תת תזונה היא בעיה חריפה של המאה ה-21

תת תזונה היא סוג של תת תזונה. תת תזונה עלולה לנבוע מצריכה לא מספקת של חומרים מזינים, ספיגה לקויה, חילוף חומרים לא תקין, אובדן חומרים מזינים עקב שלשולים, או דרישות תזונתיות מוגברות (כפי שקורה בסרטן או בזיהום).

תת תזונה מתקדמת בהדרגה; כל שלב לוקח בדרך כלל זמן רב להתפתח. ראשית, רמות החומרים המזינים בדם וברקמות משתנות, לאחר מכן מתרחשים שינויים תוך תאיים בתפקוד ובמבנה הביוכימי. בסופו של דבר, מופיעים סימנים ותסמינים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמי סיכון לתת תזונה

תת תזונה קשורה להפרעות ונסיבות רבות, כולל עוני ומצוקה חברתית. הסיכון להופעתה גבוה יותר גם בתקופות מסוימות (ינקות, ילדות מוקדמת, גיל ההתבגרות, הריון, הנקה, זקנה).

ינקות וילדות. תינוקות וילדים רגישים במיוחד לחסרים תזונתיים בשל דרישות האנרגיה והרכיבים התזונתיים הגבוהות שלהם. יילודים עם מחסור בוויטמין K עלולים לפתח מחלת דימום של הילוד, הפרעה מסכנת חיים. תינוק הניזון באופן בלעדי עלול לפתח מחסור בוויטמין B12 _אם האם היא צמחונית קפדנית. תינוקות וילדים הסובלים מתת תזונה נמצאים בסיכון לתת תזונה של חלבון-אנרגיה, מחסור בברזל, מחסור בחומצה פולית, מחסור בוויטמין A, מחסור בוויטמין C, מחסור בנחושת ומחסור באבץ. במהלך גיל ההתבגרות, הדרישות התזונתיות עולות מכיוון שקצב הגדילה הכללי מואץ. תת תזונה אצל בנות ונשים צעירות עשויה לנבוע מאנורקסיה נרבוזה נוירוגנית המאפיינת אותן.

הריון והנקה. דרישות התזונה עולות במהלך ההריון וההנקה. סטיות מהתזונה הרגילה עשויות להתרחש במהלך ההריון, כולל פיקה (צריכת חומרים שאינם מזינים כגון חימר ופחם פעיל). אנמיה מחוסר ברזל שכיחה למדי, כמו גם אנמיה מחוסר חומצה פולית, במיוחד בקרב נשים שנטלו גלולות למניעת הריון.

זקנה. הזדקנות, גם בהיעדר מחלה או מחסור תזונתי, גורמת לסרקופניה (אובדן הדרגתי של מסת גוף רזה), המתחילה לאחר גיל 40 ובסופו של דבר מביאה לאובדן של כ-10 ק"ג (22 ליברות) של מסת גוף רזה אצל גברים ו-5 ק"ג (11 ליברות) אצל נשים. הסיבות כוללות ירידה בפעילות גופנית ובצריכת מזון ועלייה ברמות ציטוקינים (במיוחד אינטרלוקין-6). אצל גברים, סרקופניה נגרמת גם מירידה ברמות האנדרוגן. עם ההזדקנות, קצב חילוף החומרים הבסיסי (בעיקר עקב ירידה במסת גוף רזה), משקל גוף כולל, גובה ומסת השלד יורדים ומסת השומן הממוצעת (כאחוז ממסת הגוף) עולה בכ-20-30% אצל גברים ו-27-40% אצל נשים.

מגיל 20 עד 80, צריכת המזון פוחתת, במיוחד אצל גברים. אנורקסיה עקב תהליך ההזדקנות עצמו נובעת מסיבות רבות: הרפיה אדפטיבית של קרקעית הקיבה פוחתת, הפרשת ופעילות של כולציסטוקינין, הגורם לתחושת שובע, עולה, ושחרור הלפטין (הורמון אנורקסי המיוצר על ידי שומנים) גובר. ירידה בחוש הריח והטעם מפחיתים את ההנאה מהאכילה, אך בדרך כלל מפחיתים רק במעט את כמות המזון הנצרכת. אנורקסיה יכולה לנבוע מסיבות נוספות (למשל, בדידות, חוסר יכולת לקנות אוכל ולהכין אוכל, דמנציה, הפרעות כרוניות מסוימות, שימוש בתרופות מסוימות). סיבה אופיינית לתת תזונה היא דיכאון. לעיתים אנורקסיה נוירוגנית, פרנויה או מצבים מאניים מפריעים לאכילה. בעיות שיניים מגבילות את היכולת ללעוס ולאחר מכן לעכל ולהטמיע מזון. קושי בבליעה (למשל, עקב התקפים, שבץ מוחי, הפרעות נוירולוגיות אחרות, קנדידה בוושט או קסרוסטומיה) היא גם סיבה שכיחה. עוני או פגיעה תפקודית מגבילים את הגישה לצריכת חומרים מזינים.

