זיהום ב- HIV: זיהוי, ניהול ראשוני והפניה של חולי איידס לבריאות

הדבקה ב- HIV היא מחלה שמתקדמת מצורות אסימפטומטיות לאיידס כתופעה מאוחרת. קצב ההתקדמות של המחלה שונה. מרווח הזמן בין זיהום ה- HIV לבין התפתחות האיידס יכול לנוע בין מספר חודשים ל -17 שנים (ממוצע של 10 שנים). רוב המבוגרים והמתבגרים הנגועים ב- HIV אינם סובלים מסימפטומים במשך תקופה ארוכה למדי, אולם ניתן להבחין בשכפול הנגיף באנשים אסימפטומטיים, ההולך וגדל ככל שהמערכת החיסונית נחלשת. למעשה, כל האנשים הנגועים ב- HIV יפתחו בסופו של דבר את האיידס; מחקר אחד מצא כי איידס התפתח ב 87% של זיהומים בוגרים ב HIV בתוך 17 שנים של זיהום. מספר נוסף של מקרי איידס צפוי HIV- נגוע אנשים שיש להם מחלה כי הוא אסימפטומטי לתקופה ארוכה יותר.

הדאגה המוגברת של מטופלים ואנשי מקצוע בתחום הבריאות בנוגע להתנהגות מסוכנת הובילה לעלייה בתדירות בדיקות ה- HIV ואבחון מוקדם יותר של זיהום ב- HIV, לעתים קרובות לפני הופעת הסימפטומים. גילוי מוקדם זה של זיהום ב- HIV חשוב מכמה סיבות. נכון לעכשיו, ישנם כספים שיכולים להאט את ההרס של המערכת החיסונית. בנוסף, אנשים שנדבקו ב- HIV בקשר עם היחלשות המערכת החיסונית, יש סיכון מוגבר למחלות כגון דלקת ריאות הנגרמות על ידי פנוימוסיטיס קריני, אנצפליטיס טוקסופלסמוזיס, והפיצו זיהום מורכב הנגרם על ידי Mycobacterium avium (MAC), שחפת (TB) ודלקת ריאות חיידקית - תנאים נגדם יש אמצעי מניעה. בשל השפעה על המערכת החיסונית, HIV משפיע על התוצאות של אבחון, מיון, טיפול ומעקב במחלות רבות אחרות, ועלול להשפיע גם על היעילות של הטיפול protivomik-פרט מחלות מין כלשהי. לבסוף, אבחנה מוקדמת של HIV מציעה הזדמנות בזמן לייעוץ ומסייעת במניעת העברת זיהום HIV לאחרים.

ניהול נכון של חולים עם זיהום HIV צריך להתבצע תוך לקיחת בחשבון את ההיבטים ההתנהגותיים, הפסיכו-סוציאליים והרפואיים של המחלה. מאחר ומרפאות STD אינן מטופלות בחולים עם זיהום ב- HIV, מומלץ כי המטופלים יופנו למתקנים רפואיים מיוחדים לאנשים נגועים ב- HIV. מרפאות STD צריכות להיות מודעות לבחירה הקיימת של מתקני הטיפול, בהם ניתן לשלוח חולים מאוכלוסיות שונות. כאשר מבוקר STD הוא ביקר, חולה HIV נגוע צריך להיות משכיל על הידבקות ב- HIV ועל האפשרויות השונות הזמינות לטיפול.

בהתחשב במורכבות הטיפול והטיפול בחולים עם זיהום ב- HIV, מידע מפורט, במיוחד בנוגע לטיפול רפואי, אינו מוצג במדריך זה; מידע זה ניתן לקבל ממקורות אחרים. סעיף זה נועד בעיקר לספק מידע על בדיקות אבחון עבור HIV-1 ו- HIV-2, ייעוץ והדרכה HIV חולים נגועים עבור הפרטים של טיפול ה- HIV הקרובה. כמו כן, מידע מסופק על ניהול של שותפים מיניים, כמו זה יכול וצריך להיעשות במרפאות STD לפני שנשלחו למרפאות עבור אנשים נגועים ב- HIV. בסוף הפרק, שאלות על זיהום HIV אצל נשים הרות, תינוקות וילדים נחשבים.

