התקדמות שקטה פירושה "שבר רדיקלי" בהבנת טרשת נפוצה

התקדמות נכות ללא תלות בהישנות (PIRA), המכונה לעיתים "התקדמות שקטה", הפכה למושג מפתח ומשלב בתפיסה המודרנית של טרשת נפוצה (MS).

"התצפית לפיה התקדמות המחלה יכולה להתרחש ללא התקפים קודמים בטרשת נפוצה התקפית-הפוגתית (RRMS) מוקדמת אושרה כעת במספר מחקרי עוקבה והיא מוכרת כסיבה השכיחה ביותר להתקדמות המחלה בחולים התקפיים", אמר ברוס קרי, MD, PhD, MAS, מאוניברסיטת קליפורניה, סן פרנסיסקו (UCSF). "תצפית זו מייצגת שינוי מהותי בהבנתנו את הטרשת הנפוצה."

התקדמות שקטה

בשנת 2019, קרי ועמיתיו הציעו את המונח "התקדמות שקטה" כדי לתאר הצטברות של נכות שאינה קשורה לפעילות דלקתית בטרשת נפוצה, בהתבסס על נתונים מקבוצת המחקר הפרוספקטיבית של UCSF EPIC.

הצוות חקר חולים עם טרשת נפוצה התקפית עם מעקב ארוך טווח ומצא כי התקפים היו קשורים לעלייה זמנית בנכות במשך שנה אחת (P=0.012) אך לא להתקדמות מאושרת של נכות (P=0.551).

יתר על כן, נפח המוח היחסי ירד מהר יותר בחולים עם מוגבלות מתקדמת בהשוואה לחולים שנותרו יציבים.

החוקרים ציינו כי היעילות הגבוהה של טיפול בטרשת נפוצה כנגד התקפים קליניים אפשרה להעריך תוצאות ארוכות טווח כאשר אלמנטים של מחלה מוקדית דוכאו. דבר זה פתח את הדלת לשינוי מהותי בחשיבה.

"בעבר, החמרה בנכות בשלבים המוקדמים של המחלה נחשבה כנובעת מהישנות המחלה, ורק מאוחר יותר נחשבה כמסתתרת לאחר הצטברות משמעותית של נכות", ציין קרי.

"מודל דו-שלבי זה שגוי", הדגיש. "מה שאנו מכנים טרשת נפוצה מתקדמת משנית הוא ככל הנראה אותו תהליך המתרחש כאשר פעילות התקפית מדוכאת על ידי תרופות נוגדות דלקת יעילות ביותר."

"במילים אחרות, טרשת נפוצה מתקדמת משנית אינה משנית - החמרה מתקדמת של הנכות מתרחשת במקביל לפעילות התקפית וניתן לאתר אותה בשלב מוקדם של המחלה", אמר קרי.

הגדרת PIRA

בשנת 2023, חוקרים בראשות ד"ר לודוויג קאפוס מאוניברסיטת באזל בשוויץ, הציעו הגדרה הרמונית של PIRA לשימוש כללי המבוססת על סקירה שיטתית של הספרות בנושא PIRA.

"התיאורים הראשונים של PIRA לוו במחקרים רבים בקבוצות חולים שונות כדי להבין טוב יותר את התופעה החדשה הזו", אמר ד"ר יאניס מולר, המחבר השותף למחקר, גם הוא מאוניברסיטת באזל.

"עם זאת, לא הייתה הגדרה אחידה של PIRA, מה שהקשה על השוואה ופירוש מחקרים", הוא המשיך. "מטרתנו הייתה לסכם את הידע הקיים על תופעה זו ולהציע קריטריונים אבחנתיים אחידים לזיהוי PIRA."

קאפוס ועמיתיו ביססו את הקריטריונים שלהם על סקירת ספרות של 48 מחקרים. הם העריכו כי PIRA התרחש בכ-5% מהחולים עם טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית מדי שנה, מה שמהווה 50% או יותר מצטברות הנכות בטרשת נפוצה התקפית-הפוגתית. בניגוד לפגיעה הקשורה להישנות, שיעור PIRA גדל עם הגיל ומשך המחלה.

הסקירה אישרה ממצאים קודמים של קרי ואחרים. "PIRA אחראית לחלק ניכר מהעלייה בנכות בשלבים המוקדמים של טרשת נפוצה", אמר מולר.

"זה מאתגר את החלוקה המסורתית של טרשת נפוצה לפנוטיפים התקפיים-הפוגים ופרוגרסיביים ותומך בדעה ששני המנגנונים קיימים בכל החולים ובכל השלבים, עם חפיפה בין ההיבטים הדלקתיים והנוירודגנרטיביים של המחלה", המשיך. זיהוי תופעה זו עשוי לסייע בפיתוח טיפולים ממוקדים ומותאמים אישית, הוסיף.

המלצות לאבחון PIRA

קאפוס ועמיתיו המליצו להשתמש במדד מורכב הכולל תפקוד גפה עליונה (למשל, מבחן 9 גומות), מהירות הליכה (מבחן 25 רגל) ובדיקות קוגניטיביות (מהירות עיבוד מידע הנמדדת על ידי מבחן Symbol-Digit Test).

המלצות נוספות כללו שימוש במערכי נתונים עם הערכות קליניות מתוכננות וסטנדרטיות במרווחים של לא יותר מ-12 חודשים ופירוש נגעים חדשים או מוגדלים ב-T2 או נגעים המשבחים את הגידול בגדוליניום כסימנים לפעילות חריפה הקשורה זמנית לאירוע קליני רק אם התמונות מתקבלות תוך 90 יום.

קריטריונים להגדרה או אבחון PIRA הן בטרשת נפוצה התקפית-הפוגתית והן בטרשת נפוצה מתקדמת צריכים לכלול ערך ייחוס בסיסי המעודכן עם אירועים קליניים, סיווג ההידרדרות כנובעת מ-PIRA רק אם היא שונה מהישנות שאושרה על ידי החוקר, אישור של החמרה ניתנת להדגמה של הנכות 6-12 חודשים לאחר ההידרדרות הראשונית, ודרישה ל-PIRA מתמשך למשך 12-24 חודשים, הוסיפו קאפוס ועמיתיו.

מַסְקָנָה

מאז הצגת המונח "התקדמות שקטה", נחקרה PIRA ממגוון נקודות מבט. מחקר אחד מצא שחולי טרשת נפוצה שפיתחו PIRA זמן קצר לאחר אירוע הדה-מיאלינציה הראשון שלהם היו בעלי סיכוי גבוה יותר לחוות תוצאות נכות גרועות לטווח ארוך. מחקר אחר דיווח שחולי טרשת נפוצה שהתחילו בילדים פיתחו PIRA כשהיו צעירים יחסית. חוקרים הציעו גם שחלבון חומצי פיברילי גליה בסרום (GFAP) עשוי להיות סמן ביולוגי פרוגנוסטי ל-PIRA, כמו גם ניוון חוט השדרה.

להבנת PIRA יש השלכות עמוקות, ציין קרי.

"אם תרופה יכולה למנוע ביעילות את הופעת PIRA בטרשת נפוצה התקפית, השימוש בה ככל הנראה ימנע את הופעת מה שאנו מכנים טרשת נפוצה מתקדמת משנית", אמר. "ניסויים קליניים המכוונים ל-PIRA כנקודת סיום עיקרית טרם נערכו בהצלחה, אך הם מייצגים חזית חדשה להערכת יעילות טיפולית."