בדיקות הורמונליות לאיתור הפלה

מטרת המחקרים ההורמונליים בחולים עם הפלה רגילה היא לקבוע את הגורמים להיווצרות הפלה רגילה, את חומרת ההפרעות ההורמונליות על מנת לבחור טיפול הולם.

בהתחשב בשינויים המשמעותיים ברמות הורמוני המין לאורך שלבי המחזור, ערכנו את המחקרים בימים 7-8 של שלב I של המחזור ובימים 21-23 של המחזור (היום הרביעי לעליית הטמפרטורה הבסיסית).

ייצור אסטרדיול מאופיין בעלייה דו-פאזית בתכולתו בדם במהלך המחזור החודשי. בשלב הזקיק המוקדם, תכולת האסטרדיול אינה עולה על 367 ננומול/ליטר (100 פיקוגרם/מ"ל). העלייה המקסימלית ברמתו נצפית ערב הביוץ, דבר המשקף את הפעילות התפקודית של הזקיק הבוגר. בימים שלאחר מכן נצפית ירידה בתכולת האסטרדיול ל-422.0 ננומול/ליטר (115 פיקוגרם/מ"ל); בשלב הלוטאלי של המחזור, תכולת האסטרדיול עולה בהדרגה לערכים נמוכים במקצת מרמת ההורמונים ערב הביוץ.

העלייה השנייה בריכוז האסטרדיול ביום ה-21-22 של המחזור משקפת את הפעילות ההורמונלית של הגופיף הצהוב המתפתח בשחלה. ערב הווסת, תכולת האסטרדיול יורדת לרמה האופיינית לשלב הזקיק המוקדם של המחזור.

תכולת הפרוגסטרון בשלב הזקיק של המחזור אינה עולה על 15.9 ננומול/ליטר (0.5 ננוגרם/מ"ל). העלייה הראשונה והאמינה ברמות הפרוגסטרון ל-47.7 ננומול/ליטר (1.5 ננוגרם/מ"ל) נצפית במהלך הביוץ. בימים שלאחר מכן של השלב הלוטאלי המוקדם, ריכוז הפרוגסטרון עולה בהתמדה, ומגיע לערכו המקסימלי באמצע השלב הלוטאלי, ואז יורד בהדרגה לקראת הווסת.

רמת הפרוגסטרון בפלזמת הדם בשלב השני של המחזור, 15.9 ננומול/ליטר (0.5 ננוגרם/מ"ל), מצביעה על ביוץ, אך רק רמת פרוגסטרון של יותר מ-31.8 ננומול/ליטר (10 ננוגרם/מ"ל) מצביעה על תפקוד מלא של הגופיף הצהוב. רמת פרוגסטרון באמצע השלב הצהוב הנמוכה מ-31.8 ננומול/ליטר מצביעה על קיומו של שלב צהוב לא שלם. עם זאת, עם רמה נמוכה של פרוגסטרון בדם ההיקפי, ביופסיה של רירית הרחם שבוצעה בשלב זה הצביעה לעתים קרובות על טרנספורמציה הפרשית תקינה של רירית הרחם. החוקרים מסבירים מצב זה בכך שפרוגסטרון מופרש במצב דופק והרמה בדם ההיקפי אינה תואמת את רמתה ברירית הרחם. בנוסף, רמות הפרוגסטרון בדם ההיקפי של נשים עם תפקוד רבייה תקין ואצל חולות עם הפלה חופפות באחוז גדול.

אם יש חשד לפאזה לוטאלית לא שלמה של המטופל, יש צורך לקבוע את הסיבה. לשם כך, מתבצע מחקר הורמונלי כדי לשלול היפר-אנדרוגניזם.

כדי לזהות היפר-אנדרוגניזם, נקבעות רמת הקורטיזול בפלזמת הדם, רמת DHEAS, 17-הידרוקסי-פרוגסטרון, טסטוסטרון ופרולקטין. מחקרים אלה נחוצים אם לאישה יש שיעור יתר וסימנים אחרים של ויריליזציה, וסת לא סדירה, מחזור ארוך, אוליגומנוריאה, היסטוריה של הריונות לא מתפתחים, מוות עוברי תוך רחמי ממקור לא ידוע, הריונות נדירים.

ראוי לציין כי רמת הקורטיזול הגבוהה ביותר נצפית בשעות הבוקר המוקדמות, ויש לקחת זאת בחשבון בעת מתן גלוקוקורטיקואידים. אם יש צורך לדכא את רמת האנדרוגנים במקרה של תפקוד לקוי של קליפת האדרנל, מומלץ לרשום גלוקוקורטיקואידים בשעות הערב כך ששיא פעולתם יתאים לשיא הפרשת הקורטיזול. אם גלוקוקורטיקואידים נקבעים עבור הפרעות אוטואימוניות ואין צורך לדכא ייצור אנדרוגנים, עדיף לרשום גלוקוקורטיקואידים בשעות הבוקר, ופעולת הגלוקוקורטיקואידים תתרחש עם פחות תופעות לוואי.

