוב מאוד שרופא יוכל לסווג צלקות, שכן טקטיקות הטיפול, האמצעים, השיטות והטכנולוגיות בהן נעשה שימוש תלויות בקביעת סוגן. חוקרים עשו ניסיונות רבים למצוא שיטות אופטימליות לאבחון צלקות כדי להקל על הטיפול. לפיכך, נעשה שימוש בשיטות הבאות: צילום רנטגן מבני, רדיואיזוטופ, רדיואוטוגרפיה, אימונולוגי, קביעת מבנה חומצות אמינו, היסטואנזים. כולן לא מצאו את יישומן המעשי עקב קשיים טכניים. עם זאת, נעשה שימוש בשיטות מחקר היסטולוגיות ואולטרה-סטרוקטורליות והן חד משמעיות למדי. הן רלוונטיות במיוחד לאבחון דיפרנציאלי בין צלקות היפרטרופיות לצלקות קלואידיות. עם זאת, ניתן לומר שהתפקיד העיקרי באבחון צלקות שייך לתמונה הקלינית, הקשורה באופן הדוק ביותר לאתיופתוגנזה של הפגיעה ולדרכי תיקונה.

כדי לסייע לרופא העור, לדרמטולוג ולמנתח העוסק בתחום, הוצע סיווג קליני ומורפולוגי של צלקות, המבוסס על עקרון הקשר בין גובה העור שמסביב לבין פני השטח של הצלקת. לפיכך, כל הצלקות חולקו ל-5 קבוצות - נורמוטרופיות, אטרופיות, היפוטרופיות, היפרטרופיות וקלואידיות. צלקות נורמוטרופיות, אטרופיות והיפוטרופיות משולבות לקבוצה מספר 1. אלו הן צלקות שנוצרו כתוצאה מתגובה פתופיזיולוגית מספקת של העור בתגובה לטראומה או דלקת הרסנית. יש להן מבנה היסטולוגי דומה. יש למקם צלקות היפרטרופיות על הגבול בין קבוצה זו לצלקות קלואידיות, מכיוון שהפתוגנזה והתמונה הקלינית שלהן דומות לצלקות קלואידיות, אך מבחינת המבנה ההיסטולוגי והדינמיקה של תהליך הצלקת, הן אינן שונות מצלקות מספר 1. בתורן, צלקות קלואידיות שייכות לקבוצה מספר 2 ומחולקות ל: צלקות קלואידיות של תנוכי האוזניים, קלואיד אקנה, קלואידים נרחבים, קלואידים מוגבלים בשטח ומחלת קלואיד (קלואידים ספונטניים). אנו סבורים כי ראוי להבחין בין הווריאנטים המפורטים של צלקות קלואידיות כיחידות נוזולוגיות נפרדות, שכן יש להן מאפיינים לא רק בתמונה הקלינית, אלא גם בטיפול. יש לציין כי בשנת 1869, קפוסי תיאר אקנה קלואידית כמחלה עצמאית.

סיווג זה חל הן על צלקות בשטח קטן והן על צלקות בשטח גדול, אותן ניתן לשפר באמצעות שיטות כירורגיות כצעד ראשון.

צלקות גדולות, התכווצויות צלקות ועיוותים צלקות הן מטרות למנתחים. באופן קונבנציונלי, פתולוגיה כזו יכולה להיקרא "צלקות כירורגיות". ללא סכין מנתח וידיים של מנתח, אי אפשר לשפר את מראה הצלקות הללו. אך, למרבה הצער, גם לאחר תיקון כירורגי, נותרות צלקות שמטרידות את המטופל וניתן לשפר אותן רק באמצעים ושיטות דרמטוקוסמטולוגיות.

צלקות שנותרות לאחר עבודתם של מנתחים או מסיבה כלשהי אינן ניתנות לניתוח על ידי מנתחים, ניתנות לשייכות מותנית לקבוצת ה"צלקות הקוסמטולוגיות" המכונות, איתן דרמטולוגים, דרמטוכירורגים וקוסמטולוגים צריכים ויכולים לעבוד. לרוב, מדובר בצלקות של שטח מוגבל. חלק מהמטופלים מרוצים מתוצאות הניתוח הפלסטי, אך רוב המטופלים היו רוצים לשפר עוד יותר את מראה הצלקות. מטופלים כאלה פונים לדרמטוקוסמטולוגים, אשר לאחר מכן עובדים עם הצלקות. תרשים מס' 1 מציג את אחוז המטופלים עם צלקות שונות שזיהינו. מתוך סך המטופלים הפונים לטיפול רפואי, כ-18% הם מטופלים עם צלקות קלואידיות, אם כי אחוז המטופלים הללו עולה מדי שנה. כ-8% הם מטופלים עם צלקות היפרטרופיות, כ-14% הם מטופלים עם צלקות היפוטרופיות. למספר הגדול ביותר של מטופלים יש צלקות נורמוטרופיות (כ-60%) ולמספר הקטן ביותר יש צלקות אטרופיות (כ-4%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]