היפרוויטמינוזיס D

ההשפעה הרעילה של מינונים גבוהים של ויטמין D ידועה מאז 1929. היפרוויטמינוזיס D יכולה להתרחש עם מרשם לא סביר של התרופה מבלי להתחשב ברגישות אישית למינונים "הלם". תגובות אישיות להכנסת ויטמין D יכולות להיגרם הן מגורמים גנטיים והן משינויים שהתרחשו בגוף הילד תחת השפעת גורמים סביבתיים.

מנת יתר של ויטמין D משפיעה באופן ישיר ועקיף על גוף הילד - באמצעות שיבוש הומאוסטזיס של זרחן-סידן והתפתחות היפרקלצמיה. צריכה מוגזמת של ויטמין D לדם מובילה לעלייה חדה בספיגת הסידן במעי וגורמת לספיגת עצם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים של היפרוויטמינוזיס D

תסמינים של היפרוויטמינוזיס D נחקרים היטב ונראים כמו רעילות חריפה או שכרות כרונית (ההבדלים תלויים בגיל הילד, במשך מתן ויטמין D). רעילות חריפה מתרחשת לרוב אצל ילדים במחצית הראשונה של החיים, כאשר מינונים גדולים של ויטמין D ניתנים בפרק זמן קצר. במחצית השנייה של השנה, עלולה להתפתח שכרות כרונית (עם שימוש ממושך במינונים קטנים של ויטמין D). התסמינים העיקריים הם: אנורקסיה, היפוטרופיה, אסתניה, בחילות, הקאות, עיכוב התפתחותי, עצירות, פוליאוריה, פולידיפסיה, התייבשות ועוויתות. מידת הנזק למערכת העצבים משתנה מעיכוב קל ועד מצבי תרדמת חמורים.

• ישנן שלוש דרגות של היפרקלצמיה:
• דרגה ראשונה - תכולת הסידן בדם יציבה בגבול העליון של הנורמה, היא מופרשת באופן אינטנסיבי בשתן (תגובת סולקוביץ' +++), התמונה הקלינית היא רעילות בינונית, פוליאוריה, פולידיפסיה, ירידה במשקל;
• דרגה שנייה - תכולת הסידן בדם גבוהה מהרגיל, אך אינה עולה על 12 מ"ג%, תגובת סולקוביץ' היא +++ או ++++, בתמונה הקלינית - רעילות חמורה, פוליאוריה, ניוון;
• דרגה שלישית - תכולת הסידן בדם היא יותר מ-12 מ"ג%, רעילות חמורה ונזק כלייתי חובה.

עוצמת הנזק הקרדיווסקולרי משתנה מהפרעות תפקודיות קלות ועד לדלקת שריר הלב חמורה עם אי ספיקת דם. במקרה של נזק לכבד, פעילות הטרנסאמינאזות בסרום עשויה להיות מוגברת, דיספרוטאינמיה אפשרית, רמת הכולסטרול בדם עשויה להיות מוגברת, יחס ה-α- ו-β-ליפופרוטאינים עשוי להיות מופרע; תוארו סוגים פתולוגיים של עקומות גליקמיות. נזק לכליות משתנה מתופעות דיסוריות קלות ועד אי ספיקת כליות חריפה; לויקוציטוריה, המטוריה קלה וחלבון בשתן אופייניות; זיהום משני והתפתחות פיאלונפריטיס מתרחשים לעיתים קרובות; נפרוקלצינוזיס: אורוליתיאזיס אוקסלט-סידני. עם התקדמותן של מחלות אלו, מתפתחת אי ספיקת כליות כרונית.

נזק למערכת הנשימה ולמערכת העיכול הוא נדיר.

אבחון של היפרוויטמינוזיס D

האבחנה של היפרוויטמינוזיס D נעשית כאשר מתגלה קומפלקס של שינויים ביוכימיים (ייתכנו היפרקלציאוריה, היפרקלצמיה, היפופוספטמיה והיפרפוספטוריה, חמצת). מבחינה רדיולוגית, ניתן לקבוע שקיעת סיד אינטנסיבית באזורי האפיפיזה של העצמות הצינוריות ונקבוביות מוגברת של הדיאפיזות. עצמות הגולגולת דחוסות. הפונטנל הגדול נסגר מוקדם. נתוני אנמנזה על צריכת ויטמין D, במיוחד במינונים גבוהים, חשובים.

