תזונה מלאכותית ותערובות תזונה

חולים רבים הסובלים מתת תזונה זקוקים להזנה מלאכותית, שמטרתה להגדיל את מסת הגוף הרזה. הזנה דרך הפה קשה לחולים עם אנורקסיה או לאלו הסובלים מבעיות בצריכת מזון, עיכול וספיגה. גישות התנהגותיות שונות, כולל תגמולים על אכילה, חימום או תיבול של מאכלים, הכנת מאכלים אהובים או טעימים מאוד, עידוד כל מנה קטנה הנאכלת, יצירה משותפת של תוכנית ארוחות וסיוע בהאכלה, לעיתים יעילות מאוד.

אם גישות התנהגותיות אינן יעילות, אזי מומלץ להשתמש בתזונה מלאכותית: דרך הפה, דרך צינור אנטרלי, דרך הזנה פרנטרלית. תזונה מלאכותית אינה ניתנת לחולים גוססים או לחולים עם דמנציה קשה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

חיזוי דרישות מזון

ניתן לחזות את הדרישות התזונתיות באמצעות נוסחאות או למדוד אותן באמצעות קלורימטריה עקיפה. בדרך כלל מחושבים הוצאה אנרגטית כוללת (TEE) ודרישות חלבון. TEE נקבע בדרך כלל על סמך משקל המטופל, רמת הפעילות ומידת הפעילות המטבולית (דרישה מטבולית); TEE משתנה בין 25 קק"ל/ק"ג/יום עבור אנשים יושבניים שאינם לחוצים, ל-40 קק"ל/ק"ג/יום עבור אנשים במצב קריטי. TEE מורכב מהוצאה אנרגטית בסיסית (BEE, בדרך כלל כ-70% מה-TEE), אנרגיה הנצרכת בחומרים מזינים המטבוליים (10% מה-TEE) ואנרגיה המושקעת בפעילות גופנית (20% מה-TEE). תת תזונה יכולה להפחית את ה-TEE עד 20%. מצבים המגבירים את הדרישות המטבוליות (מחלה קריטית, זיהום, דלקת, טראומה, ניתוח) יכולים להגביר את ה-TEE, אך לעיתים רחוקות ביותר מ-50%.

משוואת האריס-בנדיקט מאפשרת לאמוד את ה-BZE:

גברים: קק"ל/יום = 66 + [13.7 משקל (ק"ג)] + + [5 גובה (ס"מ)] - (6.8 גיל)

נשים: קק"ל/יום = 665 + [9.6 משקל (ק"ג)] + [1.8 גובה (ס"מ)] - (4.7 גיל)

ניתן להעריך את ה-REE גם על ידי הוספת כ-10% ל-REE עבור אנשים יושבניים ועד 40% עבור אנשים במצב קריטי.

עבור אנשים בריאים, דרישת החלבון היומית היא 0.8 גרם/ק"ג. עם זאת, עבור חולים עם לחץ מטבולי או אי ספיקת כליות, כמו גם עבור קשישים, היא עשויה להיות גבוהה יותר.

ניתן למדוד את EER באמצעות קלורימטריה עקיפה באמצעות תא מטבולי (מערכת נשימה חוזרת סגורה הקובעת את הוצאות האנרגיה על סמך ייצור ה-CO2 הכולל ₎. תא מטבולי דורש מומחיות מיוחדת ואינו תמיד זמין. ניתן להשתמש בקלורימטריה גם כדי לנטר את הוצאות האנרגיה.

צריכה יומית משוערת של חלבון למבוגרים

מְדִינָה	דרישה (גרם/ק"ג משקל גוף אידיאלי/יום)
נוֹרמָה	0.8
גיל > 70 שנים	1.0
אי ספיקת כליות ללא דיאליזה	0.8-1.0
אי ספיקת כליות עם דיאליזה	1.2-1.5
לחץ מטבולי (מצב קריטי, טראומה, כוויות, ניתוח)	1.0-1.8

הערכת התגובה לתזונה מלאכותית

אין "סטנדרט זהב" להערכת תגובה זו. מסת גוף רזה, מדד מסת גוף (BMI), ניתוח הרכב הגוף ופיזור שומן בגוף עשויים להיות מועילים. ניתן גם להשתמש במאזן חנקן, תגובת אנטיגן עורית, מדידות כוח שרירים וקלורימטריה עקיפה.

