בדיקות אבחון להערכת מהלך ההריון

קביעת טמפרטורת הבסיס ב-12 השבועות הראשונים להריון. במקרה של הריון חיובי, טמפרטורת הבסיס עולה ל-37.2-37.4 מעלות צלזיוס. טמפרטורה מתחת ל-37 מעלות צלזיוס עם תנודות מעידה על הריון לא חיובי. יכולות הבדיקה מוגבלות מאוד, שכן במקרה של הריון שאינו מתפתח, במקרה של א-עובר, הטמפרטורה נשארת גבוהה כל עוד הטרופובלסט חי.

בדיקה ציטולוגית של הפרשות מהנרתיק נלקחת בחשבון כיום לעיתים רחוקות, מכיוון שבקרב נשים עם הפלה ישנן נשים רבות הנגועות בדלקת צוואר הרחם, וגינוזיס, שבהן המחקר אינו אינפורמטיבי, ובהיעדר זיהום ניתן להשתמש בבדיקה זו. עד 12 שבועות להריון, התמונה הציטולוגית של משטח תוכן הנרתיק תואמת את השלב הלוטאלי של המחזור ומדד הקריופיקנוסטי (KPI) אינו עולה על 10%, בשבועות 13-16 - 3-9%. עד 39 שבועות, רמת ה-KPI נשארת בטווח של 5%. כאשר מופיעים סימנים של איום של הפרעה, מופיעים אריתרוציטים במשטחים במקביל לעלייה ב-KPI, דבר המצביע על עלייה ברמת האסטרוגן, חוסר איזון ביחסי פרוגסטרון-אסטרוגן והופעת מיקרו-ניתוקים של הסיסית או השליה.

לקביעה דינמית של רמת הגונדוטרופין הכוריוני ערך פרוגנוסטי רב להערכת מהלך ההריון בשליש הראשון. היא נקבעת בשתן או בדם בשבוע השלישי להריון. תכולתו בשתן עולה מ-2500-5000 יחידות בשבוע 5 ל-80,000 יחידות בשבוע 7-9, יורדת ל-10,000-20,000 יחידות בשבוע 12-13 ונשארת ברמה זו עד שבוע 34-35, ואז עולה מעט, אך משמעותה של עלייה זו אינה ברורה.

מכיוון שגונדוטרופין כוריוני מיוצר על ידי הטרופובלסט, תפקוד לקוי שלו, ניתוק, דיסטרופיה ושינויים יצירתיים מובילים לירידה ברמת ההפרשה של גונדוטרופין כוריוני. כדי להעריך את מהלך ההריון, לא רק ערך הגונדוטרופין הכוריוני חשוב, אלא גם היחס בין ערך השיא של גונדוטרופין כוריוני לגיל ההריון. הופעה מוקדמת מדי של שיא הגונדוטרופין הכוריוני בשבוע 5-6, כמו גם הופעה מאוחרת בשבוע 10-12, ובמידה רבה אף היעדר שיא הגונדוטרופין הכוריוני, מצביעים על תפקוד לקוי של הטרופובלסט, ולכן של הגופיף הצהוב של ההריון, שתפקידו נתמך ומגורה על ידי גונדוטרופין כוריוני.

יש לציין כי הופעתה המוקדמת של גונדוטרופין כוריוני ורמתו הגבוהה יכולה להתרחש בהריונות מרובי עוברים. בהריונות שאינם מתפתחים, גונדוטרופין כוריוני נשאר לעיתים ברמה גבוהה, למרות מות העובר. זאת בשל העובדה שהחלק הנותר של הטרופובלסט מייצר גונדוטרופין כוריוני, למרות מות העובר. הפסקת הריון בשליש הראשון היא ברוב המקרים תוצאה של כשל הטרופובלסט כבלוטה אנדוקרינית.

