תרופה ראשונה לפיברומיאלגיה מזה 15 שנים: ה-FDA אישר "לא אופיואידי" תת-לשוני שנלקח פעם ביום לפני השינה

מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) אישר את טומניה, טבלית ציקלובנזפרין הידרוכלוריד תת-לשונית, לטיפול בפיברומיאלגיה במבוגרים. זוהי התרופה החדשה הראשונה להתוויה זו מזה למעלה מ-15 שנה ומשכך הכאבים הלא אופיואידי הראשון מסוגו הניתן פעם ביום בלילה. האישור מבוסס על שני מחקרים שלב 3 שכללו כמעט 1,000 חולים, בהם התרופה הפחיתה משמעותית את הכאב היומי בהשוואה לפלצבו במשך 14 שבועות של טיפול; שיעור האנשים עם הפחתת כאב משמעותית קלינית (≥30%) היה גם גבוה יותר עם טומניה. מבחינת בטיחות, על פני מערך הנתונים המשולב של שלב 3 (מעל 1,400 חולים), תופעות הלוואי הנפוצות ביותר היו נימול/אי נוחות בפה, טעם חריג, נמנום, צריבה/כאב בפה, עייפות, יובש בפה וכיבים אפטיים. האישור התקבל בין ה-15 ל-20 באוגוסט 2025 ואושר על ידי פלטפורמות חדשות ייעודיות.

למה זה חשוב?

פיברומיאלגיה היא "תסמונת כאב כרונית נרחבת" של עייפות, הפרעות שינה ו"ערפל מוחי" המשפיעה על יותר מ-10 מיליון איש בארצות הברית, כ-80% מהם נשים. עד כה, ה-FDA אישר רק שלוש תרופות לפיברומיאלגיה - דולוקסטין, פרגבלין ומילנציפראן (האחרונה אושרה בשנת 2009) - וחולים רבים דיווחו על יעילות וסבילות מוגבלות עם האפשרויות הזמינות. הופעתה של גישה מכניסטית חדשה וחומר לא אופיואידי המיועד לנטילה בלילה כדי למקד שינה לא משקמת (אחד הגורמים העיקריים לכאב ועייפות בפיברומיאלגיה) מהווה שינוי משמעותי בפרקטיקה הקלינית.

איך התרופה פועלת?

טונמיה היא צורה תת-לשונית של ציקלובנזפרין עם ספיגה מהירה דרך הריריות; יש ליטול אותה לפני השינה פעם ביום. במקום "רק להקלה על כאבים", הגישה מכוונת לנרמל את השינה, שלעתים קרובות נותרת שטחית ו"לא רגועה" בפיברומיאלגיה - ושינה לקויה היא זו שמזינה כאב, עייפות ותלונות קוגניטיביות. במחקר מפתח (RESILIENT), התרופה לא רק הפחיתה את הכאב, אלא גם שיפרה את ציוני השינה והעייפות בשאלונים מאומתים (PROMIS).

מה הראו ניסויים קליניים

בשני מחקרי פאזה 3 אקראיים, כפולי סמיות (RELIEF ו-RESILIENT), כמעט 1,000 חולים קיבלו ציקלובנזפרין תת-לשוני או פלצבו במשך 14 שבועות. תוצאות:

• מטרה עיקרית (כאב): הפחתה משמעותית בכאב היומי הממוצע עם טומניה בהשוואה לפלצבו עד שבוע 14; ההשפעה החלה להתבטא כבר משבוע 1 ונשמרה עד סוף הקורס.
• תגובה משמעותית קלינית: יותר חולים השיגו הפחתה של כאב של ≥30% עם טומניה בהשוואה לפלצבו.
• תוצאים משניים: שיפור באיכות השינה, חומרת העייפות והערכות שינה סובייקטיביות; אושרה מובהקות סטטיסטית (P < 0.001).
• בטיחות: פרופיל הסבילות היה בדרך כלל חיובי; תופעות לוואי מקומיות בפה ותחושת ישנוניות היו השולטות. תופעות לוואי חמורות היו נדירות וניתנו להשוואה לפלצבו.

