שלב הלידה הסמוי הממושך

השלב הלטנטי של הלידה הוא הזמן שבין תחילת הלידה לתחילת השלב הפעיל (עליית העקומה המצביעה על פתיחת צוואר הרחם). משך הזמן הממוצע של השלב הלטנטי אצל נשים יולדות ראשוניות הוא 8.6 שעות, אצל נשים עם מספר יולדות - 5.3 שעות.

ניתן לשקול שלב סמוי ממושך במקרים בהם משכו הוא 20 שעות אצל נשים יולדות ראשוניות ו-14 שעות אצל נשים מרובות יולדות.

האבחון מסובך עקב עיתוי תחילת הלידה ותחילת השלב הפעיל. במקרים רבים, קשה להבחין בין לידה שקרית לבין שלב סמוי של הלידה. בנוסף, לעיתים קשה להחליט האם מדובר בשלב סמוי ממושך או עצירה משנית מוקדמת של התרחבות צוואר הרחם.

בעיית האבחנה המבדלת בין השלב הסמוי של הלידה לבין לידה שקרית אינה משחקת תפקיד מכריע כל עוד הרופא המיילד נמנע מהתערבויות אקטיביות כמו מי שפיר או גירוי לידה. טיפול בהריון אינו פוגע בילד או באם. לעומת זאת, התערבות עלולה להוביל למספר סיבוכים, וכתוצאה מכך לתחלואה סב-לידתית ואמהית.

הסימן המתאים ביותר לתחילת הלידה צריך להיחשב כהחלקה ופתיחת צוואר הרחם.

חשובה יותר היא האבחנה המבדלת בין שלב סמוי ממושך לבין עצירה משנית מוקדמת של התרחבות צוואר הרחם. המצב הראשון אינו מסוכן, בעוד שהאחרון קשור לסיכון משמעותי לחוסר התאמה באגן העובר. בדרך כלל אין בעיות באבחון אם האישה ההרה נצפה במשך מספר שעות בבית החולים ליולדות, וכתוצאה מכך נרשמה עלייה ברורה בעקומת התרחבות צוואר הרחם. בעיות מתעוררות בדרך כלל במקרים בהם נשים הרות מאושפזות עם צוואר רחם מורחב ב-3-4 ס"מ, עם החלקה בולטת של צוואר הרחם, התכווצויות סדירות, אך לא מתרחשת התרחבות נוספת במהלך השעות הקרובות. נשים הרות אלו עשויות לחוות עצירה משנית של התרחבות צוואר הרחם או שלב סמוי ממושך. מכיוון שאבחנה מבדלת אינה אפשרית בנסיבות כאלה, עדיף להניח את הגרוע מכל (הפסקה משנית של התרחבות צוואר הרחם) ולהתחיל באמצעים האבחוניים והטיפוליים הנדרשים.

תדירות: שלב סמוי ממושך נצפה ב-1.45% מהנשים היולדות הראשוניות וב-0.33% מהנשים היולדות מרובות ילדים.

גורמים. הגורם האטיולוגי הנפוץ ביותר (כ-50% מהמקרים) הגורם לשלב סמוי ממושך אצל נשים יולדות הוא שימוש מוקדם ומופרז בתרופות הרגעה ומשככי כאבים במהלך הלידה. במקרים כאלה, שחזור הלידה הרגילה מתרחש בדרך כלל לאחר הפסקת השפעת התרופות הללו. הסיבה השנייה להתפתחות סיבוכים אצל נשים יולדות היא חוסר בגרות מספקת של צוואר הרחם בתחילת הלידה. צוואר הרחם נשאר צפוף, לא חלק ולא פתוח.

הסיבה השכיחה ביותר לשלב סמוי ממושך אצל נשים שילדו בפעם הראשונה היא התפתחות של לידה כוזבת. אם הן נצפות בכ-10% מהנשים היולדות הראשוניות עם אבחנה ראשונית של שלב סמוי ממושך, אז אצל נשים מרובות יולדות עם אותה אבחנה הן נצפות ביותר מ-50% מהמקרים. ההבדל בתדירות הלידה הכוזבת מעיד על הקושי לקבוע את תחילת הלידה אצל נשים שילדו בפעם הראשונה.

