שלב ממושך של לידה

השלב הסמוי של העבודה הוא הזמן שבין תחילת העבודה לבין תחילת השלב הפעיל (עליית העקום המציינת את פתיחת צוואר הרחם). משך הזמן הממוצע של השלב החבוי אצל נשים פרימיטיביות הוא 8.6 שעות, במקרה של הורות-5.3 שעות.

שלב ממושך חבוי ניתן לדבר על מקרים שבהם משך המחלה הוא 20 שעות ב primiparas ו 14 שעות אצל נשים הרבייה.

אבחון קשה לקבוע את העיתוי של תחילת העבודה ואת תחילת השלב הפעיל. במקרים רבים קשה להבחין בין לידות שווא לבין השלב הסמוי של הלידה. בנוסף, לעיתים קשה לקבוע אם מדובר בשלב ממושך או בשלב מוקדם של הרחבת צוואר הרחם.

הבעיה של באבחנה המבדלת של משלוח השלב לטנטי ולידה שווא אינה קריטית כל עוד המיילדת תמנע התערבות הפעילה אלה amniotomy או גירוי של עבודה. טקטיקות של ציפיות אינן פוגעות בילד או באם. לעומת זאת, התערבות יכולה להוביל למספר סיבוכים וכתוצאה מכך לתחלואה פרינלית ואמהית.

הסימן המתאים ביותר להתחלת העבודה צריך להיחשב החלקה ופתיחה של צוואר הרחם.

חשוב יותר הוא התנהגות של אבחנה דיפרנציאלית בין שלב סמוי ממושך לבין הרחבת צוואר הרחם מוקדם. התנאי הראשון אינו מסוכן, ואילו השני קשור בסיכון משמעותי לאי התאמה בין גודל העובר של אגן האשה. עם האבחון של בעיות בדרך כלל לא קורה, אם האישה ההרה נצפתה במשך כמה שעות בבית החולים ליולדות, וכתוצאה מכך נרשמה עלייה ברורה בעקומה של פתיחת צוואר הרחם. בעיות מתעוררות, ככלל, באותן מקרים שבהן מגיעות נשים בהריון עם צוואר הרחם פתוח עם 3-4 ס"מ, עם החלקה בולטת של צוואר הרחם, עם התכווצויות קבוע של הרחם, אבל לא פתיחת נוספת מתרחשת בתוך השעות הקרובות. אצל נשים הרות אלה, ניתן להרחיב את הצוואר הרחם משני או לשלב ממושך. מכיוון שאבחון דיפרנציאלי זה אינו אפשרי, עדיף להתחיל את האבחונים והטיפול הנדרשים על ידי מתן אפשרות לגרוע ביותר (עצירה משנית של פתיחת צוואר הרחם).

תדירות. שלב ממושך סמוי נצפתה ב 1.45% מהפרימיפארה וב -0.33% מהנקבות.

סיבות. הגורם האטיולוגי הנפוץ ביותר (כ -50% מהמקרים), הגורם בשלב ממושך ונסתר אצל נשים פרימיפאריות, הוא השימוש המוקדם והמוגזם בתרופות הרגעה ובמשככי כאבים במהלך הלידה. במקרים כאלה, שחזור של הקורס הרגיל של העבודה בדרך כלל מתרחשת לאחר הפסקת של תרופות אלה. הגורם השני להתפתחות סיבוך אצל נשים פרימיפריות הוא בגרות לא מספקת של צוואר הרחם בתחילת הלידה. הצוואר נשאר צפוף, unmolded ו undisclosed.

הסיבה השכיחה ביותר לשלב חביון ממושך בנשים היולדות היא התפתחות של לידות שווא. אם הם נצפו ב -10% מהנשים הפרימיפאריות עם האבחנה הראשונית של שלב חביון ממושך, אז אצל אנשים רבים עם אותה אבחנה הם צוינו ביותר מ -50% מהמקרים. ההבדל בהיארעות של לידות שגויות מעיד על כמה קשה לקבוע את התחלת העבודה אצל נשים פוריות.