כדי להעריך את מהלך ההריון, ניתן להשתמש בבדיקה להערכת תפקוד הטרופובלסט, כמו קביעת לקטוגן שליה בפלזמת הדם. עם זאת, היא מוצגת לעתים קרובות יותר במחקרים מדעיים כדי לאשר או להכחיש היווצרות אי ספיקה שליה מאשר בפועל הקליני. לקטוגן שליה נקבע החל מהשבוע החמישי להריון, ורמתו עולה בהתמדה עד סוף ההריון. עם ניטור דינמי של רמת לקטוגן שליה, היעדר עלייה או ירידה בייצורו הוא סימן שלילי.

בשליש הראשון של ההריון, לקביעת רמות האסטרדיול והאסטריול יש ערך פרוגנוסטי ואבחוני רב.

ירידה ברמת האסטרדיול בשליש הראשון, ואסטריול בשליש השני והשלישי, מצביעה על התפתחות אי ספיקה שליה. עם זאת, בשנים האחרונות בדיקה זו קיבלה פחות חשיבות והיא משמשת בעיקר להערכת אי ספיקה שליה באמצעות אולטרסאונד ואולטרסאונד דופלר של זרימת הדם העוברית והשליה הרחמית, שכן ההנחה היא שירידה באסטריול עשויה לנבוע מירידה בתהליכי ארומטיזציה בשליה, ולא ממצוקה עוברית.

ירידה בייצור אסטריול נצפית בעת נטילת גלוקוקורטיקואידים.

אצל נשים עם היפר-אנדרוגניזם, קביעת תכולת 17KS בשתן היומי ממלאת תפקיד חשוב במעקב אחר מהלך ההריון ובהערכת יעילות הטיפול בגלוקוקורטיקואידים. לכל מעבדה יש סטנדרטים משלה לרמת 17KS, שאליהם יש להשוות את הנתונים שהתקבלו. יש להזכיר למטופלות את הכללים לאיסוף שתן יומי, את הצורך בתזונה ללא מוצרי צבע אדומים-כתומים במשך 3 ימים לפני איסוף השתן. בהריון לא מסובך, אין תנודות משמעותיות בהפרשת 17KS בהתאם לגיל ההריון. בדרך כלל, התנודות הן בין 20.0 ל-42.0 ננומול/ליטר (6-12 מ"ג/יום). במקביל למחקר 17KS, מומלץ לקבוע את תכולת הדהידרואפיאנדרוסטרון. בדרך כלל, רמת DHEA היא 10% מהפרשת 17KS. במהלך ההריון, לא מתרחשות תנודות משמעותיות ברמת 17KS ו-DHEA. עלייה בתכולת 17KS ו-DHEA בשתן או 17OP ו-DHEA-S בדם מצביעה על היפר-אנדרוגניזם ועל הצורך בטיפול בגלוקוקורטיקואידים. בהיעדר טיפול הולם, התפתחות ההריון מופרעת לרוב על ידי סוג ההריון שאינו מתפתח; בשליש השני והשלישי, מוות עוברי תוך רחמי אפשרי.

