תזונה פרנטרלית מלאה: אינדיקציות, ניטור, סיבוכים

תזונה פרנטרלית היא על פי ההגדרה מנוהל תוך ורידי. תזונה פרנטרלית חלקית מספקת רק חלק מהצרכים התזונתיים היומיים, המחזקת את צריכת המזון דרך הפה. רבים מהחולים המאושפזים מקבלים פתרון זה של דקסטרוז או חומצות אמינו. תזונה פרנטרלית מלאה (PPP) עונה על כל צרכי המזון היומיים. תזונה פרנטרלית מלאה יכולה להינתן בבית החולים או בבית. מאחר ופתרונות לתזונה פרנטרלית כוללת מרוכזים ויכולים לגרום לפקקת ורידים היקפיים, נעשה שימוש בקטטר ורידי מרכזי.

[1], [2], [3]

אינדיקטורים לתזונה פרנטרלית מלאה

תזונה פרמנטלית מלאה היא prescribed עבור חולים שאין להם GIT. נרחבת, אך עדיין מספיק בחנתי אינדיקציה היא מניעה תת התזונה (פחות מ 50% כדי לענות על הצרכים מטבולית), שנמשך זמן רב יותר מאשר 7 ימים. תזונה parenteral סה"כ מוקצה לפני ואחרי הטיפול בחולים עם תת תזונה חמורה, אשר לא יכול לצרוך כמויות גדולות של מזון דרך הפה ו מוכן לניתוח, הקרנות או כימותרפיה. תזונת parenteral סה"כ יכולה להפחית את הסיכון לסיבוכים ותמותה לאחר ניתוח גדול, כוויות חמורות, פגיעות ראש, במיוחד בחולים עם אלח-דם. חולים עם הפרעות המחייב הפחתה משמעותית של הפעילות התפקודית של המעי (צעדים מסוימים קרוהן, קוליטיס כיבית, דלקת בלבלב חמורה), או ילדים עם הפרעות (מומים מולדים, שלשול ממושך מכל סיבה) לעתים קרובות גם מגיבים היטב תזונה parenteral הכולל.

תוכן תזונתי

עבור מים זקוקה לתזונה parenteral הכולל (30-40 מ"ל / ק"ג / יום), האנרגיה (30-60 קלוריות / ק"ג / יום, תלוי ההוצאה האנרגטית), חומצות אמינו (1-2,0 g / ק"ג / יום, בהתאם למידת catabolism), חומצות שומן חיוניות, ויטמינים ומינרלים. אצל ילדים הזקוקים לתזונה פרנטרלית מלאה, דרישות הנוזלים עשויות להיות שונות, ודרישות האנרגיה (120 קק"ל / ק"ג / יום) וחומצות אמינו (2.5-3.5 גרם / ק"ג / יום) גבוהות משמעותית.

פתרונות בסיסיים לתזונה פרנטרלית מלאה מוכנים בתנאים סטריליים, בחבילות ליטר על פי נוסחאות סטנדרטיות. בדרך כלל 2 ליטר של פתרון סטנדרטי נדרשים ליום. פתרונות ניתן לשנות על בסיס נתוני המעבדה, נוכחות של הפרעות גדולות, hypermetabolism או גורמים אחרים. לעתים קרובות, תחליבים שומניים זמינים מסחרית כדי לספק חומצות שומן חיוניות טריגליצרידים; 20-30% מכלל האנרגיה מתחדשת על ידי שומנים. עם זאת, דחייה של שומנים ואנרגיה שלהם יכול לעזור לחולים שמנים לגייס חנויות שומן אנדוגני, ובכך להגדיל את הרגישות שלהם לאינסולין.

פתרונות לתזונה פרנטרלית כוללת

בדרך כלל נעשה שימוש בפתרונות שונים. אלקטרוליטים ניתן להוסיף כדי לענות על הצרכים של המטופל עבורם.

חולים הסובלים מאי ספיקת כליות ואינם בדיאליזה, או שיש להם אי ספיקת כבד, זקוקים לפתרונות עם תכולת חלבון מופחתת ושיעור גבוה של חומצות אמינו חיוניות. בחולים עם אי ספיקת לב או כליות, נפח (נוזלי) להיות מנוהל צריך להיות מוגבל. עבור חולים עם כשל נשימתי, תחליב השומנים צריך לספק את רוב הקלוריות הלא חלבון כדי למזער CO ₂ הייצור של מטבוליזם פחמימות. תינוקות צריכים ריכוז נמוך יותר של דקסטרוז (17-18%).

