ריזוס - סכסוך בין האם לעובר: הסתברות, כאשר היא מתרחשת, מה מסוכן, מה לעשות

חלק מהחסינות של הגוף הוא מערכת של אנטיגנים בדם. לכן, על קרום הפלזמה של אריתרוציטים יש אנטיגנים גליקופרוטאניים, בין קרוב לחמישים מהם הסכסוך בין הרסוס במהלך ההריון הוא לרוב מסוגל לגרום ל- agglutinogen D או Rh (Rh).

[1], [2], [3], [4]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הוא האמין כי גורם Rh שלילי יש לא יותר מ 15% מהאוכלוסייה האירופית, כלומר, על אחד בכל העתיד העשירי אמא - Rh-.

בבסקים של ספרד, השכיחות של דם Rh של סוג שלילי מגיע 35%; אפריקאים - 4%; עבור תושבי המזרח הקרוב - 2-4%; אוכלוסיית דרום מזרח אסיה ואזור אסיה פסיפיק - פחות מ 1%.

על פי נתונים רשמיים, בארצות הברית Ph- מוגדר 16-17% של לבן, 7-8% של אפריקאים אמריקאים, 2-3% של אינדיאנים. במקרה זה, על פי מומחים של האגודה האמריקאית להריון, Rh- הריונות שאינם תואמים המוביל isoimmunization (alloimmunization) ו- Rh- סכסוך, מהווים כמעט 20% מכלל ההריונות בארץ. ב -13 נישואין מתוך מאה ילדים נולדו לאמהות עם אבות Rh-From עם Rh +; אחד מכל אלף תינוקות נולד עם מחלה המוליטית עוברי.

באירופה, כ -13% מהילודים נמצאים בסיכון לאי-תאימות של רזוס, ומחציתם סובלים מסיבוכים, אך בטיפול מונע זה אינו עולה על 1%.

הסיכון לסכסוך בקבוצת הדם ABO במהלך ההריון מוערך במקורות שונים בדרכים שונות: מ -2% ל -16%.

[5], [6], [7], [8], [9]

גורם ל סכסוכים של רזוס

תנאי התרחשות של אי התאמה רזוס בין האם והעובר, קיימת התנגשות רזוס סיבה במהלך ההריון, בשל העובדה כי שלילי Rh דם של אישה בהריון (Rh-), ובו הילד שטרם נולד, כמו אביו, חיובי (Rh +).

למרות שרוב האוכלוסייה יש Rh +, בדם של אנשים מסוימים זה agglutinogen D (אשכול של הבחנה של CD240D), אשר יש רמה גבוהה של immunogenicity, הוא פשוט נעדר. זוהי תכונה רצסיבית כי הוא בירושה עם D- אלל של הגן RHD, אשר מקודד את החלבון transmembrane של כדוריות דם אדומות RhD.

נוכחות של אנטיגן בדם של הילד שטרם נולד וגורמת חוסר תאימות של העובר ואת האם-סכסוך Rh. נחלתו של גורם Rh של הילד ואת הסבירות של הסכסוך רזוס מוצגים בטבלה יותר בבירור:

גורם ריזוס של האם	גורם ריזוס של האב	גורם ריזוס של הילד	הסתברות של סכסוכים של רזוס
Ph +	Ph +	Ph + (75%) או Ph- (25%)	נעדר
Ph-	Ph +	ב 50% מההריונות Ph +, ב 50% של Ph-	50%
Ph +	Ph-	Ph + או Ph-	נעדר
Ph-	Ph-	ב 100% מההריונות Ph-	נעדר

הגורם דם Rh הוא אחד החשובים ביותר עבור קבוצת הדם ABO והוא בעל חשיבות עליונה לא רק מיילדות. ייתכן שיש עימות של עירוי דם: כאשר מטופל עם Rh- הוא transfused עם דם התורם עם Rh +. זה מוביל לייצור נוגדנים לאנטיגנים תא אדומים ויוצר חסינות לחות hyperreactivity (סנסיטיזציה) אשר במהלך העירוי הבא של פלזמה בדם התלכדות כדורית מעוררת זעזוע עירוי רצוף.