היבט חשוב ביותר בעבודה עם חולות עם הפלה רגילה הוא אבחון טרום לידתי. בשליש הראשון, בשבוע 9, ניתן לבצע ביופסיה כוריונית כדי לקבוע את הקריוטיפ של העובר ולשלול פתולוגיה כרומוזומלית. בשליש השני, כדי לשלול תסמונת דאון (אם המחקר לא בוצע בשליש הראשון), מומלץ שכל הנשים ההרות עם היסטוריה של אובדן הריון רגיל יעברו מחקר של רמות גונדוטרופין כוריוני אנושי, אסטרדיול ואלפא-פטופרוטאין בדם האם. המחקרים מבוצעים בשבוע 17-18. עלייה בגונדוטרופין כוריוני אנושי מעל הפרמטרים הסטנדרטיים לתקופה זו, ירידה באסטרדיול ואלפא-פטופרוטאין חושדות לתסמונת דאון אצל העובר. עם אינדיקטורים אלה, כל הנשים, ולאחר גיל 35, ללא קשר לפרמטרים שהתקבלו, חייבות לעבור בדיקת מי שפיר עם הערכת הקריוטיפ של העובר. בנוסף לניתוח זה, בכל המקרים עם היפר-אנדרוגניזם והיסטוריה עמוסה עם חשד לתסמונת אדרנוגניטלית (אם לבני הזוג יש HLAB14, B35-B18 במערכת והם נשאים אפשריים של גן התסמונת האדרנוגניטלית במשפחה), אנו עורכים מחקר על רמות ה-17-הידרוקסי-פרוגסטרון בדם. אם פרמטר זה בדם עולה, מבוצעות בדיקת מי שפיר וקביעת רמת ה-17OP במי השפיר. רמות מוגברות של 17OP במי השפיר מצביעות על נוכחות תסמונת אדרנוגניטלית אצל העובר.

הבדיקה האינפורמטיבית ביותר להערכת מהלך ההריון, מצב העובר, העובר והשליה היא סריקת אולטרסאונד. ברוב המקרים, אולטרסאונד מאפשר לקבוע הריון החל מהשבוע השלישי ולציין את מיקום ההריון ברחם או מחוצה לו. בשלב זה, הביצית המופרית היא צורה עגולה נטולת אקו-מבנים, הממוקמת בשליש העליון או האמצעי של חלל הרחם. בשבוע הרביעי להריון, ניתן לזהות את קווי המתאר של העובר. על פי נתוני האולטרסאונד, הרחם מתחיל לגדול החל מהשבוע החמישי, והשליה מתחילה להיווצר משבוע 6-7. מידע חשוב על אופי ההריון ניתן לקבל על ידי מדידת הרחם, הביצית המופרית והעובר. קביעה בו זמנית של גודל הרחם והביצית המופרית מאפשרת לזהות כמה מצבים פתולוגיים. בגדלים תקינים של הביצית המופרית, נצפית ירידה בגודל הרחם עם היפופלזיה שלה. עלייה בגודל הרחם נצפית עם שרירנים ברחם. הריון מרובה עוברים נקבע בשלבים המוקדמים של ההריון. בהתבסס על גודל ומצב שק החלמון, ניתן לשפוט כיצד ההיריון מתקדם בשלביו המוקדמים. אקווגרפיה היא אחת השיטות החשובות ביותר לאבחון הריון שאינו מתפתח. היא חושפת קווי מתאר מטושטשים וירידה בגודל הביצית, העובר אינו נראה, ואין פעילות לבבית או פעילות מוטורית.

עם זאת, לא ניתן להסתמך על מחקר בודד, במיוחד בשלבים המוקדמים של ההריון, יש צורך בניטור דינמי. אם מחקרים חוזרים יאשרו נתונים אלה, אזי האבחנה של הריון שאינו מתפתח היא אמינה.

בשלב מאוחר יותר, ניתן להבחין בסימנים של איום של סיום הריון עקב מצב המיאומטריום.

לעתים קרובות, בנוכחות הפרשה דמית, מתגלים אזורים של היפרדות שליה, ומופיעים חללים שליליים-אקו בין דופן הרחם לשליה, דבר המצביע על הצטברות דם.

מומים ברחם מתגלים טוב יותר במהלך ההריון מאשר מחוצה לו. אי ספיקה איסתמית-צווארית מאובחנת אם כבר יש שינוי בצוואר הרחם וצניחת שלפוחית השתן של העובר.

היבט חשוב ביותר של אולטרסאונד הוא גילוי מומים עובריים. זיהוי מאפייני השליה, מיקום, גודל, נוכחות או היעדר דלקת שליה, אנומליות מבניות, נוכחות או היעדר בצקת שליה, אוטמים, מידת בגרות השליה וכו'.

