תזונה קלינית: יסודות

ברפואה קלינית, תזונה נחשבת לחלק מהטיפול, ולא לסוגיה המתמקדת במטופל. תת תזונה וחוסר בחלבון בחולים מאושפזים קשורים לעלייה בשיעורי זיהום, אשפוז ממושך יותר ועלייה בשיעורי סיבוכים ותמותה. הנחיות תזונה קלינית אירופאיות ובינלאומיות קובעות במפורש כי הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בזמן צריכות להיות חלק סטנדרטי מהטיפול הרפואי, ולא תוספת אופציונלית. [1]

שכיחות הסיכון התזונתי בבתי חולים גבוהה מאוד. מחקרים מראים כי 20% עד 50% מהמטופלים המאושפזים נמצאים בסיכון לתת תזונה או שכבר פיתחו ליקויים תזונתיים. עם זאת, חלק ניכר ממטופלים אלה אינם מקבלים טיפול תזונתי ממוקד. תת תזונה מוסתרת לעיתים קרובות על ידי בצקת, השמנת יתר או חומרת המחלה הבסיסית, כך שללא בדיקות סקר שיטתיות, היא אינה מתגלה. [2]

תזונה קלינית מקיפה יותר מסתם "דיאטה" אלא ספקטרום מלא של התערבויות: החל מהתאמות של ארוחות סטנדרטיות בבית חולים ועד נוסחאות תזונה אנטרליות ופרנטרליות מיוחדות. ההנחיות הנוכחיות משתמשות בהגדרות ברורות המבדילות בין דיאטטיקה כללית לתזונה קלינית ככלי טיפולי. גישה זו מסייעת לשלב תזונה בטיפול סטנדרטי לצד טיפול תרופתי והתערבויות כירורגיות. [3]

תזונה קלינית תופסת מקום מיוחד ביחידות טיפול נמרץ, כירורגיה, אונקולוגיה, גסטרואנטרולוגיה וגריאטריה. בתחומים אלה, תוצאת המחלה קשורה קשר הדוק לעתודות חלבון ואנרגיה, מסת שריר ורמות דלקת. הנחיות ייעודיות לתזונה קלינית בטיפול נמרץ, סרטן, מחלות מעי דלקתיות, אי ספיקת כליות כרונית ומצבים אחרים מדגישות כי התעלמות מבעיות תזונתיות שוללת מהמטופל חלק משמעותי מהאפקט הטיפולי הפוטנציאלי. [4]

תזונה ברפואה קלינית נחשבת למשימה רב-תחומית. היא כוללת רופאים מתחומי התמחויות שונים, דיאטנים, רוקחים קליניים, אחיות, ובמידת הצורך, מומחי שיקום. ללא עבודת צוות, בלתי אפשרי להעריך בו זמנית צרכים, לבחור תוכנית תזונה, לנטר סבילות ולהתאים את התוכנית במהירות. באופן אידיאלי, תזונה קלינית משולבת בטיפול בחולה מהיום הראשון לאשפוז ונמשכת לאחר השחרור, במיוחד עבור מחלות כרוניות. [5]

טבלה 1. תפקיד התזונה הקלינית במערכת הטיפול

מטרת הטיפול	כיצד תזונה נכונה משפיעה
הפחתת סיבוכים ותמותה	מפחית את הסיכון לזיהום, פצעי לחץ וסיבוכים לאחר הניתוח
קיצור משך האשפוז	מאיץ את ההחלמה ומשפר את הסבילות לטיפול
תמיכה בהשפעת התרופות והניתוחים	מספק משאב לריפוי ותגובה חיסונית
שמירה על מסת שריר	מונע סרקופניה ותלות תפקודית
שיפור איכות החיים	מפחית חולשה, משפר תיאבון וסבילות לפעילות גופנית