בדיקות אבחון ל- HIV-1 ו- HIV-2

בדיקות HIV צריכות להיות מוצעות לכל החולים אשר, בשל התנהגותם, נמצאים בסיכון לזיהום, כולל אלו שהופנו לאבחון וטיפול במחלת מין. ייעוץ לפני ואחרי בדיקה מהווה חלק בלתי נפרד מתהליך הבדיקה ומתואר בסעיף "ייעוץ לחולים עם זיהום ב- HIV".

אבחון של הידבקות ב- HIV נעשה לרוב באמצעות בדיקות עבור נוגדנים ל- HIV-1. בדיקות נוגדן מתחיל עם בדיקה כזו בדיקה רגיש כמו immunoassay אנזים (ELISA). התוצאה החיובית של הבדיקה ההקרנה צריך להיות מאושר על ידי בדיקה נוספת, כגון המערבי Immunoblotting (WB) או Immunofluorescence (IF). אם התוצאה חיובית הבדיקה נוגדנים הוא אישר על ידי בדיקה נוספת, אז זה מציין כי החולה נגוע ב- HIV והוא מסוגל להדביק אחרים. נוגדנים ל- HIV מזוהים לפחות 95% מהחולים בתוך 3 חודשים לאחר ההדבקה. למרות התוצאות השליליות בדרך כלל אומר כי אדם אינו נגוע, בדיקות נוגדנים לא יכול לשלול זיהום אם פחות מ 6 חודשים חלפו מאז ההדבקה.

שכיחות ה- HIV-2 בארה"ב נמוכה ביותר, וה- CDC אינו ממליץ על בדיקות שגרתיות ל- HIV-2 בכל מתקני הבריאות, למעט מרכזי עירוי דם, או אם קיים מידע דמוגרפי או התנהגותי על איתור זיהום ב- HIV-2. קבוצת הסיכון לזיהום HIV-2 היא אנשים שמגיעים ממדינות שבהן ההתפשטות של זיהום HIV-2 היא מגיפה, או השותפים המיניים של אנשים כאלה. ההתפשטות האינדמית של HIV-2 דווחה בחלקים מסוימים של מערב אפריקה, ועלייה בשכיחות ה- HIV-2 דווחה גם באנגולה, צרפת, מוזמביק ופורטוגל. בנוסף, בדיקות ל- HIV-2 צריכות להתבצע באותם מקרים בהם קיימים סימנים קליניים או חשד לזיהום ב- HIV, והמבחן עבור נוגדנים ל- HIV-1 מעניק תוצאות שליליות [12].

בהתחשב בכך שנוגדנים ל- HIV חודרים למחסום השליה, נוכחותם בילדים מתחת לגיל 18 חודשים אינה קריטריון אבחוני לדלקת ב- HIV (ראה "הערות מיוחדות: זיהום ב- HIV אצל תינוקות וילדים").

המלצות מיוחדות לבדיקות אבחון הן כדלקמן:

• לפני הבדיקה, יש לקבל הסכמה מדעת על התנהגותה. מדינות מסוימות דורשות הסכמה בכתב. (כדי לדון בבעיות ייעוץ לפני ואחרי בדיקות, ראה "ייעוץ לחולים עם HIV". 
• לפני בדיקה של נוכחות של הידבקות ב- HIV, התוצאות החיוביות של בדיקות הסינון עבור נוגדנים ל- HIV צריכות להיות מאושרות על ידי בדיקה מאובטחת יותר (או WB או IF) 
• אנשים עם בדיקות נוגדן HIV חיוביות צריך לעבור בדיקה רפואית ופסיכו-חברתית ולהירשם עם השירותים הרלוונטיים.