כמות מי השפיר: פוליהידרמניוס עלול להופיע עם מומים עובריים וזיהום; אוליגוהידרמניוס הוא סימן לאי ספיקה שליה. היבט חשוב ביותר הוא נוכחות של היפרדות שליה, המטומות רטרוכוריאליות ותופעת "נדידת השליה".

שיטה חשובה ביותר להערכת מצב העובר היא בדיקת דופלר של זרימת הדם ברחם ובשליה, ועובר, ועמידתה בתנאי גיל ההריון. המחקרים נערכים בין שבועות 20-24 להריון במרווח של שבועיים-4, בהתאם למצב העובר. מתבצעת רישום ספקטרום של עקומות מהירויות זרימת הדם של עורקי הרחם השמאליים והימניים, עורק הטבור ועורק המוח האמצעי של העובר. הערכת עקומות מהירויות זרימת הדם מתבצעת על ידי ניתוח מהירויות זרימת הדם הסיסטוליות המקסימליות (MSBV) והדיאסטוליות הסופיות (EDBV) תוך חישוב אינדיקטורים שאינם תלויי זווית: יחס סיסטולי-דיאסטולי, מדד התנגדות (RI) לפי הנוסחה:

IR = MSK - KDSK / MSK

, כאשר האינדקס (IR) הוא אינדיקטור אינפורמטיבי המאפיין את ההתנגדות ההיקפית של מערכת כלי הדם הנחקרת.

קרדיוטוקוגרפיה - ניטור מצב העובר מתבצע החל משבוע 34 להריון במרווחים של 1-2 שבועות (כפי שמצוין).

ניתן לבצע ניתוח של התכווצות הרחם על גבי צג לב, מכיוון שניתן לבצע רישום CTG במקביל לרישום של התכווצות הרחם, וניתן לבצעו גם באמצעות היסטוגרפיה וטונוסומטריה.

היסטרוגרמות נרשמות על דינמומטר חד-ערוצי או תלת-ערוצי. לצורך הערכה כמותית של היסטרוגרמות, למכשיר יש מכשיר כיול, שאותו מתאים ל-15 גרם/סמ"ר ^. הרישום מתבצע כאשר האישה ההרה שוכבת על גבה. חיישן המכשיר מקובע לדופן הבטן הקדמית באזור גוף הרחם באמצעות חגורה. משך המחקר האישי הוא 15-20 דקות. היסטרוגרמות מעובדות באמצעות שיטות ניתוח איכותיות וכמותיות, תוך התחשבות במשך, בתדירות ובמשרעת של התכווצות אישית.

טונומטריה - נעשה שימוש בטונומטר שפותח על ידי חאסין AZ ואחרים (1977). המכשיר עשוי בצורת שני צילינדרים בקטרים שונים. הגליל הגדול יותר חלול. הגליל השני קטן יותר, מסת הייחוס ממוקמת בתוך הראשון ויכולה לנוע יחסית אליו. מידת התנועה של הגליל הנע תלויה בהתאמה של התמיכה שעליה הוא מותקן ובשטח קצה הגליל הפנימי. עומק הטבילה של הגליל הנע בבסיס הבסיסי מצוין בסולם המדידה של הטונומטר ומתבטא ביחידות קונבנציונליות. המדידה מתבצעת כאשר האישה שוכבת על גבה. המכשיר מותקן לאורך קו האמצע של הבטן על דופן הבטן הקדמית באזור ההקרנה של הרחם. טונוס הרחם נמדד ביחידות קונבנציונליות. אם קריאות הטונומטר הן עד 7.5 יחידות קונבנציונליות, טונוס הרחם נחשב תקין, ויותר מ-7.5 יחידות קונבנציונליות נחשבות לעלייה בטונוס הבסיסי של הרחם.