בנוסף, חוסר תאימות יכול להתעורר כמו סכסוך על קבוצת הדם ABO. מערכת זו מאפשרת את נוגדני אנטיגן הכדורי כי הם alloagglyutininy אנדוגניים: G-גלובולין אנטיגנים A (α-agglutinin) או B (β-agglutinin). הם יכולים להיות מיוצרים במהלך ההריון, כולל הראשון. שלא כמו היווצרותם של נוגדנים של Rh בקונפליקט Rh Rhus, הם אינם זקוקים לגירוי של ההיריון השני, כלומר, גורם הרגישות של האורגניזם.

טבלה זו עבור קבוצות דם ABO נותן מושג על ירושה של קבוצת דם על ידי הילד ואת שילובים של קבוצות דם של האם והאב שגורמות חוסר תאימות בין האם לבין העובר. נזכיר כי קבוצת הדם אפס (0) מתאים לקבוצה המסורתית, A-II, B-III ו- AB-IV.

קבוצת הדם של אמא	קבוצת הדם של אבא	קבוצת דם של ילד	הסבירות לקונפליקט
0	0	0	נעדר
א	0	A או 0	נעדר
ב	0	B או 0	נעדר
א.ב.	0	A או B	נעדר
0	א	0 או A	לא יותר מ 50%
א	א	0 או A	נעדר
ב	א	0, A, B או AB	לא יותר מ 50%
א.ב.	א	A, B או AB	נעדר
0	ב	0 או B	לא יותר מ 50%
א	ב	0, A, B או AB	לא יותר מ 50%
ב	ב	0 או B	נעדר
א.ב.	ב	0, B או AB	נעדר
0	א.ב.	A או B	גבוה
א	א.ב.	A, B או AB	לא יותר מ 50%
ב	א.ב.	A, B או AB	לא יותר מ 50%
א.ב.	א.ב.	A, B או AB	נעדר

עם זאת, כפי שהתברר, עד 30% מהחולים עם RR שלילי אינם מראים סימנים כלשהם לאי-תאימות איסולוגית, גם כאשר כמות משמעותית של דם Rh- חיובי נכנס לזרם הדם שלהם.

סיכוני Rh-סנסיטיזציה לאחר ההריון הראשון מורידה אי התאמת ABO סימולטני של סוג הדם (כ 5%), אשר האמין המטולוגים, יכול להיות התוצאה של ניצול המהיר של תאי דם אדום לא תואמים וכתוצאה מכך צמצום ההשפעה הכוללת על-אנטיגן D.

[10], [11], [12], [13]

גורמי סיכון

בנוסף הגורם השלילי Rh בפועל של דם בין האם דם Rh החיובי של העובר, כמו גם קבוצת הקבוצה ודם אפס הדם שלה A או B, אביו של התינוק, מיילדים מתייחסים לגורמי סיכון אלה ולרגישות והפיתוח הבא של סכסוך Rh, כמו ההפלות שקדמו, ectopic (ectopic) או הריון קפוא; לפתח קונפליקט רסוס לאחר הפלה, לאחר ניתוק השיליה; ריסוס - קונפליקט לאחר הלידה, וגם לאחר הלידה בניתוח קיסרי; לאחר הליכי אבחון טרום לידתי פולשני (בדיקת מי שפיר ו גדר מי שפיר למחקר ואחרים.).

סיכון משמעותי של Rh- סכסוך בנוכחות אנמנזה של עירוי בהריון של פלסמה בדם עם Rh +, כמו גם מקבל פגיעות בוטה קהה (חבורות חמורות).

על פי תצפיות קליניות, דימום תוך-רחמי אמניוטי נצפה ב -15% -50% מההריונות, והתדירות עולה עם התפתחות הריון וברוב המקרים מתרחשת במהלך הלידה.

המצב הוא מסובך על ידי כמות משמעותית של דימום transplacage ואת רמה גבוהה מאוד של אימונו-יעילות אימהית.

