^
A
A
A

ניהול הריון עם תסמונת אנטי-פוספוליפידים

 
, עורך רפואי
סקירה אחרונה: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.

יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.

אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.

במהלך השליש הראשון, התקופה החשובה ביותר לפתולוגיה אוטואימונית, בדיקת המוסטאזיס מתבצעת כל שבועיים. מהיום השני לאחר הביוץ במחזור ההתעברות, המטופלת מקבלת מנה אחת (5 מ"ג) של פרדניזולון או מטיפרה-אלפא. ויטמינים לנשים בהריון או קומפלקסים מטבוליים, חומצה פולית, ובמידת הצורך, תוספת של נוגדי טסיות דם ו/או נוגדי קרישה. מבין נוגדי הטסיות, עדיף להשתמש בקורנטיל N במינון של 25 מ"ג 3 פעמים ביום בשליש הראשון. אם מופיעים סימנים של היפרקרישת דם או RKMF, הפרין מתווסף לטיפול במינון של 5,000 יחב"ל 3 פעמים תת עורית או LMWH (פרקסיפרין) 0.3 מ"ל תת עורית פעם ביום או פרגמין 0.2 מ"ל (2,500 יחב"ל) 2 פעמים תת עורית עד שפרמטרי המוסטאזיס מתנרמלים.

אלטרנטיבה לטיפול נוגדי קרישה ונוגדי טסיות היא שימוש בריאופוליגלוצין 400.0 ו-10,000 יחידות הפרין דרך הווריד בטפטוף כל יומיים - 2-3 טפטופים. ניתן להשתמש באפשרות טיפול זו כמעט לאורך כל ההריון כדי להימנע משימוש ארוך טווח בשילוב של גלוקוקורטיקואידים והפרין.

בהתבסס על ניסיוננו הרב ותוצאות קליניות טובות בטיפול בקטגוריה זו של חולים, עלינו להתעכב על כמה סוגיות שנויות במחלוקת בנוגע לטיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפידים במהלך ההריון.

טיפול יחיד עם הפרין לא מופרד או אפילו בשילוב עם אספירין אינו מספק את ההצלחה הטיפולית הרצויה. טיפול יחיד עם LMWH (פרקסיפרין, פרגמין) עדיף על הפרין. על פי Shehota H. et al. (2001), כאשר סוג הטיפול העיקרי לתסמונת אנטי-פוספוליפיד הוא אספירין ו-LMWH, שכיחות רעלת הריון היא 18%, פיגור בגדילה תוך רחמית הוא 31%, ולידה מוקדמת היא 43%, תמותה פרינטלית היא 7%.

על פי נתוני מחקר, שכיחות הסיבוכים לעובר עם משטרי טיפול נוגדי קרישה שונים שונה. לפיכך, כאשר משתמשים בוורפרין עם או בלי הפרין, אובדן ההריון היה 33.6%, מומים עובריים 6.4%; הפרין במהלך כל ההריון החל משבוע 6 - לא זוהו מומים התפתחותיים, שכיחות אובדן ההריון הייתה 26.5%.

נושא נוסף שנוי במחלוקת הוא השימוש באימונוגלובולין בטיפול בנשים בהריון עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד. כל החולות עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד סובלות מזיהום ויראלי כרוני. בשל המאפיינים הייחודיים של מהלך ההריון, שימוש בגלוקוקורטיקואידים אפילו במינונים מינימליים עלול להפעיל מחדש את הזיהום הוויראלי. לכן, במהלך ההריון, מומלץ לבצע 3 סבבי טיפול מונע, הכוללים מתן תוך ורידי של אימונוגלובולין במינון של 25 מ"ל (1.25 גרם) כל יומיים, סך של 3 מנות, תוך מתן נרות בו זמנית עם ויפרון. מינונים קטנים של אימונוגלובולין אינם מדכאים את ייצור האימונוגלובולינים של הגוף עצמו, אלא מגרים את הגנות הגוף.

מתן חוזר של אימונוגלובולין מתבצע בשבוע 24 להריון ולפני הלידה. זהו צד אחד של הנושא - הכנסת אימונוגלובולין כדי למנוע הפעלת זיהום ויראלי.

יש גם צד שני, שימוש במינונים גדולים של אימונוגלובולין כדי לדכא את ייצור הנוגדנים עצמיים.