אנשים בבתי אבות נמצאים בסיכון מיוחד לפתח תסמונת תת-תזונה של חלבון-אנרגיה (PEMS). לעתים קרובות הם מבולבלים ולא מסוגלים לבטא שהם רעבים או אילו מאכלים הם מעדיפים. ייתכן שהם לא מסוגלים פיזית להאכיל את עצמם. הם עשויים להיות איטיים מאוד בלעיסה או בליעה, וייתכן שיהיה מייגע עבור אדם אחר להאכיל אותם בכמות מספקת של מזון. צריכה וספיגה לא מספקות של ויטמין D, כמו גם חשיפה לא מספקת לשמש, מובילים לאוסטאומלציה.

הפרעות שונות והליכים רפואיים. סוכרת, הפרעות כרוניות מסוימות במערכת העיכול, כריתות מעיים וניתוחים אחרים במערכת העיכול מובילים לספיגה לקויה של ויטמינים מסיסים בשומן, ויטמין B, סידן וברזל. מחלת צליאק, אי ספיקה של הלבלב או הפרעות אחרות עלולות להוביל לספיגה לקויה. ספיגה מופחתת עלולה לתרום לחוסר ברזל ולאוסטאופורוזיס. מחלת כבד פוגעת בהצטברות של ויטמינים A ו-B, ומפריעה למטבוליזם של חלבון ומקורות אנרגיה. אי ספיקת כליות גורמת לחוסר בחלבון, ברזל וויטמין D. צריכת מזון לא מספקת עלולה לגרום לאנורקסיה אצל חולי סרטן, דיכאון ואיידס. זיהומים, טראומה, פעילות יתר של בלוטת התריס, כוויות נרחבות וחום ממושך מגבירים את הדרישות המטבוליות.

תזונה צמחונית. מחסור בברזל יכול להופיע אצל צמחונים "ביצים וחלב" (אם כי תזונה כזו יכולה להיות ערובה לבריאות טובה). צמחונים קפדניים עלולים לפתח מחסור בוויטמין B12 _אם הם אינם צורכים תמציות שמרים או מזונות מותססים בסגנון אסייתי. כמו כן, יש להם צריכה מופחתת של סידן, ברזל ואבץ. תזונה המבוססת על פירות בלבד אינה מומלצת מכיוון שהיא חסרה בחלבון, נתרן ומיקרו-נוטריינטים רבים.

דיאטות אופנתיות. חלק מהדיאטות האופנתיות מובילות למחסור בוויטמינים, מינרלים וחלבונים, להפרעות לב, כליות וחילוף חומרים ולפעמים למוות. דיאטות דלות קלוריות מאוד (פחות מ-400 קלוריות ליום) אינן יכולות לשמור על בריאות לאורך זמן.

תרופות ותוספי תזונה. תרופות רבות (למשל, מדכאי תיאבון, דיגוקסין) מפחיתות את התיאבון, בעוד שאחרות פוגעות בספיגת חומרים מזינים או בחילוף החומרים. לחלק מהתרופות (למשל, מעוררי תיאבון) יש השפעות קטבוליות. תרופות מסוימות עלולות לפגוע בספיגת חומרים מזינים רבים; לדוגמה, נוגדות פרכוסים עלולות לפגוע בספיגת ויטמינים.

תלות באלכוהול או בסמים. חולים הסובלים מתלות באלכוהול או בסמים עלולים להזניח את צרכיהם התזונתיים. ספיגה וחילוף חומרים מזינים עלולים גם הם להיפגע. משתמשי סמים תוך ורידיים סובלים לעיתים קרובות מתת תזונה, וכך גם אלכוהוליסטים הצורכים יותר מליטר אחד של משקאות חריפים ביום. אלכוהוליזם יכול לגרום למחסור במגנזיום, אבץ וויטמינים מסוימים, כולל תיאמין.