במה שונה טונמיה מהגישות ה"ישנות"

• סוג חדש לפיברומיאלגיה: זוהי התרופה הראשונה שאושרה להתוויה זו מזה 15+ שנים; בעבר, ה"שלוש" (דולוקסטין, פרגבלין, מילנסיפרן) כיסו את הספקטרום, אך לא עבור כולם.
• שינה כמטרה: טומניה מכוונת ספציפית לשינה שאינה משקמת, בעוד שהאפשרויות הקיימות מווסתות בעיקר מסלולי העברת כאב/מונואמינים.
• פלטפורמה תת-לשונית: הדרך התת-לשונית מאפשרת גישה מהירה לזרם הדם ומינונים נמוכים בלילה, דבר שעשוי להשפיע על היעילות והסבילות בהשוואה למרפי שרירים דרך הפה "מהדורה הישנה".

למי זה עשוי להתאים (ולמה לשים לב)

• עבור מטופלים עם תלונות שינה מובילות: אם התעוררויות בלילה, בקרים "לא מנוחה" ועייפות ביום שולטים, האפשרות החדשה משתלבת באופן הגיוני באסטרטגיה של "תיקון שינה - הפחתת כאב".
• עבור אלו שלא הגיבו/נסבלו בצורה גרועה על ידי התרופות "הישנות": הופיעה תרופה לא אופיואידית בעלת מיקוד שונה, אותה ניתן לשלב עם טיפול לא תרופתי (פעילות גופנית אירובית, CBT-I וכו').
• חשוב לדעת על תופעות לוואי: תגובות מקומיות בפה ונמנום אפשריות; יש להזהיר את המטופל לגביהן ולהתאים את התנהגותו לפני השינה (אין לנהוג לאחר נטילת התרופה וכו').

איפה פה הזהירות והשאלות הפתוחות?

• לא "פתרון קסם": באחד משלושה ניסויים בשלב 3 ההשפעה על הכאב הייתה גדולה יותר אך לא מובהקת סטטיסטית - כמו במשככי כאבים רבים בפיברומיאלגיה, השונות בתגובה גבוהה. יש צורך בנתונים "מהעולם האמיתי".
• מקום באלגוריתמים: נותר לראות האם טומניה תהיה טיפול קו ראשון או "תוספת" לחולים עם הפרעות שינה. הוראות שימוש מלאות והמלצות קליניות מעודכנות צפויות.
• זמינות: דיווחים בתקשורת אומרים כי ההשקה לשוק צפויה ברבעון הרביעי של 2025; פרטי התמחור/ביטוח יתבהרו קרוב יותר להשקה.

מה זה משנה עבור רופאים וחולים כרגע?

• מנסחים מחדש את מטרת הטיפול: להעריך ולטפל בשינה כמטרה מרכזית בפיברומיאלגיה, ולא כסימפטום משני.
• לדון בשילובים: טונמיה + שיטות לא תרופתיות (פעילות אירובית, CBT, היגיינת שינה), אולי עם תרופות "ישנות" אם הן עזרו חלקית.
• קבעו ציפיות ריאליות: ההשפעה מוערכת לאחר 4-8 שבועות, המטרה הסופית היא הפחתת כאב ושיפור התפקוד במהלך היום, לא "היעלמות מוחלטת" של התסמינים.

הקשר: מדריך מהיר על טיפולים מאושרים

• בעבר אושרו על ידי ה-FDA: פרגבלין (2007), דולוקסטין (2008), מילנאציפרן (2009). כעת נוסף לרשימה גם טומניה (ציקלובנזפרין SL, 2025).
• מה שימש לעתים קרובות מחוץ לתקנות: מינונים נמוכים של טריציקלים/ציקלובנזפרין בלילה שימשו לטיפול בשינה ובכאב, אך ללא הסטטוס "מאושר לפיברומיאלגיה". הפורמולה החדשה למעשה מעניקה לגיטימציה לדרך זו כתרופה רשומה ללילה.