מחקר חדש מרחיב את רשימת המזונות הגורמים לאנפילקסיס

ניתוח של כמעט 3,000 אירועים של אנפילקסיס ממזון (טבעת 2-4) שנרשמו על ידי רשת הערנות לאלרגיה הצרפתית בין השנים 2002 ל-2023 פורסם ב- Clinical & Experimental Allergy. החוקרים בחרו אלרגנים שגרמו ל-≥1% מהמקרים ואינם כלולים ברשימה האירופית הנוכחית של 14 אלרגנים למזון שחייבים להיות מסומנים. היו שמונה מהם: חלב עיזים וכבשים (2.8% מהמקרים), כוסמת (2.4%), אפונה ועדשים (1.8%), אלפא-גל (1.7%), צנוברים (1.6%), קיווי (1.5%), מוצרי דבורים (1.0%) ותפוח (1.0%). בסך הכל, שמונת האלרגנים "הנסתרים" הללו היוו 413 אירועים, כולל שני תוצאות קטלניות. בהתחשב בתדירות, בחומרתה, בנטייה להישנות ובסיכון ל"נוכחות נסתרת" בהרכב, המחברים מציעים לכלול ארבעה פריטים - חלב עיזים/כבשים, כוסמת, אפונה-עדשים וצנוברים - בתיוג המחייב באיחוד האירופי.

רקע המחקר

במשך למעלה מעשר שנים, לאיחוד האירופי יש רשימה אחת של 14 אלרגנים שהיצרן חייב להדגיש בבירור על התווית ובתפריט (תקנה מס' 1169/2011, נספח II). אלו הם "הקלאסיקות הגדולות": דגני גלוטן, ביצים, דגים, חלב (באופן כללי), בוטנים, סויה, אגוזי "עץ", סלרי, חרדל, שומשום, פירות ים וכו'. אך הרשימה היא היסטורית ואינה מכסה את כל ספקטרום האלרגנים שהצרכנים נתקלים בהם בפועל בסל הקניות המודרני. זו הסיבה שעולה מעת לעת סוגיית עדכון הרשימה - תוך התחשבות במגמות מזון חדשות, מאכלים מיובאים ופגיעויות מתפתחות.

בשנים האחרונות, חלקם של "חלבונים צמחיים" וחלופות ללא גלוטן בתזונה האירופית גדל משמעותית - ומכאן השימוש הגובר באפונה, עדשים וכוסמת בארוחות מוכנות, חטיפים ו"בשרים צמחיים". על פי סקירות, אלרגיות לקטניות (כולל אפונה/עדשים) נובעות לעיתים קרובות מתגובתיות צולבת בין חלבונים הומולוגיים של קטניות שונות ויכולות להתבטא כתגובות מערכתיות; כוסמת תוארה כגורמת הן לאנפילקסיס והן לרגישות תעסוקתית (למשל, אצל עובדי קייטרינג). כלומר, אלה לא רק "נישות" של המטבח המזרח אסייתי או הים תיכוני, אלא מרכיבים המיוצרים יותר ויותר באירופה.

"אזור אפור" נוסף הוא חלב עיזים וכבשים: באופן רשמי, "חלב" כבר נמצא ברשימת האיחוד האירופי, אך בפועל הצרכני, מוצרי חלב עיזים/כבשים נתפסים לעיתים כחלופה "עדינה" לאלרגיות לחלב פרה. בינתיים, לחלבונים של סוגי חלב אלה יש הומולוגיה גבוהה עם חלבוני חלב פרה, ותגובתיות צולבת אצל הסובלים מאלרגיה לחלב פרה נפוצה מאוד - ומכאן הסיכון לתגובות קשות לגבינות ויוגורטים "אלטרנטיביים". מקורות "נסתרים" לתגובות קשות כוללים גם צנוברים (לעתים קרובות בפסטו/מאפים) ופירות כמו קיווי (כולל עקב הקשר עם אבקת ליבנה בתסמונת "אבקה-מזון"), ובחלק מהחולים התגובות חורגות הרבה מעבר ל"תסמונת הפה".

סיפור נפרד, "לא טיפוסי" לתווית, הוא תסמונת אלפא-גל: תגובות מערכתיות מאוחרות (לאחר 3-6 שעות) למוצרים של יונקים (בשר אדום, לפעמים מוצרי חלב/ג'לטין), המתרחשות לאחר עקיצות קרציות. האבחון לרוב מתפספס, משום שהעיכוב בזמן "משחרר" את התגובה מהמזון בעיני המטופל והרופא. לאור התרחבות בתי הגידול של קרציות והגידול בהכרה באבחנה, חלקם של מקרים כאלה באירופה ובארה"ב הולך וגדל - והם כמעט אף פעם לא "מודגשים" על התווית.