כדי לזהות היפר-אנדרוגניזם של בלוטת יותרת הכליה, נקבעת רמת הדהידרו-אפיאנדרוסטרון סולפט (DHEAS) ו-17-הידרוקסי-פרוגסטרון (17OP). כדי לזהות היפר-אנדרוגניזם שחלתי, נבדקת רמת הטסטוסטרון. אם לא ניתן לקבוע את רמות האנדרוגן בדם, ניתן לבדוק את רמת הפרשת 17KS בשתן. בעת פירוש התוצאות, יש להשוות את הנתונים המתקבלים לפרמטרים הסטנדרטיים של מעבדה נתונה. בעת קביעת מדדי 17KS, יש להזכיר למטופל את הליך איסוף השתן היומי ואת הצורך להקפיד על דיאטה שאינה כוללת את כל המוצרים האדומים-כתומים במשך 3 ימים לפני הבדיקה.

כאשר קובעים ערכי 17KS מעל התקן אצל נשים לאחר הפלה, יש צורך לבצע בדיקת דקסמתזון לאבחנה מבדלת של היפר-אנדרוגניזם שחלתי או יותרת הכליה. הבדיקה מבוססת על העובדה שמתן תרופות גלוקוקורטיקואידיות (פרדניזולון, דקסמתזון) המעכבות את הפרשת ACTH מוביל לירידה מהירה ומשמעותית בהפרשת 17KS בשתן בהיפר-אנדרוגניזם יותרת הכליה. בהתחשב בכך שלנשים לאחר הפלה יש מחזור דו-פאזי ותכולת הפרוגסטרון משתנה באופן משמעותי בהתאם לשלב המחזור, יש לבצע את בדיקת הדקסמתזון באמצע שלב I, כלומר בימים 5-7 של המחזור, כאשר מתגלה בעיקר היפר-אנדרוגניזם יותרת הכליה. נעשה שימוש בשתי בדיקות - קטנה וגדולה. בבדיקה קטנה, דקסמתזון נרשמת במינון של 0.5 מ"ג כל 6 שעות במשך 3 ימים. שלושה ימים לפני הבדיקה, וביום השני-שלישי לאחר מתן דקסמתזון, נקבעת ההפרשה היומית של 17KS.

הבדיקה העיקרית כוללת מתן דקסמתזון במינון של 2 מ"ג כל 6 שעות במשך 3 ימים (8 מ"ג/יום). ההליך זהה לבדיקה הקטנה. עם בדיקת דקסמתזון חיובית, נצפית ירידה בתכולת 17KS ביותר מפי 2 (ב-50% או יותר) בהשוואה לערך ההתחלתי, דבר שנצפה בתסמונת אדרנוגניטלית.

במקרה של תוצאה חיובית בבדיקה, המנה האחרונה של התרופה לא משתנה עד לבדיקת רמת 17KS ביום ה-22 למחזור וביום ה-7 למחזור החודשי הבא. לאחר הבדיקה, נקבע המנה הסופית של התרופה כדי לנרמל את רמת 17KS או שהיא מבוטלת. בהשפעת הבדיקה בהיפר-אנדרוגניזם שחלתי או תסמונת קושינג, רמת 17KS כמעט ולא יורדת, או שהיא יורדת באופן לא משמעותי. יש לציין שוב כי הפלה מאופיינת בצורות סמויות של היפר-אנדרוגניזם, עם ביטויים קליניים קלים של היפר-אנדרוגניזם מחוץ להריון, עם רמת 17KS תקינה, מה שמסבך את האבחון. כדי לקבוע את קיבולת הרזרבה של בלוטות יותרת הכליה ואת אופי תפקודן הלקוי, מבוצעת בדיקה עם ACTH בשחרור ממושך (Synacte-depot 40 מ"ג) בשלב הזקיק המוקדם של המחזור. בתגובה לגירוי ACTH בחולים עם צורות קלות של היפר-אנדרוגניזם ממקור בלוטת יותרת הכליה, נצפית עלייה לא מספקת בהפרשת אנדרוגנים: 17KS בממוצע של 100%, DHEA ב-190% ופרגנטריול ב-160%.

בנשים בריאות בקבוצת הביקורת נצפתה עלייה של 46% ב-17KS, 72% ב-DHEA וב-54% ב-pregnanetriol. לפיכך, עודף האנדרוגנים אצל נשים עם אי ספיקה אנזימטית של בלוטות יותרת הכליה שונה ותלוי במידת הביטוי ובסוג הפגם האנזימטי. אצל חולות עם צורות קלאסיות של תסמונת אדרנוגניטלית, קיים מחסור באנזימים, ובצורות סמויות של תסמונת אדרנוגניטלית, סינתזת הקורטיזול חסומה במידה פחותה וניתן לזהות אותה בתגובה לא מספקת לגירוי ACTH. רמה מוגברת של אנדרוגנים יכולה להיגרם הן כתוצאה מייצור מוגזם של אנדרוגנים והן מהפרעה בחילוף החומרים שלהם ובקשירתם בפריפריה. תסמונות קלאסיות מאופיינות בהפרשה מוגזמת של אנדרוגנים פעילים. בצורות סמויות ומעורבות, רמות עודפות של אנדרוגן נגרמות לעיתים קרובות עקב שינויים בחילוף החומרים, השפעת גורמים שונים על פעילות מערכות האנזימים, מה שגורם לביטוי של תמונה קלינית לא טיפוסית ומסבך את האבחון והטיפול.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]