תסמונת זיהום רטרו-ויראלי חריפה

על העובדים הרפואיים להיזהר מהופעת הסימפטומים והסימנים לתסמונת זיהום רטרו-ויראלי חריפה, המאופיינת בחום, חולשה, לימפדנופתיה ופריחה בעור. תסמונת זו מתרחשת לעיתים קרובות בשבועות הראשונים לאחר ההדבקה בנגיף האיידס, לפני שהתוצאה של בדיקת הנוגדן חיובית. חשד לתסמונת של זיהום רטרו-ויראלי חריף צריך להיות איתות לאבחון דנ"א כדי לאתר את ה- HIV. ממצאים אחרונים מצביעים על כך שיוזמת טיפול אנטי-טרופיטרואלי בתקופה זו עלולה להפחית את חומרת סיבוכי ה- HIV ולהשפיע על הפרוגנוזה של המחלה. אם המבחן מגלה תסמונת של דלקת רטרו-ויראלית חריפה, על עובדי הבריאות להודיע למטופל על הצורך ליזום טיפול אנטי-טרופי, או לשלוח אותו בדחיפות למומחה להתייעצות. המשטר האופטימלי לטיפול אנטי-רטרו-ויראלי אינו ידוע כיום. כדי להקטין את חומרת הסיבוכים של זיהום HIV zidovudine מוצג, עם זאת, רוב המומחים ממליצים להשתמש שני מעכבי transcriptase הפוך מעכב פרוטאז.

ייעוץ לחולים עם זיהום ב- HIV

שירותים המספקים תמיכה פסיכולוגית ופסיכו-סוציאלית הם חלק בלתי נפרד ממתקני בריאות המשרתים חולים עם זיהום ב- HIV, וצריכים להיות זמינים במקום המגורים או כאשר החולה נשלח כאשר הוא מאובחן עם HIV. מטופלים בדרך כלל חווים מתח נפשי כאשר הם לומדים לראשונה על התוצאות החיוביות של בדיקת ה- HIV ומתמודדים עם הפתרון הקרוב לבעיות ההתאמה הבסיסיות:

• כדי לממש את האפשרות של צמצום תוחלת החיים,
• להסתגל לשינוי היחס של אנשים אחרים אליהם בגלל המחלה יש להם,
• לפתח אסטרטגיה לשמירה על הבריאות הגופנית והנפשית
• מנסים לשנות את התנהגותם כדי למנוע את העברת ה- HIV.

מטופלים רבים גם זקוקים לעזרה בהתמודדות עם בעיות הרבייה, בחירת שירותי בריאות וביטוח, ומניעת אפליה בעבודה ובמשפחה.

הפסקת התמסורת של HIV תלויה לחלוטין בשינויים בהתנהגות של אנשים שיש להם סיכון להעברה או לרכישה של זיהום. למרות שמחקרים על תרבויות ויראליות מאשרים שטיפול אנטי-ויראלי מפחית את ארסיות הנגיפים, נתונים קליניים כדי לקבוע האם טיפול יכול להפחית את האפשרות של שידור אינו מספיק. אנשים נגועים, להיות מקור פוטנציאלי של זיהום, צריך לקבל תשומת לב מקסימלית ותמיכה ביישום של פעולות לקטוע את שרשרת ההולכה ולמנוע את הזיהום של אנשים אחרים. תוכנית ממוקדת לשנות את ההתנהגות של אנשים נגועים ב- HIV, בני זוגם המיניים או אלה עם מי הם חולקים את המחטים אותו עבור זריקות לסמים הוא חלק חשוב במאמצים למניעת איידס הנוכחי.

להלן המלצות ספציפיות לייעוץ HIV נגועים אנשים מוצגים להלן:

• תמיכה עבור אנשים עם תוצאות חיוביות של נוגדן HIV נוגדן צריכה להיעשות על ידי עובד או צוות של מוסדות רפואיים המסוגלים לדון בהשלכות הרפואיות, הפסיכולוגיות והחברתיות של זיהום HIV בתחום או במוסדות שאליהם מופנה החולה.
• יש לספק תמיכה חברתית ופסיכולוגית מתאימה במקום המגורים או במוסדות אחרים בהם המטופל מכוון, כדי לסייע לו להתמודד עם לחץ נפשי.
• אנשים הנמצאים בסיכון של העברת HIV צריכים לקבל סיוע על מנת לשנות או להפסיק את ההתנהגות שבה אנשים אחרים עלולים להיות נגועים.

תכנון טיפול וטיפול פסיכו-סוציאלי מתמשך

השיטות למתן טיפול ראשוני ב- HIV נבדלות בהתאם למשאבים ולצרכים המקומיים. ספקי טיפול ראשוני וצוות של מתקני אשפוז צריך להיות בטוח שיש להם מספיק משאבים כדי לסייע לכל מטופל צריך להימנע פיצול זה סיוע ככל האפשר. זה רצוי כי HIV- נגועים מקבלים טיפול במוסד אחד, אך מספר מצומצם של מוסדות כאלה לעתים קרובות מחייבים תיאום של שירותי אשפוז חוץ, קליני ואחרים הנמצאים במקומות שונים. העובד הרפואי צריך לעשות הכל כדי למנוע פיצול של טיפול עיכובים ממושכים בין אבחון של זיהום HIV ושירותים רפואיים פסיכו-סוציאליים.