תחילת ההליך לתזונה פרנטרלית מלאה

מאז קטטר ורידי המרכזי צריך להישאר במקום במשך זמן רב, צעדים סטריליות קפדנית במהלך ההתקנה ותחזוקה נדרשים. המערכת לתזונה פרנטרלית מלאה לא צריכה לשמש לכל מטרה אחרת. יש להחליף את הצינור החיצוני כל 24 שעות מהרגע שבו התיק הראשון מותקן. השימוש במסננים מובנים הוא שנוי במחלוקת, ואולי, לא עוזר. הכביסה צריכה להיות מאוחסנת סטרילית ובדרך כלל מוחלפת כל 48 שעות עם סטריליות מלאה. אם מתבצע תזונה פרנטרלית מלאה מחוץ לבית החולים, יש ללמד את המטופלים לזהות את הסימפטומים של הזיהום, ויש לתת להם טיפול ביתי טוב.

הפתרון הוא התחיל לאט, בשיעור של 50% של הדרישות המחושבות, תוך שימוש בפתרון 5% דקסטרוז כדי לפצות על מאזן הנוזלים. מקורות אנרגיה וחנקן חייבים להינתן בו זמנית. מספר היחידות הסטנדרטיות של אינסולין המוספות ישירות לפתרון לתזונה פרנטרלית כוללת תלוי ברמת הגלוקוז בדם; אם הרמה נורמלית והפתרון הסופי מכיל את הריכוז הרגיל של 25% של דקסטרוז, המינון ההתחלתי הרגיל הוא 5-10 יחידות סטנדרטיות של אינסולין / ליטר נוזלי לתזונה פרנטרלית מלאה.

ניטור של סך הכל תזונה פרנטרלית

הדינמיקה של הפרוצדורה צריכה להיות מלווה תרשים זרימה. צוות תזונאים, אם בכלל, צריך כל הזמן לפקח על המטופל. משקל גוף, בדיקת דם כללית, אלקטרוליטים יש לבדוק שוב ושוב (עבור חולים מאושפזים על בסיס יומי). יש לבדוק גלוקוז בדם כל 6 שעות עד שהוא מתייצב. צריכת וסילוק של נוזל חייב להיות גם בדק באופן קבוע. לאחר התייצבות החולה, בדיקות דם יכולות להיעשות בתדירות נמוכה יותר.

בדיקות צריך להיעשות כדי להעריך את תפקוד הכבד. חלבוני פלסמה (כגון אלבומין בסרום, אולי חלבון transthyretin או רטינול מחייב); זמן פרותרמבין; osmolality של פלזמה ושתן; Ca, Mg ו פוספט (לא במהלך עירוי גלוקוז) יש למדוד פעמיים בשבוע. יש לחזור על הערכה מלאה של המצב התזונתי (כולל חישוב מדידות BMI ואנתרופומטריות) במרווחים של שבועיים.

סיבוכים של תזונה פרנטרלית מלאה

עם ניטור זהיר על ידי צוות התזונה, רמת הסיבוכים עשוי להיות פחות מ 5%. סיבוכים יכולים להיות קשורים עם קטטר ורידי מרכזי או עם אספקת חומרים מזינים.

חריגות מרמות גלוקוז נורמליות אופייניות למדי. ניתן למנוע היפרגליקמיה על ידי מעקב מתמיד אחר רמות הגלוקוז בדם על ידי התאמת מינון האינסולין בתמיסה לתזונה מלאה של פרנטרל והזרקת אינסולין תת-עורית לפי הצורך. היפוגליקמיה ניתן לבטל על ידי הממשל המיידי של דקסטרוז מרוכז. טיפול, בהתאם למידת היפוגליקמיה ניתנת בהזרקה לווריד בתמיסה של אינפוזיה 50% דקסטרוז או 5% או 10% פתרון דקסטרוז עבור 24 שעות לפני חידוש תזונה parenteral הכולל דרך צנתר ורידי מרכזי.