כמובן, קלינאי מנוסה יכול לקבוע אם הרחם תקין או לא על ידי מישוש, אך כאשר קובעים את יעילותן של שיטות טיפול שונות, כאשר מעריכים קבוצות תצפית שונות, מה שנדרש אינו מסקנות קליניות, אלא השתקפות דיגיטלית מדויקת של התהליך, ולכן שיטת הערכה זו נוחה מאוד, במיוחד בתנאים של מרפאות טרום לידה.

שיטות מחקר נוספות הדרושות להערכת מהלך ההריון: הערכת המוסטאזיוגרם, מחקר וירולוגי ובקטריולוגי, הערכת מצב החיסון מתבצעות באותו אופן כמו במחקר לפני ההריון.

ניטור לחץ דם 24 שעות ביממה. הפרעות המודינמיות תורמות לסיבוכים במהלך ההריון. יתר לחץ דם עורקי נרשם ב-5-10% מהנשים ההרות. תת לחץ דם עורקי מופיע ב-4.4% עד 32.7% מהנשים ההרות. ירידה מוגזמת בלחץ הדם מובילה להיפופרופוזיה של שריר הלב, המוח ושרירי השלד, מה שלעתים קרובות תורם לסיבוכים כמו סחרחורת, עילפון, חולשה, עייפות וכו'. יתר לחץ דם ארוך טווח, כמו גם תת לחץ דם, משפיעים לרעה על מהלך ההריון. שיטת ניטור לחץ הדם 24 שעות ביממה (ABPM) בנשים ההרות מאפשרת קביעה מדויקת יותר של פרמטרים המודינמיים מאשר קביעה בודדת של לחץ דם.

מכשיר ה-ABPM הוא חיישן נייד במשקל של כ-390 גרם (כולל סוללות), המחובר לחגורת המטופל ומחובר לשרוול הזרוע. לפני תחילת המדידה, יש לתכנת את המכשיר באמצעות תוכנת מחשב (כלומר, להזין את המרווחים הנדרשים למדידת לחץ דם, זמן שינה). שיטת ה-ABPM הסטנדרטית כוללת מדידת לחץ דם במשך 24 שעות במרווחים של 15 דקות במהלך היום ובמרווחים של 30 דקות בלילה. המטופלים ממלאים יומן ניטור שבו הם מציינים את הזמן ומשך תקופות הפעילות הגופנית והנפשית והמנוחה, זמן השינה וההתעוררות, רגעי האכילה ונטילת תרופות, תחילתם והפסקתם של שינויים שונים ברווחה. נתונים אלה נחוצים לפירוש נוסף של נתוני ה-ABPM על ידי הרופא. לאחר השלמת מחזור המדידה של 24 שעות, הנתונים מועברים באמצעות כבל ממשק למחשב אישי לצורך ניתוח נוסף, פלט התוצאות המתקבלות לתצוגת הצג או למדפסת ואחסונן במסד נתונים.

בעת ביצוע ABPM, מנתחים את האינדיקטורים הכמותיים הבאים:

1. ערכים ממוצעים אריתמטיים של לחץ דם סיסטולי, דיאסטולי, לחץ דם עורקי ממוצע וקצב דופק (מ"מ כספית, פעימות לדקה).
2. ערכים מקסימליים ומינימליים של לחץ דם בשעות שונות של היום (mmHg).
3. מדד יתר לחץ דם זמני הוא אחוז זמן הניטור שבמהלכו רמת לחץ הדם הייתה מעל הפרמטרים שצוינו (%).
4. מדד היפוטוני זמני - אחוז זמן הניטור שבמהלכו רמת לחץ הדם הייתה מתחת לפרמטרים שצוינו (%). בדרך כלל, מדדים זמניים לא צריכים לעלות על 25%.
5. המדד היומי (היחס בין ערכים יומיים ממוצעים לערכי לילה ממוצעים) או מידת הירידה בלחץ הדם ובדופק בלילה הוא ההפרש בין ערכי לילה ממוצעים לערכי לילה ממוצעים, המתבטאים במספרים מוחלטים (או כאחוז מהערכים היומיים הממוצעים). קצב צירקדי תקין של לחץ דם וקצב דופק מאופיין בירידה של לפחות 10% במהלך השינה ובמדד יומי של 1.1. ירידה במדד זה אופיינית בדרך כלל לאי ספיקת כליות כרונית, יתר לחץ דם שמקורו בכליות ובאנדוקריניות, יתר לחץ דם במהלך ההריון ורעלת הריון. היפוך המדד היומי (ערכו השלילי) מזוהה בווריאציות הקליניות החמורות ביותר של הפתולוגיה.