אם זיהום HIV זוהה לאחרונה, זה לא אומר שזה נרכש לאחרונה. החולה אשר אובחן לראשונה עם זיהום HIV יכול להיות בכל שלב של המחלה. לכן, על הרופא צריך להיזהר מהסימפטומים או הסימנים המצביעים על התקדמות זיהום ה- HIV, כגון חום, ירידה במשקל, שלשולים, שיעול, קוצר נשימה וקנדידיזיס של חלל הפה. נוכחות של כל התסמינים האלה צריך להיות איתות הפנייה דחוף של המטופל למתקנים רפואיים, שם הוא יהיה בסיוע. הפרמדיק צריך להיות ערני גם ביחס לביטויים אפשריים של סימנים ללחץ פסיכולוגי חמור, ואם יש צורך, לשלוח את המטופל לשירותים המתאימים.

צוות המרפאה של STD צריך לייעץ ללקוחות נגועים ב- HIV על הטיפול, אשר ניתן ליזום במידת הצורך [11]. במצבים בהם החולה אינו דורש טיפול חירום, הניהול הראשוני של חולים עם HIV חיובי כולל בדרך כלל את המרכיבים הבאים:

• היסטוריה מפורטת של המחלה, כולל ההיסטוריה של חיי המין, כולל אונס אפשרי, היסטוריה של מחלות מין ותסמינים ספציפיים או אבחנות המצביעים על HIV.
• בדיקה גופנית; בנשים, בדיקה זו צריכה לכלול בדיקה גינקולוגית.
• בנשים, בדיקות עבור N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, בדיקת פאפ (מלוח פאפ), וכן מחקר רטוב הנרתיק רטוב.
• ספירת דם קלינית, כולל ספירת טסיות.
• בדיקת נוגדנים Toxoplasma, איתור סמנים עבור וירוס הפטיטיס B, בדיקה סרולוגית של עגבת.
• Assay עבור CD4 + T- לימפוציטים לספור פלזמה HIV RNA זיהוי (כלומר כמות של HIV).
• בדיקות עור שחפת (באמצעות PPD) בשיטת Mantoux. בדיקה זו צריכה להיות מוערכת לאחר 48-72 שעות; ב HIV- נגועים יחידים, הבדיקה נחשבת חיובית עבור גודל papule של 5 מ"מ. הערך של המבחן לאנרגיה הוא שנוי במחלוקת.
• רדיוגרפיה של החזה.
• מומחיות פסיכו-סוציאלית קפדנית, כולל התחדשות של גורמים התנהגותיים המעידים על הסיכון של העברת HIV והסבר לצורך לקבל מידע על כל השותפים שצריכים לקבל הודעה על הידבקות ב- HIV.

בשעה בביקורים הבאים כאשר כבר השיג את התוצאות של בדיקות מעבדה ובדיקות עור, המטופל יכול להיות מוצע טיפול תרופתי, כמו גם טיפול ספציפי שמטרתן להקטין את שכיחות המחלה נגרמת על ידי פתוגנים אופורטוניסטים דלקת ריאות kakpnev-motsistnaya כזה, אנצפליטיס טוקסופלסמוזיס, מופץ זיהום ב- MAC ו- TB. חיסון נגד הפטיטיס B יש להציע לחולים שלא מצאו סמנים של הפטיטיס B, חיסון שפעת צריך להיות מוגש מדי שנה, כמו גם חיסון protivopnevmokokkovaya צריך להתבצע. לקבלת מידע נוסף על חיסון של נשאי HIV, מתייחסים להמלצות ACIP "שימוש בחיסונים אימונוגלובולינים בחולים עם פעילות אימונולוגית לקוי" [20].