לבסוף, ההקשר הכללי של הסיכון: אנפילקסיס שכיחה יותר באוכלוסייה ממה שמקובל לחשוב, וההערכות משתנות מאוד בין מדינות ומאגרים (באירופה, מכמה מקרים עד עשרות מקרים לכל 100,000 איש בשנה). שני דברים קריטיים למניעה: (1) רשימות ברורות של אלרגנים על האריזה/בתפריט התואמות את הגורמים האמיתיים לתגובות קשות; (2) ארגון נכון של מזון בבתי ספר, בתי חולים ומסעדות, שבהם מרכיבים "נסתרים" (תערובות קמח, רטבים, "בשר צמחי") נפוצים במיוחד. עדכון התיוג נועד לסגור את ה"פער" הזה בין אירועים אמיתיים לרשימות פורמליות.

למה זה חשוב דווקא עכשיו?

תקנות האיחוד האירופי הנוכחיות דורשות לפרט במפורש 14 אלרגנים (דגנים המכילים גלוטן, סרטנאים, ביצים, דגים, בוטנים, סויה, חלב, אגוזים, סלרי, חרדל, שומשום, גופרית דו-חמצנית/סולפיטים, תורמוס, פירות ים). אבל סל הצרכנים משתנה: חלקם של חלבונים "צמחיים" (אפונה/עדשים), מוצרים אתניים (כוסמת, אטריות סובה), רטבים וממרחים (פסטו צנוברים), ומנגנוני רגישות "חדשים" כמו תסמונת אלפא-גל לאחר עקיצות קרציות (אנפילקסיס מושהה לחלבון יונקי) גדל. ניתוח חדש מראה שישנם גורמים נפוצים אמיתיים לתגובות קשות מחוץ ל"14 הקלאסיים" - ומדיניות התיוג חייבת להדביק את המציאות.

עד כמה היו התגובות קשות?

המחברים העריכו את המידה לפי סולם רינג-מסמר. נצפו תגובות חמורות (דרגה 3) וחמורות ביותר (דרגה 4):

• עם חלב עיזים/כבשים - דרגה 3 ב-46.8%, דרגה 4 ב-4.8% (שני המקרים הקטלניים שייכים גם הם לכאן);
• עבור כוסמת - 46.5% ו-1.4%;
• עבור אפונה ועדשים - 20% ו-1.8%;
• עם אלפא-גל - 54% ו-8%;
• צנוברים - דרגה 3 ב-49%, קיווי - 54.5%, מוצרי דבורים - 33.3%, תפוח - 46.7% (עבור ארבעת אלה, חלקם של דרגה 4 אינו מודגש בהערה, אך דרגה 3 כבר מתייחסת ל"סכנת חיים"). אלו בדיוק רמות החומרה הדורשות אדרנלין וטיפול חירום בהנחיות הקליניות.

שמונת "האשמים הנפוצים החדשים" - מהם המוצרים הללו והיכן הם מסתתרים?

• חלב עיזים וכבשים. נמצא לעיתים קרובות בגבינות, מאפים וקינוחים; תגובה צולבת אצל חלק מהחולים עם אלרגיה לחלב פרה אינה צפויה. הישנות גבוהה (56%) ונוכחות סמויה (15.5%) במוצרים.
• כוסמת. קרקרים, פנקייקים, אטריות סובה אסייתיות, תערובות ללא גלוטן. שיעור הישנות 49.3%, "התגנבות" 16.9%.
• אפונה ועדשים. חלבונים ב"בשר צמחי", חטיפי חלבון, מרקים/מחית. התקפים חוזרים 7.3%, "סודיות" 9.0%.
• אלפא-גל. מקרה ייחודי: רגישות לאחר עקיצות קרציות, תגובות לבשר אדום/מוצרי יונקים 3-6 שעות לאחר האכילה (אנפילקסיס מושהה). לעיתים קרובות מוערך פחות מדי ומסוהר כמקרים "אידיופתיים".
• צנוברים. פסטו, סלטים, מאפים; בניגוד לאגוזי ה"עץ" מה-"14", צנוברים אינם מובחנים בנפרד. הישנויות 12.2%, חשיפה סמויה 4.1%.
• קיווי ותפוח. אצל חלק מהמטופלים, הם מתבטאים כתגובות מערכתיות, ולא רק כ"תסמונת אלרגיה אוראלית" (הצלבה עם ליבנה). במדגם, שיעור האלרגיות בדרגה 3 היה גבוה (54.5% ו-46.7%).
• מוצרי גידול דבורים. פרופוליס, מזון מלכות ותוספים אחרים נמצאים לעתים קרובות בתוספי תזונה ובמוצרים "פונקציונליים".

