הזנה פרנטרלית מלאה: אינדיקציות, ניטור, סיבוכים

הזנה פרנטרלית ניתנת, מעצם הגדרתה, דרך הווריד. הזנה פרנטרלית חלקית מספקת רק חלק מהדרישות התזונתיות היומיות, ומשלימה את התזונה דרך הפה. חולים רבים המאושפזים מקבלים תמיסות דקסטרוז או חומצות אמינו בשיטה זו. הזנה פרנטרלית מלאה (TPN) מספקת את כל הדרישות התזונתיות היומיות. ניתן לתת TPN בבית החולים או בבית. מכיוון שתמיסות TPN מרוכזות ויכולות לגרום לפקקת ורידית היקפית, בדרך כלל משתמשים בקטטר ורידי מרכזי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אינדיקציות להזנה פרנטרלית מלאה

הזנה פרנטרלית מלאה (TPN) מסומנת לחולים עם מערכת עיכול שאינה מתפקדת. אינדיקציה נפוצה אך לא נחקרה היטב היא מניעת תת תזונה (פחות מ-50% מהדרישות המטבוליות) הנמשכת יותר מ-7 ימים. TPN מסומנת לפני ואחרי טיפול בחולים הסובלים מתת תזונה קשה שאינם מסוגלים ליטול כמויות גדולות של מזון דרך הפה והנמצאים בהכנה לניתוח, טיפול בקרינה או כימותרפיה. TPN עשוי להפחית תחלואה ותמותה לאחר ניתוח גדול, כוויות קשות, טראומת ראש, ובמיוחד בחולים עם אלח דם. חולים עם הפרעות הדורשות פגיעה משמעותית בתפקוד המעי (שלבים מסוימים של מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית, דלקת לבלב חמורה) או ילדים עם הפרעות (מומים מולדים; שלשול ממושך ללא קשר לסיבה) מגיבים לעיתים קרובות גם הם היטב ל-TPN.

תכולת רכיבים תזונתיים

הזנה פרנטרלית מלאה דורשת מים (30-40 מ"ל/ק"ג/יום), אנרגיה (30-60 קלוריות/ק"ג/יום בהתאם להוצאת האנרגיה), חומצות אמינו (1-2.0 גרם/ק"ג/יום בהתאם למידת הקטבוליזם), חומצות שומן חיוניות, ויטמינים ומינרלים. אצל ילדים הזקוקים להזנה פרנטרלית מלאה, דרישות הנוזלים עשויות להשתנות, אך דרישות האנרגיה (120 קלוריות/ק"ג/יום) וחומצות האמינו (2.5-3.5 גרם/ק"ג/יום) גבוהות משמעותית.

תמיסות מלאי להזנה פרנטרלית מלאה מוכנות בתנאים סטריליים במיכלי ליטר לפי נוסחאות סטנדרטיות. בדרך כלל נדרשים 2 ליטר של תמיסת מלאי מדי יום. ניתן לשנות את התמיסות על סמך ממצאי מעבדה, נוכחות של הפרעות בסיסיות, היפרמטבוליזם או גורמים אחרים. לעיתים קרובות מוסיפים אמולסיות שומנים מסחריות כדי לספק חומצות שומן חיוניות וטריגליצרידים; 20-30% מהאנרגיה הכוללת מסופקת על ידי שומנים. עם זאת, הימנעות מליפים והאנרגיה שלהם עשויה לסייע לחולים שמנים לגייס מאגרי שומן אנדוגניים, ובכך להגביר את רגישותם לאינסולין.

פתרונות להזנה פרנטרלית מלאה

מגוון תמיסות משמשות בדרך כלל. ניתן להוסיף אלקטרוליטים בהתאם לצורכי המטופל.

חולים הסובלים מאי ספיקת כליות שאינם מטופלים בדיאליזה, או הסובלים מאי ספיקת כבד, זקוקים לתמיסות עם תכולת חלבון מופחתת ואחוז גבוה של חומצות אמינו חיוניות. בחולים עם אי ספיקת לב או כליות, יש להגביל את נפח הנוזלים הניתן. בחולים עם אי ספיקת נשימה, תחליב שומנים אמור לספק את רוב הקלוריות שאינן חלבוניות כדי למזער את ייצור ה-CO2 _במהלך חילוף החומרים של פחמימות. יילודים זקוקים לריכוזי דקסטרוז נמוכים יותר (17-18%).