מאזן חנקן, המשקף את האיזון בין דרישות החלבון לאספקה, הוא ההפרש בין צריכת חנקן להפרשת חנקן. מאזן חיובי (כלומר, צריכה גדולה יותר מאשר אובדן) מצביע על צריכה מספקת. מדידה מדויקת אינה אפשרית אך מועילה בהערכת התגובה לתזונה מלאכותית. אובדן חנקן משוער מורכב מאובדן חנקן בשתן (מחושב מתכולת חנקן האוריאה של דגימת שתן שנאספה כראוי במשך 24 שעות) בתוספת אובדן צואה (1 גרם/יום אם הייתה צואה; השמט אם לא הייתה צואה), בתוספת אובדן אחר שלא נמדד (3 גרם).

התגובה לאנטיגנים של העור (אינדקס רגישות יתר מסוג מושהה) מתנרמלת לעיתים קרובות כאשר מטופל הסובל מתת תזונה מגיב באופן חיובי לתזונה פרנטרלית (היא מספקת עבורו). עם זאת, גורמים אחרים יכולים להשפיע על התגובה לאנטיגנים של העור.

חוזק השרירים משקף בעקיפין את העלייה במסת השריר של הגוף. ניתן למדוד אותו כמותית (חוזק אחיזת כף היד באמצעות דינמומטריה) או אלקטרופיזיולוגית (בדרך כלל על ידי גירוי עצב האולנרי באמצעות אלקטרודה).

קביעת רמות חלבון בסרום, במיוחד רמות קצרות מועד: פרה-אלבומין, חלבון קושר רטינול וטרנספרין, מסייעת בהערכת התגובה לתזונה מלאכותית.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

הזנה דרך צינור אנטרלי

סוג זה של תזונה משמש לחולים בעלי מערכת עיכול מתפקדת אך אינם יכולים לקלוט מספיק חומרים מזינים דרך הפה משום שהם זקוקים לרמות גבוהות של אנרגיה וחלבון או שאינם מוכנים או לא מוכנים לקלוט מזון דרך הפה. תזונה אנטרלית, בניגוד לתזונה פרנטרלית, מסייעת בשמירה על מבנה ותפקוד מערכת העיכול; היא גם פחות יקרה וסביר להניח שתגרום לפחות סיבוכים.

אינדיקציות ספציפיות כוללות אנורקסיה ארוכת טווח, תסמונת המעי הקצר (PEM) חמורה, תרדמת, ירידה בהכרה, אי ספיקת כבד, חוסר יכולת לאכול דרך הפה עקב טראומה לראש, לצוואר או טראומה נוירולוגית, ומצבים קריטיים (למשל, כוויות) הגורמים ללחץ מטבולי. אינדיקציות נוספות כוללות הכנת מעיים לניתוח בחולים קשים או בתת תזונה, סגירת מעי רחם קבוע, תסמונת המעי הקצר לאחר כריתה מסיבית של המעי, או הפרעות שעלולות לגרום לספיגה לא נכונה (למשל, מחלת קרוהן).

שיטה וטכניקה. אם הזנה באמצעות צינור מתבצעת למשך תקופה של פחות מ-6 שבועות, בדרך כלל משתמשים בצינור קטן קליבר, רך לניזוק קיבה או לנזואנטריקה (למשל, נזודואודנלית), העשוי מסיליקון או פוליאוריטן. אם נזק לאף או עיוותו מקשים על החדרת הצינור לאף, מוחדרים צינורות אורוגסטריים או אורואנטריים.

הזנה דרך צינור ארוכת מ-6 שבועות דורשת בדרך כלל גסטרוסטומיה או ג'ג'ונוסטומיה לצורך החדרת הצינור. הצינור ממוקם בדרך כלל באופן אנדוסקופי, כירורגי או רדיוגרפי. הבחירה תלויה ביכולת הרופא ובהעדפת המטופל. צינורות ג'ג'ונוסטומיה מתאימים לחולים עם התוויות נגד לגסטרוסטומיה (למשל, כריתת קיבה, חסימת מעיים מעל הג'ג'ונום). עם זאת, הם נושאים לפחות אותו סיכון (אם כי רבים חושבים שפחות) לשאיבת קנה כמו גסטרוסטומיה. צינורות ג'ג'ונוסטומיה משתחררים בקלות ומשמשים בדרך כלל רק לחולים מאושפזים.