ישנן עדויות לכך שמינונים גדולים של אימונוגלובולין מדכאים את ייצור הנוגדנים עצמיים וניתן להשתמש בשיטה זו במקום טיפול בגלוקוקורטיקואידים. קיימת סדרה שלמה של עבודות על יעילות השימוש באימונוגלובולין. לפיכך, על פי נתוני מחקר, השילוב של שימוש במינונים קטנים של אספירין, הפרין ומתן תוך ורידי של אימונוגלובולין במינון של 1 גרם / 1 ק"ג משקל במשך יומיים בכל חודש הריון עד שבוע 36, נתן תוצאות טובות מאוד - כל המטופלות השלימו את הריונן בהצלחה. הכנסת אימונוגלובולין החלה לפני שבוע 12 להריון, וקבוצות אלה כללו מטופלות שקיבלו את אותו טיפול ללא אימונוגלובולין בהריונות קודמים, שהסתיים בצורה שלילית לעובר. עם זאת, ישנם מתנגדים רבים לטיפול באימונוגלובולין והוראותיהם העיקריות הן:

  • אימונוגלובולין היא תרופה יקרה מאוד, יש צורך להשתמש במינונים גדולים, ועלות הטיפול נעה בין 7,000 ל-14,000 דולר אמריקאי;
  • קיימת אפשרות להעברה של נגיפים מסוימים אם האימונוגלובולין אינו מוכן כראוי;
  • ישנם סיבוכים ממתן אימונוגלובולינים בצורה של כאב ראש, בחילות, לחץ דם נמוך;
  • השימוש באימונוגלובולינים אינו משפר באופן משמעותי את תוצאות הטיפול בהפרין ואספירין.

למרות ההתנגדויות, העניין בטיפול באימונוגלובולינים גבוה ביותר. רק העלות הגבוהה והמופרזת של תרופה זו עבור מטופלינו וחוסר האפשרות להשתמש באימונוגלובולינים המיוצרים מקומית במינונים גדולים עקב סיבוכים אנפילקטיים אפשריים מגבילים את השימוש בשיטת טיפול יעילה ביותר זו. בעת מתן אימונוגלובולינים, ייתכנו סיבוכים בצורת תגובות אלרגיות, כאבי ראש ולעתים קרובות תסמינים קלים של מחלה נשימתית חריפה. כדי למנוע סיבוכים אלה, יש צורך לנתח את הרמות הכוללות של אימונוגלובולינים בדם של מחלקות IgG, IgM ו-IgA. עם רמת IgA נמוכה, מסוכן לתת אימונוגלובולינים עקב תגובות אנפילקטיות אפשריות. ניתן להמליץ על מתן אנטי-היסטמינים לפני ואחרי מתן אימונוגלובולינים, לרשום שפע של נוזלים, תה, קפה, מיצים ותרופות להורדת חום לזיהומים בדרכי הנשימה חריפות. ככלל, כל הסיבוכים נעלמים תוך יום או יומיים. חלק בלתי נפרד מניהול הריון אצל חולות עם תסמונת אנטי-פוספוליפידים הוא מניעת אי ספיקה שליה.

מצב מערכת השליה העוברית בתסמונת אנטי-פוספוליפידים

הפעולה הפתוגנית של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים קשורה לפקקת בכלי השליה עם היווצרות אוטמים בשליה ופגיעה במיקרו-זרימת הדם. התוצאה של הפרעות אלו היא התפתחות של אי ספיקה שליה. על פי בדיקת אולטרסאונד, אי ספיקה שליה מאובחנת כאשר מופיעים סימנים של היפוטרופיה עוברית. עם זאת, בדיקה מדוקדקת של השליה מאפשרת לנו לזהות נוכחות של אוטמים, ציסטות, דילול, הקטנת השליה, דלקת שליה ושינויים אחרים המצביעים על הפרה של התפקוד התקין של השליה. נתוני קרדיוטוקוגרפיה אינפורמטיביים גם בהערכת מצב העובר בחולים עם תסמונת אנטי-פוספוליפידים. ב-70% מהנשים ההרות, למרות הטיפול, מתגלה דרגה כזו או אחרת של היפוקסיה כרונית עוברית. עם זאת, נתוני CTG אינפורמטיביים רק לאחר 34 שבועות הריון. לאולטרסאונד דופלר של זרימת הדם השלייתית העוברית יש ערך פרוגנוסטי רב בהערכת מצב העובר. דופלר אולטרסאונד באגנים שונים של מערכת השליה העוברית היא שיטת אבחון חשובה להערכת מצב העובר, יכולה לשמש כקריטריון ליעילות הטיפול ולהיות אחד המדדים הקובעים את מועד ושיטות הלידה. המחקר נערך בין שבועות 16-20 במרווחים של 3-4 שבועות לפני הלידה. אם מדדי ההמוסטאזיוגרם מחמירים, דופלר מבוצע מדי שבוע כדי להעריך את יעילות הטיפול.