ב 75% מהנשים עם האנומליה הזו, לאחר תום השלב הסמוי, נמשכת העבודה הנורמלית, וכתוצאה מכך לידה נורמלית. במספר קטן יותר של נשים, לאחר סיום שלב סמוי ממושך, מתפתחת עוד אנומליה - עצירת הרחבה משנית בצוואר הרחם (ב -6.9% מהנשים בחולים) או שלב פעיל ממושך (20.6%). כאשר אנו מצטרפים לאנומליות אחרות של פעילות העבודה, הפרוגנוזה היא שלילית, כמו במקרים רבים (בערך ב-% מהמקרים) נדרשת ניתוח קיסרי. לבסוף, כ -10% מהנשים עם שלב חבוי ממושך יש לידות שווא.

ניהול הלידה עם שלב ממושך של עבודה

ישנן שתי גישות לניהול של נשים בהריון עם שלב סמוי ממושך: 1) תאימות עם שאר ו 2) גירוי של עבודה על ידי אוקסיטוצין. שתי השיטות מניבות תוצאות זהות, ומסייעות לחסל את הפרות הקיימות של פעילות העבודה בכ -85% מהמקרים.

בעת בחירת שיטת עושה יש צורך לקחת בחשבון את מידת אמהות עייפות וחרדה, הגורם העיקרי של סיבוך זה (מנת יתר של תרופות הרגעה, צוואר הרחם בשלה), כמו גם העדפה לשימוש אחד או שיטה אחרת הן לאם והן מיילדת.

אם יוחלט לבחור בשיטה של מנוחה (שינה טיפולית), האישה ההרה צריכה להזריק 0.015 גרם של מורפיום ואחריו מינוי secobarbital.

מורפין. ניסיון רב בשימוש הקליני במורפיום הראה כי לתרופה אין ספק. מורפיום מספקת שיכוך כאבים עמוקה אינה מלווה אמנזיה, אינו גורם לרגישות של שריר הלב כדי קטכולאמינים, אינו מפר את זרימת הדם ואת הרגולציה שלה במוח, בלב, בכליות, ואין לו השפעה רעילה על הכבד, הכליות ואיברים אחרים. תוך שרירית מורפיום, יחד עם תת עורית מבטיח משך זמן אופטימלי של הפעולה שלה, ואילו לאחר זמן מחצית החיים תוך הוורידים שלה (T _1/2 ) של רק כ 100 דקות. מורפין נקשר חלקית לחלבונים בפלסמה. אפקט משכך כאבים של התרופה מפתחת בריכוז של מורפין חינם בפלסמה של 30 ng / ml. מורפיום מופרש בעיקר מהגוף דרך הכליות, בעיקר בצורת גלוקורוניד. בניסויים נקבע כי פעילות מורפיום יכול להשתנות לפי 7 פעמים בהתאם הזמן של היום ואת השלב של המחזור החודשי.

מורפיום וסמים אחרים דמויי מורפיום יכולים לחדור לשיליה. נמצא כי לאחר זריקה תוך שרירית של 2 מ"ג של אמא יש מורפיום יחס כמות משקל 10 קילו של ריכוזי תרופה בגוף של עובר ואת הגופה של האם עולה בערך 1/2 שעה. הריכוז המרבי האמא של מורפיום בפלזמת הדם הושג לאחר 1 שעה זריקה זו. מורפיום חודר לחלב אם רק בכמויות קטנות, ובמינון טיפולי אין להם השפעה משמעותית על התינוק.

Promedol - אנלוגי סינתטי מקומי של mperidine - הוא 5-6 פעמים פחות פעיל מאשר מורפיום, עם שיטות שונות של הממשל. פרומפול בטוח יותר לעובר. אבל יש לזכור כי לאחר הממשל של promedol (mperidine) במהלך הלידה, העובר עלול לפתח השפעות מזיקות, בהתאם לזמן של התרופה לאם. לכן, במהלך הלידה, משככי כאבים נרקוטיים צריך להינתן רק במחצית הראשונה של השלב הראשון של העבודה או במקרה הלידה של הילד צריך להתרחש בתוך שעה הבאה. יתר על כן, promedol נותן כמה אפקט rhodostimulating, משפיע לטובה על זרימת הדם ברחם ההריון, אשר מאפשר לנו לשקול את זה כאמצעי הבחירה במרפאה היילוד.