[14], [15], [16], [17], [18]

פתוגנזה

דם מ- Rh + ממערכת הדם של העובר והעובר יכול להיכנס למחזור הדם של אם עם Rh-, אשר הרופאים קוראים מעבר transplacental של אריתרוציטים עובריים. וסכסוך Rh בפתוגנזה הוא כי בהעדר D-אנטיגן ב בדמה של האם גורם לתגובה על הדם דומה האלרגית לעובר הנוכחות שלה - ואת לרגישות ליצור נוגדנים מסוג IgG RHD.

האימונוגלובולין הראשי בגורם ה- Rh הוא IgG, המהווה כמעט 80% מכל האיזוטופים של נוגדנים בסרום המספקים תגובה חיסונית משנית. הצפיפות הגבוהה ואת קובע D-אנטיגן אנטיגני על פני השטח של אריתרוציטים העוברי, בולט יותר את התגובה החיסונית האימהית - isoimmunization (אי התאמת isoserological או alloimmunization). כמו כן קרא את המאמר -  רגישות-רגישות במהלך ההריון

במהלך ההריונות הנוכחיים וכל באי נוגדנים מסוגלים לחדור לתוך הדם של העובר, ואם רמתם גבוהה מספיק, יצרו קומפלקסים-נוגדן אנטיגן עם Rh חיובי תאי דם אדומים של עובר, וכן המוליזה מתרחשת (הרס) תינוק אריתרוציטים בדם. אנמיה המוליטית עוברי מתפתח עם Rh- סכסוך.

יחד עם זאת, ריסוס-סכסוך במהלך ההריון הראשון הוא בדרך כלל לא מאוים, ואת ההבדל Rh- גורמים של ההורים לא גורם לבעיות עם הבריאות של הילד. אימונולוגים מסבירים זאת בכך שכאשר הילד הראשון נולד בגוף האמא העתידית, לנוגדנים המקבילים פשוט אין זמן להתפתח (זכרו את החיסונים הפיזיולוגיים האופייניים לתקופת ההיריון). עם זאת, זה יכול להיות רק אם לא היו נסיבות ספציפיות בהיסטוריה ההריון (אשר נמצאים בסעיף גורמי סיכון).

ברוב המקרים, יש הסכסוך ressus בהריון השני, Rh- סכסוך בהריון השלישי, וכו ' קשר את זה עם העובדה כי לאורך זמן יש isoimmunization: בדם של אישה עם Rh- יש כבר מספיק נוגדנים שיכולים לתקוף את כדוריות הדם האדומות של ילד. ובכל פעם בעיות יכול להיות רציני יותר. הסיכון גדל עם ריבוי, כאשר הסכסוך ריזוס מתפתח בהריון של תאומים - אם יורש Rh + אבא.

[19], [20], [21], [22]

תסמינים סכסוכים של רזוס

מיד יש לציין כי הסימפטומים של תסמונת Rh אצל אישה בהריון נעדרים, כלומר, isoimmunization ב אמא בעתיד לא להתבטא, ואת Rh- חוסר תאימות עם העובר לא לבגוד בעצמה. וגם את מהלך ההריון במקרה של rsus- סכסוך בכבוד פיזיולוגי כמעט אינו שונה מזה של הריון אצל נשים עם Rh +. באותו אופן, ישנו שינוי ברקע האופייני לתקופה ההורמונלית, הרעל הסכסוכים או נפיחות הרקמות הרכות אינן מתחזקות ועוד.

אבל את הניהול של הריון עם Rh-סכסוך דורש-גינקולוג מיילד, לא רק מקצועיות, אלא גם את מירב תשומת לב למצב של היולדת ואת היישום הקפדני של אישה בהריון כל המרשמים הרפואיים, בפרט, האספקה המהירה והמדויקת של בדיקות דם. מאז הראיות האובייקטיביות רק בנושאים מתעוררים - נוגדנים גבוהים עם רזוס-קונפליקט, אשר מתחילים להיות מיוצר בגוף של אמא לעתיד על D-אנטיגן בדם של העובר (ראה להלן -. סעיף אבחון של הריון Rh-קונפליקט).

סכסוך רזוס בתחילת ההריון (החל 6-8 שבועות) הוא אפשרי, כמו הדם של העובר מתחיל להתפתח כשלושה שבועות לאחר ההשתלה של העובר ברחם, ושל Rh-אנטיגן מזוהה על ממברנות של תאי דם אדומים בשלב מוקדם 40 ימים לאחר ההתעברות.