מבחן סולקוביץ' נמצא בשימוש נרחב באבחון. בהיפרקלציאוריה, תערובת של ריאגנט סולקוביץ' עם כמות שתן כפולה מייצרת מיד עכירות גסה, בעוד שאצל ילדים בריאים מתרחשת עכירות חלבית קלה מיד או לאחר מספר שניות.

עם זאת, הבדיקה אינה אמינה מספיק, ולכן במקרים מפוקפקים יש צורך לבדוק בו זמנית את רמות הסידן והזרחן בדם.

לאחר היפרוויטמינוזיס D, מתפתחת לעיתים קרובות נפרופתיה: פיאלונפריטיס כרונית, נפרוטיס אינטרסטיציאלית, טובולופאגיה. 

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

טקטיקות של טיפול בילדים עם היפרוויטמינוזיס D

היפרוויטמינוזיס D עשויה להתפתח באופן חריג. אם יש חשד להרעלה הנגרמת מתכשירי ויטמין D, יש להפסיק מיד את נטילת התכשיר ולהפסיק את מתן מלחי הסידן. מוצרים עשירים בסידן אינם כלולים בתזונה של הילד: חלב פרה מלא, קפיר, גבינת קוטג', ואם אפשר, יש להחליף אותם בחלב אם שאוב (האכלה חלקית). יש לרשום תה רב, תמיסת גלוקוז 5% ולרשום ויטמין A במינון של 5000-10,000 יחב"ל (2 טיפות 2-3 פעמים ביום, ויטמינים B, E. במקביל, יש לבצע את מבחן סולקוביץ', לבדוק את תכולת הסידן בסרום הדם של המטופל. רעילות חריפה עם ויטמין D מטופלת בבית חולים; בנוסף לאמצעים הנ"ל, נקבעת מתן נוזלים בטפטוף (תמיסת גלוקוז 5%, תמיסת נתרן כלורי 0.9%) על סמך הדרישה היומית.

במקרים של שכרות חמורה, גלוקוקורטיקואידים מסומנים כדי לקדם את הפרשת הסידן בשתן. פרדניזולון נרשמת במינון של 1.0-1.5 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף ליום למשך 8-12 ימים.

משטר היגיינה כללי מאורגן כראוי, אירותרפיה, עיסוי, התעמלות טיפולית, טיפול אישי חשובים. ככל שסימני השכרות נעלמים, ניתן להרחיב את תזונת המטופל.

ילדים שסבלו מהרעלת ויטמין D צריכים להיות במעקב במרפאה במשך 2-3 שנים. מעת לעת יש צורך לבדוק בדיקות שתן ותפקודי כליות, לשים לב למצב מערכת הלב וכלי הדם ולנטר מדדים אלקטרוקרדיוגרפיים.

כיצד למנוע היפרוויטמינוזיס D?

מניעת היפרוויטמינוזיס D קשורה קשר הדוק למניעה רציונלית של רככת. בעת מתן תכשירים של ויטמין D, חשוב לזכור את ההשפעה הרעילה האפשרית שלו, ולכן יש לקבוע את המינון בצורה מדויקת ככל האפשר, תוך סיכום כל מקורות צריכת ויטמין D. התפתחות היפרוויטמינוזיס מעוכבת על ידי מתן בו זמנית של ויטמינים A ו-B.

בעת ביצוע פעולות מניעה, חשוב לקחת בחשבון את הרגישות האישית של הילד לוויטמין D; כדי להבהיר זאת, יש לאסוף אנמנזה בקפידה ולנטר באופן שיטתי את מצבו של הילד. ילדים שנולדו פגים, ילדים הניזונים ממזון מלאכותי וילדים הניזונים ממזון מעורב עוברים באופן קבוע (פעם בשבוע) את בדיקת סולקוביץ' במהלך תקופת נטילת ויטמין D כדי לזהות את הסימנים הראשונים של שכרות.