אצל 75% מהנשים בלידה עם אנומליה זו, הלידה התקינה ממשיכה לאחר השלב הלטנטי, ומסתיימת בלידה תקינה. אצל מספר קטן יותר של נשים, לאחר השלב הלטנטי הממושך, מתפתחת אנומליה נוספת - הפסקה משנית של הרחבת צוואר הרחם (אצל 6.9% מהנשים בלידה) או שלב פעיל ממושך (אצל 20.6%). אם קיימות אנומליות נוספות בלידה, הפרוגנוזה אינה טובה, שכן נדרש ניתוח קיסרי לעתים קרובות למדי (בכ-100% מהמקרים). לבסוף, לידה כוזבת מתרחשת אצל כ-10% מהנשים בלידה עם שלב לטנטי ממושך.

ניהול לידה במהלך שלב סמוי ממושך של הלידה

ישנן שתי גישות לטיפול בנשים בהריון עם שלב לטנטי ממושך: 1) שמירה על מנוחה ו-2) גירוי לידה באמצעות אוקסיטוצין. שתי השיטות מספקות תוצאות דומות בקירוב, ומסייעות בביטול הפרעות לידה קיימות בכ-85% מהמקרים.

בבחירת שיטת טיפול, יש לקחת בחשבון את מידת העייפות והחרדה של האישה בלידה, את הגורם העיקרי לסיבוך זה (מינון יתר של תרופות הרגעה, צוואר רחם לא בשל), וכן את ההעדפה לשימוש בשיטה זו או אחרת הן עבור האם והן עבור הרופא המיילד.

אם הוחלט לבחור בשיטת ניהול המנוחה (שינה טיפולית), יש לתת לאישה ההרה 0.015 גרם של מורפין דרך השריר, ולאחר מכן מתן סקוברביטל.

מורפין. ניסיון רב בשימוש קליני במורפין הראה כי לתרופה יתרונות ללא ספק. מורפין מספק הקלה עמוקה בכאב ללא אמנזיה, אינו גורם לרגישות שריר הלב לקטכולאמינים, אינו משבש את זרימת הדם ואת ויסותה במוח, בלב, בכליות, ואין לו השפעה רעילה על הכבד, הכליות ואיברים אחרים. מתן תוך שרירי ותת עורי של מורפין מספק את משך פעולתו האופטימלי, בעוד שלאחר מתן תוך ורידי, זמן מחצית החיים (T1 _/2 ) הוא כ-100 דקות בלבד. מורפין נקשר חלקית לחלבוני פלזמה. סף ההשפעה האנלגטית של התרופה מתפתח בריכוז מורפין חופשי בפלזמת הדם של 30 ננוגרם/מ"ל. מורפין מופרש מהגוף בעיקר דרך הכליות, בעיקר בצורת גלוקורוניד. ניסויים הראו כי פעילות המורפין יכולה להשתנות פי 7 בהתאם לשעת היום ולשלב המחזור החודשי.

מורפין ותרופות אחרות דמויות מורפין יכולות לחצות את השליה. נמצא כי לאחר מתן תוך שרירי של 2 מ"ג מורפין לכל 10 ק"ג משקל גוף לאם, היחס בין ריכוזי התרופה בעובר לאם עולה במשך כחצי שעה. אצל האם, הריכוז המקסימלי של מורפין בפלזמת הדם הגיע שעה לאחר הזרקה זו. מורפין חודר לחלב אם רק בכמויות קטנות, ובמינונים טיפוליים אין לו השפעה משמעותית על הילד.

פרומדולהוא אנלוג סינתטי מקומי של מפרידין, פי 5-6 פחות פעיל ממורפין, עם שיטות מתן שונות. פרומדול בטוח יותר לעובר. אך יש לזכור שלאחר מתן פרומדול (מפרידין) במהלך הלידה, העובר עלול לפתח השפעות מזיקות, בהתאם לזמן מתן התרופה לאם. לכן, במהלך הלידה, יש לתת משככי כאבים נרקוטיים רק במחצית הראשונה של השלב הראשון של הלידה או אם הילד צפוי להיוולד תוך שעה. יתר על כן, לפרומדול יש השפעה מגרה לידה מסוימת, יש לו השפעה מיטיבה על זרימת הדם ברחם ההרה, מה שמאפשר להתייחס אליו כתרופה מועדפת במרפאת מיילדות.