יש לתקן חריגות מרמות נורמליות של אלקטרוליטים וחומרים מינרליים בדם על ידי שינוי העירוי הבא, או אם נדרש תיקון דחוף, החל את העירוי המתאים לורידי הפריפריה. חוסר יעילות של ויטמינים ומינרלים הוא נדיר במקרים שבהם הפתרונות מנוהלים כראוי. התייבשות ניתן לתקן על ידי הצגת מים 5% דקסטרוז לתוך וריד הפריפריה.

Hypervolaemia (נוכחותו ניתן להניח אם עלייה במשקל הוא יותר מ 1 ק"ג / יום) יכול להתרחש כאשר דרישות האנרגיה היומי גדול דורשים כמויות גדולות של נוזל.

נזק עצם מטבולי, או דמנרליזציה של עצם (אוסטאופורוזיס או אוסטאומלציה), מתפתח אצל חלק מהחולים המקבלים תזונה פרנטרלית מלאה במשך יותר משלושה חודשים. המנגנון אינו ידוע. התקדמות המחלה עלולה לגרום לכאב חמור, כאב בגפיים התחתונות ובגב התחתון. הפסקה זמנית או קבועה של תזונה פרנטרלית מלאה היא השיטה הידועה היחידה.

תגובות שליליות תחליבים השומנים (כולל קוצר נשימה, תגובות אלרגיות בעור, בחילות, כאבי ראש, כאבי גב תחתון, הזעה, סחרחורת) הם נדירים אך עלולה להתרחש במהירות, במיוחד אם קצב שומנים יותר מ 1.0 קק"ל / ק"ג / שעה . ייתכן שיש היפרליפידמיה זמנית, במיוחד בחולים עם אי ספיקת כליות או הכבד; הטיפול הוא בדרך כלל לא נדרש. תופעות לוואי מאוחרות כדי תחליבי שומנים: hepatomegaly, עלייה מתונה באנזימי כבד בדם, splenomegaly, טרומבוציטופניה, לויקופניה, ובמיוחד בפגים עם תסמונת מצוקה נשימתית - תפקוד ריאות. האטה זמנית או קבועה או לעצור את העירוי של תחליבים השומנים עשוי למנוע או למזער תגובות לוואי אלה.

סיבוכים הכבד כוללים תפקוד לקוי בכבד, hepatomegaly כואב hyperammonemia. הם יכולים להתפתח בכל גיל, אך הם שכיחים ביותר בתינוקות, בעיקר פגים, שהכבד שלהם אינו פעיל מבחינה תפקודית. בהתחלה, תזונה פרנטרלית מלאה היא גם הפרעה בתפקוד הכבד חולף, שבו יש עלייה ברמות transaminases, bilirubin, phosphatase אלקליין. העלאות מאוחרות או מתמשכות עשויות להיות בשל כמויות מופרזות של חומצות אמינו. הפתוגנזה אינה ידועה. תרומתם נעשית ככל הנראה על ידי cholestasis ודלקת. לפעמים מתפתחת פיברוזיס מתקדמת. צמצום ההקדמה של חלבון במצבים כאלה יכול להיות שימושי. הפטומגאליה כואבת מציינת את הצטברות השומן; את ההקדמה של פחמימות צריך להיות מופחת. תינוקות עלולים לפתח hyperammonemia. הסימפטומים כוללים נמנום, עוויתות עוויתות, שיתוק כללי. תיקון הוא תוספת של arginine בסכום של 0.5-1.0 mmol / kg / day. אצל תינוקות עם סיבוכים הכבד יש להגביל את חומצות האמינו ל 1.0 גרם / ק"ג / יום.

סיבוכים של כיס המרה כוללים cholelithiasis, קיפאון מרה ו cholecystitis. סיבוכים אלה יכולים להיגרם או מחמירות על ידי גודש ממושך של המרה בכיס המרה. היא מסייעת על ידי גירוי של הפחתת שלה על ידי מתן 20-30% של אנרגיה מן השמן ועוצר גלוקוז עירוי במשך כמה שעות ביום. כמו כן, מזון דרך הפה ואת תזונה אנטרלית גם עוזר. חלק מהחולים עם cholelithiasis נעזרים בשימוש metronidazole, חומצה ursodeoxycholic, phenobarbital, cholecystokinin.

[4], [5], [6]