בדרך כלל, התגובה הראשונית לאנטיגן RD IgG היא איטית, לפעמים זה קורה לאחר חמישה עד שישה חודשים. במקרה זה, ריסוס-סכסוך מאובחנת בהריון מאוחר. אבל בהריונות שלאחר מכן, ההשפעה של אנטיגנים אם על אריתרוציקס עוברי מתחילה 4-8 שבועות קודם לכן.

כמו כן, חששות מומחה מוסמך על פיתוח של Rh-קונפליקט בסוף השליש השני הוא חייב לגרום ריבוי מי שפיר (נפח מוגבר של מי שפיר), מאפיין של רגישות Rh ופיתוח של העובר  erythroblastosis עוברית.

בדרך כלל הלידות עם Rh-Conflic (בהעדר התוויות נגד עקביות אחרות) הן טבעיות. עם זאת, כאשר ילד במצב קשה, נקבע ניתוח קיסרי מתוכנן עבור Rh- סכסוך (בשבוע 37). אבל בשני המקרים, הנקה עם Rh- סכסוך אסור.

הסימנים הראשונים להתפתחות של Rh- סכסוך בעובר ניתן לקבוע על ידי בדיקת אולטרסאונד של מצב של איברים פנימיים כמו הטחול, הכבד, הלב (הם יהיו מוגברת). יש גם שליה עבה יותר, בחלל הבטן של העובר על אולטרסאונד הוא דמיינו את הצטברות של נוזל.

סיבוכים ותוצאות

אין ספק, השלכות שליליות ביותר מסכני חיים וסיבוכים של הסכסוך-רזוס במהלך ההריון עובר את האורגניזם של הילד.

ההשלכות של הילד (כמו במהלך התפתחות העובר, תקופת הלידה והילדות) מתבטאות בהפרעות המטולוגיות של IgG:

• מחלה המוליטית של היילוד או עוברית (P55 ב- ICD-10);
• Rh-isoimmunization של העובר והילוד (P55.0 על פי ICD-10);
• AB0 - איזון של העובר והילוד (P55.1 לפי ICD-10).

אנמיה עם סכסוך רזוס, חוסר לב הידרוצפלוס - נפיחות של רקמות תת עורית של ראש העובר, רקמות גוף רכות, פלאורלי ו הפריקרדיאלי השתפכות ו מיימת. במקרים חמורים, יכול להוביל hematopoiesis המוליזה extramedullary וסילוק reticuloendothelial של אריתרוציטים עוברי - עם hepatosplenomegaly וירידה בתפקוד כבד (להקטין ייצור של חלבונים בדם).

רמות גבוהות במקצת של בילירובין בסרום מוצגות על ידי העובדה כי צהבת ילודים עם Rh-קונפליקט, אבל הרמות של בילירובין (פיגמנט של תאי דם אדומים, המוצר של המוליזה) צריך להיות תחת פיקוח מתמיד.

ראוי לציין בילירובין גבוה בסכסוך Rh בילודים עלול לגרום kernicterus (P57.0 ICD-10), אשר בא לידי ביטוי לא צוהַב העור בלבד בלובן העין, נוקשות שרירים, פרכוסים, קשיי האכלה ועוד.

Hyperbilugatedated hyperbilirubinemia במהלך התקופה neonatal יכול לגרום נזק מוחי חלקי תפקוד לקוי. זאת בשל ההשפעה הנוירוטוקסית של ריכוז גבוה של הבילירובין בדם על החומר האפור במוח. הנזק יכול להיות קטין או קטלני, מה שמוביל לתוצאה קטלנית.

ריסוס - סכסוך במהלך ההריון יש השלכות על האם. ראשית, הפיתוח של נוגדנים RhD IgG נמשך לאורך כל החיים ויש לו השפעה שלילית על כל ההריונות הבאים - אם הילד בעתיד יש גורם Rh חיובית. וזה מאיים על מסלול חמור יותר של erythroblastosis עוברית של העובר ואת הילוד.