החדרת צינור הזנה כירורגי מתאימה במיוחד כאשר החדרה אנדוסקופית ורדיוגרפית אינה זמינה, בלתי אפשרית מבחינה טכנית או מסוכנת (למשל במקרה של וולבולוס מעיים). ניתן להשתמש בלפרוטומיה פתוחה או בלפרוסקופיה.

תערובות חומרים מזינים

נוסחאות נוזליות נפוצות של חומרי הזנה כוללות מודולים של חומרי הזנה (חבילות חומרי הזנה סטנדרטיות) ונוסחאות פולימר או נוסחאות חומרי הזנה מיוחדות אחרות.

מודולי תזונה הם מוצרים זמינים מסחרית המכילים רכיב תזונתי אחד בלבד: חלבון או שומן, או פחמימה. ניתן להשתמש במודולי תזונה בנפרד לטיפול במחסור ספציפי או בשילוב עם נוסחאות תזונה אחרות כדי לענות באופן מלא על הצרכים התזונתיים.

פורמולות פולימריות (כולל פורמולות הומוגניות ומסחריות ללא לקטוז או מבוססות חלב) זמינות מסחרית ומספקות תזונה מלאה ומאוזנת. ניתן להשתמש בהן להזנה שגרתית דרך הפה או דרך צינור. פורמולות ללא לקטוז המשמשות לחולים מאושפזים הן בדרך כלל פורמולות פולימריות. עם זאת, פורמולות מבוססות חלב הן נעימות יותר מאשר פורמולות ללא לקטוז. חולים עם אי סבילות ללקטוז עשויים לסבול פורמולות מבוססות חלב כאשר הן ניתנות באיטיות וברציפות.

חלבון שעבר הידרוליזה או לעיתים תערובות של חומצות אמינו משמשות לחולים המתקשים לעכל חלבונים מורכבים. עם זאת, פורמולות אלו יקרות ובדרך כלל מיותרות. רוב החולים עם אי ספיקת לבלב, אם ניתנים להם אנזימים, ורוב החולים עם ספיגה לקויה יכולים לעכל חלבונים מורכבים.

פורמולות ייעודיות אחרות (למשל, פורמולות עתירות קלוריות וחלבון לחולים הסובלים ממחסור בנוזלים; פורמולות עשירות בסיבים לחולים עם עצירות) עשויות גם הן להיות מועילות.

יישום. על המטופלים לשבת כשראש המיטה מורם בזווית של 30-45 מעלות במהלך הזנה אנטרלית, ולאחר מכן במשך שעתיים לאחר ההזנה. הזנה דרך צינור ניתנת כבולוסים מספר פעמים ביום או באמצעות עירוי רציף. הזנה באמצעות בולוס נקבעת למטופלים שאינם מסוגלים לשבת זקופה ברציפות. עירוי רציף נחוץ אם הזנה באמצעות בולוס גורמת לבחילות; שיטה זו עשויה להפחית את הסבירות לשלשולים ולשאיפה.

בהאכלה באמצעות בולוס, הנפח היומי הכולל מחולק ל-4-6 מנות, הניתנות דרך צינור עם מזרק או באמצעות עירוי כבידה משקית תלויה. לאחר ההאכלה, הצינור נשטף במים כדי למנוע סתימה.