מדד שטח ההיפוטנסיה הוא השטח המוגבל למטה על ידי גרף הלחץ לעומת הזמן ומעליו על ידי קו ערכי הסף של לחץ עורקי.

השונות של לחץ דם סיסטולי, לחץ דם דיאסטי וקצב לב, מוערכת לרוב על ידי סטיית התקן מהממוצע. אינדיקטורים אלה מאפיינים את מידת הנזק לאיברי המטרה בהפרעות המודינמיות.

לניטור יומי של לחץ דם במרפאת היולדות יש משמעות אבחנתית ופרוגנוסטית גבוהה. בהתבסס על תוצאות ניטור לחץ דם יישומי במרפאת הפלות, ניתן להגיע למסקנה הבאה:

1. ניטור יומי של לחץ דם אצל נשים בהריון מאפשר זיהוי והערכה אינפורמטיביים הרבה יותר של חומרת תת לחץ דם עורקי ויתר לחץ דם מאשר באמצעות מדידות אפיזודיות.
2. כמעט מחצית מהחולות עם הפלה (45%) חוות לחץ דם נמוך לא רק בשלבים המוקדמים, אלא גם לאורך כל ההריון.
3. למרות העובדה שבעיית תת-הלחץ דם כמצב פתולוגי נדונה לאחרונה בספרות העולמית ואין דעה סופית ברורה לגבי טיבו, ההשפעה השלילית של תת-הלחץ דם על מהלך ההריון ומצב העובר ברורה. זיהינו קשר הדוק בין תת-לחץ דם לבין נוכחות אי-ספיקה שליה אצל חולים עם היסטוריה של הפלה, ובנוכחות תת-לחץ דם חמור, נצפה סבל עוברי חמור יותר, האושר על ידי שיטות אובייקטיביות של אבחון תפקודי.
4. כל הנשים ההרות חוות "אפקט החלוק הלבן" המסווה את רמת לחץ הדם האמיתית, מה שמוביל לאבחון שגוי של יתר לחץ דם ולטיפול היפרטנסיבי לא מוצדק, מה שמחמיר עוד יותר את מצב המטופלת והעובר.
5. ניטור יומי חוזר ונשנה של לחץ הדם במהלך ההריון יאפשר זיהוי בזמן לא רק של הסימנים הראשוניים לשינויים בלחץ הדם אצל המטופלות, אלא גם ישפר את איכות האבחון של אי ספיקה שליה ומצוקה עוברית תוך רחמית.
6. מחקר נוסף של מהלך ההריון, מצב המטופלת והעובר באמצעות שיטה זו יאפשר גישה מעמיקה יותר לסוגיות הפתוגנזה של יתר לחץ דם עורקי, תת לחץ דם במהלך ההריון, ואי ספיקה שלייתית. לניטור יומי של לחץ דם עורקי במהלך ההריון יש לא רק משמעות אבחנתית ופרוגנוסטית, אלא גם טיפולית, שכן הוא מאפשר לקבוע טקטיקות טיפול אינדיבידואליות, את יעילותן, ובכך להפחית את תדירות סיבוכי ההריון ולשפר את תוצאות הלידה עבור העובר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]