שנית, בשל בצקת בעובר בחודשים הראשונים של ההריון, הפלות לעיתים קרובות להתרחש עם Rh- סכסוך. מוות עוברית של עובר - הריון עומד בשל סכסוכים של רזוס - מצוין על ידי מיילדות ב-8-10% מהמקרים.

אגב, IVF יכול להתבצע עם Rh- סכסוך, עם זאת, כאשר ההריון מתרחשת, אותן בעיות יכול להתעורר כמו עם תפיסה טבעית.

[23], [24]

אבחון סכסוכים של רזוס

הניתוח של קבוצת הדם וגורם ה- Rh מתבצע פעם אחת - בביקור הראשון במרפאת הלידה על הריון. אם נשים Rh הוא שלילי, אבא של התינוק צריך גם לקחת בדיקת דם במדויק להקים Rh.

אבחון של סכסוכים בין הרסוס במהלך ההריון מתבצע על בסיס בדיקות מעבדה רבות של דם של האם לעתיד.

בדיקת דם עבור Rh-Conflic היא בדיקת אנטיגלובולין על ידי קומבס, אשר בדם הוורי של אישה בהריון נבדק; ניתוח זה מאפשר לזהות נוגדנים בסרום של האם על העובר D- אנטיגן, והתוצאה החיובית שלו היא סימן של חוסר תאימות ressus שלהם. ובתינוקות עם Rh-Conflic ניתוח זה מבוצע מיד לאחר הלידה כדי לחשוף אנמיה hemolytic.

על איזה שבוע הם המבחנים עבור Rh- סכסוך? בביקור הראשון של גינקולוג מיילד, נשים בהריון עם Rh- ממוקמות על חשבון מיוחד ולקבל הפניה לניתוח של דם עבור נוגדנים בסכסוך Resus. זה אמור להיות מועבר לתקופה של 7-8 שבועות.

באופן קבוע קביעת titres עבור Rh- סכסוך, הרופא עוקב אחר התפתחות רגישות Rh- ועוצמתו. אם התוצאה הראשונית היא שלילית (ניתוח לא הראה נוכחות של נוגדנים IgG-Anti-D), ואז לחזור צריך להיעשות בשבוע ה -20 של ההריון. במהלך 10 השבועות הבאים, titers נקבעים כל ארבעה שבועות; מ 30 ל 36 בשבוע - אחת לשבועיים; בחודש האחרון - שבועי.

להלן טבלה של titers של נוגדנים RhD IgG ב Rh- סכסוך (עם פרשנות סטנדרטית של האינדיקטורים):

1: 4	רגישות הרסוס של אישה בהריון נקבע.
מעל 1: 8	עלייה ברמת הרגישות ל- Rh, שאינה דורשת התערבות אבחנית פולשנית
1:16	סיכון מוגבר לחיי העובר; יש צורך במחקר של מי שפיר (מי שפיר)
1:32	פיתוח המוליזה של תוך הרחם והידרוצפלוס של העובר, סיכון גבוה למוות; בדיקת מי שפיר וניתוח טבורי חבל הטבור עבור bilirubin נדרשת.
1:64 ומעלה	דורש דופלרומטריה של זרימת הדם בעורק תוך גולגולתי של העובר; ייתכן שיהיה צורך בהפסקת הריון או במשלוח מוקדם

ניתוח הדם הטבורי נעשה על מנת לקבוע את קבוצת הדם ואת rusus של העובר; המטוקריט; רמת המוגלובין, בילירובין ופריטין בדמו, כמו גם כמות האלבומין, הרטיקולוציטים, הטסיות והנויטרופילים. זה עשוי להיות נחוץ כדי לנתח את הנוזל amniotic עבור התוכן של bilirubin בו.

אבחון אינסטרומנטלי כולל דופלרוגרפיה, דופלרומטריה של מהירות זרימת הדם (בלב, עורקים טבוריים תוך גולגולתיים של העובר); KTG (cardiotocography) מבוצעת כדי להעריך את הלב העוברי.