הערכה ובדיקות תזונה בבית חולים

הצעד הראשון בתזונה קלינית הוא הערכה שיטתית של הסיכון לתת תזונה בכל החולים המאושפזים. ההנחיות ממליצות על שימוש בכלי סינון סטנדרטיים המבוססים על שילוב של משקל, מדד מסת גוף, ירידה לא מכוונת במשקל, ירידה בתיאבון וחומרת המחלה. גישה זו מאפשרת זיהוי מהיר של אנשים הזקוקים להערכה מעמיקה והתערבות. מומלץ לבצע סינון עם הקבלה לבית החולים ובאופן קבוע לאורך כל הטיפול. [6]

הערכה תזונתית מקיפה כוללת מספר מרכיבים. הרופא אוסף היסטוריה תזונתית מפורטת, מבהיר שינויים במשקל במהלך החודשים האחרונים, מעריך את המצב התפקודי, נוכחות מחלות רקע ומנתח פרמטרים מעבדתיים. לא רק קריאות המשקל חשובות, אלא גם פיזור מסת השומן והשריר, נוכחות בצקת, סרקופניה והשמנת יתר סרקופנית. עבור חולים קשישים, הסיכון לנפילות ותלות תפקודית מוערכים בנפרד. [7]

בעשור האחרון, תשומת לב גוברת למושג "סיכון תזונתי", אשר לוקח בחשבון לא רק את המצב הנוכחי אלא גם את חומרת המחלה הצפויה ואת הטיפול המתוכנן. חולה סרטן שעובר ניתוח גדול או כימותרפיה אגרסיבית עשוי להזדקק לתמיכה תזונתית פעילה גם עם משקל גוף תקין יחסית. ההנחיות ממליצות על שימוש בציוני סיכון מקיפים כדי לקבל החלטות בזמן לגבי התחלת תזונה קלינית. [8]

דרישות האנרגיה והחלבון מוערכות על סמך המצב הקליני. קלורימטריה עקיפה משמשת במידת האפשר, אך רוב המחלקות משתמשות בנוסחאות חישוב וגורמי תיקון המבוססים על קצב חילוף החומרים הבסיסי. ההנחיות הנוכחיות מדגישות את החשיבות של הימנעות הן מתת-תזונה והן מתת-תזונה, במיוחד בחולים במצב קריטי בטיפול נמרץ, שבהם צריכת קלוריות עודפת קשורה לסיבוכים ואינה משפרת את התוצאות. [9]

צורכי המיקרו-נוטריינטים מוערכים במקביל. ליקויים בוויטמיני B, ויטמין D, ברזל, אבץ, סלניום ומיקרו-נוטריינטים אחרים שכיחים בקרב חולים מאושפזים ויכולים להחמיר מחלות. הנחיות המיקרו-נוטריינטים האירופיות מציעות מינונים מומלצים לקטגוריות חולים שונות, תוך הדגשת הצורך בהתאמות אישיות במקרים של ליקויים חמורים ותסמונת ספיגה לקויה. [10]

טבלה 2. מרכיבים מרכזיים בהערכת מצב תזונתי

אלמנט ההערכה	מה זה כולל?
סינון עם קבלתו	משקל, מדד מסת גוף, ירידה במשקל, תיאבון, חומרת המחלה
אנתרופומטריה	משקל, גובה, היקף מותניים, היקף שרירים
היסטוריה של התזונה	שינוי בתזונה, משך אובדן התיאבון
מצב פונקציונלי	עייפות, כוח אחיזה, יכולת טיפול עצמי
אינדיקטורים מעבדתיים	סמני דלקת, ברזל, ויטמינים, מיקרו-אלמנטים

דיאטות טיפוליות ושינויים תזונתיים

הרמה הבסיסית של תזונה קלינית היא התאמת ארוחות סטנדרטיות בבית החולים לצרכיו של המטופל באופן אינדיבידואלי. הנחיות תזונה לאשפוז ממליצות על מערכת תזונה גמישה שלוקחת בחשבון סיכון תזונתי, גיל, מחלות רקע, סבילות והעדפות. המטרה המרכזית היא להבטיח צריכת חלבון ואנרגיה מספקת מבלי לפגוע בשליטה על מצבים בסיסיים, כגון סוכרת או אי ספיקת לב. [11]