מכיוון שהזנה דרך צינור האף והקיבה או התריסריון גורמת לעיתים קרובות לשלשולים בתחילה, ההזנה מתחילה בדרך כלל עם כמויות קטנות של תכשיר מדולל, אותן מגדילים כל עוד המטופל יכול לסבול. רוב הפורמולות מכילות 0.5, 1 או 2 קק"ל/מ"ל. ההזנה מתחילה לעיתים קרובות עם תמיסה של 0.5 קק"ל/מ"ל (המופקת מדילול 50% של תמיסה מסחרית של 1 קק"ל/מ"ל) בקצב של 50 מ"ל/שעה. חלופה היא תמיסה של 1 קק"ל/מ"ל בקצב של 25 מ"ל/שעה. תמיסות אלו בדרך כלל אינן מספקות מספיק מים, במיוחד אם הקאות, שלשולים, הזעה או חום הגבירו את אובדן המים. מים נוספים ניתנים כבולוס דרך הצינור או דרך הווריד. לאחר מספר ימים, ניתן להגביר את הקצב או את הריכוז כדי לקבל תמיסה של 1 קק"ל/מ"ל בקצב של 50 מ"ל/שעה או יותר כדי לעמוד בדרישות האנרגיה והמים. הזנה דרך צינור ג'ג'ונוסטומיה דורשת דילול גדול עוד יותר של התרופה ונפחים קטנים יותר. האכלות מתחילות בדרך כלל בריכוז של < 0.5 קלוריות/מ"ל ובקצב של 25 מ"ל/שעה. לאחר מספר ימים, ניתן להגדיל את הריכוזים והנפחים כדי לעמוד בסופו של דבר בדרישות האנרגיה והמים. בדרך כלל, המקסימום שהמטופל יכול לסבול הוא 0.8 קלוריות/מ"ל ב-125 מ"ל/שעה עבור 2400 קלוריות/יום.

סיבוכים

סיבוכים שכיחים ויכולים להיות חמורים. צינורות, במיוחד גדולים, עלולים לגרום לשחיקה של רקמות באף, בגרון או בוושט. לעיתים מתפתחת סינוסיטיס. תמיסות או טבליות סמיכות (צמיגות) עלולות לחסום את חלן הצינורות, במיוחד קטנים. לעיתים ניתן להקל על חסימה זו על ידי מתן תמיסה של אנזימי לבלב או מוצרים מסחריים אחרים.

צינורות עלולים להתנתק ממקומם, במיוחד צינורות ג'ג'ונוסטומיה. קשה הרבה יותר להחליף צינור וסיבוכים נוטים יותר להתרחש אם הצינור הוכנס באופן פולשני מאשר באופן לא פולשני.

צינורות נזוגוסטריים עלולים להיזוז תוך-גולגולתיים אם הצלחת הקריבפורמית נקטעת עקב טראומה חמורה לפנים. צינורות נזוגוסטריים או אורוגסטריים עלולים להיזוז לתוך עץ הטראכיאוברונכיאל, ולגרום לשיעול ולהקאה בחולים רגישים. תזוזה טרכיאוברונכיאלית עלולה לגרום לתסמינים מועטים בחולים עם קשיי נשימה. אם תזוזה טרכיאוברונכיאלית אינה מזוהה, מזון עלול להיכנס לריאות ולגרום לדלקת ריאות. צינור גסטרוסטומיה או ג'ג'ונוסטומיה שזוז עלול להיכנס לחלל הצפק ולגרום לדלקת הצפק על ידי כניסה לחלל התוך-צפקי.

שלשולים ואי נוחות במערכת העיכול עקב אי סבילות לאחד המרכיבים העיקריים של פורמולות התזונה, במיוחד עם הזנה בבולוס, מתפתחים ב-20% מהחולים וב-50% מהחולים במצב קריטי. סורביטול, שלעתים קרובות נמצא בתרופות נוזליות הניתנות דרך צינור, יכול להחמיר שלשולים. בחילות, הקאות, כאבי בטן, ולעיתים איסכמיה מזנטרית, עלולות להתפתח גם כן.

שאיפה של הפה עלולה להתרחש גם כאשר הצינורות ממוקמים כהלכה, עקב ריפלוקס או אי התאמה בין הפרשות מהלוע והפה למזון. ניתן למנוע שאיפה על ידי שמירה על פלג גופו העליון של המטופל מורם.

עלולים להתפתח חוסר איזון אלקטרוליטים, היפרגליקמיה, היפרוולמיה והיפר-אוסמולריות. מומלץ ניטור מתמשך של משקל הגוף, אלקטרוליטים בדם, גלוקוז, מגנזיום ופוספט (יומי במהלך השבוע הראשון).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]