ביום ה -18 בשבוע של מתחילים לעשות אולטרסאונד עם הסכסוך רזוס - לפחות חמש או שש פעמים, ובמידת הצורך, ועוד כדי לעקוב אחר המצב של העובר, אל תחמיצו הגוססת שלו (בצקת הגדלת) ועל מנת למנוע צעדים כגון הפסקת מוקדמת של ההריון - הפלה במקרה של סכסוך.

מידע נוסף בחומר -  רזוס - סכסוך במהלך ההריון - אבחון

[25], [26], [27], [28], [29]

יַחַס סכסוכים של רזוס

מה המשמעות של הטיפול ב- Rh-Conflication בהריון? אלה הם צעדים שמטרתם למנוע את ההשלכות של Rh- חוסר תאימות של אמא ופיתוח של המחלה hemolytic בעובר.

סנסיטיזציה של אמא ואת הייצור של נוגדנים עקב rh rusus יכול להיות עצר על ידי הקדמה של אימונוגלובולין Rh האדם (Rho) D. זהו אימונוגלובולין שנוצר במיוחד למניעת מחלת רה, המורכב מנוגדנים של IgG של פלסמה בדם האדם ומסוגל לחדור לשיליה. מנגנון הפעולה הוא לחסום את המערכת החיסונית האנושית מתוך זיהוי זה אנטיגן Rhesus.

. שם התרופה תערוכות: Rhogam, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, מהוד, Rh Gamulin, HypRho-D, וכו 'מוחדר / m - 300 גרם; משך מנה אחת הוא 2-4 שבועות. התרופה היא בדרך כלל prescribed מ 26-28 שבועות במרווחי זמן קבועים במהלך המחצית השנייה של ההריון, וגם במהלך שלושת הימים הראשונים לאחר הלידה. תופעות לוואי אפשריות כוללות כאב באתר ההזרקה, תגובות אלרגיות, חום, כאבי ראש, ירידה ברמת אריתרוציטים בדם.

מניעת הריון Rh-קונפליקט בבית החולים בוצעו במקרים בהם הסקר הראו עלייה טיטר נוגדנים ואת רוצה לנקות אותם מן הדם של האם, כי היא להחזיק לפלזמפרזיס עם הסכסוך רזוס.

בנוסף, מבוצעת עירוי דם עוברית בתוך המרפאה, המהווה טרנספורוזיה חלופית דרך הווריד הטבורי ונחשבת בהליך המיילדות כשיטת הבחירה במהלך שלושת העשורים האחרונים. התקופה היא מ 22 עד 34 בשבוע של ההריון.

הטיפול במחלה המוליטית בילוד מתחיל מיד לאחר הלידה. קרא עוד על זה -  מחלה המוליטית של תינוקות

מְנִיעָה

עד כה, מניעת סכסוכים r resus המתעוררים במהלך ההריון, הוא השימוש של אותו אימונוגלובולין RhO (D).

חלקם עשויים לחשוב שזה חיסון או חיסון נגד Rh-Conflic במהלך ההריון. אבל זה לא כך. זה immunoglobulin הוא prescribed כדי למנוע תגובה חיסונית דם Rh- חיובי אצל אנשים עם סוג דם שלילי Rh. התרופה יכולה לשמש גם לטיפול החיידק thrombocytopenic החיסונית.

Immunoglobulin ניתנת לנשים עם Rh- מיד לאחר הפלה, הפלה, הריון חוץ רחמי וכל מניפולציה אחרים, הקשורים איכשהו לתפיסה ואת האיום של isoimmization. הפעולה שלו מוגבלת ל 4-6 שבועות.

[30], [31], [32], [33]

תַחֲזִית

למרות כל ההישגים של הרפואה המודרנית, 100% פרוגנוזה חיובית להולדת ילדים בריאים בזוגות שבהם אישה יש דם Rh שלילי, וגבר - חיובי, הוא בלתי אפשרי. אחרי הסכסוך Rh היא תוצאה של תגובה של המערכת החיסונית של הדם ואת תאי הדם האדומים לא רק להעביר חמצן לרקמות, אשר ישודר מן הפחמן הדו-חמצני, לספק אדנוזין אדנוזין (ATP) כל תהליכים ביוכימיים בגוף, אלא גם התערוכה פעילות המערכת החיסונית.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]