מחקרים שנערכו על זרימת דם דופלר בעורק הטבור בדינמיקה במקרה של הפלה הראו כי זרימת דם "אפס" ו"שלילית" בכל גיל הריון הם סימנים שליליים ביותר בהערכת מצב העובר, הטיפול אינו נותן השפעה, התואמת את נתוני הספרות. במקרים כאלה, אם גיל ההריון מאפשר, יש צורך בלידה דחופה. הפער בין מדדי זרימת הדם לגיל ההריון (גם "התקדמות" וגם "פיגור") הם גם סימנים שליליים הדורשים טיפול אינטנסיבי יותר כדי לנרמל את זרימת הדם, לשפר את תפקוד השליה ולהילחם בהיפוקסיה כרונית של העובר. "התקדמות" נחשבת משמעותית בהפרש של 8 שבועות ומעלה.

לפיכך, אולטרסאונד דופלר של זרימת הדם בין העובר לשליה, המבוצע במהלך הדינמיקה של ההריון, מאפשר לנו להעריך את יעילות הטיפול ולקבוע בצורה מדויקת יותר את מועד הלידה.

מניעה וטיפול באי ספיקה שליה אצל חולות עם תסמונת אנטי-פוספוליפידים צריכים להתבצע החל מהטרימסטר הראשון של ההריון. מכלול אמצעי המניעה, בנוסף לטיפול נוגד טסיות דם, ובמידת הצורך, טיפול נוגד קרישה, כולל קורסים של טיפול מטבולי, המבוצעים באופן קבוע לאורך ההריון עם הפסקות של שבועיים.

לטיפול באי ספיקה שליה בחולים עם תסמונת אנטי-פוספוליפידים, מומלץ להשתמש בתרופות כגון מתן תוך ורידי של אקטובגין במינון של 5 מ"ל ב-250.0 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי פיזיולוגי (מהלך - 5 טפטפות כל יומיים), לסירוגין עם אינסטנון במינון של 2.0 מ"ל ב-200.0 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי פיזיולוגי, וגם 5 טפטפות. מומלץ להשתמש ב-essentiale-forte תוך ורידי בטפטוף או בהזרקה איטית, או בכמוסות, בטרוקסווסין תוך ורידי או בכמוסות.

טיפול באי ספיקה שליה צריך להתבצע תחת פיקוח של אולטרסאונד דופלר של זרימת הדם העובר-שליה, המוסטאזיוגרפיה על מנת להעריך את יעילות הטיפול, לבחור את עיתוי הלידה האופטימלי ולמנוע סיבוכים יאטרוגניים.

במקרה של אי ספיקה שליה וחוסר השפעה של טיפול תרופתי, מומלץ לבצע פלסמפרזיס.

טקטיקת ניהול וטיפול אלו לפני ובמהלך ההריון מאפשרים לנו להשלים הריון ללא סיבוכים חמורים אצל 95-96.7% מהנשים עם אובדן הריון עקב תסמונת אנטי-פוספוליפיד.

לפיכך, שילוב של מספר תרופות בעלות השפעות שונות במינון מינימלי אך יעיל מאפשר השפעה טובה יותר עם פחות סיבוכים יאטרוגניים.

בשנים האחרונות דווח על שימוש בכמוסות שמן דגים בטיפול בחולים עם תסמונת אנטי-פוספוליפידים במינון שווה ערך ל-5.1 גרם של חומצה איקוספנטאנואית (EPA) וחומצה דקוסאהקסאנואית (DHA) ביחס של 1:1.5. EPA ו-DHA הן חומצות שומן בלתי רוויות המתקבלות מפלנקטון ימי. הן מסוגלות לדכא באופן תחרותי את הרוויה וההארכה של שרשרת אלפא של מינולאט, קודמן של חומצה ארכידונית. בשל יכולתן לעכב את היווצרות התרומבוקסאן A ואת הצטברות הטסיות, לחומצות אלו פעילות אנטי-תרומבוטית.

ניסיון מועט בשימוש בו אינו מאפשר לנו להעריך את המשמעות המונעת של שיטת טיפול זו.

חשוב ביותר בטיפול בחולים עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד להשיג לא רק ילד חי אלא גם ילד בריא, שכן ללא טיפול, כמעט 90% או יותר מההריונות מתים ורק 10% נולדים חיים. לכן, היבט חשוב הוא הערכת מהלך תקופת הילודים של ילדים באמהות עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד. באמהות עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד, באמצעות טכנולוגיות טיפול ואבחון מודרניות, 90.8% מהילדים נולדים במועד מלא ואין להם הפרעות חמורות בתפקוד האיברים והמערכות החיוניים. הסטיות שזוהו בתקופת הילודים המוקדמת מוערכות כלחץ על מנגנוני ההסתגלות הנגרמת על ידי המוזרויות של תקופת ההתפתחות התוך-רחמית, מה שמאפשר לנו לסווג ילדים אלה כקטגוריה בסיכון גבוה לכשל הסתגלות. מאפייני המצב האנדוקריני בצורה של היפוקורטיזולמיה בלידה (46%) ואי ספיקת בלוטת התריס (24%) הם חולפים, ככלל, אינם דורשים טיפול הורמונלי חלופי ונעלמים במהלך החודש הראשון לחיים. שינויים במצב החיסוני, כגון עלייה בתכולת הלימפוציטים T (CD3+), מולקולות T עוזרות (CD4+), לימפוציטים B (CD19+), שיעור התאים המבטאים מולקולות הידבקות (CD11 p+), עלייה ברמת האינטרפרון בסרום עם פעילות מופחתת של תאים המייצרים אינטרפרון, הם בעלי אופי פיצוי ואדפטיבי ומצביעים על מצב מתוח של מערכת החיסון במהלך ההסתגלות המוקדמת של היילוד, דבר התואם את הנטייה לפתח פתולוגיה זיהומית ודלקתית.