התחלת הליך הזנה פרנטרלית מלאה

מכיוון שקטטר ורידי מרכזי חייב להישאר במקומו למשך זמן רב, יש לנקוט באמצעי זהירות סטריליים מחמירים במהלך החדרה ותחזוקה. אין להשתמש במערכת TPN לכל מטרה אחרת. יש להחליף את הצינור החיצוני כל 24 שעות מרגע החדרת השקית הראשונה. השימוש במסננים בתוך הקו שנוי במחלוקת וכנראה אינו מועיל. יש לשמור על מצעים סטריליים ובדרך כלל להחליף אותם כל 48 שעות תחת סטריליות מוחלטת. אם TPN ניתן מחוץ לבית החולים, יש ללמד את המטופלים לזהות את תסמיני הזיהום ולספק טיפול ביתי טוב.

העירוי מתחיל באיטיות, בקצב של 50% מהדרישה המחושבת, תוך שימוש ב-5% דקסטרוז כדי לפצות על מאזן הנוזלים. יש לתת אנרגיה וחנקן בו זמנית. כמות יחידות האינסולין הסטנדרטיות שנוספות ישירות לתמיסת ה-TPN תלויה ברמת הגלוקוז בדם; אם הרמה תקינה והתמיסה הסופית מכילה את ריכוז הדקסטרוז הרגיל של 25%, מינון ההתחלה הרגיל הוא 5-10 יחידות סטנדרטיות של אינסולין/ליטר נוזל TPN.

ניטור תזונה פרנטרלית כוללת

יש ללוות את תרשים הזרימה להליך. צוות התמיכה התזונתית, אם זמין, צריך לעקוב אחר המטופל באופן רציף. יש לבדוק שוב ושוב את משקל הגוף, ספירת הדם המלאה והאלקטרוליטים (יומי עבור מטופלים מאושפזים). יש לבדוק את רמת הגלוקוז בדם כל 6 שעות עד להתייצבות. יש גם לנטר באופן רציף את צריכת הנוזלים ואת תפוקת הנוזלים. לאחר שהמטופל מתייצב, ניתן לבצע בדיקות דם בתדירות נמוכה יותר.

יש לבצע בדיקות תפקודי כבד. יש למדוד חלבוני פלזמה (למשל, אלבומין בסרום, אולי טרנסתירטין או חלבון קושר רטינול); זמן פרותרומבין; אוסמולליות בפלזמה ובשתן; סידן, מגנזיום ופוספט (לא במהלך עירוי גלוקוז) פעמיים בשבוע. יש לחזור על הערכה תזונתית מלאה (כולל חישוב BMI ומדידות אנתרופומטריות) במרווחים של שבועיים.

סיבוכים של הזנה פרנטרלית מלאה

עם ניטור קפדני של צוות התזונה, שיעור הסיבוכים יכול להיות פחות מ-5%. סיבוכים עשויים להיות קשורים לקטטר ורידי מרכזי או לאספקת התזונה.

סטיות מרמות גלוקוז תקינות הן די שכיחות. ניתן להימנע מהיפרגליקמיה על ידי ניטור רציף של רמות הגלוקוז בדם, התאמת מינון האינסולין בתמיסת התזונה הפרנטרלית הכוללת ומתן אינסולין תת עורי בעת הצורך. ניתן לתקן היפוגליקמיה על ידי מתן מיידי של דקסטרוז מרוכז. הטיפול, בהתאם למידת ההיפוגליקמיה, מורכב ממתן תוך ורידי של 50% דקסטרוז או עירוי של 5% או 10% דקסטרוז למשך 24 שעות לפני חידוש ההזנה הפרנטרלית הכוללת דרך צנתר ורידי מרכזי.