להלן המלצות מיוחדות לתכנון טיפול רפואי ולמתן תמיכה פסיכו-סוציאלית:

• HIV- נגועים אנשים יש לשלוח לניטור מתאים לסוכנויות מיוחדות מתן טיפול ב- HIV. 
• על עובדי הבריאות להיזהר מתנאים פסיכו-סוציאליים הדורשים תשומת לב דחופה. 
• יש להודיע למטופלים על תכונות המעקב. 

ניהול שותפים ושותפים מיניים בשימוש בסמים תוך ורידיים

כאשר שותפים של אנשים נגועים ב- HIV מזוהים, המונח "שותף" כולל לא רק שותפים מיניים, אלא גם מכורים ל- UVN המשתמשים במזרקים משותפים ובציוד הזרקה אחר. הרציונל להודעת שותפים הוא כי אבחון מוקדם וטיפול בזיהום HIV יכול להפחית את התחלואה ולתרום לשינוי התנהגויות הסיכון. הודעה על שותפים על הידבקות ב- HIV צריכה להיעשות בחשאיות, ותהיה תלויה בשיתוף פעולה מרצון של החולה הנגוע ב- HIV.

כדי להודיע לשותפים המיניים, ניתן להשתמש בשתי טקטיקות משלימות: הודעה על ידי המטופל והודעה על ידי הקצין הרפואי. במקרה הראשון, המטופל יודיע ישירות לבני זוגו כי הם בסיכון של הידבקות ב- HIV. כאשר הודעה על ידי אנשי מקצוע בתחום הבריאות, אנשי מקצוע מאומנים במיוחד לזהות שותפים המבוססים על שמות, תיאורים וכתובות שסופקו על ידי המטופל. כאשר מודיעים לבני הזוג, החולה נשאר אנונימי לחלוטין; שמו אינו מתקשר לשותפים המיניים או לאלה שאיתם הוא משתמש באותן מחטים להזרקת סמים. במדינות רבות, רשויות הבריאות מספקות סיוע הולם, ומספקות לצוותים להודיע לשותפים.

תוצאות מחקר אקראי אחד אישרו כי הטקטיקה של הודיע על ידי אנשי מקצוע רפואיים יעילה יותר מהטקטיקות של מתן הודעה על ידי המטופל עצמו. במחקר זה, היעילות של מתן הודעה על ידי עובד בריאות היתה 50% מהשותפים, והחולה - רק 7%. עם זאת, יש מעט עדויות לכך ששינוי התנהגותי הוא תוצאה של הודעה על שותפים, וחולים רבים מסרבים לדווח על שמותיהם של בני זוגם בשל החשש מפני אפליה, קרע ביחסים ואובדן אמון של שותפיהם ואלימות אפשרית.

המלצות ספציפיות להודעות שותפים הן כדלקמן:

• זה הכרחי כדי לעודד HIV נגועים אנשים להודיע לשותפים שלהם ולשלוח אותם לייעוץ ובדיקה. עובדים רפואיים צריכים לסייע להם בתהליך זה באופן ישיר או על ידי ליידע את מחלקות הבריאות יישום תוכניות להודיע שותפים. 
• אם המטופל מסרב להודיע לשותפים או אם הם אינם בטוחים שבני זוגם יתייעצו עם רופא או עם צוות מחלקת הבריאות, יש להשתמש בהליכים סודיים כדי לוודא שהשותפים מקבלים הודעה. 

הערות מיוחדות

הריון

יש להמליץ על כל הנשים ההרות להיבחן מוקדם ככל האפשר. זה הכרחי ליזום מוקדם של הטיפול שמטרתו לצמצם את הסבירות של העברת HIV ליד הלידה, כמו גם טיפול רפואי עבור האם. HIV- נשים נגוע צריך להיות הודיע במיוחד על הסיכון של זיהום perinatal. עדויות עדכניות מראות כי 15-25% מהילדים שנולדו לאימהות הנגועות באיידס נגועים ב- HIV, והווירוס יכול להיות מועבר גם מאם נגועה במהלך האכלה. זה ידוע כיום כי zidovudine (ZDV) שניתנה לאישה בסוף ההריון, במהלך הלידה ב 6 החודשים הראשונים של החיים, מקטין את הסיכון של העברת HIV לתינוק מ -25% ל 8%. לכן, טיפול בתפקוד גבוה (HFA) צריך להיות מוצע לכל הנשים ההרות הנגועות ב- HIV. הריון אצל אנשים נגועים ב- HIV אינו מוביל לעלייה בתחלואה או בתמותה האימהית. בארצות הברית יש להתייעץ עם נשים נגועות ב- HIV על הצורך להפסיק את הנקה של ילדיהן.