במקרים רבים, הגדלת צפיפות התזונה פותרת חלקית את הבעיה. ניתן להשיג זאת על ידי הוספת רכיבי חלבון ואנרגיה לארוחות, אכילת ארוחות קטנות אך תכופות, והכללת משקאות מיוחדים עתירי חלבון ואנרגיה. גישה זו שימושית במיוחד עבור חולים עם תיאבון ירוד, אלו המתעייפים ממנות גדולות, ועבור מבוגרים המתקשים בלעיסה ובבליעה. [12]

מספר מחלות דורשות תזונה מיוחדת. לדוגמה, באי ספיקת כליות כרונית, חשוב לנטר את צריכת החלבון, הנתרן, האשלגן והפוספט; במחלת כבד כרונית, הדגש הוא על צריכת חלבון ואנרגיה מספקת תוך הגבלת נתרן ואלכוהול; במחלות מעי דלקתיות, המיקוד התזונתי משתנה בהתאם לפעילות התהליך ולמצב המעי. הנחיות בינלאומיות לתזונה קלינית למחלות ספציפיות מדגישות כי "דיאטות שולחן" סטנדרטיות לרוב אינן מספיקות ודורשות הסתגלות. [13]

תזונתם של חולים עם קשיי בליעה, ליקויים קוגניטיביים ותלות גבוהה בטיפול דורשת תשומת לב מיוחדת. במקרים כאלה, חשוב לא רק לבחור את המרקם הנכון של המזון, אלא גם לארגן את תהליך ההאכלה, להכשיר את הצוות ואת קרובי המשפחה בטכניקות בטוחות ולנטר את הסיכונים של שאיפה וחנק. הנחיות לתזונה קלינית בגריאטריה מדגישות כי תזונה נכונה בקבוצת חולים זו משפיעה על ההישרדות לא פחות מאשר בחירת משטרי התרופות. [14]

אפילו במצבים קלים יחסית, תזונה קלינית יכולה לסייע בשיפור הסבילות לטיפול. לדוגמה, אצל חולי סרטן, תזונה מותאמת אישית מפחיתה עייפות, משפרת את הסבילות לכימותרפיה ולטיפולי הקרנות, ומפחיתה את הסיכון להפסקת הטיפול עקב סיבוכים. חשוב לשלב דיאטנית בצוות האונקולוגיה, ולא להביא אותה רק בשלבים מאוחרים יותר של תשישות קשה. [15]

טבלה 3. דוגמאות לדיאטות טיפוליות בפועל קליני

מצב קליני	עקרונות בסיסיים של הדיאטה
אי ספיקת כליות כרונית	שליטה על חלבון, נתרן, אשלגן, פוספטים, אנרגיה מספקת
אי ספיקת כבד כרונית	חלבון מספק, הגבלת נתרן, מניעת חסרים
סוכרת	פיזור שווה של פחמימות, שליטה בשומנים רוויים
מחלת מעי דלקתית	בחירה אישית של נפח והרכב המזון, לפעמים תערובות אלמנטריות
חולה גריאטרי עם דיספאגיה	שינוי עקביות, טכניקות האכלה בטוחות, צפיפות תזונה מוגברת

תזונה אנטרלית: כאשר מזון רגיל אינו מספיק

כאשר מטופל אינו מסוגל להשיג מספיק חלבון ואנרגיה בדרכים קונבנציונליות, ומערכת העיכול נשארת מתפקדת, הזנה אנטרלית הופכת לשיטה העיקרית של הזנה קלינית. ניתן לתת אותה דרך צינור נזוגסטרי או נזואנטרלי, גסטרוסטומיה או ג'ג'ונוסטומיה. הנחיות בינלאומיות מדגישות כי הדרך האנטרלית עדיפה ככל האפשר, מכיוון שהיא שומרת על תפקוד המעי, מקדמת את שמירה על המיקרוביוטה, וזולה יותר מהזנה פרנטרלית. [16]