יש לתקן סטיות מרמות תקינות של אלקטרוליטים ומינרלים בדם על ידי שינוי עירויים עוקבים, או אם נדרש תיקון בדחיפות, על ידי התחלת עירויים מתאימים לוורידים היקפיים. מחסור בוויטמינים ומינרלים הוא נדיר אם התמיסות ניתנות בצורה נכונה. ניתן לתקן התייבשות על ידי מתן מים ודקסטרוז 5% לווריד היקפי.

היפרוולמיה (המושפעת מעלייה במשקל של יותר מ-1 ק"ג/יום) עלולה להתרחש כאשר דרישות אנרגיה יומיות גדולות דורשות כמויות גדולות של נוזלים.

מחלת עצמות מטבולית, או דה-מינרליזציה של העצם (אוסטאופורוזיס או אוסטאומלציה), מתפתחת אצל חלק מהחולים המקבלים הזנה פרנטרלית מלאה במשך יותר מ-3 חודשים. המנגנון אינו ידוע. התקדמות המחלה עלולה לגרום לכאב פריארטיקולרי חמור, כאב בגפיים התחתונות וכאב בגב התחתון. הפסקה זמנית או קבועה של הזנה פרנטרלית מלאה היא הטיפול הידוע היחיד.

תגובות שליליות לתחליב שומנים (כולל קוצר נשימה, תגובות אלרגיות בעור, בחילות, כאבי ראש, כאבי גב, הזעה, סחרחורת) הן נדירות אך יכולות להתרחש במהירות, במיוחד אם ניתנים שומנים בקצב העולה על 1.0 קק"ל/ק"ג/שעה. היפרליפידמיה חולפת עלולה להתרחש, במיוחד בחולים עם ליקוי בכליות או בכבד; בדרך כלל אין צורך בטיפול. תגובות שליליות מאוחרות לתחליב שומנים כוללות הפטומגליה, עלייה מתונה בבדיקות תפקודי כבד, ספלנומגליה, טרומבוציטופניה, לוקופניה, ובמיוחד אצל פגים עם תסמונת מצוקה נשימתית, תפקוד ריאתי לקוי. האטה או הפסקה זמנית או קבועה של עירוי תחליב השומנים עשויות למנוע או למזער תגובות שליליות אלו.

סיבוכי כבד כוללים תפקוד לקוי של הכבד, הפטומגליה כואבת והיפר-אמונמיה. הם עלולים להתפתח בכל גיל אך שכיחים ביותר אצל תינוקות, במיוחד פגים, שכבדיהם אינם בשלים מבחינה תפקודית. תפקוד לקוי חולף של הכבד עשוי להתרחש בשלב מוקדם של TPN, עם עלייה בטרנסאמינאז, בילירובין ופוספטאז אלקליין. עליות מאוחרות או מתמשכות עשויות לנבוע מעודף חומצות אמינו. הפתוגנזה אינה ידועה. כולסטזיס ודלקת כנראה תורמות. לעיתים מתפתחת פיברוזיס מתקדם. הפחתת צריכת החלבון עשויה להיות מועילה במצבים אלה. הפטומגליה כואבת מצביעה על הצטברות שומן; יש להפחית את צריכת הפחמימות. היפר-אמונמיה עלולה להתפתח אצל תינוקות. התסמינים כוללים נמנום, עוויתות ושיתוק כללי. הטיפול הוא באמצעות תוספת ארגינין בקצב של 0.5-1.0 מילימול/ק"ג/יום. אצל תינוקות עם סיבוכי כבד, יש להגביל את חומצות האמינו ל-1.0 גרם/ק"ג/יום.

סיבוכי כיס המרה כוללים כיס מרה מרה (כולוליתיאזיס), קיפאון מרה ודלקת כיס מרה (cholecystitis). סיבוכים אלה עלולים להיגרם או להחמיר עקב קיפאון ממושך של מרה בכיס המרה. גירוי התכווצותה על ידי אספקת 20-30% מהאנרגיה משומנים והפסקת עירוי גלוקוז למשך מספר שעות ביום מסייע. תזונה דרך הפה והאנטרלית גם היא מסייעת. חלק מהחולים עם כיס מרה מפיקים תועלת משימוש במטרונידזול, חומצה אורסודאוקסיכולית, פנוברביטל וכולציסטוקינין.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]