תסמינים של תת תזונה

התסמינים משתנים בהתאם לגורם ולסוג המחסור התזונתי.

האבחון מבוסס על תוצאות ההיסטוריה הרפואית והתזונה, בדיקה גופנית, ניתוח הרכב הגוף ובדיקות מעבדה סלקטיביות.

היסטוריה. ההיסטוריה צריכה לכלול שאלות על צריכת מזון, שינויים אחרונים במשקל וגורמי סיכון לתת תזונה, כולל צריכת תרופות ואלכוהול. ירידה לא מכוונת של יותר מ-10% מהמשקל הרגיל במשך שלושה חודשים מצביעה על סבירות גבוהה לתת תזונה. ההיסטוריה החברתית צריכה לכלול שאלות לגבי האם יש כסף זמין למזון והאם המטופל יכול לקנות ולהכין אוכל.

בבדיקת מטופל לפי איברים ומערכות, יש להתמקד בתסמינים של מחסור תזונתי. לדוגמה, כאב ראש, בחילות ודיפלופיה עשויים להצביע על הרעלת ויטמין A.

בדיקה גופנית. בדיקה גופנית צריכה לכלול מדידת גובה ומשקל, פיזור שומן וקביעה אנתרופומטרית של מסת גוף רזה. מדד מסת הגוף [BMI = משקל (ק"ג)/גובה (מ')] מתאים את המשקל לגובה. אם משקל המטופל נמוך מ-80% מהגובה החזוי או אם ה-BMI נמוך מ-18, יש לחשוד בתת תזונה. למרות שממצאים אלה מועילים באבחון תת תזונה, ספציפיותם מועטה.

שטח אזור השרירים של האמה העליונה האמצעית משמש להערכת מסת השריר של הגוף. שטח זה מחושב על סמך עובי קפל העור של התלת-ראשי (TSF) והיקף האמה האמצעית. שתי המדידות נלקחות באותו אתר, כאשר זרועו הימנית של המטופל במצב רגוע. היקף ממוצע של האמה העליונה האמצעית הוא כ-32 + 5 ס"מ לגברים ו-28 ± 6 ס"מ לנשים. הנוסחה לחישוב שטח אזור השרירים של האמה העליונה האמצעית בסנטימטרים רבועים מוצגת לעיל.

נוסחה זו מתאימה את שטח שרירי האמה העליונה לפי שומן ועצם. ערכים ממוצעים עבור שטח שרירי האמה האמצעית-עליונה הם -54 ± 11 ס"מ לגברים ו-30 ± 7 ס"מ לנשים. ערך נמוך מ-75% מתקן זה (בהתאם לגיל) מצביע על דלדול מסת גוף רזה. מדידה זו מושפעת מפעילות גופנית, גורמים גנטיים ואובדן מסת שריר הקשור לגיל.

הבדיקה הגופנית צריכה להתמקד בתסמינים ספציפיים של חסרים תזונתיים. יש לחפש תסמינים של PEM (למשל, בצקת, קכקסיה, פריחה). הבדיקה צריכה להתמקד גם בסימנים של מצבים שעשויים להוביל לחסרים תזונתיים, כגון בעיות שיניים. יש להעריך את המצב הנפשי מכיוון שדיכאון וירידה קוגניטיבית יכולים להוביל לירידה במשקל.

הערכת התזונה המלאה (CNA), הנמצאת בשימוש נרחב, משתמשת במידע מההיסטוריה של המטופל (למשל, ירידה במשקל, שינויים בצריכת מזון, תסמינים במערכת העיכול), נתוני בדיקה גופנית (למשל, אובדן שרירים ושומן תת עורי, בצקת, מיימת) והערכת הרופא את מצבו התזונתי של המטופל. הערכת התזונה המינימלית (MNA) המותאמת משמשת ונמצאת בשימוש נרחב גם להערכת מצב תזונתי אצל מבוגרים.

אבחון תת תזונה

היקף בדיקות המעבדה הנדרשות אינו ברור ועשוי להיות תלוי במצבו הכלכלי של המטופל. אם הסיבה ברורה וניתנת לתיקון (למשל, מצב מסכן חיים), הבדיקה אינה יעילה כלל. מטופלים אחרים דורשים הערכה מפורטת יותר.