הזנה אנטרלית חשובה במיוחד בטיפול נמרץ, ניתוחים וזיהומים חמורים. התחלה מוקדמת של הזנה אנטרלית בחולים בטיפול נמרץ קשורה לשליטה גליקמית טובה יותר, שכיחות נמוכה יותר של סיבוכים זיהומיים ושהייה קצרה יותר בבית חולים בהשוואה להיעדר תמיכה תזונתית. עם זאת, מחקרים אחרונים מדגישים את הצורך בגישה מותאמת אישית: הזנה מוקדמת אגרסיבית מדי עלולה להגביר את חוסר הסבילות וסיבוכים במערכת העיכול. [17]

בחירת הפורמולה ומשטר המתן נקבעים על פי המצב הקליני. קיימות פורמולות פולימריות סטנדרטיות, מוצרים ייעודיים לאי ספיקת כליות, כבד ונשימה, וכן פורמולות לחולים עם ספיגה לא טובה חמורה או יציאות קצרות. בנוסף, נשקלת הבחירה של מתן בולוס, מתן מחזורי או מתן רציף. סקירות השוואתיות מראות כי בחירת המשטר צריכה לקחת בחשבון סבילות, סיכון שאיפה ויכולות ארגוניות של המחלקות; אין אפשרות "טובה" אוניברסלית. [18]

סיבוכים של הזנה אנטרלית ניתנים לחלוקה לסיבוכים מכניים, זיהומיים ומטבוליים. סיבוכים מכניים כוללים תזוזה או חסימה של הצינור, טראומה לרירית ושאיבת תוכן. סיבוכים זיהומיים כוללים זיהומים הקשורים לקטטר במהלך גסטרוסטומיה וזיהומים ברקמות רכות. סיבוכים מטבוליים כוללים שלשולים, עצירות, היפרגליקמיה, מחסור או עודף אלקטרוליטים ותסמונת הזנה חוזרת. מניעת סיבוכים דורשת גישה ובחירת פורמולה נאותים, הקפדה על טכניקות הנקה וניטור קבוע. [19]

עיקרון מפתח בעבודה עם הזנה אנטרלית הוא הערכה דינמית של יעילות וסבילות. חשוב לנתח מדי יום את צריכת החלבון והאנרגיה בפועל, את נפח תוכן הקיבה השיורי, את נוכחותם של שלשולים או עצירות, שינויים בפרמטרים מעבדתיים ואת התמונה הקלינית. אם ההזנה נסבלת היטב, נפח ההזנה עולה בהדרגה עד לערכי היעד. אם מתעוררים סיבוכים, מותאמים את משטר ההזנה והרכב הפורמולה, או שוקלים תוספת זמנית של הזנה פרנטרלית. [20]

טבלה 4. התוויות עיקריות והתוויות נגד להזנה אנטרלית

אינדיקציות	התוויות נגד או מגבלות יחסיות
חוסר יכולת לאכול כראוי בכוחות עצמו, מעיים מתפקדים	חסימה מלאה של המעיים
הפרעת בליעה קשה	דימום בלתי מבוקר ממערכת העיכול
מצב לאחר ניתוחים גדולים	חוסר יציבות המודינמית חמורה
מטופלים בטיפול נמרץ בסיכון גבוה לתת תזונה	סיכון גבוה לשאיפה אם לא ניתנת הגנה על דרכי הנשימה
מחלות נוירולוגיות כרוניות	סירוב המטופל או נציגיו המשפטיים למתן חלופה בטוחה