בילודים שנולדו לאמהות עם תסמונת אנטי-פוספוליפידים, מומלץ לערוך מחקרי בקרה כדי להעריך את מערכת בלוטת יותרת המוח, בלוטת התריס והאדרנל במהלך המורכב של תקופת ההסתגלות המוקדמת של הילוד לצורך טיפול מתקן בזמן. שינויים במצב החיסוני שזוהו במהלך תקופת הילוד מאפשרים לנו להמליץ על מעקב בית מרקחת אחר ילדים אלה למניעה בזמן של מחלות זיהומיות ודלקתיות.

מניעת סיבוכים תרומבואמבוליים לאחר לידה

התקופה שלאחר הלידה היא המסוכנת ביותר לבריאותה של אישה בלידה עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד, מכיוון שסיבוכים תרומבואמבוליים נצפים בתדירות גבוהה יותר מאשר במהלך ההריון. בקליניקה שלנו, כל המקרים של סיבוכים תרומבופיליים היו לנו בתקופה שלאחר הלידה.

על מנת למנוע סיבוכים תרומבואמבוליים, יש להמשיך ליטול פרדניזולון במשך שבועיים במינון של 5-10 מ"ג. מערכת המוסטאזיס מוערכת ביום השלישי-חמישי לאחר הלידה. במקרה של היפרקרישת דם חמורה, מומלץ לבצע טיפול קצר בהפרין במינון של 10,000 או 20,000 יחידות ליום באופן תת עורי למשך 10-12 ימים (עדיף פרקסיפרין, פרגמין) ולרשום אספירין במינון של 100 מ"ג למשך חודש.

יש צורך להמליץ לאם על דיאטה עם הגבלות על מזונות המגבירים את פוטנציאל הקרישה של הדם, ובדיקת המוסטאזיס אחת לשישה חודשים.

אם מופיעים כאבי מפרקים, חום, חלבון בשתן ותסמינים אחרים של מחלות אוטואימוניות, מומלץ לעבור בדיקה אצל ראומטולוג, מכיוון שהפרעות אוטואימוניות תת-קליניות לעיתים קרובות קודמות לצורות גלויות של מחלות אוטואימוניות.

תסמונת אנטי-פוספוליפידים "קטסטרופלית"

כיום, יחד עם תסמונת האנטי-פוספוליפיד הרגילה והמשניית, נבדלים וריאנטים קליניים וסרולוגיים של תסמונת האנטי-פוספוליפיד (Asherman RA, 1997).

  • תסמונת אנטי-פוספוליפידים "קטסטרופלית".
  • תסמונות מיקרואנגיופתיות אחרות:
    • פורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית;
    • תסמונת אורמית המוליטית;
    • תסמונת HELLP (המוליזה, אנזימי כבד מוגברים, טרומבוציטופניה)
  • תסמונת היפותרומבינמיה;
  • קרישה תוך-וסקולרית מפושטת;
  • תסמונת אנטי-פוספוליפידים בשילוב עם דלקת כלי דם.

תסמונת אנטי-פוספוליפידים "קטסטרופלית" - מונח שהוצע על ידי אשרמן ר.א. בשנת 1992, שנודע בעבר כ"וסקולופתיה הרסנית לא דלקתית" (Ingram S. et al., 1987), מאופיינת בהתפתחות של אי ספיקת איברים מרובת עקב פקקות חוזרות באיברים שונים בפרק זמן קצר.

השילוב של תסמונת זו עם התפתחות של DIC מחמיר את הפרוגנוזה. מקורה של תסמונת האנטי-פוספוליפידים ה"קטסטרופלית" מורכב יותר בהשוואה למה שקורה בתסמונת האנטי-פוספוליפידים. ההערכה היא כי מתווכים תאיים שונים (ציטוקינים) האחראים ל"פיצוץ" התגובה הדלקתית המתבטאת קלינית עם התפתחות של אי ספיקת איברים מרובה לוקחים חלק בהתפתחותה.

Translation Disclaimer: The original language of this article is Russian. For the convenience of users of the iLive portal who do not speak Russian, this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.