סימנים ותסמינים של תת תזונה

אזור/מערכת	תסמין או סימן	גֵרָעוֹן
מראה כללי	Cachexia	אֵנֶרְגִיָה
עוֹר	פְּרִיחָה	ויטמינים רבים, אבץ, חומצות שומן חיוניות
	פריחה באזורים חשופים לשמש	ניאצין (פלגרה)
	קלות של חבורות	ויטמינים C או K
שיער וציפורניים	דילול או נשירת שיער	חֶלְבּוֹן
	האפרה מוקדמת של שיער	סֵלֶנִיוּם
	ציפורניים "בצורת כף"	בַּרזֶל
עיניים	"עיוורון לילה"	ויטמין A
	קרטומלציה	ויטמין A
פֶּה	דלקת כבד וגלוסיטיס	ריבופלבין, ניאצין, פירידוקסין, ברזל
	דימום בחניכיים	ויטמין C, ריבופלבין
גפיים	בַּצֶקֶת	חֶלְבּוֹן
מערכת העצבים	נימול וחוסר תחושה של כפות הרגליים והידיים	תיאמין
	התכווצויות	סידן, מגנזיום
	הפרעות קוגניטיביות וחושיות	תיאמין (בריברי), ניאצין (פלגרה), פירידוקסין, ויטמין B
	טֵרוּף	תיאמין, ניאצין, ויטמין B
שלד-שרירים מַעֲרֶכֶת	אובדן מסת שריר	חֶלְבּוֹן
	עיוותים בעצמות (רגליים קשת, מפרקי ברכיים מעוותים, עקמומיות עמוד השדרה)	ויטמין D, סידן
	שבירות העצם	ויטמין D
	כאב ונפיחות במפרקים	ויטמין C
מערכת העיכול	שִׁלשׁוּל	חלבון, ניאצין, חומצה פולית, ויטמין B
	שלשולים וחוסר טעם	אָבָץ
	דיספגיה וכאב בבליעה (תסמונת פלאמר-וינסון)	בַּרזֶל
אנדוקרינית	בלוטת התריס מוגדלת	יוֹד

אזור השרירים של האמה העליונה האמצעית אצל מבוגרים

סטנדרטי (%)	גברים (%)	נשים (%)	מסת שריר
100 ±20	54±11	30±7	הוֹלֵם
75	40	22	קָבִיל
60	32	18	תְשִׁישׁוּת
50	27	15	Cachexia

מסת שריר ממוצעת של האמה האמצעית-עליונה ± סטיית תקן אחת. מבוסס על נתונים מסקרי הבריאות והתזונה הלאומיים I ו-II.

בדיקת המעבדה הנפוצה ביותר היא מדידת חלבון בסרום. ירידה באלבומין ובחלבונים אחרים [למשל, פרה-אלבומין (טרנסתירטין), טרנספרין, חלבון קושר רטינול] עשויה להצביע על מחסור בחלבון או PEM. ככל שמתת תזונה מתקדמת, רמות האלבומין יורדות באיטיות; רמות פרה-אלבומין, טרנספרין וחלבון קושר רטינול יורדות במהירות. מדידת אלבומין היא יחסית זולה ומנבאת תחלואה, תמותה ותמותה טוב יותר מחלבונים אחרים. עם זאת, המתאם בין רמות אלבומין לתחלואה ותמותה עשוי לנבוע מגורמים שאינם תזונתיים וכן מגורמים תזונתיים. דלקת מייצרת ציטוקינים הגורמים לאלבומין ולסמני חלבון תזונתיים אחרים לעזוב את מחזור הדם ולהיכנס לרקמות, מה שמפחית את רמותיהם בסרום. מכיוון שפרה-אלבומין, טרנספרין וחלבון קושר רטינול יורדים מהר יותר במהלך רעב מאשר אלבומין, מדידתם משמשת לעיתים לאבחון או הערכת חומרת הרעב החריף. עם זאת, לא ברור אם הם רגישים או ספציפיים יותר מאלבומין.

ניתן לחשב את ספירת הלימפוציטים הכוללת, והיא לעיתים קרובות יורדת ככל שתת-התזונה מתקדמת. תת-תזונה מובילה לירידה משמעותית בתאי T מסוג CD4 ⁺, ולכן מדידה זו שימושית בחולים שאינם חולים באיידס.

בדיקות עור המשתמשות באנטיגנים מסייעות בזיהוי חסינות תאית מוחלשת ב-PEM ובכמה הפרעות אחרות הקשורות לתת תזונה.

בדיקות מעבדה אחרות (מדידות של רמות ויטמינים ומינרלים) משמשות באופן סלקטיבי לאבחון סוגים ספציפיים של מצבי מחסור.

[ 5 ], [ 6 ]