הזנה פרנטרלית: כאשר המעיים אינם פועלים

הזנה פרנטרלית משמשת כאשר מערכת העיכול אינה יכולה לספק אספקה מספקת של חומרים מזינים או שהשימוש בה מסוכן. האינדיקציות הקלאסיות כוללות אי ספיקת מעיים חמורה, נמק איסכמי חריף במעי, ספיגה לא נכונה חמורה, צורות חמורות מסוימות של דלקת לבלב, שיתוק מעיים ממושך לאחר הניתוח, ומצבים בהם הזנה אנטרלית היא בלתי אפשרית מבחינה טכנית. ההנחיות מדגישות כי הזנה פרנטרלית לא צריכה להחליף הזנה אנטרלית אם האחרונה אפשרית ובטוחה. [21]

הזנה פרנטרלית יכולה להיות מלאה, כאשר כל הדרישות מתקיימות דרך הווריד, או משלימה, כאשר היא משמשת כדי לפצות על ליקויים בתזונה אנטרלית או פומית. בטיפול נמרץ ובאונקולוגיה, משתמשים לעתים קרובות באסטרטגיה משולבת, לפיה הזנה אנטרלית ממשיכה ככל האפשר, והאנרגיה והחלבון החסרים ניתנים דרך הווריד. גישה זו ממנפת את היתרונות של שתי השיטות ומפחיתה את הסיכונים הכרוכים בהזנה תוך ורידית מלאה. [22]

הזנה פרנטרלית מורכבת מתמיסות חומצות אמינו, גלוקוז, אמולסיות שומן, אלקטרוליטים, יסודות קורט וויטמינים. המינון מחושב באופן אינדיבידואלי על סמך משקל הגוף, המצב הקליני, תפקודי הכבד והכליות, נוכחות חום ומידת הלחץ. ההנחיות מדגישות את הצורך להימנע מקלוריות עודפות, במיוחד גלוקוז, שכן הדבר מגביר את הסיכון להיפרגליקמיה, זיהומים ומחלת כבד שומני. [23]

הזנה פרנטרלית קשורה למספר סיבוכים שעלולים להיות חמורים. אלה כוללים זיהומים הקשורים לקטטר, טרומבוז ורידי מרכזי, חוסר איזון אלקטרוליטי, תסמונת הזנה חוזרת, היפרגליקמיה ותפקוד לקוי של הכבד וכיס המרה. מחקרים סקירה מדגישים כי ניתן להפחית סיכונים אלה באופן משמעותי על ידי הקפדה קפדנית על טכניקה אספטית, בחירה נכונה של גישה וסקולרית, ניטור קבוע של פרמטרים מעבדתיים ועלייה הדרגתית בפעילות גופנית בחולים בסיכון גבוה לתסמונת הזנה חוזרת. [24]

ההחלטה להתחיל הזנה פרנטרלית דורשת מעורבות של צוות מנוסה ותוכנית ניטור ברורה. יש לקבוע את רמות החלבון והאנרגיה היעד, לקבוע את תדירות ניטור הגלוקוז, האלקטרוליטים, תפקודי הכבד והכליות, ולהעריך באופן קבוע את היתכנות העברת חלק מהתזונה למסלול אנטרלי. ברגע שתפקוד המעיים מאפשר זאת, מומלץ להגדיל בהדרגה את הרכיב האנטרלי, תוך הפחתת נפח ההזנה הפרנטרלית. [25]

טבלה 5. דוגמאות למצבים קליניים בהם נדרשת הזנה פרנטרלית

מַצָב	מאפייני מתן הזנה פרנטרלית
אי ספיקת מעיים חריפה	הזנה פרנטרלית מלאה עד לשיקום תפקוד המעיים
ספיגה לא טובה חמורה	טיפול ארוך טווח, לרוב בבית בצורות כרוניות
חוסר יכולת להעביר צינור ולהזנה אנטרלית	כיסוי מלא או חלקי של צרכים תוך ורידיים
החייאה כאשר דרך אנטרלית אינה אפשרית	תמיכה זמנית ולאחריה מעבר להזנה אנטרלית
חולה סרטן עם חסימת מעיים	בחירה אישית בין תזונה פרנטרלית מלאה לתזונה פרנטרלית משלימה