מה מציעים המחברים ומה על הרגולטורים לבחון כעת

בהתבסס על ארבעה קריטריונים - תדירות, חומרה, הישנות, סיכון לנוכחות אורבת - הצוות ממליץ להתייחס לעדיפות של חלב עיזים/כבשים, כוסמת, אפונה/עדשים וצנוברים ברשימת האיחוד האירופי. זה לא מחליף את "ארבעת האחרים", אלא הופך את עדכון המרשם להדרגתי ומקושר לסיכון הגדול ביותר. הודעת העיתונות של המפרסם מדגישה גם: בסדרה של כמעט 3,000 מקרים של אנפילקסיה, 413 נבעו משמונת האלרגנים הללו, והיו שני מקרי מוות - טיעון נוסף לתיקון הכללים.

הקשר: כיצד התיוג הנוכחי עובד והיכן נמצא הפער

כיום, תקנה 1169/2011 בתוקף באיחוד האירופי, ורשימת 14 האלרגנים מנספח II שלה חייבת להיות מודגשת בהרכב (גופן/סגנון) על האריזה ובמידע עבור מנות לא ארוזות (מסעדות, בתי קפה). רשימה זו מכסה היסטורית את "השחקנים הגדולים", אך אינה ממצה - כפי שהודגם על ידי הרשת הצרפתית. עדכון הרשימה הוא עניין של בטיחות ושקיפות: ככל שיש יותר אי דיוקים בין הסיכונים האמיתיים לבין התווית "מכיל", כך גדל הסיכוי למגע מקרי עבור הסובלים מאלרגיה.

מה המשמעות של זה "כאן ועכשיו" - לאנשים עם אלרגיות, עסקים ובתי ספר/קנטינים

לקונים ולהורים:

• קראו את הרכיבים ושאלו עליהם בבתי קפה - במיוחד אם אתם אלרגיים לחלבוני חלב, קטניות, אגוזים או פולן ליבנה (לגבי קיווי/תפוח).
• היזהרו ממקורות "נסתרים":
  • כוסמת - בתערובות פנקייק, מאפים ללא גלוטן ואטריות אסייתיות;
  • אפונה/עדשים - ב"בשר טבעוני", קציצות, פסטות וחטיפי חלבון;
  • צנוברים - בפסטו, סלטים, מאפים;
  • חלב עיזים/כבשים - בגבינות, יוגורטים, מאפים.
• אם יש לך היסטוריה של תגובות קשות, נשיאת מזרק אדרנלין אוטומטי ופעל לפי התוכנית: "זוהה - הזרקה - התקשר לאמבולנס - בקרה".

ארוחות במסעדה ובבית הספר:

• בדקו היטב את המתכונים: חלק מהמנות עשויות להכיל כוסמת/קטניות/צנוברים או חלב עיזים/כבשים "כברירת מחדל".
• צוות הרכבת: כיצד לענות על שאלות בנוגע לאלרגנים ומה לעשות אם יש חשד לאנפילקסיס (אדרנלין, אלגוריתם).
• שקיפות מרצון: עד לעדכון כללי האיחוד האירופי, הגיוני לפרט מרצון את שמונת האלרגנים הללו בתפריטים/דפי עיבוד - "כאשר הם זמינים".

עבור יצרנים וקמעונאים:

• ביקורת שרשרת אספקה: עקבות של כוסמת, קטניות, צנוברים, מוצרי דבורים.
• תקשורת כנה: יש להסביר מראש באתרי אינטרנט ובאריזה (מקטע שאלות ותשובות) היכן ומדוע מרכיב מסוים עשוי להופיע.
• מוכן לעדכון רגולטורי: תיקון נספח II הוא תרחיש אמיתי; עדיף להיות הראשונים "לתקן את התווית" לבטיחות.

ניואנסים מדעיים ומעשיים

מחקר זה מבוסס על רישום תצפיתי; הוא אינו מודד את השכיחות האמיתית של אלרגיה באוכלוסייה, אך מתעד אירועים קליניים חמורים. עם זאת, השיעור הגבוה של דרגה 3-4, הישנות וחשיפה סמויה למספר אלרגנים הם טיעונים חזקים לרגולטורים. תסמונת אלפא-גל ראויה לתשומת לב מיוחדת: היא מתרחשת לעיתים קרובות עם עיכוב לאחר האכילה (שעות), קשורה לעקיצות קרציות ודורשת בדיקות סקר ספציפיות כדי להפסיק להסוות אותה כאנפילקסיס "אידיופתי". השלב הבא הוא הרמוניזציה של תיוג וקמפיינים חינוכיים לתעשיית הקייטרינג ולצרכנים.

מקור המחקר: Sabouraud-Leclerc D. et al. אנפילקסיס במזון: שמונה אלרגנים למזון ללא תיוג חובה שהודגשו על ידי רשת הערנות הצרפתית לאלרגיה. אלרגיה קלינית וניסויית, באינטרנט 20 באוגוסט 2025. https://doi.org/10.1111/cea.70130