Secobarbital נתרן ( seconal ) - Barbiturate קצר משחק. השפעה שינה עם ממשל יחיד יש 100-200 מ"ג של התרופה. מופק בצורה של טבליות של 100 מ"ג, סם של 4 מ"ג / מ"ל ו בזריקות של 250 מ"ג. ל- Secobarbital יש השפעה היפנוטית קצרה (פחות מ -4 שעות).

הטיפול בתרופות אלה יעיל: הרוב המכריע של הנשים נרדם תוך שעה אחת לאחר היווסדה והתעוררות תוך 4-5 שעות עם פעילות פעילה או ללא כל סימן. זה יכול להיות בגלל עיכוב אופיואידים של שחרור של אוקסיטוצין מהאונה האחורי של בלוטת יותרת המוח תחת השפעת אופיאטים כמו מורפיום ופפטידים אופיואידים - בטא אנדורפין אנלוגים אנקפאלין.

עם טיפול כזה יש סכנה להתמודד עם שתי בעיות אפשריות. הראשון שבהם הוא מינוי שגוי של מינון גדול של תרופות נרקוטיות לאישה עם שלב פעיל של עבודה שכבר קיים, אשר יכול, לאחר זמן קצר לאחר הטיפול, ללדת ילד עם סימנים של דיכאון של החיים. כדי להימנע מכך, יש צורך להעריך בזהירות את מצב העבודה לפני מרשם של טיפול תרופתי. אם זה קורה, יש להזהיר את רופא הילדים לפני הלידה כדי שיוכל להיות מוכן להתחיל את הטיפול המתאים לתינוק אם יש צורך בכך.

הבעיה השנייה היא ניהול של מינונים קטנים של תרופות, אשר לעתים קרובות להוכיח חסר תועלת להחמיר את מהלך הסיבוך הקיים. המינונים המומלצים מתאימים לרוב הנשים ויכולים להיות מופחתים רק בחלקים קטנים בעלי גובה גוף נמוך ומשקל גוף נמוך. בחלקיקים של משקל גדול יותר, המינון של מורפיום יכול להגיע ל -20 מ"ג תת עורית. אם לאחר 20 דקות לאחר תחילת הפעילות המורכבת של מורפין של הרחם, יש צורך להציג עוד 10 מ"ג, עם מסה מוגזמת של מתן האם - 15 מ"ג של מורפיום.

כאשר מחליטים להתחיל גירוי של עבודה עם אוקסיטוצין, ההזרקה תוך ורידי שלה משמש; בעוד פעילויות גנריות צריך להיות פיקוח. אם הפעילות הלידה כבר החלה, אז עבור המעבר שלה לשלב הפעיל, מינונים גדולים של התרופה לא יידרש. המבוא של אוקסיטוצין צריך להתחיל עם. 0.5-1.0 mU / min, בהדרגה להגדיל את המינון עם 20-30 דקות במרווחים. ברוב המרכיבים עם שלב סמוי של הלידה, ההשפעה היא נצפתה עם מנות של אוקסיטוצין לא יעלה על 8 mU / min. מומלץ לדלל 10 יחידות של אוקסיטוצין ב 1000 מ"ל של פתרון 5% של דקסטרוז. ההקדמה צריכה להיעשות בעזרת זלוף מיוחד, הגדלת בהדרגה את המינון כל 20 דקות עד פיתוח של עבודה נאותה.

טעות טיפולית שיש להימנע ממנה במקרה של שלב חביון ממושך היא פתיחת שלפוחית השתן כדי להאיץ את העבודה. לדברי פרידמן (1978), amniotomy במקרה זה אינו מוצלח.

בנוסף, מאז הפרוגנוזה של שלב לטנטי ממושך היא נוחה למדי והטיפול בהפרעות בדרך כלל מסתיים upeshno, ניתוח קיסרי במקרים כאלה אינו מוצדקים אם אין ראיות אחרות למעט חריגות של פעילות עבודה. השכל הישר בניהול ניתוח ניתוח קיסרי עם שלב סמוי ממושך נעדר.

[1], [2], [3]