תזונה קלינית למחלות כרוניות ולקבוצות מיוחדות

במחלות כרוניות, תזונה קלינית הופכת לחלק מאסטרטגיית טיפול ארוכת טווח. אצל חולי סרטן, תזונה נכונה מסייעת להילחם בקשקסיה, לשמור על מסת שריר, להפחית עייפות ולשפר את הסבילות לכימותרפיה ואימונותרפיה. הנחיות לתזונה קלינית בסרטן מדגישות את החשיבות של מעורבות מוקדמת של דיאטנית, עוד לפני הופעת סימנים משמעותיים של תת תזונה. [26]

במחלות מעי דלקתיות, תזונה משרתת מספר מטרות: מניעת תת תזונה וחסרים במיקרו-נוטריינטים, שמירה על משקל וגדילה אצל ילדים, והפחתת פעילות דלקתית במקרים מסוימים. במקרים מסוימים, תזונה אנטרלית מלאה נחשבת כחלופה להפוגה הנגרמת על ידי תרופות אצל ילדים. חולים בוגרים זקוקים לעיתים קרובות להמלצות מותאמות אישית בנוגע לנפח והרכב המזון, בחירת פורמולה והתאמות תזונתיות בתקופות של החמרה והפוגה. [27]

בחולים עם אי ספיקת כליות ולב כרונית, תזונה קלינית שואפת לאזן בין הגבלות לבין מניעת תת תזונה. באי ספיקת כליות, תזונה דלת חלבון ללא פיקוח מקצועי עלולה להוביל לסרקופניה ולפרוגנוזה גרועה יותר. באי ספיקת לב, תת תזונה קשורה לתמותה מוגברת, ולכן ההמלצות עוברות יותר ויותר מהגבלות מחמירות לבחירות תזונתיות מותאמות אישית עם מספיק חלבון ואנרגיה. [28]

חולים גריאטריים מייצגים קבוצת סיכון מיוחדת. הם נוטים יותר לסבול מסרקופניה, השמנת יתר סרקופנית, הפרעות בליעה, פגיעה קוגניטיבית וגורמים חברתיים המגבילים את הגישה לתזונה נאותה. הנחיות לתזונה קלינית והידרציה בגריאטריה מדגישות את הצורך בבדיקות סקר סדירות, תמיכה תזונתית מוקדמת, שימוש במזונות מועשרים, ובמידת הצורך, שיטות אנטרליות. המטרה אינה כל כך השגת מדד מסת גוף "אידיאלי" אלא שמירה על תפקוד ועצמאות. [29]

הזנה ביתית כרונית, כולל הזנה אנטרלית ופרנטרלית ביתית, דורשת מערכת מתפקדת היטב. יש לאמן את המטופל ומשפחתו בטיפול בצינורות או קטטרים, טכניקות אספטיות, סימני סיבוכים ונהלי תגובה חירום. הנחיות פרקטיקה בינלאומיות מראות שכאשר היא מאורגנת כראוי, הזנה מלאכותית ביתית יכולה להיות בטוחה, לשפר את איכות החיים ולהפחית את האשפוז. [30]

טבלה 6. קבוצות חולים מיוחדות ודגשים קליניים בתזונה

קבוצת מטופלים	משימות תזונתיות בסיסיות
חולי סרטן	מניעת קכקסיה, שמירה על מסת שריר, סבילות לטיפול
חולים עם מחלת מעי דלקתית	מניעת ליקויים, תמיכה בהפוגה, גדילה אצל ילדים
אנשים עם אי ספיקת כליות כרונית	איזון חלבונים ואנרגיה, מניעת סרקופניה
חולים עם אי ספיקת לב	מניעת תת תזונה, אופטימיזציה של הרכב התזונה
חולים קשישים	בדיקות סקר לתת תזונה, תוספי תזונה ומניעת סרקופניה
מטופלים המקבלים הזנה מלאכותית ביתית	הדרכה, בטיחות גישה ומניעת סיבוכים