אין מספיק מידע על בטיחות של HFA או תרופות אנטירטרווירליות אחרות כאשר הם נמצאים בשימוש בשלבים המוקדמים של ההריון; עם זאת, בהתבסס על מחקרים, HFA מתווה למניעה של שידור סביב הלידה של HIV מאם לעובר, כחלק משטרי הטיפול, כולל HFA אוראלי הנעים בין 14 לבין 34 שבועות הריון ב / ב HFA במהלך יומו HFA סירופ משלוח והיעד לאחר הלידה. גלקסו Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., בריסטול-מאיירס סקוויב, ושות, ו- Merck & Co., Inc, בשיתוף עם רישום CAS מבוצע להעריך את זידובודין (ZDV), didanosine (DDL), indivara ( IND), lamivudine (3TC), saquinavir (SAQ), stavudine (d4t) ו zalcitabine (ddC) במהלך ההריון. נשים המקבלות תרופות אלו במהלך ההריון צריכות להירשם (רישום 1-800-722-9292, שלוחה 38465). הנתונים שהצטברו לא מספיק כדי להיות מסוגל להעריך את מידת הסיכון למומים מולדים כתוצאה מינוי DDL, IDV, CCTV, SAQ, d4t, DDC או ZDV, או שילוב של כל אלה, לנשים בהריון והעובר המתפתח שלהם.

עם זאת, הנתונים הרשומים אינם מראים עלייה במספר המומים המולדים עם טיפול חד-אוטי בהשוואה לרמת הצפוי באוכלוסייה כולה. בנוסף, אין פגמים אופייניים של העובר, אשר יכול להצביע על קיומו של סדירות.

יש להתייעץ עם נשים כדי להחליט על הריונן. מטרת הייעוץ היא לספק את HIV- נגוע האישה עם מידע עדכני לקבלת החלטות על עיקרון דומה ייעוץ גנטי. בנוסף, HIV- נגועים נשים שרוצים להימנע הריון צריך להיות הציע ייעוץ על אמצעי מניעה. תצפית טרום לידתית והפסקת הריון צריכות להיות זמינות במקום המגורים או במוסדות הרלוונטיים בהם יש להפנות את האישה.

הריון בקרב נשים נגועות ב- HIV אינו גורם התורם לעלייה בתחלואה או בתמותה של האם.

זיהום HIV אצל תינוקות וילדים

אבחון, מרפאה וניהול של מקרים של זיהום HIV אצל תינוקות וילדים צעירים שונים מאלה של מבוגרים ומתבגרים. לדוגמא, מאז העברת transplacental של נוגדנים אימהיים HIV לעובר, ההנחה היא כי הבדיקות לנוגדני HIV בפלזמת הדם הן חיוביים תינוקות נגועים ולא נגועים שנולדו לאמהות שנושאות את ה HIV. אישור של זיהום HIV אצל תינוקות מתחת לגיל 18 חודשים צריך להתבסס על נוכחות של HIV בדם או ברקמות בשיטת התרבות, אבחון DNA או גילוי אנטיגן. מספר הלימפוציטים מסוג CD4 + גבוה משמעותית אצל תינוקות וילדים מתחת לגיל 5 מאשר אצל מבוגרים בריאים, אשר יש לפרש בהתאם. כל הילדים שנולדו מאימהות שנדבקו ב- HIV צריכים להתחיל במניעה של PCP בגיל 4-6 שבועות ולהמשיך אותו לפני שהם נשללים מהידבקות ב- HIV. שינויים אחרים מומלצים בפעילויות של מוסדות רפואיים המשרתים תינוקות וילדים; לדוגמה, יש להימנע מחיסון נגד חיידקי חיסון אוראלי אם הילד נגוע באיידס או במגע קרוב עם האדם הנגוע בנגיף האיידס. תינוקות שמירה, ילדים ומתבגרים, אשר ידועים או חשודים הידבקות ב- HIV דורש הפניה למומחים המכירים את גילויי המחלה ואת הטיפול בילדים עם זיהום HIV או פעולה הדוק איתם.

[1], [2], [3], [4], [5],