סקובארביטל נתרן (Seconal) הוא ברביטורט קצר טווח. מנה בודדת של 100-200 מ"ג של התרופה מייצרת אפקט היפנוטי. היא זמינה כטבליות של 100 מ"ג, אליקסיר של 4 מ"ג/מ"ל, וזריקות של 250 מ"ג. סקובארביטל מייצר אפקט היפנוטי קצר טווח (פחות מ-4 שעות).

טיפול בתרופות אלו יעיל: הרוב המכריע של הנשים נרדמות תוך שעה מהופעתן ומתעוררות 4-5 שעות לאחר מכן עם לידה פעילה או ללא כל סימנים לה. זה יכול להתרחש עקב עיכוב אופיואידי של שחרור אוקסיטוצין מבלוטת יותרת המוח האחורית תחת השפעת אופיאטים הדומים למורפין ופפטידים אופיואידים - אנלוגים של בטא-אנדורפין ואנקפלין.

קיים סיכון לשתי בעיות פוטנציאליות בטיפול זה. הראשונה היא מרשם בטעות של מינון גדול של תרופות נרקוטיות לאישה שכבר נמצאת בלידה פעילה, אשר עלולה ללדת ילד עם סימנים של דיכוי תפקודים חיוניים זמן קצר לאחר הטיפול. כדי להימנע מכך, יש צורך להעריך בקפידה את מצב הלידה לפני מתן טיפול תרופתי. אם זה אכן קורה, יש להזהיר את רופא הילדים לפני הלידה כדי שיוכל להיות מוכן להתחיל בטיפול מתאים בילוד במידת הצורך.

הבעיה השנייה היא מתן מינונים קטנים של תרופות, שלעתים קרובות אינם יעילים ומחמירים את מהלך הסיבוך הקיים. המינונים המומלצים לעיל מספיקים לרוב הנשים וניתן להפחיתם רק אצל נשים נמוכות קומה ומשקל גוף נמוך. אצל נשים בעלות משקל גבוה יותר, מינון המורפין יכול להגיע ל-20 מ"ג תת עורי. אם נצפות התכווצויות רחם 20 דקות לאחר מתן המורפין, יש צורך לתת בנוסף 10 מ"ג, ובמקרה של משקל עודף של האישה בלידה - 15 מ"ג מורפין.

כאשר מחליטים להתחיל גירוי לידה באמצעות אוקסיטוצין, הוא ניתן דרך הווריד בטפטוף; יש לעקוב אחר הלידה. אם הלידה כבר החלה, ייתכן שלא יהיה צורך במינונים גדולים של התרופה כדי להתחיל את השלב הפעיל. יש לתת אוקסיטוצין החל מ-0.5-1.0 mIU/min, תוך הגדלה הדרגתית של המינון במרווחים של 20-30 דקות. אצל רוב הנשים בלידה עם שלב סמוי של הלידה, ההשפעה נצפית במינוני אוקסיטוצין שאינם עולים על 8 mIU/min. מומלץ לדלל 10 יחידות של אוקסיטוצין ב-1000 מ"ל של תמיסת דקסטרוז 5%. יש לבצע את המתן באמצעות מיכל ריחות מיוחד, תוך הגדלה הדרגתית של המינון כל 20 דקות עד להתפתחות לידה מספקת.

טעות טיפולית שיש להימנע ממנה במקרה של שלב סמוי ממושך היא פתיחת שק השפיר על מנת להאיץ את הלידה. לדברי א. פרידמן (1978), מי שפיר אינם מוצלחים במקרה זה.

בנוסף, מאחר שהפרוגנוזה לשלב סמוי ממושך היא חיובית למדי והטיפול בהפרעה זו בדרך כלל מצליח, ביצוע ניתוח קיסרי במקרים כאלה אינו מוצדק אלא אם כן קיימות אינדיקציות אחרות מלבד אנומליה של הלידה. אין הגיון בריא בביצוע ניתוח קיסרי בשלב סמוי ממושך.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]