ארגון שירותי תזונה קלינית וטעויות אופייניות

תזונה קלינית יעילה אינה אפשרית ללא מבנה ארגוני. הנחיות ומסמכי עמדה עדכניים מדגישים את הצורך להקים ועדות תזונה הכוללות רופאים, דיאטנים, פרמקולוגים, נציגי צוות סיעודי ומנהלה. צוותים אלה אחראים על פיתוח פרוטוקולי סינון מקומיים, אלגוריתמים למרשם תזונה אנטרלית ופרנטרלית, הכשרת צוותים וביקורות איכות. [31]

טעות נפוצה אחת היא עיכוב בתזונה קלינית. מטופלים מקבלים לעיתים קרובות תמיכה תזונתית רק כאשר מתרחשת תת תזונה חמורה או סיבוכים, כאשר אפשרויות ההתערבות כבר מוגבלות. יעיל הרבה יותר לזהות את הסיכון מוקדם ולהתחיל טיפול תזונתי לפני ניתוח גדול, כימותרפיה אינטנסיבית או אשפוז ממושך. גישה פרואקטיבית זו מפחיתה את שכיחות הסיבוכים ואת עלויות הטיפול. [32]

בעיה נפוצה נוספת היא תפקידן הלא מוערך של האחיות וחוסר הכשרה שיטתית של הצוות. צוות סיעודי אחראי לעתים קרובות על מתן הפורמולה בפועל, ניטור סבילות, טיפול בצנתרים ובצינורות ורישום צריכת מזון ונוזלים. ללא מעורבותם, אפילו פרוטוקולים כתובים בצורה מושלמת נשארים על הנייר. מחקרים מראים שתוכניות הכשרה ותמיכה מצד צוות התזונה משפרות את יישום ההמלצות ומפחיתות את תדירות הטעויות. [33]

לבסוף, תפיסות מיושנות לגבי תזונה עדיין נפוצות במרפאות, כגון חשש מהזנה אנטרלית מוקדמת לאחר ניתוח, האמונה שצום מלא מאיץ את ההחלמה, או מניעת הזנה פרנטרלית באופן לא מוצדק במידת הצורך. ההנחיות הנוכחיות בנוגע לתזונה כירורגית וטיפול נמרץ מדגישות בבירור כי היעדר תמיכה תזונתית כאשר נדרשת, מגביר את הסיכון לסיבוכים ולתמותה. עדכונים להנחיות המקומיות צריכים להתבסס על נתונים בינלאומיים עדכניים. [34]

ההתקדמות בתזונה קלינית כוללת ריבוד סיכונים מדויק יותר, שימוש בקלורימטריה עקיפה, כלים דיגיטליים לניטור צריכה וטיפול מותאם אישית המבוסס על הגנטיקה, המיקרוביוטה והפנוטיפ של המטופל. ראיות כבר מראות כי גישה שיטתית לתמיכה תזונתית יכולה לשפר משמעותית את תוצאות האשפוז, לקצר את משך הטיפול ולשפר את איכות החיים של חולים במחלות כרוניות. [35]

טבלה 7. טעויות נפוצות בארגון תזונה קלינית וכיצד להימנע מהן

שְׁגִיאָה	מה מסוכן?	איך לתקן
חוסר בדיקות שגרתיות	דילוג על חולים עם סיכון תזונתי גבוה	להכניס סינון חובה עם הקבלה
מעורבות מאוחרת של תזונאית	תיקון מאוחר של תת תזונה	שלב תזונאי/ת בטיפול במטופל/ת מהיום הראשון
התעלמות מתפקידם של אנשי הסיעוד	אי עמידה בפרוטוקולים, טעויות בהכנסת תערובות	הכשרה, חלוקת אחריות ברורה
פחד מהזנה אנטרלית	תת תזונה, סיבוכים מוגברים	עדכון פרוטוקולים בהתאם להנחיות מודרניות
סירוב בלתי מוצדק לתזונה פרנטרלית	צום ממושך כאשר דרך אנטרלית אינה אפשרית	הערכה פרטנית של אינדיקציות וסיכונים